Craniotomy

La craniotomie est une intervention neurochirurgicale pratiquée en médecine depuis l'Antiquité. Aujourd'hui, l'opération fait appel à des instruments microchirurgicaux, à un microscope spécial et à des appareils électriques, ce qui a considérablement amélioré les capacités technologiques de la craniotomie. L'obtention d'informations complètes sur l'anatomie, la pathogénèse des différentes lésions, les possibilités d'utilisation de telle ou telle instrumentation, la technique et les principales étapes de l'ouverture du crâne a permis de réduire considérablement les risques de complications. [ 1 ]

Le terme « craniotomie » signifie littéralement « incision crânienne » en grec. Il s'agit d'une intervention neurochirurgicale au cours de laquelle le chirurgien pratique une incision à un endroit précis de l'os du crâne pour accéder au cerveau, aux membranes cérébrales, aux vaisseaux, aux tumeurs, etc. De plus, cette procédure contribue à ralentir la progression de la pression intracrânienne, prévenant ainsi les complications, les déplacements structuraux du cerveau et les décès qui en découlent. [ 2 ]

Indications pour la procédure

La craniotomie consiste à retirer un segment de l'os crânien afin de permettre l'accès au cerveau et de procéder à un remplacement osseux. Cette intervention est souvent utilisée en neurochirurgie pour les anévrismes et les processus intracérébraux tumoraux.

L'opération est indiquée pour les tumeurs cérébrales bénignes ou malignes. Dans le cas de tumeurs malignes, des biopsies peuvent être réalisées et une partie ou la totalité de la tumeur peut être réséquée lors de la craniotomie.

L'intervention est réalisée en cas de maladies vasculaires cérébrales (anévrismes ou malformations artérioveineuses), de traumatismes cranio-cérébraux (fractures et hématomes), d'infection intracérébrale (abcès, etc.), de pathologies neurologiques, notamment d'épilepsie sévère.

La craniotomie est indiquée pour les néoplasmes primaires: [ 3 ]

• Bénigne ( méningiome );
• Malin ( gliome ). [ 4 ]

La chirurgie est possible pour les germinomes et les lymphomes, les métastases cérébrales.

En général, les spécialistes distinguent les indications d’intervention suivantes:

• Ablation d'une masse bénigne ou maligne qui exerce une pression sur le cerveau, ce qui entraîne des maux de tête, des troubles de la conscience, des troubles de l'orientation dans l'espace;
• Réparation des défauts vasculaires; [ 5 ]
• Réparation d'une fracture du crâne, hémorragie cérébrale;
• Traitement d'un processus infectieux intracérébral;
• Traitement des pathologies neurologiques, épilepsies sévères;
• Correction des anomalies ou déformations du crâne chez l'enfant.

Dans la plupart des cas, la craniotomie permet d'atténuer les symptômes de la pathologie. Cependant, il est important de comprendre que l'intervention implique l'ouverture du crâne et l'exposition du cerveau, ce qui constitue une manipulation neurochirurgicale techniquement complexe.

Préparation

Comme toute autre intervention chirurgicale, la craniotomie nécessite au préalable plusieurs niveaux de diagnostic. [ 6 ] On prescrit aux patients:

• Électrocardiographie ou autre diagnostic cardiaque (selon les indications et l'âge du patient);
• Radiographies des poumons (fluoroscopie ou examen);
• Un scanner du crâne;
• Imagerie par résonance magnétique ou IRM fonctionnelle;
• Angiographie cérébrale avec contraste;
• Tomographie par émission de positons ou tomodensitométrie (en cas de métastase); [ 7 ]
• Angiographie par tomodensitométrie.

Le chirurgien étudie attentivement les antécédents médicaux du patient, ses antécédents médicaux et la présence éventuelle de prédispositions héréditaires. Il est obligatoire de tenir un registre des médicaments utilisés pendant le traitement, ce qui permet à l'anesthésiste de déterminer correctement la nature et la dose de l'anesthésie. [ 8 ], [ 9 ]

Environ 8 heures avant l'intervention, vous ne devez ni manger ni boire de liquide, y compris de l'eau. Il est conseillé de ne pas fumer.

Immédiatement avant une intervention chirurgicale, les bijoux, prothèses dentaires, lentilles, etc. doivent être retirés.

Si le patient a pris des médicaments, il est nécessaire d'en informer le médecin. Les médicaments agissant sur la coagulation sanguine doivent être arrêtés au plus tard 7 jours avant la date prévue de la craniotomie.

Des examens complémentaires peuvent être demandés au cas par cas pour clarifier certains points lors de la planification d’une craniotomie. [ 10 ]

Instruments de craniotomie

Un équipement spécialisé est nécessaire pour réaliser une craniotomie.

La table d'opération doit assurer une position stable du patient opéré. Un mécanisme automatisé doit être prévu pour adapter la position de la table et de ses différents éléments aux exigences opérationnelles, afin de faciliter l'accès à l'intervention.

La tête du patient doit être solidement fixée, par exemple avec une orthèse Mayfield à 3 points. Les instruments neurochirurgicaux doivent être confortables, adaptés à une utilisation en espace confiné et, en même temps, fonctionnels et simples.

Dans la plupart des cas, des kits d’outils comme celui-ci sont utilisés:

1. Instruments neurochirurgicaux courants:

• Bipolaire droit à extrémité franche;
• Aspirateurs;
• Un ensemble de clips avec une superposition;
• Novocaïne ou lidocaïne avec adrénaline dans une seringue;
• Un scalpel péritonéal;
• Pince à épiler;
• Dilatateur de plaie de Jantzen;
• Ciseaux;
• Rétracteur.

2. Instruments de craniotomie:

• Fraises rotatives; [ 11 ]
• Raspateur;
• Cuillère du folkloriste;
• Guide de Polenov avec une scie Jiggly Olivecrown;
• Coupeurs d'os et Kerrison;
• Scalpel;
• Ciseaux pour disséquer la dure-mère.

Un perforateur, un craniotome avec protection de la dure-mère, une poignée rapide et une fraise diamantée peuvent également être nécessaires.

Technique ng craniotomies

Avant la craniotomie, les cheveux du patient sont rasés dans la zone d'intervention prévue. La peau est traitée avec une solution antiseptique.

La fixation de la tête du patient sur la table d'opération est un moment important pour la réussite de l'intervention. La tête doit être surélevée et tournée par rapport au tronc, évitant ainsi une flexion excessive du cou, susceptible d'altérer la circulation veineuse et d'augmenter la pression intracrânienne.

Les étapes ultérieures de la craniotomie impliquent la préparation du champ opératoire dans le respect des règles d'asepsie et d'antisepsie. L'anesthésie générale est utilisée pour la grande majorité de ces interventions.

Le tracé de l'incision dépend de l'emplacement et de la configuration du lambeau osseux, ainsi que des caractéristiques du réseau vasculaire et nerveux de la zone opérée. La base du lambeau est dirigée vers la base crânienne, vers les principaux vaisseaux nourriciers, ce qui contribue à prévenir l'ischémie et la nécrose des tissus mous.

Avant de pratiquer l'incision, le neurochirurgien peut procéder à une hydropréparation des tissus mous afin d'arrêter le saignement et d'améliorer la mobilité du segment aponévrotique cutané. L'infiltration de novocaïne le long du bord de l'incision a été utilisée avec succès à cette fin. En l'absence de contre-indications, l'administration d'adrénaline peut être recommandée pour spasmer les vaisseaux artériels et prolonger l'effet de la novocaïne.

Le saignement est arrêté à l'aide de clips cutanés spéciaux capturant à la fois le vaisseau et le segment cutanéo-aponévrotique. Les vaisseaux émissaires sont bloqués avec de la cire ou des pinces Luer en pinçant les plaques osseuses externes et internes, ainsi que les travées.

Le fragment périosté osseux est isolé en incisant le périoste en arc de cercle à l'aide d'un scalpel, en réalisant une indentation de 10 mm du bord vers le centre. Le périoste est ensuite pelé à partir de l'incision sur une distance correspondant au diamètre de la lame.

La variante classique de la craniotomie actuelle consiste à former un lambeau osseux libre à l'aide d'un craniotome, à partir d'un seul trou inciseur. La dure-mère est ouverte par une incision cruciforme ou en fer à cheval. Les vaisseaux sont coagulés avant l'ouverture, car la dure-mère est beaucoup plus difficile à suturer sous sa forme courbée et ridée. D'autres interventions sont réalisées en fonction de la cible visée. [ 12 ]

À la fin de l'intervention, la plaie est fermée par couches à l'aide d'une suture à trois rangs. Selon la situation, un drainage passif sous-dural, épidural ou sous-galéal est utilisé. Les sutures sont retirées au bout de 8 à 10 jours.

La durée moyenne d'une craniotomie est de 2,5 à 3 heures, selon l'étendue et la complexité de l'intervention. Parfois, plus de 4 heures peuvent être nécessaires.

Plusieurs types de craniotomies sont connus:

• Craniotomie décompressive (combinée à l'élimination de l'hémorragie à l'intérieur du crâne pour stabiliser et contrôler la pression intracrânienne - par exemple en cas de traumatisme cranio-cérébral). [ 13 ], [ 14 ]
• Craniotomie de résection (implique une résection partielle du tissu osseux).
• Craniotomie par plastie osseuse (implique la mise en place d'un lambeau osseux, dural-os-périosté ou peau-muscle-périosté-os précédemment retiré à son emplacement d'origine).
• Craniotomie stéréotaxique (réalisée sous contrôle de résonance magnétique ou de tomodensitométrie).
• Craniotomie endoscopique (accompagnée de l'insertion d'un dispositif endoscopique avec lumière et caméra à travers l'ouverture osseuse).
• « Trou de serrure » (une procédure peu dommageable qui consiste à faire un petit trou dans la zone derrière l'oreille - principalement utilisée pour retirer les néoplasmes).
• Craniotomie « éveillée » (sédation et anesthésie locale sont utilisées à la place de l'anesthésie générale). [ 15 ]
• Craniotomie sous-occipitale (réalisée dans la zone de la grande citerne (cérébellopontine) du cerveau).
• Supraorbitaire (la soi-disant « craniotomie des sourcils » est utilisée pour retirer les néoplasmes du cerveau antérieur).
• Craniotomie ptériale ou frontale temporale (implique de faire une incision dans la région temporale le long de la ligne de croissance des cheveux - spécifiquement dans la zone crânienne en forme d'aile). [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
• Craniotomie orbito-zygomatique (adaptée à l'ablation des anévrismes et des néoplasmes complexes, réalisée le long de la courbe de la ligne orbitaire).
• Craniotomie de la fosse postérieure (implique de faire une incision à la base du crâne).
• Craniotomie translabyrinthique (accompagnée d'une ablation partielle du processus mastoïde et des canaux semi-circulaires).
• Craniotomie bifrontale (utilisée pour réséquer les néoplasmes solides à l'avant du cerveau).

En fonction de l'objectif de l'intervention et des particularités de la pathologie, le neurochirurgien choisit l'accès chirurgical optimal pour chaque cas. Une craniotomie de Kozyrev peut notamment être pratiquée. Au cours de l'opération, une partie de l'os crânien (appelée volet osseux) est séparée du reste du crâne afin d'accéder aux structures non visualisables (dure-mère, cerveau, nerfs, vaisseaux, etc.). La craniotomie et la craniectomie nécessitent l'utilisation des instruments spéciaux décrits précédemment. Après l'intervention, le chirurgien remplace le volet osseux par des plaques en titane adaptées, fixées à la partie osseuse environnante par des vis. Si le segment osseux est retiré mais non remis en place immédiatement, cette procédure est appelée trépanation. Elle est pratiquée en cas de risque accru d'œdème cérébral ou lorsqu'un remplacement du volet osseux en une seule étape est impossible.

Ainsi, la seule différence entre les termes craniotomie et trépanation réside dans le fait que le défaut osseux formé soit remplacé immédiatement ou après un certain temps. Dans les deux cas, le chirurgien pratique une ouverture dans l'os du crâne pour accéder directement au tissu cérébral.

Les interventions peuvent varier en taille et en complexité. Les petites craniotomies d'environ 19 mm sont appelées « fraises » et les ouvertures de 25 mm ou plus sont appelées « trous de serrure ». Ces types d'accès sont utilisés pour les interventions mini-invasives telles que:

• Pour dériver le ventricule cérébral afin de drainer le liquide dans l'hydrocéphalie;
• Pour la mise en place d'un stimulateur cérébral profond, l'endoscopie;
• Pour surveiller les lectures de pression intracrânienne; [ 19 ]
• Pour ponction biopsie, aspiration d'hématome.

La craniotomie complexe est réalisée chez les patients présentant des pathologies sévères:

• Avec des tumeurs cérébrales;
• Hématomes sous-duraux ou épiduraux, hémorragies;
• Abcès;
• Avec des anévrismes vasculaires;
• Épilepsie, lésion de la dure-mère. [ 20 ]

La craniotomie est également utilisée pour la décompression microvasculaire de la terminaison du nerf trijumeau chez les patients souffrant de névralgie.

Craniotomie fœtale

Il convient de mentionner à part les opérations dites de destruction fœtale, interventions obstétricales impliquant la destruction du fœtus puis son retrait par la filière génitale. Ces manipulations sont pratiquées en cas de danger pour la vie de la mère, principalement lorsque le fœtus est déjà mort, afin de garantir son extraction et de sauver la vie de la femme face à l'impossibilité de recourir à d'autres techniques obstétricales.

Dans ce cas, la craniotomie consiste à détruire et à retirer le cerveau du fœtus à travers un trou pratiqué dans sa boîte crânienne, permettant de réduire la taille de la tête par excérébration ou cranioclasie.

Pour une telle intervention, on utilise le kephalotribe - une instrumentation chirurgicale, qui est une pince puissante avec laquelle le médecin saisit la tête perforée afin de retirer ensuite le fœtus au cours d'une chirurgie de destruction du fœtus.

Les indications de cette intervention peuvent inclure:

• Hydrocéphalie fœtale;
• Présentation frontale, antéro-faciale;
• Menace de rupture utérine;
• Pincement des tissus mous du canal génital;
• État grave d'une femme en travail, nécessité urgente d'un accouchement immédiat.

Dans la grande majorité des cas, l’opération est réalisée en cas de mort fœtale, ou de malformations et pathologies qui rendent impossible la survie ultérieure de l’enfant.

Contre-indications à la procédure

L'âge et la plupart des maladies chroniques ne constituent généralement pas des contre-indications à la craniotomie. Les chirurgiens expérimentés opèrent des patients de presque tous les âges.

La chirurgie peut être contre-indiquée en période aiguë de processus infectieux-inflammatoires, en cas de décompensation sévère. Dans ces cas, la possibilité de réaliser une manipulation est déterminée individuellement, en fonction de chaque situation spécifique.

Une craniotomie peut être indiquée après l’administration d’un traitement approprié.

Complications après la procédure

Avant qu’une craniotomie ne soit programmée, le patient et ses proches sont informés des complications possibles de cette opération neurochirurgicale complexe.

Afin de minimiser les risques, il est important de fournir au préalable au médecin et à l'anesthésiste toutes les informations anamnestiques. Seule une confiance mutuelle permettra de définir et d'ajuster au mieux tous les aspects de l'intervention à venir.

Les complications chirurgicales de la craniotomie sont considérées comme étant: [ 21 ]

• Infection de la plaie;
• Saignement;
• Œdème cérébral;
• Perturbation de l’intégrité des vaisseaux et des tissus voisins;
• Crises d'épilepsie.

Selon les statistiques, les conséquences graves après l'intervention sont relativement rares – pas plus de 4 % des cas. Il s'agit notamment d'une paralysie partielle ou complète, d'une amnésie, d'une perte de la parole ou des capacités cognitives. Les décès ne sont signalés que dans 2 % des cas.

Afin de minimiser les risques, de nombreux patients reçoivent certains traitements avant ou après l'opération, par exemple pour réduire l'accumulation de liquide dans les tissus cérébraux. Les effets secondaires possibles incluent:

• Somnolence ou insomnie;
• Changement d'appétit;
• Faiblesse musculaire;
• Prise de poids;
• Troubles digestifs;
• Irritabilité, sautes d'humeur.

Si un syndrome convulsif survient, le patient peut être traité avec des anticonvulsivants.

Immédiatement après la craniotomie, un gonflement et des ecchymoses peuvent apparaître au visage et près des yeux. Dans la plupart des cas, ces effets disparaissent spontanément en quelques jours.

Des douleurs pendant quelques jours après l'intervention ne peuvent être exclues, [ 22 ] lesquelles peuvent être soulagées par la prise d'antalgiques. Des nausées sont également possibles, allant parfois jusqu'aux vomissements.

Les conséquences les plus courantes de la craniotomie: [ 23 ]

• Cicatrices visibles;
• Lésion du nerf facial;
• Convulsions;
• Faiblesse de certains groupes musculaires;
• Formation d'une petite dépression dans la zone d'intervention;
• Lésion des sinus paranasaux;
• Troubles de la parole, problèmes de mémoire;
• Troubles vestibulaires;
• Instabilité de la pression artérielle;
• La réaction du corps à l'anesthésie.

Les complications relativement rares comprennent les accidents vasculaires cérébraux, la formation de caillots sanguins, la pneumonie, le coma et la paralysie, l’attachement à des processus infectieux et l’œdème cérébral. [ 24 ], [ 25 ]

Soins après la procédure

La craniotomie est une intervention chirurgicale grave dans la région cérébrale et nécessite donc une rééducation complexe et longue. La période de rééducation primaire dure plusieurs jours et dépend du type d'anesthésie utilisé. En postopératoire, le patient doit rester à l'hôpital sous la surveillance constante de médecins spécialistes. En cas d'instabilité ou de complications, le patient peut être maintenu en unité de soins intensifs pendant plusieurs jours.

Le patient est libéré après environ 1 à 1,5 semaine, en fonction des performances individuelles et de la vitesse de récupération du corps.

Pendant les deux mois suivant la craniotomie, il convient d'éviter de conduire et de manipuler des mécanismes complexes. Le retour à une vie normale n'est possible qu'après la disparition des vertiges et des maux de tête, et le rétablissement des capacités fonctionnelles.

Il est impératif de consulter un médecin si:

• Troubles vestibulaires, de la coordination et de la force musculaire;
• L’état mental a changé (la mémoire et les processus de pensée se sont détériorés, les réactions se sont affaiblies);
• Douleur, rougeur, saignement ou autre écoulement au niveau de la zone d’incision chirurgicale;
• J'ai un mal de tête constant;
• Torticolis développé (un trouble de l’appareil musculo-squelettique du cou);
• La vision est altérée (vision floue, « mouches », images doubles, etc.);
• Convulsions, troubles de la conscience;
• Engourdissement, picotements, faiblesse aiguë du visage, des extrémités;
• Symptômes d’une maladie infectieuse (fièvre, frissons, fragilité, etc.);
• Nausées et vomissements qui ne disparaissent pas après la prise du médicament prescrit pendant 2 jours ou plus;
• Il existe une douleur qui n’est pas soulagée par la prise d’analgésiques prescrits;
• Douleurs thoraciques, essoufflement, toux;
• Problèmes de contrôle urinaire, de contrôle des selles;
• Signes de thrombose des membres inférieurs (gonflement, douleur, fièvre, hyperémie des jambes).

Témoignages

Dans la grande majorité des cas, la craniotomie apporte une amélioration permanente de l'état du patient, selon la pathologie et la raison de l'intervention. La technique chirurgicale est complexe, mais les résultats sont presque toujours à la hauteur des attentes. Si l'intervention a été réalisée pour une tumeur provoquant des maux de tête sévères et persistants, ceux-ci disparaissent généralement après l'opération.

En cas de faiblesse ou de paralysie des membres, due à la compression du cerveau par le néoplasme, l'état du patient s'améliore généralement.

Lorsque le processus tumoral envahit le tissu cérébral, le pronostic est moins optimiste.

La craniotomie permet souvent d'éliminer les crises d'épilepsie, mais il est important de savoir que dans certains cas, cela ne se produit pas ou la situation s'aggrave.

La chirurgie, seule ou associée à la radiothérapie, peut contrôler ou guérir de nombreux types de néoplasmes, notamment les astrocytomes, les épendymomes, les gangliogliomes, les méningiomes et les craniopharyngiomes. Les tumeurs invasives, notamment les astrocytomes anaplasiques et les glioblastomes, sont souvent incurables. Cependant, dans de nombreux cas, il est possible de commencer par une réduction chirurgicale de la taille de la tumeur, puis de la neutraliser par radiothérapie et chimiothérapie. S'il n'est pas possible d'éliminer la totalité du processus tumoral, il est souvent possible d'améliorer le bien-être du patient et de prolonger sa vie.

La craniotomie permet l’élimination réussie de néoplasmes cérébraux bénins sans récidive ultérieure.

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