Arthroscopie de la hanche

L'arthroscopie de la hanche est réalisée sous anesthésie endotrachéale. Le patient est allongé sur la table d'opération, du côté sain.

Le système de traction est mis en place à l'aide de supports supplémentaires spécifiques. L'articulation opérée est en position d'extension et de rotation neutre, le membre inférieur étant en abduction de 25°. L'interligne articulaire est étiré de 10 à 15 mm. Pour contrôler l'étirement de l'interligne articulaire, une radiographie de la hanche en projection directe est réalisée au bloc opératoire après la mise en place du système de traction. Si l'interligne articulaire n'est pas suffisamment étiré sur la radiographie de contrôle, la distraction est maintenue et une nouvelle radiographie de l'articulation est réalisée.

Avant l'arthroscopie, des repères externes sont appliqués et la projection des voies d'abord proposées est marquée. Le marquage de l'articulation est nécessaire pour une meilleure orientation du chirurgien pendant l'intervention. Après la préparation du champ opératoire, des repères externes sont appliqués sur la peau: les contours du grand trochanter du fémur, de l'épine iliaque antéro-supérieure et du bord supérieur de l'articulation pubienne sont marqués. La pulsation de l'artère fémorale est déterminée et la projection du faisceau vasculonerveux fémoral est marquée. Les sites des voies d'abord standard de l'articulation sont également marqués.

Par voie antérolatérale perpendiculaire à la surface de la cuisse en direction de la tête fémorale, 30 à 40 ml de solution physiologique contenant de l'épinéphrine (diluée au 1/1000) sont injectés dans la cavité articulaire à l'aide d'une seringue et d'une longue aiguille d'injection rachidienne, ce qui contribue à élargir l'espace intra-articulaire. Si la procédure est correctement réalisée, après le retrait de la seringue, le liquide injecté s'écoule sous pression par l'aiguille située dans la cavité articulaire. Après le retrait de l'aiguille, une incision ponctionnelle d'environ 5 cm de long est pratiquée dans la peau au point d'entrée à l'aide d'un scalpel. Un trocart mousse, placé dans la tige de l'arthroscope, est inséré dans l'articulation. Il passe directement au-dessus du grand trochanter, le long de la surface externe de la tête fémorale, sous la partie latérale de la lèvre acétabulaire. Du fait de l'antéversion normale du col fémoral et de la rotation neutre de l'articulation de la hanche, le bloc trocart passe parallèlement au bord antérolatéral de l'acétabulum. À mesure que le bloc progresse dans l'articulation après perforation de la capsule, l'extrémité du trocart est légèrement relevée afin d'éviter d'endommager la surface articulaire de la tête fémorale. Le trocart est retiré et un arthroscope à 30 degrés de 4,2 mm de diamètre est inséré dans la tige. Une caméra arthroscopique et un guide de lumière sont connectés, ainsi qu'un système d'irrigation. Il est préférable d'utiliser un système d'irrigation d'alimentation et de sortie avec une pompe à galet, qui permet de surveiller et de maintenir une pression intra-articulaire optimale à un niveau constant (100-150 mm H2O).

Après l’insertion de l’arthroscope dans la cavité articulaire, une approche antérieure est réalisée. Dans sa projection, un scalpel est utilisé pour pratiquer une incision ponctionnelle dans la peau et, sous contrôle arthroscopique (il est préférable d'utiliser un arthroscope à 70 degrés), un trocart est inséré dans l'articulation par des mouvements de rotation et de translation de la tige de l'arthroscope vers la ligne médiane du corps, à un angle de 45 pouces par rapport au plan frontal (en direction crânienne) et de 30 degrés par rapport au plan sagittal (en direction médiale). Une approche postérolatérale est réalisée de manière similaire, à laquelle est raccordée une tubulure d'injection de liquide. Après avoir réalisé les trois approches, la cavité articulaire de la hanche est examinée à l'aide de trois tiges interchangeables utilisant des optiques à 30 et 70 degrés. À l'aide d'un arthroscope à 70 degrés, il est pratique d'examiner le tube acétabulaire, la partie périphérique du plancher acétabulaire et la tête fémorale, ainsi que les poches profondes de l'acétabulum et le ligament rond. L'utilisation d'une optique à 30 degrés permet meilleure visualisation des parties centrales de l'acétabulum et de la tête fémorale, ainsi que de la partie supérieure de l'acétabulum.

La révision de la cavité articulaire de la hanche commence par un examen de l'acétabulum et du coussinet adipeux qui s'y trouve, entouré du cartilage semi-lunaire.

À mesure que l'arthroscope avance dans l'acétabulum, le ligament de la tête fémorale est visualisé; le ligament transverse peut également être observé, mais pas systématiquement, car ses fibres sont souvent entrelacées avec la capsule articulaire. En tournant l'arthroscope dans le sens horaire, le bord antérieur du bourrelet acétabulaire et le ligament ilio-fémoral qui en découle (ligament Y de Bigelow) sont examinés; ils sont étroitement adjacents à la partie antérieure de la capsule articulaire, au-dessus de la partie supérieure du col fémoral. En poursuivant la rotation de l'arthroscope, en le tirant légèrement vers l'arrière, la partie supérieure moyenne de la surface semi-lunaire et les lèvres acétabulaires sont examinées. À mesure que l'arthroscope avance le long de l'interligne articulaire, la partie postérieure du bourrelet acétabulaire et le ligament ischio-fémoral, séparé de celui-ci par une fente, deviennent visibles.

Parfois, dans la région postérieure, en utilisant une approche postérolatérale et une optique à 70 degrés, il est possible de visualiser le ligament de Weitbrecht, qui va de la capsule articulaire à la tête et à la partie postéro-supérieure du col fémoral sous la forme d'un cordon aplati.

En déplaçant l'arthroscope plus bas, en le faisant glisser le long du col du fémur, la zone orbiculaire est examinée - un anneau circulaire qui forme une crête autour du col du fémur.

Ses fibres ne s'attachent pas à l'os et se tendent lorsque la hanche est en rotation interne. Leur forte tension autour du col fémoral peut être confondue avec le bourrelet acétabulaire. Pour éviter cela, la hanche doit être placée en rotation externe, ce qui permet aux fibres de la zone orbiculaire de se relâcher et de s'éloigner du col fémoral. Lorsque les fibres arbiculaires se relâchent, les villosités synoviales font saillie sous elles, les différenciant clairement du bourrelet acétabulaire.

L'assistant du chirurgien, en utilisant une rotation externe et interne alternée de la hanche, donne la position nécessaire à la tête fémorale pour assurer une meilleure visualisation de toutes les parties de l'articulation et de la surface articulaire de la tête fémorale.

Étant donné que les tissus mous de l'articulation, ses muscles et l'appareil articulaire-ligamentaire ont été préalablement étirés et détendus, aucun effort particulier n'est requis de la part de l'assistant pour étirer l'articulation.

Lors de la réalisation de l'étape chirurgicale de l'arthroscopie de la hanche, des instruments arthroscopiques d'un diamètre de 2 à 3,5 mm sont utilisés, ainsi qu'un rasoir avec un diamètre de buse de 2,4 mm pour éliminer les corps intra-articulaires, exciser les adhérences et traiter les zones de cartilage endommagé.

À la fin de l'arthroscopie, après révision et assainissement de la cavité articulaire de la hanche, le liquide restant est aspiré et une solution de bupivacaïne + épinéphrine à 0,25 % est administrée à raison de 10 à 15 ml. Les tiges filetées sont retirées. Des sutures sont appliquées sur la zone d'accès arthroscopique, retirées après 5 à 7 jours, ainsi que des pansements aseptiques.

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Indications et contre-indications de l'arthroscopie de la hanche

Indications de l'arthroscopie diagnostique et thérapeutique: présence de corps intra-articulaires, lésion du bourrelet acétabulaire, arthrose, lésion du cartilage articulaire, nécrose avasculaire de la tête fémorale, rupture du ligament rond, synovite chronique, instabilité articulaire, arthrite septique, état après unearthroplastie de la hanche antérieure, antécédents d'interventions chirurgicales sur l'articulation de la hanche.

La contre-indication la plus fréquente à l'arthroscopie est l'ankylose de la hanche. Dans cette pathologie, l'espace intra-articulaire ne peut être élargi, ce qui constitue un obstacle à l'introduction d'instruments dans la cavité articulaire. Des anomalies importantes de l'anatomie osseuse ou des tissus mous environnants, résultant d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale antérieure, excluent également la possibilité de pratiquer une arthroscopie.

L'obésité sévère constitue une contre-indication relative à l'arthroscopie de la hanche. Compte tenu de la densité extrême des tissus mous, même avec des instruments longs, il peut être impossible d'atteindre la cavité articulaire.

Les maladies qui se manifestent par une destruction de l’articulation de la hanche sont également considérées comme une contre-indication à l’arthroscopie.

Complications possibles lors d'une arthroscopie de la hanche et précautions

• Infection intra-articulaire (suppuration d'une plaie arthroscopique, coxite, septicémie ).
• Lors d'une intervention chirurgicale, afin de prévenir le développement d'une suppuration dans la période postopératoire, il est nécessaire de respecter strictement les règles d'asepsie et d'antisepsie.
• Dans les périodes préopératoires et postopératoires précoces, des antibiotiques à large spectre peuvent être prescrits.
• Lésion du cartilage articulaire lors de l'insertion d'instruments arthroscopiques.
• Pour éviter cette complication, il est nécessaire d’insérer les instruments dans la cavité de l’articulation de la hanche sans mouvements brusques ni effort.
• Syndrome de douleur temporaire.
• Pour soulager la douleur au début de la période postopératoire (premier jour), des analgésiques narcotiques sont prescrits.
• Par la suite, les patients se voient prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant 5 à 7 jours.
• Lors d'une arthroscopie, il existe un risque de rupture de l'instrumentation arthroscopique, ce qui conduit à la nécessité de retirer le corps étranger de la cavité articulaire.
• Pour éviter cette complication, il est nécessaire d'assurer un étirement suffisant de l'espace articulaire - jusqu'à 10-15 mm.
• Si une rupture entraîne la formation d'un corps étranger libre dans l'articulation, il est très important de maintenir la position de l'articulation inchangée afin de ne pas perdre de vue le fragment cassé et de pouvoir le saisir et le retirer avec une pince le plus rapidement possible.
• Lésions par traction du faisceau vasculaire et nerveux et de l'appareil capsulo-ligamentaire.
• Pour prévenir cette complication, il est nécessaire d'éviter toute distraction forcée. Avant l'opération, le patient est allongé 15 à 20 minutes sur la table d'opération avec une distraction minimale.
• Extravasation de liquide.
• Pour éviter que le liquide de rinçage ne pénètre dans le tissu sous-cutané, les règles suivantes doivent être respectées:
  • ne laissez pas la pression dans le système de chasse d'eau augmenter au-dessus du niveau normal;
  • couper l'alimentation en liquide du système de rinçage si l'extrémité de l'arthroscope sort accidentellement de la cavité articulaire.

Rééducation postopératoire des patients après arthroscopie de la hanche

Au cours de la période postopératoire immédiate, il est important d'apporter au patient un soulagement adéquat de la douleur. L'intensité de la douleur dépend de la pathologie et de l'étendue de l'intervention chirurgicale réalisée lors de l'arthroscopie de la hanche. Par exemple, après l'ablation des corps intra-articulaires libres, le patient ne ressent pratiquement aucune douleur postopératoire et l'inconfort postopératoire est bien moindre qu'avant. À l'inverse, après une arthroplastie abrasive pour lésion cartilagineuse, le patient ressent une douleur plus intense immédiatement après l'opération. Le lendemain de l'intervention, des analgésiques narcotiques sont administrés, puis des anti-inflammatoires non stéroïdiens (kétoprofène 100 mg 2 à 3 fois par jour) sont prescrits pendant 5 à 7 jours.

Immédiatement après une arthroscopie, une poche de glace est appliquée sur l'articulation de la hanche. La contraction des vaisseaux cutanés superficiels par le corps pour conserver la chaleur entraîne une diminution de la perméabilité capillaire et une diminution des saignements. Cela modifie la réponse biologique des tissus aux blessures, réduisant l'inflammation, le gonflement et la douleur. La glace est appliquée pendant 15 à 20 minutes toutes les 3 heures pendant les 24 premières heures, puis parfois pendant 2 à 3 jours.

Les pansements sont changés le lendemain de l'opération, puis tous les deux jours. Les points de suture sont retirés 7 jours après l'opération. En postopératoire immédiat, les patients sont autorisés à s'asseoir. Ceci est dû au fait que la flexion de la hanche entraîne une relaxation de la capsule, ce qui permet aux patients de se sentir plus à l'aise en position assise. Il est recommandé de se lever avec des béquilles les deux premiers jours suivant l'opération, sans toutefois s'appuyer sur le membre opéré. La rééducation fonctionnelle débute le deuxième jour après l'opération. Le programme de rééducation est personnalisé pour chaque patient et dépend de la pathologie et de l'ampleur de l'intervention chirurgicale.