Arthrose (osteoarthritis) et douleurs dorsales

L'arthrose (syn: maladie articulaire dégénérative, ostéoarthrose, arthrose hypertrophique, arthrose) est étroitement liée aux douleurs cervicales et dorsales. L'arthrose est une pathologie articulaire chronique caractérisée par la destruction et la perte potentielle du cartilage articulaire, en lien avec d'autres modifications articulaires, notamment l'hypertrophie osseuse (formation d'ostéophytes). Les symptômes comprennent l'apparition progressive de douleurs qui augmentent ou sont déclenchées par l'activité, une raideur qui s'améliore en moins de 30 minutes après le début de l'activité et, rarement, un gonflement articulaire. Le diagnostic est confirmé par radiographie. Le traitement comprend des mesures physiques (y compris la rééducation), des médicaments et une intervention chirurgicale.

L'arthrose est la maladie articulaire la plus fréquente. Ses symptômes apparaissent entre 4 et 5 décennies et sont presque systématiquement présents à 180 ans. Seule la moitié des personnes atteintes d'arthrose présentent des symptômes. Jusqu'à 40 ans, l'arthrose survient chez les hommes suite à un traumatisme. Les femmes prédominent entre 40 et 70 ans, après quoi la proportion hommes/femmes s'équilibre.

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Physiopathologie de l'arthrose

Les articulations normales présentent peu de frottements lors des mouvements et ne s'usent pas en cas d'utilisation normale, de surutilisation ou de blessure. Le cartilage hyalin est dépourvu de vaisseaux sanguins, de nerfs ou de vaisseaux lymphatiques. Il est composé à 95 % d'eau et de matrice extracellulaire, et à seulement 5 % de chondrocytes. Ces derniers ont le cycle cellulaire le plus long (similaire aux cellules du SNC et aux cellules musculaires). La santé et le fonctionnement du cartilage dépendent de l'alternance de pression et de relâchement lors de la mise en charge et de l'utilisation (la pression expulse l'eau du cartilage vers la cavité articulaire, les capillaires et les veinules, tandis que le relâchement permet au cartilage de se redresser, d'absorber l'eau et les nutriments essentiels).

L'arthrose débute par une lésion tissulaire due à un traumatisme mécanique (par exemple, une déchirure du ménisque), à la fuite de médiateurs inflammatoires du liquide synovial vers le cartilage ou à une perturbation du métabolisme cartilagineux. Cette lésion tissulaire stimule l'autoréparation du chondroste, ce qui augmente la synthèse de protéoglycanes et de collagène. Cependant, la production d'enzymes responsables des lésions cartilagineuses, telles que les cytokines inflammatoires, normalement présentes en faible quantité, augmente également. Les médiateurs inflammatoires initient un cycle inflammatoire qui stimule davantage les chondrocytes et les cellules de revêtement, entraînant finalement la dégradation du cartilage. Les chondrocytes entrent en apoptose. À mesure que le cartilage est détruit, l'os exposé se durcit et se sclérose.

L'arthrose touche tous les tissus de l'articulation. L'os sous-chondral se densifie, devient infarci, ostéoporotique et des kystes sous-chondraux se développent. La tendance de l'os à se régénérer provoque une sclérose sous-chondrale et le développement d'ostéophytes le long du bord articulaire. La synovie s'enflamme, s'épaissit et produit un liquide synovial de plus faible viscosité et de plus grand volume. Les tendons et ligaments périarticulaires se tendent, et des tendinites et des contractures se développent. L'hypomobilité articulaire affaiblit les muscles environnants et leur fonction stabilisatrice diminue. Les ménisques se fissurent et peuvent se fragmenter.

L'arthrose rachidienne peut entraîner un épaississement et une prolifération importants du ligament longitudinal postérieur au niveau du disque, entraînant une compression médullaire ventrale; l'hypertrophie et l'hyperplasie du ligament jaune entraînent souvent une compression médullaire postérieure. En revanche, les ganglions spinaux antérieurs et postérieurs et le nerf spinal commun sont relativement bien protégés dans le foramen intervertébral, où ils n'occupent que 25 % de l'espace libre et bien protégé.

Symptômes de l'arthrose

L'arthrose débute progressivement dans une ou plusieurs articulations. La douleur est un symptôme précoce, parfois décrite comme une douleur profonde. Elle est généralement aggravée par le poids du corps (position debout) et soulagée par le repos, mais finit par devenir constante. Une raideur est ressentie au réveil ou après le repos, mais dure moins de 30 minutes et est soulagée par le mouvement. À mesure que l'arthrose progresse, la mobilité articulaire est limitée et des douleurs, des crépitements ou des craquements articulaires apparaissent. La prolifération du cartilage, des os, des ligaments, des tendons, de la capsule et de la synovie, associée à divers degrés d'épanchement articulaire, finit par entraîner l'hypertrophie articulaire caractéristique de l'arthrose. Une contracture en flexion peut éventuellement se développer. Dans de rares cas, une synovite aiguë sévère peut se développer.

Les articulations les plus fréquemment touchées dans l'arthrose généralisée sont les articulations interphalangiennes distales, les articulations interphalangiennes proximales (des nodules d'Heberden et de Bouchard se développent), la première articulation carpométacarpienne, les disques intervertébraux et les articulations zygoapophysaires des vertèbres cervicales et lombaires, la première articulation métacarpophalangienne, la hanche et le genou.

L'arthrose du rachis cervical et lombaire peut entraîner une myélopathie ou une radiculopathie. Les symptômes cliniques de la myélopathie sont généralement légers. Une radiculopathie peut être cliniquement évidente, mais elle est rare car les racines nerveuses et les ganglions sont bien protégés. Une insuffisance artérielle vertébrale, un infarctus médullaire et une compression œsophagienne par des ostéophytes peuvent survenir, mais sont rares. Les symptômes de l'arthrose peuvent également provenir de l'os sous-chondral, des structures ligamentaires, de la synoviale, des bourses périarticulaires, des capsules, des muscles, des tendons, des disques et du périoste, car ils possèdent tous des nocicepteurs. Une augmentation de la pression veineuse sous l'os sous-chondral dans la moelle osseuse peut provoquer des douleurs (parfois appelées « angine osseuse »).

L’arthrose de la hanche entraîne une diminution progressive de l’amplitude des mouvements.

La douleur peut être ressentie dans la région de l'aine, dans la région du grand trochanter et se propager au genou. Lorsque le cartilage de l'articulation du genou est perdu (le cartilage médial est perdu dans 70 % des cas), les ligaments s'affaiblissent et l'articulation perd sa stabilité. Des douleurs localisées apparaissent au niveau des ligaments et des tendons.

Une sensibilité à la palpation et une douleur aux mouvements passifs sont des symptômes relativement tardifs. Les spasmes et contractures musculaires entretiennent la douleur. Un blocage mécanique dû à la présence de corps étrangers dans la cavité articulaire ou à un ménisque anormalement situé peut entraîner un blocage (verrouillage) de l'articulation ou son instabilité. Une subluxation et des déformations peuvent également se développer.

L'arthrose érosive de la main peut provoquer une synovite et la formation de kystes.

Elle touche principalement les articulations interphalangiennes distales et proximales. La première articulation carpopétacarpienne est atteinte dans 20 % des cas d'arthrose de la main, mais les articulations métacarpophalangiennes et le poignet sont généralement épargnés.

Comment l’arthrose est-elle classée?

L'arthrose est classée comme primaire (idiopathique) ou secondaire à des causes connues. L'arthrose primaire peut être localisée à une articulation spécifique (par exemple, la chondromalacie rotulienne est une forme légère d'arthrose qui survient chez les jeunes adultes). Si l'arthrose primaire touche plusieurs articulations, elle est classée comme arthrose primaire généralisée. L'arthrose primaire est généralement subdivisée en fonction de la localisation de la lésion (par exemple, main, pied, genou, hanche). L'arthrose secondaire résulte d'affections qui altèrent le microenvironnement cartilagineux. Celles-ci incluent un traumatisme important, des anomalies congénitales du cartilage, des anomalies métaboliques (par exemple, hémochromatose, maladie de Wilson), une arthrite post-infectieuse, des endocrinopathies, des modifications neuropathiques, des maladies qui altèrent la structure et la fonction normales du cartilage hyalin (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, goutte, chondrocalcinose).

Diagnostic de l'arthrose

L'arthrose doit être suspectée chez les patients présentant une apparition progressive des symptômes et des signes, en particulier chez l'adulte. En cas de suspicion d'arthrose, des radiographies des articulations les plus symptomatiques doivent être réalisées. Les radiographies montrent généralement des ostéophytes marginaux, un pincement de l'interligne articulaire, une augmentation de la densité osseuse sous-chondrale, des kystes sous-chondraux, un remodelage osseux et une augmentation du liquide synovial. Les radiographies du genou en position debout sont les plus sensibles au pincement de l'interligne articulaire.

Les examens de laboratoire sont normaux dans l'arthrose, mais peuvent être nécessaires pour exclure d'autres affections (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde) ou pour diagnostiquer des affections responsables d'une arthrose secondaire. Si le liquide synovial est augmenté dans l'arthrose, son examen peut permettre de différencier l'arthrose d'une arthrite inflammatoire; dans l'arthrose, le liquide synovial est clair, visqueux et ne contient pas plus de 2 000 leucocytes par µl. Une arthrose touchant des articulations de localisation inhabituelle doit faire suspecter sa nature secondaire; les examens dans ce cas doivent viser à identifier l'affection primaire (par exemple, endocrinienne, métabolique, néoplasique, biomécanique).

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Traitement de l'arthrose

L'arthrose progresse généralement par intermittence, mais peut parfois s'arrêter ou régresser sans cause apparente. Les objectifs du traitement sont de réduire la douleur, de maintenir l'amplitude articulaire et d'optimiser la fonction articulaire et globale. Le traitement principal de l'arthrose comprend la kinésithérapie (facilitation), les appareils de soutien, la musculation, la souplesse et l'endurance, ainsi que la modification des activités quotidiennes. Le traitement adjuvant de l'arthrose comprend les AINS (p. ex., diclofénac, lornoxicam), la tizanidine et la chirurgie.

La rééducation de l'arthrose doit être initiée avant l'apparition des signes d'invalidité. Les exercices (mouvements variés, isométriques, isotoniques, isocinétiques, posturaux, de force) maintiennent la santé du cartilage et augmentent la résistance des tendons et des muscles aux charges motrices. Ils peuvent parfois stopper, voire favoriser, l'évolution inverse de l'arthrose de la hanche et du genou. Des exercices d'étirement doivent être pratiqués quotidiennement. Une immobilisation plus ou moins longue peut favoriser les contractures et aggraver l'évolution clinique. Cependant, un peu de repos (4 à 6 heures par jour) peut être utile pour maintenir un équilibre entre activité et repos.

Une modification des activités quotidiennes peut être utile. Par exemple, un patient souffrant d'arthrose de la colonne lombaire, de la hanche ou du genou doit éviter les chaises profondes et molles ainsi que les positions associées à une surcharge posturale et à des difficultés à se tenir debout. L'utilisation régulière d'un coussin pour les genoux favorise le développement de contractures et doit être évitée. Le patient doit s'asseoir le dos droit sans glisser sur la chaise, dormir sur un lit dur et utiliser des dispositifs permettant un réglage confortable du siège conducteur avec une inclinaison vers l'avant, pratiquer des exercices de posture, porter des chaussures confortables offrant un bon maintien du pied ou des chaussures de sport, et poursuivre son travail et son activité physique.

La pharmacothérapie est un complément au programme physique. L'acétaminophène, à des doses supérieures à 1 g par jour, peut réduire la douleur et être sans danger. Cependant, un traitement analgésique plus puissant peut être nécessaire.

Les AINS peuvent être envisagés en cas de douleur réfractaire ou de signes d'inflammation (bouffées vasomotrices, hyperthermie locale). Ils peuvent être utilisés en association avec d'autres analgésiques (p. ex., tizanidine, tramadol, opioïdes) pour améliorer le contrôle de la douleur et des symptômes.

Les relaxants musculaires (généralement à faible dose) sont rarement efficaces pour soulager la douleur des muscles spasmodiques qui soutiennent l'articulation arthrosique. Chez les personnes âgées, cependant, ils peuvent avoir plus d'effets secondaires que de bénéfices.

Les corticoïdes oraux ne jouent aucun rôle. Cependant, les corticoïdes intra-articulaires à effet retard contribuent à réduire la douleur et à augmenter l'amplitude articulaire en cas d'épanchement synovial ou d'inflammation. Ces médicaments ne doivent pas être utilisés plus de quatre fois par an dans une même articulation affectée.

L'hyaluronidase synthétique (un analogue de l'acide hyaluronique, un composant normal de l'articulation) peut être injectée dans l'articulation du genou pour soulager la douleur sur une longue période (plus d'un an). Le traitement de l'arthrose repose sur une série de 3 à 5 injections hebdomadaires.

En cas d'arthrose de la colonne vertébrale, du genou ou de la première articulation carpométacarpienne, diverses options peuvent être envisagées pour soulager la douleur et restaurer la fonction, mais le maintien de la mobilité doit inclure des programmes d'exercices spécifiques. En cas d'arthrose érosive, des exercices d'amplitude articulaire peuvent être réalisés en eau chaude pour éviter les contractures. D'autres options analgésiques incluent l'acupuncture, la neurostimulation transcutanée et la capsaïcine locale. La laminectomie, l'ostéotomie et le remplacement total de l'articulation ne doivent être envisagés qu'en cas d'échec des traitements non chirurgicaux.

Le sulfate de glucosamine, à raison de 1 500 mg par jour, réduit probablement la douleur et l'usure articulaire. Le sulfate de chondroïtine, à raison de 1 200 mg par jour, pourrait également réduire la douleur. Leur efficacité reste à prouver. Des études expérimentales évaluent la possibilité d'une transplantation de chondrocytes.