Arthroscopie de la cheville

Selon la littérature nationale et internationale, les lésions de la cheville représentent 6 à 21 % des lésions musculo-squelettiques. Malgré le large éventail d'outils à disposition des traumatologues modernes, la fréquence des résultats insatisfaisants pour cette pathologie est élevée: 17 % avec un traitement conservateur et 11 % avec un traitement chirurgical.

Les dommages aux formations osseuses et aux tissus mous entraînent le développement de modifications secondaires de l'articulation, des processus dégénératifs-dystrophiques, une réorganisation structurelle des tissus endommagés et intacts de l'articulation de la cheville, ce qui conduit finalement à son insuffisance fonctionnelle et à sa contracture.

L'image radiographique des lésions osseuses a été bien étudiée. Cependant, un certain nombre de troubles intra-articulaires ne peuvent être déterminés par les seules méthodes radiographiques. Il s'agit notamment des entorses ligamentaires, des lésions du cartilage articulaire en cas de traumatisme aigu et, en cas de traumatisme chronique, de la chondromalacie, des kystes et des corps intra-articulaires.

En cas d'intervention ouverte, le risque de progression de la pathologie articulaire est accru: apparition d'un processus inflammatoire, instabilité postopératoire de la cheville, limitation croissante des mouvements, douleurs à la cheville, synovite, contracture et parfois développement d'une ankylose. Les patients présentant diverses lésions de la cheville présentent généralement des troubles de la marche, ressentent des douleurs en station debout prolongée et ne peuvent pas porter de chaussures classiques.

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Indications et contre-indications de l'arthroscopie de la cheville

Les indications de l’arthroscopie de la cheville sont les suivantes:

• douleur d’étiologie inconnue;
• synovite, hémarthrose;
• blocages articulaires (corps intra-articulaires);
• fractures transchondrales et décollements de cartilage;
• symptômes initiaux de l’arthrose déformante;
• ostéochondrite disséquante;
• modifications du cartilage dans le syndrome d'impaction;
• chondromatose;
• arthrite;
• fractures de la cheville;
• instabilité articulaire;
• arthrodèse.

Contre-indications relatives:

• infection cutanée;
• maladies inflammatoires des tissus paraarticulaires;
• stades sévères d’arthrose déformante;
• état somatique compliqué du patient.

Approches arthroscopiques

Lors de l'arthroscopie diagnostique et opératoire de la cheville, trois voies d'abord antérieures et deux voies d'abord postérieures sont utilisées, selon différentes combinaisons, pour introduire l'arthroscope et les instruments. Les voies d'abord antérieures sont situées le long de l'interligne articulaire antérieur.

L'abord antéro-interne (antéro-médial) est localisé à 0,5 cm sous l'interligne articulaire, légèrement médialement par rapport au tendon du muscle tibial antérieur, latéralement par rapport à la malléole médiale et proximal par rapport au bord médial du dôme du talus. Il existe un risque de lésion de la branche terminale des saphènes nord et sud.

L'abord antérolatéral (fronto-externe) constitue la voie d'abord principale pour l'arthroscopie. Il est situé à 0,5 cm en aval de l'interligne articulaire, légèrement en dehors du tendon du cinquième doigt, en dedans de la malléole latérale et en proximal de la partie latérale du dôme du talus. Une lésion de la branche cutanée externe du nerf péronier est possible.

L'abord antérocentral se situe à 0,5 cm en aval de l'interligne articulaire, entre le long extenseur du pouce et le tendon du muscle tibial antérieur. Il existe un risque de lésion du nerf péronier profond et de l'artère tibiale antérieure.

L'abord postérolatéral est la seule voie postérieure recommandée. Il est situé 1 cm en dessous des abords antérieurs et 0,5 cm en aval de l'interligne articulaire, à proximité du tendon d'Achille. Une lésion des veines saphène interne et nord est possible.

L'abord postéro-médial (rétro-interne) est situé à 0,5 cm en aval de l'interligne articulaire, légèrement en dedans du bord du tendon d'Achille à ce niveau. Cette approche est déconseillée en raison de son inefficacité et du risque élevé de lésion des structures du canal tarsien (nerf et artère tibiaux postérieurs).

Une vue assez complète de l'articulation de la cheville est possible à partir de deux approches antérolatérales en utilisant un arthroscope de 4,5 mm de diamètre avec un angle de vision de 30°.

En utilisant les approches listées, il est possible d'examiner 95 % de l'espace articulaire: les surfaces articulaires du tibia et du talus, les deux chevilles, les articulations talo-maxillaires, le ligament deltoïde, les ligaments talo-fibulaires, les poches synoviales.

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Technique de réalisation d'une arthroscopie de la cheville

L'intervention est réalisée sous anesthésie rachidienne ou par conduction. Le patient est en décubitus dorsal sur la table d'opération. Le membre à opérer est fixé au niveau du tiers moyen du tibia et à la table d'opération par un support spécial à une hauteur de 20 cm. Après traitement du champ opératoire, une arthroscopie de la cheville est réalisée par deux voies d'abord: antéromédiale et antérolatérale. Parallèlement, l'assistant étire l'interligne articulaire de la cheville par traction sur le pied (méthode de distraction manuelle). D'autres méthodes de distraction peuvent également être utilisées: la distraction par traction de la coiffe (à l'aide d'un poids) et à l'aide de dispositifs et d'accessoires (par exemple, un distracteur à tige). La valeur optimale de distraction est de 7 à 8 mm.

La partie antérieure puis postérieure de l'articulation est d'abord examinée. Après insertion de l'arthroscope dans la cavité de la cheville, les surfaces articulaires du tibia et du talus, les malléoles, les articulations talo-maxillaires, le ligament deltoïde, les ligaments talo-fibulaires et les poches synoviales sont examinés. En cas de signes initiaux d'arthrose déformante, une ablation à haute fréquence et un rasage de la surface articulaire sont pratiqués; si des corps intra-articulaires sont présents, ils sont retirés. En cas d'ostéochondrite disséquante du talus, une ablation à haute fréquence du cartilage du talus est pratiquée.