Diagnostic de l'arthrose: arthroscopie

Aujourd'hui, le traitement de l'arthrose vise principalement à améliorer les symptômes, et notamment à soulager la douleur. La recherche actuelle développe des médicaments capables de modifier l'évolution de l'arthrose: prévenir, retarder l'apparition des modifications articulaires, voire provoquer leur régression. Ces recherches nécessitent des évaluations standardisées et reproductibles des modifications articulaires afin d'évaluer clairement les résultats du traitement. Il s'agit principalement d'évaluer la quantité, l'intégrité et/ou la qualité du cartilage articulaire.

Ces dernières années, l'arthroscopie a été considérée comme une méthode de diagnostic précoce de l'arthrose, car elle permet de détecter les modifications cartilagineuses mentionnées ci-dessus, même en l'absence de signes radiographiques. Par exemple, appliquée à l'articulation du genou, cette méthode permet une visualisation directe, y compris par grossissement, des six surfaces de l'articulation, et est plus sensible que la radiographie ou l'IRM pour détecter les lésions cartilagineuses. Les avantages de l'arthroscopie en ont fait la méthode de référence pour l'évaluation de l'état du cartilage articulaire. Certains auteurs, tenant compte de ces avantages, la qualifient de « chondroscopie ». La visualisation directe permet d'évaluer la membrane synoviale, la sévérité de la synovite et de réaliser une biopsie ciblée, particulièrement importante pour les parties antérieures de l'articulation du genou, où les modifications de l'arthrose sont souvent fragmentaires.

Les principaux problèmes de l'arthroscopie aujourd'hui sont les suivants: son caractère invasif, des systèmes d'évaluation standardisés insuffisamment développés pour la chondropathie dans l'arthrose, ainsi que des recommandations pour l'unification de la visualisation des surfaces cartilagineuses articulaires.

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Technique d'arthroscopie

Français L'arthroscopie réalisée à des fins thérapeutiques est souvent réalisée sous anesthésie générale ou rachidienne, tandis que l'arthroscopie diagnostique peut être réalisée sous anesthésie locale (sous-cutanée ou intra-articulaire), ce qui rend la procédure plus sûre, plus accessible et moins coûteuse. E. Eriksson et al. (1986), en comparant les résultats de diverses techniques d'arthroscopie, ont constaté qu'environ 77 % des patients étaient satisfaits de la procédure sous anesthésie locale ou rachidienne, tandis que 97 % étaient satisfaits de la procédure sous anesthésie générale. PM Blackburn et al. (1994) ont constaté une bonne tolérance de l'arthroscopie réalisée sous anesthésie locale, comparable à l'IRM des articulations du genou, chez les 16 patients examinés, 8 d'entre eux préférant l'arthroscopie, 2 - l'IRM et 6 signalant une tolérance tout aussi bonne des deux procédures.

Dans une étude prospective menée par X. Ayral et al. (1993), 84 patients ont subi une chondroscopie sous anesthésie locale, et la tolérance a été jugée « bonne » par 62 % des patients, « très bonne » par 28 %. 25 % de ces patients n'ont ressenti aucune douleur, et 75 % ont noté une douleur mineure pendant ou immédiatement après l'intervention. L'activité motrice quotidienne après l'arthroscopie était difficile chez 79 % des patients (jusqu'à 1 jour pour 44 %, jusqu'à 2 jours pour 55 %, jusqu'à 1 semaine pour 79 %). À la fin du 1er mois suivant la chondroscopie, 82 % des patients ont constaté une amélioration de leur état.

JB McGintyn RA Matza (1978) a évalué la précision diagnostique de l'arthroscopie réalisée sous anesthésie générale ou locale, grâce à la visualisation post-arthroscopie par arthrotomie. Il a été constaté que l'arthroscopie était légèrement plus précise sous anesthésie locale (95 %) que sous anesthésie générale (91 %). Il convient toutefois de souligner que la réalisation d'une arthroscopie sous anesthésie locale nécessite une formation plus poussée, même pour les arthrocopistes expérimentés.

Arthroscope avec petite lentille en verre

L'arthroscopie du genou est souvent réalisée à l'aide d'un arthroscope équipé d'une lentille en verre de 4 mm et d'un trocart de 5,5 mm. Chez certains patients présentant des contractures ligamentaires ou une raideur musculaire résiduelle (due à l'anesthésie locale), l'articulation tibio-fémorale postérieure peut être inaccessible à un arthroscope standard (4 mm). Un arthroscope équipé d'une lentille de 2,7 mm offre un champ de vision comparable à celui d'un arthroscope standard et permet dans la plupart des cas d'examiner tous les compartiments articulaires. L'irrigation continue de l'articulation du genou par un arthroscope de 2,7 mm suffit à éliminer le sang et les particules diverses et à dégager un champ de vision clair pour la visualisation. Techniquement, un champ de vision de 25 à 30° offre une vue large et de meilleure qualité. Les arthroscopes à fibre optique de plus petit diamètre (1,8 mm) peuvent être insérés dans l'articulation par une perforation plutôt que par une incision. Cependant, ils présentent plusieurs inconvénients: un champ de vision plus restreint, une image plus sombre et plus granuleuse en raison du transfert d'image le long des fibres et d'une irrigation plus faible, et une tendance des fibres optiques à se plier et à se rompre, ce qui ne produit souvent qu'une image directe. Selon ces auteurs, la sensibilité de ces arthroscopes, par rapport aux arthroscopes standard, pour la détection des lésions cartilagineuses est de 89 %, et de 71 % pour celle des lésions de la membrane synoviale.

Les résultats d'une étude prospective, ouverte et non contrôlée menée par X. Ayral et al. (1993) indiquent une amélioration du bien-être chez 82 % des patients un mois après la chondroscopie. On estime que le lavage de la cavité articulaire effectué pendant l'intervention (généralement environ 1 litre de solution isotonique de chlorure de sodium) améliore cliniquement les manifestations du syndrome articulaire, ce qui est confirmé par les données d'études contrôlées, et élimine les risques potentiels de cette procédure invasive.

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Évaluation arthroscopique de la gravité des lésions cartilagineuses dans l'arthrose

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Systèmes de classification traditionnels

Pour évaluer la dynamique des lésions du cartilage articulaire dans l'arthrose, notamment sous l'influence du traitement, des systèmes d'évaluation quantitative sont nécessaires, fournissant trois paramètres principaux de ces lésions: la profondeur, la taille et la localisation. De nombreux systèmes de classification arthroscopique sont actuellement connus.

Certains systèmes de classification ne prennent en compte que la profondeur des lésions du cartilage articulaire et fournissent des informations qualitatives sur la surface cartilagineuse, sans approche quantitative de l'enregistrement des lésions. D'autres systèmes considèrent la profondeur et la taille de la chondropathie articulaire la plus sévère dans une seule catégorie descriptive, mais il existe de nombreuses divergences. Une brève description des systèmes de classification est donnée ci-dessous.

Le système de classification proposé par RE Outerbridge (1961) divise les lésions du cartilage en degrés:

• Grade I - ramollissement et gonflement du cartilage sans fissures (véritable chondromalacie);
• II - fragmentation du cartilage et formation de fissures d'un diamètre de 0,5 pouce ou moins;
• III - fragmentation du cartilage et formation de fissures d'un diamètre supérieur à 0,5 pouce;
• IV - érosion du cartilage impliquant l'os sous-chondral.

Il est évident que les grades II et III ont la même profondeur et que leur taille est décrite, tandis que les grades I et IV ne sont pas évalués en détail. De plus, la taille des fissures (grades II et III) n'est pas une valeur constante.

RP Ficat et al. (1979) ont divisé les lésions cartilagineuses en chondromalacie fermée et ouverte, la chondromalacie fermée (grade I) représentant une véritable chondromalacie (ramollissement et gonflement) et la chondromalacie ouverte (grade II) représentant une chondropathie ouverte (avec fissures). Selon ce système, une lésion de grade I débute par une ^zone de 1 cm² et s'étend progressivement dans toutes les directions. Cette description conduit à une incohérence dans la question de la surface totale du cartilage affecté. Le grade II comprend trois profondeurs différentes de chondropathie: fissures superficielles et profondes et atteinte de l'os sous-chondral sans préciser les dimensions. Par conséquent, ce système manque d'une approche quantitative précise pour évaluer le degré de destruction du cartilage articulaire.

Caractéristiques des systèmes de classification pour l'évaluation arthroscopique des lésions du cartilage articulaire

G. Bently, J. Dowd, 1984

Auteur	Description de la surface du cartilage articulaire	Diamètre	Localisation
RE Outer Ridge, 1961	I - épaississement et gonflement	Moi - aucune description	Commence le plus souvent sur la surface médiale de la rotule; puis se propage « comme un miroir » à la surface latérale de la région intercondylienne des condyles fémoraux; bord supérieur du condyle médial du fémur
	II - fragmentation et formation de fissures	II - moins de 0,5 pouces
	III - fragmentation et formation de fissures	III - plus de 0,5 pouces
	IV - érosion du cartilage et de l'os sous-chondral	IV - aucune description
SW Cassels, 1978	I - érosions superficielles du cartilage	I-1 cm et moins	Rotule et faces antérieures du fémur
	II - érosions plus profondes du cartilage	II -1-2 cm
	III - le cartilage est complètement érodé, l'os sous-chondral est impliqué	III - 2-4 cm
	IV - le cartilage articulaire est complètement détruit	IV - « zone étendue »
RP Float et al. 1979	I - chondromalacie fermée; épaississement simple (bulles simples) macroscopiquement, surface intacte, degrés de gravité variables allant du simple épaississement à « œdème profond », perte d'élasticité	I - 1 cm, puis la lésion s'étend progressivement dans toutes les directions	Surface latérale
	II - chondromalacie ouverte: A) fissures - simples ou multiples, relativement peu profondes ou s'étendant jusqu'à l'os sous-chondral B) Ulcération: perte localisée de substance cartilagineuse touchant l’os sous-chondral. La surface osseuse peut paraître « polie » (éburnation osseuse). Chondrosclérose: le cartilage est excessivement compacté et incompressible.	II - aucune description	Surface médiale (violation des rapports articulaires de 2° ou plus)
	Formation de fragments cartilagineux multiples, séparés les uns des autres par de profondes fissures s'étendant jusqu'à l'os sous-chondral. Modifications superficielles: effilochage du cartilage; rainures longitudinales définies le long de l'axe de mouvement de l'articulation.	Non localisé, mais toute la zone de contact est concernée	Centré sur la crête séparant les surfaces médiale et distale
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - ramollissement, gonflement II - fissures superficielles III - fissures profondes s'étendant jusqu'à l'os sous-chondral IV - atteinte osseuse sous-chondrale	La description est manquante	La description est manquante
JNInsall, 1984	I - gonflement et ramollissement du cartilage (chondromalacie fermée) II - fissures profondes s'étendant jusqu'à l'os sous-chondral III - délaminage IV - modifications érosives et atteinte de l'os sous-chondral (arthrose)	La description est manquante	I-IV: centre de la crête rotulienne avec extension égale aux faces médiale et latérale de la rotule. IV: les faces opposées ou « miroir » du fémur sont également atteintes. Les tiers supérieur et inférieur de la rotule sont souvent légèrement atteints, le fémur étant légèrement atteint.
I - effilochage ou fissuration	I - moins de 0,5 cm	Le plus souvent à la jonction des surfaces médiale et distale de la rotule
II - effilochage ou fissuration	II - 0,5-1 cm
III - effilochage ou fissuration	III -1-2 cm
IV - délaminage avec ou sans atteinte osseuse sous-chondrale	IV - plus de 2 cm

Dans la classification proposée par G. Bently et J. Dowd (1984), les degrés I, II et III présentent les mêmes caractéristiques (fibrilisation ou formation de fissures), les différences entre les degrés étant basées sur le diamètre des lésions. Il n'est pas fait mention de chondromalacie véritable. Le degré IV correspond à deux profondeurs différentes de chondromalacie: fibrilisation avec ou sans atteinte de l'os sous-chondral, avec une taille fixe supérieure à 2 cm. Une question légitime se pose: quel degré de lésion correspond à une atteinte de l'os sous-chondral de diamètre inférieur à 2 cm?

S. W. Cassels (1978) a évalué le diamètre des lésions en centimètres et leur profondeur relative, partant du principe qu'une profondeur de lésion plus faible correspondait à un diamètre plus petit. Dans ce cas, quel degré correspond à des lésions superficielles touchant toute la surface articulaire?

Ainsi, les systèmes ci-dessus ne fournissent pas suffisamment d'informations sur la profondeur, la taille et la localisation des lésions cartilagineuses. De plus, le système de notation doit être applicable à la fois à l'articulation du genou dans son ensemble et à chacun de ses trois compartiments: fémoro-patellaire, fémoro-tibial médial et fémoro-tibial latéral. Cependant, sans cartographie articulaire quantitative, la description de la localisation de la chondropathie en dehors d'une surface articulaire donnée reste qualitative.

Systèmes de classification modernes

En 1989, F.R. Noyes et C.L. Stabler ont proposé leur propre système de classification des lésions du cartilage articulaire. Ils ont distingué la description de la surface articulaire (cartilage/os sous-chondral), la profondeur, le diamètre et la localisation de la lésion. Les auteurs distinguent trois degrés de lésions de la surface articulaire: Grade 1: surface articulaire intacte; Grade 2: surface articulaire endommagée, lésion ouverte; Grade 3: atteinte osseuse. Chacun de ces degrés est divisé en types A ou B selon la profondeur de la lésion. Le grade 1 implique une chondromalacie. Le type 1A correspond à un ramollissement modéré du cartilage articulaire; le type 1B à un ramollissement important avec gonflement de la surface articulaire. Le grade 2 est caractérisé par une destruction de la surface articulaire sans atteinte osseuse visible. Les lésions de type 2A comprennent des fissures superficielles (moins de la moitié de l'épaisseur du cartilage); le type 2B à plus de la moitié de l'épaisseur (fissures profondes jusqu'à l'os). Le grade 3 indique une atteinte osseuse. Le type 3A suggère que le contour osseux normal est préservé; le type 3B indique une cavitation ou une érosion de la surface osseuse. Toutes les lésions détectées sont indiquées sur le schéma de l'articulation du genou, et leur diamètre est estimé en millimètres par l'examinateur à l'aide d'un crochet gradué spécial. En fonction du diamètre et de la profondeur de la lésion, une échelle de points est utilisée pour quantifier la gravité de la chondropathie pour chaque section articulaire et, in fine, pour effectuer un dénombrement total des articulations.

Le système FR Noyes, CL Stabler a été la première tentative des chercheurs pour quantifier la chondropathie, il n'est donc pas sans inconvénients:

• Toutes les lésions cartilagineuses sont représentées sur les schémas du genou par un cercle complet dont le diamètre est déterminé par un « crochet » gradué. Cette méthode d'estimation de la taille n'est pas très objective, car la plupart des lésions cartilagineuses ne sont pas strictement circulaires, mais souvent ovales ou n'ont pas de forme définie. De plus, les lésions dégénératives du cartilage présentent souvent une forme avec la lésion la plus profonde au centre, entourée d'une zone de lésion cartilagineuse plus superficielle; et à cette « lésion environnante », qui a la forme d'une couronne, le diamètre ne peut pas être appliqué.
• Toute lésion de moins de 10 mm de diamètre n'est pas considérée comme cliniquement significative, ce qui entraîne une perte de sensibilité de la technique. Lors du suivi de l'effet du médicament de base, toute lésion, même la plus petite, doit être décrite.
• L’échelle de points utilisée pour évaluer la profondeur et le diamètre des lésions cartilagineuses est arbitraire et ne repose pas sur une méthodologie statistique ou une évaluation clinique ni sur la prise en compte de la gravité de ces lésions.

Les méthodes les plus récentes proposées pour l'évaluation arthroscopique de la chondropathie ont été proposées par H. Auga1 et co-auteurs (1993, 1994), M. Dougados et co-auteurs (1994).

La première de ces méthodes repose sur l'évaluation subjective globale de la chondropathie par l'examinateur; elle s'appuie sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 100 mm, « 0 » représentant l'absence de chondropathie et « 100 » la chondropathie la plus sévère. Une EVA est utilisée pour chaque surface articulaire du genou: la rotule, la trochlée, les condyles médial et latéral, et les plateaux tibiaux médial et latéral. Un score EVA est obtenu pour chacun des trois compartiments du genou et est obtenu en faisant la moyenne des scores EVA des deux surfaces articulaires correspondantes du compartiment articulaire.

La deuxième méthode est plus objective et repose sur une approche analytique, qui comprend un schéma articulaire de l'articulation du genou avec une gradation de la localisation, de la profondeur et de la taille de tous les dommages cartilagineux existants.

Localisation

La technique comprend 6 zones de détermination: rotule, bloc (fosse intercondylienne), condyles médial et latéral (séparément), plateau médial et latéral du tibia (séparément).

Profondeur

Le système est basé sur la classification de la chondropathie proposée par les arthroscopiques français J. Beguin, B. Locker (1983), dans laquelle on distingue 4 degrés de lésions cartilagineuses:

• Grade 0 - cartilage normal;
• Grade I - chondromalacie incluant un ramollissement avec ou sans œdème; peut correspondre au grade 1, types A et B selon FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grade II – Le cartilage présente des fissures superficielles, uniques ou multiples, donnant à la surface un aspect « velouté »; ce grade inclut également les érosions superficielles. Les fissures et les érosions n'atteignent pas la surface de l'os sous-chondral. Peut correspondre au grade 2 (Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989) (c.-à-d. lésions occupant moins de la moitié de l'épaisseur du cartilage);
• Grade III: présence de fissures profondes dans la surface cartilagineuse jusqu’à l’os sous-chondral, non directement visualisables, mais identifiables par une sonde arthroscopique. Le grade III peut prendre la forme d’une « gueule de requin » ou d’un fragment de cartilage séparé, formé par une seule fissure profonde, ou d’une « chair de crabe » due à de multiples déchirures profondes. Le grade III inclut également une ulcération profonde du cartilage, formant un cratère recouvert d’une fine couche de cartilage. Peut correspondre au grade 2B selon F.R. Noyes, C.L. Stabler, 1989 (c.-à-d. lésions occupant plus de la moitié de l’épaisseur du cartilage).

Dans l’arthrose de l’articulation du genou, la destruction du cartilage articulaire se manifeste souvent par une combinaison de degrés de gravité variables, les zones de lésions les plus graves étant entourées de zones de lésions moins graves.

Pour créer un score unifié de chondropathies, une analyse multivariée par régression logistique multiple a été réalisée. La variable dépendante était l'évaluation globale des chondropathies par l'investigateur à l'aide de l'EVA, et les variables indépendantes étaient la profondeur et la taille des lésions. Deux systèmes de notation des chondropathies ont ainsi été créés: le système de notation SFA et le système de cotation SFA.

Le score SFA est une variable dont les valeurs vont de « 0 » à « 100 », obtenue pour chaque section articulaire à l'aide de la formule:

Score SFA = A + B + C + D,

Où A = taille (%) des dommages au premier degré x 0,14;

B = taille (%) des dommages de grade II x 0,34;

C = taille (%) des dommages de grade III x 0,65;

D = taille (%) des dommages de grade IV x 1,00.

Taille (%) = pourcentage moyen de la surface du condyle fémoral médial et du plateau tibial médial (compartiment tibio-fémoral médial - TFC), du condyle fémoral latéral et du plateau tibial latéral (TFC latéral) ou de la trochlée et de la rotule (compartiment fémoro-patellaire - PFC).

Les coefficients de gravité de la chondropathie (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) ont été obtenus par analyse multivariée paramétrique.

Le grade de l'AFS est une valeur semi-quantitative. Les valeurs ci-dessus (taille (%) des lésions de grades I à IV) sont intégrées à la formule pour obtenir le grade total (ou la catégorie de gravité de la chondropathie du service) pour chaque service de l'articulation du genou. La formule pour chaque service a été obtenue par analyse multivariée non paramétrique par régression; au total, six catégories pour le FOP (0 à V) et cinq catégories pour le TFO médial et latéral (0 à IV). Un exemple de calcul du score et du grade de l'AFS est présenté dans le tableau 20.

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Système ACR

En 1995, le comité de l'ACR a proposé un système de notation pour le cartilage. Ce système prend en compte la profondeur, la taille et la localisation des lésions cartilagineuses, puis saisit les données dans un diagramme du genou. La profondeur de chaque lésion est graduée (classification de Noyes FR, Stabler CL, 1989); la taille de chaque lésion est exprimée en pourcentage. Une échelle de points est utilisée pour calculer le score global, appelé score de lésion. La fiabilité de ce dernier a été évaluée par D. Klashman et al. (1995) dans une étude en aveugle: des bandes vidéo de 10 arthroscopies ont été visionnées deux fois par trois rhumatologues-arthroscopistes, et une fiabilité élevée a été démontrée à la fois pour les données d'un expert dans deux études (r = 0,90; 0,90; 0,80; p < 0,01 pour chacune) et entre experts (r = 0,82; 0,80; 0,70; p < 0,05 pour chacune).

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Analyse comparative de la fiabilité, de la signification et de la sensibilité aux changements des systèmes arthroscopiques SFA et VAS

X. Ayral et al. (1996) ont trouvé une corrélation étroite entre l'évaluation quantitative arthroscopique de la chondropathie et l'évaluation radiographique du rétrécissement de l'espace articulaire dans des conditions de mise en charge, à savoir les indicateurs suivants:

1. évaluation globale de la chondropathie (EVA) et du rétrécissement de l'espace articulaire radiographique (RSS) de la partie médiale de l'articulation, exprimé en % (r = 0,646; p < 0,0001);
2. Score SFA et rétrécissement du SRSF dans le TFO médial et latéral, exprimés en mm (r = -0,59; p<0,01 et r = -0,39; p<0,01, respectivement);
3. Grade de l'AFS et rétrécissement médial et latéral de la RSM du TFO exprimés en mm (r = -0,48; p < 0,01 et r = -0,31; p < 0,01, respectivement). Malgré ces résultats, l'arthroscopie s'est avérée plus sensible que la radiographie: même des érosions cartilagineuses profondes et étendues peuvent rester indétectables sur les radiographies, même avec une radiographie en charge. Sur 33 patients atteints d'arthrose concluante à l'ACR qui présentaient un rétrécissement médial de la RSM du TFO < 25 % sur la radiographie en charge, 30 présentaient une chondropathie à l'arthroscopie avec un score EVA moyen de 21 mm (2–82 mm), dont > 10 mm chez 24 patients.

Français X. Ayral et al. (1996) ont trouvé une corrélation statistiquement significative (p < 0,05) entre les lésions du cartilage articulaire: 1) de trois sections de l'articulation du genou (médiale, latérale, FOP) et l'âge des patients; et 2) de la section médiale de l'articulation et l'indice de masse corporelle. Lors de la réalisation d'une arthroscopie répétée après 1 an (41 patients), les mêmes auteurs ont montré que les changements dans la gravité des lésions du cartilage étaient corrélés aux changements dans l'insuffisance fonctionnelle du système musculo-squelettique (indice de Lequesne: r = 0,34; p = 0,03) et la qualité de vie (AIMS2: r = 0,35; p = 0,04). Français Dans la même étude, le score EVA de l'articulation médiale est passé de 45±28 au début de l'étude à 55+31 après 1 an (p = 0,0002), et le score SFA - de 31+21 à 37+24 (p = 0,0003). Des résultats similaires, indiquant une sensibilité élevée de l'arthroscopie aux changements dynamiques du cartilage, ont également été obtenus par Y. Fujisawa et al. (1979), T. Raatikainen et al. (1990), et V. Listrat et al. (1997) lors de l'évaluation arthroscopique dynamique des changements du cartilage articulaire de patients atteints d'arthrose sous l'influence d'un traitement chondroprotecteur (acide hyaluronique).

L’utilisation de la technologie microscopique permet la visualisation arthroscopique de changements inaccessibles à d’autres méthodes de recherche.

Ainsi, l'arthroscopie réalisée sous anesthésie locale est une méthode adéquate pour le diagnostic instrumental de l'arthrose et peut également être utilisée pour surveiller l'efficacité du traitement, principalement avec des médicaments modificateurs de la maladie (DMOAD).

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