Diagnostic arthrosique : arthroscopie

À ce jour, le traitement de l'arthrose vise principalement à améliorer les symptômes, principalement sur l'élimination du syndrome douloureux. Dans le processus de la recherche actuelle, des préparations sont en cours de développement qui peuvent changer le cours de l'arthrose: prévenir, retarder le développement des changements dans les articulations ou même provoquer leur développement inverse. La réalisation de telles études nécessite des évaluations standardisées et reproductibles des changements dans les articulations pour une évaluation claire des résultats du traitement. Ceci s'applique principalement à l'évaluation du nombre, de l'intégrité et / ou de la qualité du cartilage articulaire.

Ces dernières années, l' apoplexie a été considérée comme une méthode de diagnostic précoce de l'arthrose, car elle permet de détecter les changements précités dans le cartilage même en l'absence de signes radiographiques de la maladie. En ce qui concerne, par exemple, l'articulation du genou, cette méthode fournit une ligne droite impliquant l'agrandissement, la visualisation des six surfaces articulaires, la technique étant plus sensible que la radiographie ou l'IRM pour les lésions du cartilage. Les avantages de l'arthroscopie ont servi de base pour considérer cette méthode comme «l'étalon-or» pour évaluer l'état du cartilage articulaire. Certains auteurs, avec ces avantages à l'esprit, appellent la technique "chondroscopie". La visualisation directe permet d'évaluer la synoviale, la gravité de la synovite, ainsi que la biopsie dirigée, ce qui est particulièrement important pour l'avant des départements articulation du genou où des changements dans l' arthrose sont souvent fragmentaires.

Les principaux problèmes arthroscopique à ce jour sont les suivants: sa nature envahissante, ne suffit pas chondropathie développé système d'évaluation standardisé dans l'arthrose, ainsi que des recommandations sur l'unification de la visualisation des surfaces du cartilage articulaire.

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Méthodes d'arthroscopie

Arthroscopie, réalisée dans le but du traitement, souvent réalisée sous anesthésie générale ou rachidienne, tandis que l'arthroscopie diagnostique peut être réalisée sous anesthésie locale (sous-cutanée ou intra-articulaire), ce qui rend la procédure plus sûre, plus abordable et peu coûteux. E. Eriksson et al (1986) ont comparé les résultats des différentes méthodologies pour l'arthroscopie a révélé que la réalisation de la procédure sous anesthésie locale ou rachidienne environ 77% des patients étaient satisfaits, Auto tout en général - 97%. PM Blackburn et al (1994) ont montré une bonne tolérance arthroscopie réalisée sous anesthésie locale, comparable à l'IRM des articulations du genou, dans tous les examinés 16 patients, et 8 d'entre eux ont exprimé leur préférence pour l'arthroscopie, 2 - MPT, un 6 a parlé également une bonne tolérance des deux traitements .

Dans une étude prospective X. Ayral et al (1993), 84 patients ont subi hondroskopii sous anesthésie locale et la tolérance a été jugée "bonne" 62% des patients, "très bon" - 28%. 25% de ces patients n'ont ressenti aucune douleur et 75% ont noté une douleur mineure pendant ou immédiatement après l'intervention. L'activité motrice quotidienne après arthroscopie était difficile chez 79% des patients (jusqu'à 1 jour - dans 44%, jusqu'à 2 jours - dans 55%, jusqu'à 1 semaine - dans 79%). À la fin du premier mois après la chondroscopie, 82% des patients ont signalé une amélioration.

JB McGintyn RA Matza (1978) a évalué la précision diagnostique de l'arthroscopie sous anesthésie générale ou locale au moyen d'une imagerie post-orthoscopique avec arthrotomie. Il a été trouvé que l'arthroscopie était un peu plus précise si elle était réalisée sous anesthésie locale (95%) que sous anesthésie générale (91%). Cependant, il convient de souligner que la réalisation d'arthroscopie sous anesthésie locale nécessite plus de préparation, même pour les arthroscopistes expérimentés.

Arthroscope avec une petite lentille en verre

L'arthroscopie de l'articulation du genou est souvent réalisée à l'aide d'un arthroscope avec une lentille en verre de 4 mm et un trocart de 5,5 mm. Chez certains patients présentant des ligaments contractures résiduels ou la tension musculaire (pour l'anesthésie locale) la partie arrière du service commun tibiofemoral peut ne pas être disponible pour un arthroscope standard (4 mm). Arthroscope avec un objectif de 2,7 mm a un champ de vision comparable à un arthroscope standard, et dans la plupart des cas vous permet d'examiner toutes les parties de l'articulation. L'irrigation constante de l'articulation du genou, fournie par un arthroscope de 2,7 mm, est suffisante pour nettoyer l'articulation du sang et de diverses particules et fournir un champ clair pour la visualisation. Techniquement, un angle de vision de 25-30 ° offre une vue large et meilleure. Fibre optique arthroscopes diamètre plus petit (1,8 mm) peut être introduit dans le joint à travers un trou de perforation, plutôt que par l'incision, ils présentent toutefois plusieurs inconvénients: champ minimal de vue, et l'image de grain gradateur qui est associé à la transmission d'images par les fibres et le pire l'irrigation, ainsi qu'une tendance à l'inflexion et à la rupture des fibres optiques, ce qui conduit souvent à n'obtenir qu'une image directe. Selon ces auteurs, la sensibilité de ces arthroscopes par rapport à la norme dans la détection des défauts du cartilage est de 89%, et la membrane synoviale - 71%.

Les résultats d'une étude prospective, ouverte et non contrôlée menée par H. Ayral et co-auteurs (1993) indiquent une amélioration du bien-être chez 82% des patients 1 mois après la chondroscopie. On pense que le lavage de la cavité articulaire réalisée au cours de la procédure (généralement d'environ 1 litre de solution de chlorure de sodium isotonique) fournit des manifestations cliniques améliorés de syndrome articulaire, ce qui est confirmé par des études contrôlées données, et élimine les dommages potentiels de cette procédure invasive.

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Évaluation arthroscopique de la gravité des lésions du cartilage dans l'arthrose

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Systèmes de classification traditionnels

Pour évaluer la dynamique des lésions du cartilage articulaire dans l'arthrose, notamment sous l'influence du traitement en cours, des systèmes d'évaluation quantitative sont nécessaires, en tenant compte des trois principaux paramètres de ces lésions: la profondeur, la taille et la localisation. À ce jour, de nombreux systèmes de classification arthroscopiques différents sont connus.

Certains des systèmes de classification ne tiennent compte que de la profondeur des lésions cartilagineuses articulaires et donnent des informations qualitatives sur la surface cartilagineuse, ne fournissant pas une approche quantitative de l'enregistrement des lésions cartilagineuses. Dans d'autres systèmes, une combinaison de la profondeur et de la taille de la chondropathie la plus sévère de la surface articulaire est prise en compte pour une catégorie descriptive, mais il existe de nombreuses divergences. Une brève description des systèmes de classification est donnée ci-dessous.

Le système de classification proposé par RE Outerbridge (1961) divise les dommages du cartilage par le degré:

• Je degré - ramollissement et gonflement du cartilage sans fissures (véritable chondromalacie);
• II - la fragmentation du cartilage et la formation de fissures d'un diamètre de 0,5 pouce ou moins;
• III - la fragmentation du cartilage et la formation de fissures d'un diamètre supérieur à 0,5 pouce;
• IV - l'érosion du cartilage impliquant l'os sous-chondral.

On voit que les degrés II et III ont la même profondeur et pour eux la taille est décrite, alors que les degrés I et IV ne sont pas évalués en détail. De plus, la taille des fissures (degrés II et III) n'est pas une valeur constante.

RP Ficat et al (1979) divisé lésions du cartilage dans la chondromalacie fermée et ouverte, et fermée chondromalacie (grade I) est vrai chondromalacie (ramollissement et un gonflement), et une ouverture (II degré) - ouvert (la présence de fissures) chondropathie. Selon ce système, les dommages à l' étendue correspondante I commence par un 1 cm ² zone et se propage progressivement dans toutes les directions. Cette description conduit à une incohérence dans la question de la surface totale affectée par la surface du cartilage. Degré II comprend trois profondeurs différentes chondropathie: fissures superficielles et profondes et son implication dans le processus de l'os sous - chondral , sans préciser la taille. Par conséquent, dans ce système, il n'existe pas d'approche quantitative précise pour évaluer le degré de destruction du cartilage articulaire.

Caractéristiques des systèmes de classification pour l'évaluation arthroscopique des lésions du cartilage articulaire

Auteur	Description de la surface du cartilage articulaire	Diamètre	Localisation
RE Outerb crête, 1961	I - épaississement et gonflement	I - la description manque	Il commence le plus souvent sur la surface médiale de la rotule; alors "miroir" s'étend à la surface latérale de la zone intercondylienne des condyles du fémur; bord supérieur du condyle fémoral médial
	II - Fragmentation et fissuration	II - moins de 0,5 pouces
	III - Fragmentation et fissuration	III - plus de 0,5 pouces
	IV - cartilage et os sous-chondral	IV - pas de description disponible
S.W. Cas sels, 1978	I - érosion du cartilage de surface	I-1 cm ou moins	Patella et les surfaces avant du fémur
	II - érosion du cartilage plus profonde	II -1-2 cm
	III - le cartilage est complètement érodé, l'os sous-chondral est impliqué	III - 2-4 cm
	IV - cartilage articulaire complètement déstructuré	IV - "zone étendue"
RP Float etal .. 1979	I - chondromalacie fermée; épaississement simple (bulles simples) macroscopiquement, la surface est intacte, les degrés d'expression variant d'un simple épaississement à un «œdème profond», perte d'élasticité	I - 1 cm, puis la lésion se propage progressivement dans toutes les directions	Surface latérale
	II - chondromalacie ouverte: A) fissures - simples ou multiples, relativement peu profondes ou s'étendant à l'os sous-chondral B) ulcération - «perte» localisée de la substance cartilagineuse avec atteinte de l'os sous-chondral. La surface de l'os peut sembler "polie" (ebournection de l'os) Chondrosclérose - le cartilage est excessivement compacté, incompressible	II - pas de description disponible	La surface médiale (violation des rapports de joint de 2 ° ou plus)
	Formation de "fragments" de cartilage - multiple, séparés les uns des autres par des fissures profondes s'étendant à l'os sous-chondral Changements de surface - rupture du cartilage; rainures longitudinales, déterminées le long de l'axe de déplacement de l'articulation	Non localisé, cependant toute la zone de contact est impliquée	Avec le centre sur la crête séparant les surfaces médiale et lointaine
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - adoucissement, bouffissure II - fissures superficielles III - fissures profondes s'étendant à l'os sous-chondral IV - atteinte de l'os sous-chondral	La description est manquante	La description est manquante
JNInsall, 1984	I - gonflement et ramollissement du cartilage (chondromalacie fermée) II - Fissures profondes s'étendant à l'os sous-chondral III - razvoloknenie IV - changements érosifs et atteinte de l'os sous-chondral (ostéoarthrose)	La description est manquante	I-IV: le centre de la crête de la rotule avec l'extension également aux surfaces médiale et latérale de la rotule IV: les surfaces opposées ou «miroir» du fémur sont également impliquées. Le tiers supérieur et inférieur de la rotule est généralement légèrement intact, le fémur est légèrement impliqué
G. Bently, J. Dowd, 1984	I - défibration ou fissuration	I - moins de 0,5 cm	Le plus souvent à la jonction des surfaces patellaires médiale et lointaine
	II - fissuration ou fissuration	II - 0,5-1 cm
	III - fissuration ou fissuration	III -1-2 cm
	IV - défibration avec ou sans atteinte osseuse sous-chondrale	IV - plus de 2 cm

Dans la classification proposée par G. Bently, J. Dowd (1984), les grades I, II et III ont les mêmes caractéristiques (fissuration ou fissuration), et les différences entre les degrés sont basées sur le diamètre des lésions. Il n'y a aucune mention de vraie chondromalacie. Grade IV correspondent à deux profondeurs différentes chondromalacia :. Razvoloknenie avec ou sans la participation de l'os sous-chondral, avec une taille fixe supérieure à 2 cm Il y a une question raisonnable dans quelle mesure correspond défaites impliquant l'os sous-chondral avec un diamètre inférieur à 2 cm?

SW Cassels (1978) a estimé le diamètre des lésions en centimètres et la profondeur relative des lésions, croyant initialement qu'une plus petite profondeur des lésions correspond à un plus petit diamètre. Dans ce cas, quel degré correspond à des lésions superficielles touchant toute la surface articulaire?

Ainsi, les systèmes ci-dessus ne fournissent pas suffisamment d'informations sur la profondeur, la taille et l'emplacement des lésions du cartilage. En outre, le système d'évaluation devrait être applicable à la fois à l'articulation du genou dans son ensemble et à chacune de ses trois divisions: fémoro-patellaire, médiale et latérale tiobiomorale. Néanmoins, sans la cartographie quantitative de l'articulation, la description de la localisation de la chondropathie en dehors de cette surface articulaire reste qualitative.

Systèmes de classification modernes

En 1989, FR Noyes, CL Stabler a proposé leur système de dégradation des dommages au cartilage articulaire. Ils ont divisé la description de la surface articulaire (cartilage / os sous-chondral), la profondeur de la lésion, le diamètre et la localisation des lésions. Les auteurs distinguent trois degrés de violation de la surface articulaire: 1er degré - la surface articulaire est intacte; 2 e degré - la surface articulaire est brisée, lésion ouverte; 3ème degré - atteinte osseuse. Chacun de ces degrés est divisé en types A ou B en fonction de la profondeur de la lésion. Degré 1 implique la chondromalacie. Le type 1A correspond à un degré modéré de ramollissement du cartilage articulaire; type 1B - ramollissement significatif avec gonflement de la surface de l'articulation. Le degré 2 est caractérisé par toute destruction de la surface articulaire sans atteinte osseuse visualisée. Les lésions de type 2A comprennent des fissures de surface (moins de la moitié de l'épaisseur du cartilage); type 2B - plus de la moitié de l'épaisseur (fissures profondes jusqu'à l'os). Degré 3 indique l'implication de l'os. Le type AO suppose que le contour osseux normal est préservé; Type ZB - indique la cavitation ou l'érosion de la surface de l'os. Le diagramme de l'articulation du genou montre toutes les lésions détectées, et le diamètre de chacune d'entre elles est estimé par le chercheur en millimètres à l'aide d'un «crochet» spécial. Selon le diamètre et la profondeur de la lésion, une échelle de points est utilisée pour quantifier la sévérité de la chondropathie pour chaque département articulaire et, finalement, pour effectuer un compte conjoint conjoint.

Le système FR Noyes, CL Stabler a été la première tentative des chercheurs pour faire une évaluation quantitative de la chondropathie, donc ce n'est pas sans inconvénients:

• Tous les dommages du cartilage sont représentés sur les diagrammes de l'articulation du genou sous la forme d'un cercle complet avec un diamètre déterminé au moyen d'un "crochet" gradué. Ce n'est pas une méthode suffisamment objective pour estimer la taille, car la plupart des lésions cartilagineuses n'ont pas une forme strictement circulaire, souvent elles sont ovales ou n'ont pas de forme définie. De plus, les modifications dégénératives du cartilage peuvent souvent prendre la forme de la lésion la plus profonde au centre, entourée d'une zone de lésion plus superficielle du cartilage; et ce diamètre ne peut pas être appliqué à cette zone de "lésion environnante" ayant une forme en couronne.
• Toute lésion de moins de 10 mm de diamètre n'est pas considérée comme cliniquement significative, ce qui entraîne une perte de sensibilité de la technique. Lors de la surveillance de l'action du médicament de base, toutes les lésions, même les plus petites, doivent être décrites.
• Une échelle de points permettant d'évaluer en même temps la profondeur et le diamètre des lésions du cartilage est arbitraire; il ne repose ni sur la méthodologie statistique, ni sur l'évaluation clinique et la prise en compte de la gravité de ces lésions.

Les plus récentes des méthodes proposées d'évaluation arthroscopique de la chondropathie sont proposées par Kh. Aura1 et co-auteurs (1993, 1994), M. Dougados et co-auteurs (1994).

La première de ces techniques est basée sur une évaluation subjective subjective de la chondropathie par le chercheur; il est basé sur une échelle visuelle analogique de 100 millimètres (VAS), avec "0" correspondant à l'absence de chondropathie, et "100" - la chondropathie la plus sévère. Un EVA est utilisé pour chaque surface articulaire de l'articulation du genou: la patella, le bloc (trochlée), les condyles médial et latéral, le plateau médial et latéral du tibia. Le score EVA est réalisé pour chacune des trois sections de l'articulation du genou et est obtenu en faisant la moyenne des comptes EVA pour les deux surfaces articulaires correspondantes du service articulaire.

La deuxième technique est plus objective et repose sur l'approche analytique, qui comprend un diagramme articulaire de l'articulation du genou avec une gradation de la localisation, de la profondeur et de la taille de tous les dommages au cartilage disponibles.

Localisation

Méthodes de zones de détermination comprend 6: Unité de rotule (mezhmy-Shchelkova fossa), le condyles médial et latéral (séparément), plateau tibial medial et latéral (séparément).

Profondeur

Le système est basé sur la classification de la chondropathie, proposée par les arthroscopistes français J. Béguin, B. Locker (1983), elle distingue 4 degrés de lésions cartilagineuses:

• Degré 0 - cartilage normal;
• Degré I - chondromalacie, y compris ramollissement avec oedémateux ou sans il; peut correspondre au degré 1, types A et B par FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Degré II - dans le cartilage il y a des fissures de surface, simples ou multiples, donnant à la surface un aspect «velouté»; ce degré comprend également l'érosion de surface. Les fissures et les érosions n'atteignent pas la surface de l'os sous-chondral. Peut correspondre au degré de 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (c'est-à-dire des lésions occupant moins de la moitié de l'épaisseur du cartilage);
• Degré III - il y a des fissures profondes dans la surface cartilagineuse jusqu'à l'os sous-chondral, qui ne sont pas directement visualisées, mais peuvent être détectées avec une sonde arthroscopique; le degré III peut être sous la forme d'une «bouche de requin» ou d'une partie distincte du cartilage, formée en raison d'une seule fissure profonde, «chair de crabe» due à de multiples ruptures profondes. Degré III comprend également l'ulcération du cartilage profond, qui forme un cratère, qui reste recouvert d'une fine couche de cartilage. Peut correspondre au degré 2B pour FR Noyes, CL Stabler, 1989 (c'est-à-dire des lésions qui occupent plus de la moitié de l'épaisseur du cartilage);

Dans l'ostéoarthrose de l'articulation du genou, la destruction du cartilage articulaire se manifeste souvent sous la forme d'une combinaison de différents degrés de sévérité, lorsque les zones les plus touchées sont entourées de zones de lésions moins prononcées.

Pour créer un compte chondropathie unifié utilisé l'analyse multivariée par régression logistique multiple, où la dépendance de la valeur est l'évaluation globale chercheur chondropathie en utilisant l'EVA et indépendante - la profondeur et la taille des lésions. Ainsi, deux systèmes d'évaluation des chondropathies ont été créés: le système de notation SFA et le système de notation SFA.

SFA-account - une variable avec des valeurs de "0" à "100", obtenues pour chaque département de l'articulation selon la formule:

Compte SFA = A + B + C + D,

Où A = taille (%) de dommage du 1er degré x 0,14;

B = taille (%) des dommages de grade II x 0,34;

C = taille (%) de la lésion de III degré x 0,65;

D = taille (%) des dommages du quatrième degré x 1,00.

Taille (%) = pourcentage moyen de la surface du condyle fémoral interne et le plateau tibial de la médiane (tibiofemoralny interne séparé - TFO), le condyle latéral du fémur et le plateau tibial externe (TFO latérale) ou trochlée et la rotule (patellofemoral séparé - PPO).

Les facteurs de sévérité des chondropathies (0,14, 0,34, 0,65, 1,00) ont été obtenus par analyse multivariée paramétrique.

Le diplôme SFA est semi-quantitatif. Les valeurs ci-dessus (taille (%) des dommages de degrés IV) sont substituées dans la formule pour obtenir le degré total (ou la catégorie de sévérité de la chondropathie du département) pour chacune des sections de l'articulation du genou. La formule pour chaque département est obtenue par une analyse multivariée non paramétrique utilisant une analyse de régression; total - 6 catégories pour PFD (0-V) et 5 catégories pour TFO médian et latéral (0-IV). Un exemple de calcul du score SFA et du degré SFA est présenté dans le tableau. 20.

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Système ACR

En 1995, le comité ACR a proposé un système de calcul des dommages du cartilage (Système de notation du cartilage). Ce système tient compte de la profondeur, de la taille et de l'emplacement des lésions cartilagineuses, puis de l'insertion des données dans le diagramme de l'articulation du genou. La profondeur de chaque dommage est estimée par degré (classification de Noyes FR, Stabler CL, 1989); la taille de chaque dommage est en pourcentage. Une échelle de points est utilisée pour calculer le score total, le score de dégâts. La fiabilité a été évaluée dernière D. Klashman et al (1995) dans une étude aveugle: 10 arthroscopie bande vidéo vue deux fois rhumatologues trois artroskopistami, et a montré une grande fiabilité en tant que données d'un expert dans les deux essais (r = 0,90; 0,90; 0 , 80, p <0,01 pour chacun), et entre experts (r = 0,82, 0,80, 0,70, p <0,05 pour chacun).

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Analyse comparative de la fiabilité, de l'importance et de la sensibilité aux changements dans les systèmes arthroscopiques SFA, VAS

X. Ayral et ses co-auteurs (1996) ont trouvé une corrélation étroite entre l'évaluation quantitative arthroscopique de la chondropathie et une évaluation radiologique du rétrécissement de l'espace articulaire dans des conditions de charge pondérale, à savoir:

1. évaluation générale de la chondropathie (EVA) et rétrécissement de l'espace articulaire radiographique (AR) de l'articulation médiale, exprimé en% (r = 0,664; p <0,0001);
2. Score SFA et rétrécissement de la PC dans le TFO médian et latéral, exprimé en mm (r = -0,59, p <0,01 et r = -0,39, p <0,01, respectivement);
3. RSSCH SFA degrés et se rétrécissant dans le TFO médial et latéral exprimés en mm (r = -0,48; p <0,01 et r = -0,31; p <0,01, respectivement). En dépit de ces résultats, l'arthroscopie est plus sensible que la radiographie: même l'érosion profonde et généralisée du cartilage peut rester non diagnostiquée sur les radiographies, même pendant le rayons X de roulement de poids. Sur les 33 patients souffrant d'arthrose et fiables par critères de l'ACR, la carte RSSCH de rétrécissement articulation médiale qui avait moins de 25% au cours de la radiographie de la charge, 30 pendant chondropathie arthroscopie a été détectée avec une moyenne VAS-score de 21 mm (2-82 mm), et plus 10 mm chez 24 patients.

X. Ayral et al (1996) ont trouvé une corrélation statistiquement significative (p <0,05) entre les lésions du cartilage articulaire: 1) trois divisions genou (médial, latéral, PFD) et l'âge des patients; et 2) l'articulation médiale et l'indice de masse corporelle. Lors de la réalisation du deuxième aspect arthroscopique après 1 an (41 patients), les mêmes auteurs ont montré que les changements de la gravité des blessures du cartilage en corrélation avec les changements dans le système musculo-squelettique de l'insuffisance fonctionnelle (indice de Lequesne: r = 0,34; p = 0,03) et de la qualité vie (AIMS2: r = 0,35, p = 0,04). Dans cette même étude, EVA-score carte joint interne est passé de 45 ± 28 au départ à 55 + 31 après 1 mois (p = 0,0002) et SFA-score - de 31 + 21 à 37 + 24 (p = 0 , 0003). Des résultats similaires montrant arthroscopie haute sensibilité aux changements dynamiques dans le cartilage, obtenus également Y. Fujisawa et al (1979), T. Raatikainen et al (1990) et V. Listrat et al (1997) dans l'évaluation dynamique des changements dans arthroscopique cartilage articulaire des patients atteints d'arthrose sous l'influence de la thérapie chondroprotectrice (hyaluronane).

L'utilisation de la technique microscopique permet de visualiser arthroscopiquement les changements qui sont inaccessibles à d'autres méthodes d'investigation.

Ainsi, l'arthroscopie, réalisée sous anesthésie locale, est une méthode adéquate de diagnostic instrumental de l'arthrose, et peut également être utilisée pour contrôler l'efficacité du traitement, principalement en modifiant l'évolution de la maladie (DMOAD).

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