Arthrite septique

L'arthrite septique est une maladie infectieuse des articulations à évolution rapide causée par l'entrée directe de micro-organismes pyogènes dans la cavité articulaire.

Code CIM-10

• M00.0-M00.9 Arthrite septique.
• A.54.4 Infection gonococcique du système musculo-squelettique.
• 184.5 Infection et réaction inflammatoire dues aux endoprothèses.

Épidémiologie

L'arthrite septique et l'infection des prothèses articulaires sont fréquentes. Elles représentent 0,2 à 0,7 % des hospitalisations. Les enfants et les personnes âgées sont les plus souvent touchés. L'incidence de l'arthrite septique est de 2 à 10 cas pour 100 000 habitants, et de 30 à 40 cas pour 100 000 chez les patients atteints de PR. La prévalence des infections des prothèses articulaires est de 0,5 à 2,0 % de tous les cas de prothèses par an.

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Quelles sont les causes de l’arthrite septique?

Toutes les bactéries connues peuvent provoquer une arthrite septique. L'agent étiologique le plus fréquent de l'arthrite septique est Staphylococcus aureus (37-56 %), responsable jusqu'à 80 % des infections articulaires chez les patients atteints de PR et de diabète sucré. Staphylococcus aureus est également considéré comme le principal facteur étiologique de la coxite infectieuse et des variantes polyarticulaires de l'arthrite septique. Les streptocoques sont la deuxième bactérie la plus fréquemment retrouvée chez les personnes atteintes d'arthrite septique (10-28 %). L'inflammation articulaire causée par les streptocoques est généralement associée à des maladies auto-immunes sous-jacentes, à une infection cutanée chronique et à un traumatisme antérieur. Les bacilles à Gram négatif (10-16 %) sont responsables d'arthrite septique chez les personnes âgées, les toxicomanes par voie intraveineuse et les patients immunodéprimés. L'arthrite septique causée par Neisseria gonorrhoeae (0,6-12 %) est généralement détectée dans le cadre d'une infection gonococcique disséminée. Les anaérobies en tant qu'agents pathogènes (1,4 à 3,0 %) apparaissent chez les receveurs de prothèses articulaires, chez les personnes atteintes d'infections profondes des tissus mous et chez les patients atteints de diabète sucré.

Structure des agents pathogènes provoquant l'infection de l'articulation prothétique:

• aérobies à Gram positif – 64-82 %, dont Staphylococcus epidermidis – 29-42 %;
• Staphylococcus aureus – 17-22%$
• Streptococcus spp. - 8-10 %;
• Enterococcus sp. - 4-5 %;
• diphtéroïdes - 2 %;
• aérobies à Gram négatif - 9-23 %;
• anaérobies - 8-16 %;
• flore fongique et mixte - 2-5%.

Les formes précoces d'infection des prothèses articulaires (jusqu'à 3 mois après l'implantation) sont principalement causées par Staphylococcus epidermidis. La colonisation de l'endoprothèse par les staphylocoques se produit par contact avec la peau, la graisse sous-cutanée, les muscles infectés ou par un hématome postopératoire. Les formes tardives d'infection des prothèses articulaires résultent d'une infection par d'autres micro-organismes, principalement par voie hématogène.

Comment se développe l’arthrite septique?

Normalement, les tissus articulaires sont stériles, ce qui est assuré par le bon fonctionnement des phagocytes de la membrane synoviale et du liquide synovial. Le développement d'une arthrite septique nécessite la présence de plusieurs facteurs de risque. Les plus importants sont l'affaiblissement des défenses naturelles du macroorganisme, dû à l'âge, à des maladies concomitantes graves (diabète sucré, cirrhose du foie, insuffisance rénale chronique, cancer, etc.), ainsi que la présence de foyers infectieux primaires (pneumonie, pyélonéphrite, pyodermite, etc.). Les pathologies articulaires sous-jacentes (hémarthrose, arthrose), la présence de prothèses articulaires, ainsi que le traitement mis en œuvre et ses complications possibles, sont tout aussi importants. La propagation hématogène des agents pathogènes est considérablement facilitée par diverses manipulations, notamment l'administration intraveineuse de médicaments (y compris les narcotiques), le cathétérisme des veines centrales, ainsi que les blessures par arme blanche et les morsures. Les troubles congénitaux de la phagocytose associés à une déficience du complément et à une altération de la chimiotaxie peuvent jouer un rôle important dans le développement de l'arthrite septique.

L'agent pathogène pénètre dans l'articulation par voie hématogène pendant la période de bactériémie transitoire ou persistante, par voie lymphogène - à partir des foyers d'infection les plus proches de l'articulation, ainsi qu'avec une pénétration directe provoquée par des manipulations médicales (arthrocentèse, arthroscopie) et des blessures pénétrantes.

La pénétration de bactéries dans l'articulation provoque une réponse immunitaire, accompagnée de la libération de cytokines pro-inflammatoires et de cellules immunocompétentes dans la cavité articulaire. Leur accumulation inhibe le processus de réparation du tissu cartilagineux et sa dégradation, entraînant la destruction du cartilage et du tissu osseux, ainsi que la formation d'une ankylose osseuse.

Comment se manifeste l’arthrite septique?

L'arthrite septique se caractérise par une apparition brutale, accompagnée de douleurs intenses et d'autres symptômes. Dans la plupart des cas (60 à 80 %), les patients sont gênés par de la fièvre. Cependant, la température corporelle peut être subfébrile, voire normale, ce qui est plus fréquent en cas de lésions de la hanche et des articulations sacro-iliaques, sous traitement anti-inflammatoire actif contre la maladie sous-jacente, ainsi que chez les patients âgés. Dans 80 à 90 % des cas, une seule articulation est touchée, le plus souvent le genou ou la hanche. Le développement du processus infectieux au niveau des mains est généralement d'origine traumatique (coups de couteau pénétrants ou morsures). Des lésions oligoarticulaires ou polyarticulaires sont plus fréquentes chez les patients atteints de maladies systémiques du tissu conjonctif, ainsi que chez les toxicomanes s'injectant des drogues par voie intraveineuse. De plus, chez les toxicomanes utilisant des drogues par voie intraveineuse, l'arthrite septique se caractérise par une apparition plus lente, une évolution prolongée et des lésions fréquentes des articulations sacro-iliaques et sternoclaviculaires, ainsi que de la symphyse pubienne.

Lorsque l’arthrite septique se développe dans le cadre d’une infection gonococcique disséminée, les symptômes cliniques apparaissent dans les 2 à 3 jours suivant le début de la maladie et comprennent un malaise général, de la fièvre, des éruptions cutanées et une téposynovite.

L'infection d'une prothèse articulaire peut débuter de manière aiguë ou subaiguë selon la virulence de l'agent pathogène. Des douleurs (95 %), de la fièvre (43 %), un gonflement (38 %) apparaissent et un écoulement purulent est obtenu lors du drainage ou de la ponction (32 %).

Comment reconnaître l’arthrite septique?

L'attention principale est portée sur la présence de facteurs de risque prédisposant au développement d'une arthrite septique. L'un des principaux facteurs de risque est considéré comme l'affaiblissement des défenses naturelles de l'organisme, causé par des maladies concomitantes, un traitement immunosuppresseur et l'âge avancé des patients. Une importance particulière est accordée à la pathologie sous-jacente du système musculosquelettique, ainsi qu'aux complications possibles de son traitement.

Les facteurs prédisposant à l'arthrite septique gonococcique chez la femme comprennent les menstruations, la grossesse, le post-partum et une infection endocervicale chronique asymptomatique. Chez l'homme, l'homosexualité peut constituer un facteur de risque. Pour les deux sexes, il existe plusieurs facteurs prédisposants (infection gonococcique extragénitale, relations sexuelles sans lendemain, faible niveau socio-économique et d'éducation, toxicomanie, infection par le VIH, déficit congénital des composants C3 et C4 du complément).

Les principaux facteurs de risque d’infection d’une prothèse articulaire comprennent les états d’immunodéficience, les interventions chirurgicales répétées et à long terme et les prothèses d’articulations superficielles (coude, épaule, cheville).

Examen physique

Outre un syndrome douloureux intense, on observe un gonflement, une hyperhémie cutanée et une hyperthermie de l'articulation touchée. Lorsque le processus est localisé à la hanche ou aux articulations sacro-iliaques, on observe souvent des douleurs dans le bas du dos, les fesses et la face antérieure de la cuisse. Dans de telles situations, des examens spécifiques peuvent être utiles: le test de Patrick ou le symptôme de FABERE (initiales des mots latins flexio, abductio, externa rotatio, extensio) permet notamment d'identifier une pathologie de l'articulation de la hanche. Pour ce test, le patient allongé sur le dos plie une jambe au niveau de la hanche et du genou et touche la rotule de l'autre jambe tendue avec la cheville latérale. En cas de lésion, la pression exercée sur le genou de la jambe pliée provoque une douleur dans l'articulation de la hanche. Un symptôme de Henslen positif (douleur dans la région de l'articulation sacro-iliaque avec flexion maximale des articulations de la jambe du même côté et extension maximale de l'autre côté) indique la présence d'une sacro-iliite.

Chez les jeunes enfants, la seule manifestation de la coxite bactérienne peut être une douleur vive lors du mouvement avec fixation de l'articulation de la hanche en position de flexion et de rotation externe.

L'arthrite septique gonococcique s'accompagne souvent de lésions cutanées et des tissus mous périarticulaires. La dermatite gonococcique se développe chez 66 à 75 % des patients atteints d'une infection gonococcique disséminée et se caractérise par des éruptions papuleuses ou pustuleuses hémorragiques indolores de 1 à 3 mm de diamètre, localisées sur les extrémités distales. La formation de cloques au contenu hémorragique est possible. Dans les cas typiques, une pustule se forme avec un centre hémorragique ou nécrotique entouré d'un halo violet. En règle générale, l'éruption régresse en 4 à 5 jours et laisse une pigmentation instable. Une ténosynovite se développe chez 2/3 des patients atteints d'une infection gonococcique disséminée. Elle est asymétrique, affecte principalement les gaines tendineuses des mains et des pieds et survient parallèlement à des modifications cutanées. Dans le cadre d'une infection gonococcique disséminée, une hépatite, une myopéricardite et, très rarement, une endocardite, une méningite, une périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis), un syndrome de détresse respiratoire de l'adulte et une ostéomyélite peuvent se développer.

Diagnostic en laboratoire de l'arthrite septique

L'analyse du sang périphérique chez les patients atteints d'arthrite septique révèle une leucocytose avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche et une augmentation significative de la VS. Cependant, chez 50 % des patients atteints d'arthrite septique apparue dans le contexte d'une PR et d'un traitement par glucocorticoïdes, le nombre de leucocytes peut être dans les limites de la normale.

Le diagnostic d'arthrite septique repose sur une analyse complète du liquide synovial (incluant des analyses microbiologiques) obtenue par ponction de la zone affectée. Immédiatement après son prélèvement, le liquide synovial est ensemencé (au lit du patient) sur des milieux nutritifs pour les agents pathogènes aérobies et anaérobies. Afin d'obtenir des informations préliminaires sur l'agent pathogène et de prescrire une antibiothérapie empirique, les frottis synoviaux doivent être colorés selon la méthode de Gram, de préférence après centrifugation préalable. Dans ce cas, le taux d'information diagnostique de la méthode est respectivement de 75 % et 50 % pour les infections à cocci Gram positif et à bâtonnets Gram négatif. Visuellement, le liquide synovial dans l'arthrite septique est purulent, gris-jaune ou sanglant, trouble, épais et présente un important sédiment amorphe. La numération leucocytaire dans le liquide synovial est souvent plus élevée que dans d'autres maladies inflammatoires, dépassant 50 000/mm³ et souvent 100 000/mm³, avec une prédominance de neutrophiles (> 85 %). Le liquide synovial présente également une glycémie basse (moins de la moitié de la glycémie sérique) et une concentration élevée d'acide lactique. Les hémocultures montrent une croissance de la microflore dans 50 % des cas.

En cas de suspicion d'étiologie gonococcique d'arthrite septique, un examen bactériologique des sécrétions urétrales (chez l'homme) ou cervicales (chez la femme) est indiqué. Afin de supprimer la flore saprophyte, des cultures sont réalisées sur milieu sélectif additionné d'antibiotiques (milieu de Thayer-Martin). En cas d'infection gonococcique, un résultat positif avec un seul millet est obtenu dans 80 à 90 % des cas. Compte tenu du risque d'infection associée, il est recommandé à tous les patients atteints d'une infection gonococcique de se faire dépister pour une chlamydia et d'autres maladies sexuellement transmissibles (syphilis, infection par le VIH, etc.).

Chez les patients présentant une infection de l'articulation prothétique, un examen histologique et microbiologique d'une biopsie de tissu osseux prélevée près de la jonction du ciment avec la prothèse est réalisé pour vérifier le diagnostic et surveiller le traitement.

Recherche instrumentale

L'examen radiographique de l'articulation est l'un des principaux examens diagnostiques, car il permet d'exclure une ostéomyélite concomitante et de déterminer les stratégies d'examen et de traitement ultérieures. Il convient toutefois de noter que les signes distincts et imputés sur les radiographies d'arthrite septique (ostéoporose, rétrécissement de l'interligne articulaire, érosions marginales) apparaissent environ deux semaines après le début de la maladie.

La scintigraphie au technétium, au gallium ou à l'indium est particulièrement importante lorsque l'articulation examinée est située en profondeur dans les tissus ou est difficile à palper (hanche, sacro-iliaque). Ces méthodes permettent d'identifier les modifications caractéristiques d'une arthrite septique (accumulation de radiopharmaceutique indiquant une synovite active) et les stades précoces du processus, c'est-à-dire au cours des deux premiers jours, lorsqu'aucune modification radiographique n'est encore observée.

La tomodensitométrie permet de détecter les modifications destructrices du tissu osseux bien plus tôt que la radiographie. Cette méthode est particulièrement instructive en cas de lésions des articulations sacro-iliaques et sterno-claviculaires.

L'IRM permet de détecter un gonflement et un épanchement des tissus mous dans la cavité articulaire, ainsi qu'une ostéomyélite, aux premiers stades de la maladie.

Diagnostic différentiel

L'arthrite septique doit être différenciée des maladies suivantes qui se manifestent par une monoarthrite aiguë: crise de goutte aiguë, arthropathie à pyrophosphates (pseudogoutte), PR, spondylarthrite séronégative, borréliose de Lyme. L'infection est considérée comme l'une des rares situations d'urgence en rhumatologie nécessitant un diagnostic rapide et un traitement intensif afin d'éviter des modifications structurelles irréversibles. Par conséquent, toute monoarthrite aiguë doit être considérée comme infectieuse jusqu'à preuve du contraire.

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Exemple de formulation de diagnostic

• Coxarthrite bactérienne aiguë d'étiologie staphylococcique (Staphylococcus aureus).
• Infection aiguë à staphylocoque (Staphylococcus epidermidis) d'une prothèse de hanche.

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Traitement de l'arthrite septique

Traitement non médicamenteux

L'articulation infectée est drainée (parfois plusieurs fois par jour) par aspiration fermée à l'aide d'une aiguille. Le maximum d'épanchement possible est retiré. Pour évaluer l'efficacité du traitement, une numération leucocytaire, une coloration de Gram et des cultures de liquide synovial sont réalisées à chaque fois. L'articulation est immobilisée les deux premiers jours. Les mouvements passifs sont effectués à partir du troisième jour de la maladie; les efforts et les mouvements actifs sont effectués après la disparition des arthralgies.

Biscuits médicinaux

L'antibiothérapie est réalisée empiriquement pendant deux jours, en tenant compte de l'âge du patient, du tableau clinique de la maladie et des résultats de la coloration de Gram des frottis synoviaux, puis ultérieurement, en fonction de l'agent pathogène isolé et de sa résistance aux antibiotiques. Les antibiotiques doivent être administrés principalement par voie parentérale; leur administration intra-articulaire est inappropriée.

L'absence de dynamique positive après deux jours de traitement impose un changement d'antibiotique. Une VS élevée persistante justifie la prolongation du traitement, qui dure en moyenne 3 à 4 semaines (parfois jusqu'à 6 semaines), mais au moins deux semaines après la disparition de tous les signes de la maladie.

Chez les patients présentant une infection articulaire prothétique, une antibiothérapie est prescrite sur la base de l'examen microbiologique de la biopsie osseuse et est administrée pendant au moins 6 semaines selon les schémas suivants: oxacilline + rifampicine, nancomycine + rifampicine, céfène/céftazidime + ciprofloxacine.

Les antibiotiques de choix pour le traitement de l'arthrite septique gonococcique sont les céphalosporines de troisième génération: la ceftriaxone (1 à 2 g/jour par voie intraveineuse) ou le céfotaxime (3 g/jour en 3 doses intraveineuses), prescrits pendant 7 à 10 jours. Un traitement oral est ensuite administré par ciprofloxacine (1 g/jour en 2 doses) ou ofloxacine (800 mg/jour en 2 doses). Les personnes de moins de 18 ans et les patients présentant une intolérance aux fluoroquinolones se voient prescrire du céfixime (800 mg/jour par voie orale en 2 doses).

La durée du traitement antibactérien de l'arthrite septique gonococcique doit être d'au moins deux semaines après la disparition de tous les signes de la maladie. Compte tenu de la forte probabilité d'infection concomitante à Chlamydia, les schémas thérapeutiques ci-dessus sont complétés par de l'azithromycine (1 g par voie orale en une seule prise) ou de la doxycycline (200 mg/jour par voie orale en 2 prises pendant 7 jours).

En plus du traitement antimicrobien, des analgésiques et des AINS sont prescrits (diclofénac 150 mg/jour, kétoprofène 150 mg/jour, nimésulide 200 mg/jour, etc.).

Traitement chirurgical

Le drainage chirurgical ouvert de l'arthrite septique est réalisé en présence des indications suivantes: infection de la hanche et, éventuellement, de l'articulation de l'épaule; ostéomyélite des vertèbres, accompagnée d'une compression de la moelle épinière; caractéristiques anatomiques qui compliquent le drainage articulaire (par exemple, articulation sternoclaviculaire): impossibilité d'éliminer le pus avec un drainage fermé à l'aide d'une aiguille en raison d'une viscosité accrue du contenu ou d'adhérences dans la cavité articulaire; inefficacité de l'aspiration fermée (persistance de l'agent pathogène ou absence de diminution de la leucocytose dans le liquide synovial): articulations prothétiques; ostéomyélite concomitante nécessitant un drainage chirurgical; arthrite septique qui s'est développée en raison de la pénétration d'un corps étranger dans la cavité articulaire; début tardif du traitement (plus de 7 jours).

Le traitement chirurgical de l’infection d’une prothèse articulaire est réalisé de la manière suivante.

• Arthroplastie en un temps avec excision des tissus infectés, pose d'une nouvelle prothèse et traitement antibiotique ultérieur. Dans ce cas, la durée de l'antibiothérapie doit être d'au moins 4 ou 6 mois si le processus est localisé à la hanche ou au genou, respectivement.
• Excision des composants prothétiques, de la peau contaminée et des tissus mous, suivie d'un traitement antimicrobien pendant 6 jours. Une biopsie tissulaire de la zone articulaire affectée est ensuite réalisée et le traitement antibiotique est interrompu pendant deux semaines jusqu'à l'obtention des résultats des analyses histologiques et microbiologiques, après quoi une réimplantation est réalisée. En l'absence de modifications inflammatoires ou de croissance microbienne dans les échantillons de biopsie, l'antibiothérapie n'est pas reprise. Dans le cas contraire, le traitement antibiotique est poursuivi pendant 3 mois ou plus.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Tous les patients atteints d'arthrite septique sont examinés par un chirurgien orthopédiste afin de déterminer les indications d'un drainage ouvert et de la pose de prothèses (ou de re-prothèses) de l'articulation infectée. En cas d'arthrite septique d'origine gonococcique, il est conseillé de consulter un dermatovénérologue afin de convenir du traitement et d'assurer une surveillance plus poussée du patient et de son partenaire sexuel.

Gestion ultérieure

Traitement de la maladie sous-jacente chez les porteurs de prothèses articulaires: utilisation d'une prophylaxie antibactérienne selon les indications. Il est également recommandé de remettre aux patients une note expliquant les principes de prévention de l'arthrite bactérienne et de l'infection de la prothèse articulaire.

Comment prévenir l’arthrite septique?

Il n'existe aucune donnée sur la prévention de l'arthrite septique. Le risque d'infection de l'articulation prothétique augmente significativement pendant la période de bactériémie qui survient lors des manipulations dentaires et urologiques. À cet égard, des experts de l'Académie américaine de chirurgie orthopédique, de l'Association dentaire américaine et de l'Association américaine d'urologie ont développé des protocoles de prophylaxie antibactérienne pour les personnes présentant un risque élevé d'infection de l'endoprothèse.

La prévention des infections des prothèses articulaires doit être mise en œuvre chez tous les porteurs de prothèses articulaires au cours des deux premières années suivant l'intervention; chez les patients présentant une immunodéficience due à un traitement médicamenteux ou à une radiothérapie; et chez les patients ayant déjà souffert d'une infection de la prothèse articulaire. Cette prévention doit également être mise en œuvre chez les personnes présentant une pathologie concomitante (hémophilie, infection par le VIH, diabète de type 1, tumeurs malignes) lors d'interventions dentaires excluant les extractions dentaires, les manipulations parodontales, la pose d'implants, etc. Ces catégories de patients doivent recevoir des agents antibactériens lors de diverses manipulations associées à une possible atteinte de l'intégrité de la muqueuse des voies urinaires (lithotripsie, endoscopie, biopsie transrectale de la prostate, etc.).

Quel est le pronostic de l’arthrite septique?

En l'absence de pathologies sous-jacentes graves et d'une antibiothérapie adéquate et rapide, le pronostic est favorable. Une perte irréversible de la fonction articulaire se développe chez 25 à 50 % des patients. La mortalité liée à l'arthrite septique dépend de l'âge du patient, de la présence d'autres pathologies (par exemple, maladies cardiovasculaires, rénales, diabète sucré) et de la sévérité de l'immunosuppression. La fréquence des décès dans une maladie telle que l'arthrite septique n'a pas significativement évolué au cours des 25 dernières années et se situe entre 5 et 15 %.