Spondylarthropathies séronégatives

Les spondylarthropathies séronégatives (SSA) sont un groupe de maladies rhumatismales inflammatoires chroniques apparentées et cliniquement chevauchantes qui comprennent la spondylarthrite ankylosante idiopathique (la forme la plus courante), l'arthrite réactive (y compris la maladie de Reiter), l'arthrite psoriasique (AP) et l'arthrite entéropathique associée à une maladie inflammatoire de l'intestin.

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Épidémiologie

Les spondylarthropathies touchent généralement les personnes âgées de 15 à 45 ans. Les hommes sont majoritaires parmi les personnes touchées. Il s'avère que la prévalence des spondylarthropathies séronégatives dans la population est proche de celle de la polyarthrite rhumatoïde, soit de 0,5 à 1,5 %.

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Symptômes des spondylarthropathies séronégatives

Ainsi, les spondylarthropathies séronégatives présentent à la fois des caractéristiques qui les distinguent de la polyarthrite rhumatoïde, ainsi que des caractéristiques similaires communes à toutes les maladies;

• absence de facteur rhumatoïde;
• absence de nodules sous-cutanés;
• arthrite asymétrique;
• preuve radiographique de sacro-iliite et/ou de spondylarthrite ankylosante;
• présence de chevauchements cliniques;
• la tendance de ces maladies à s’accumuler dans les familles;
• association avec l'antigène d'histocompatibilité HLA-B27.

Le signe clinique le plus caractéristique de la famille des spondylarthropathies séronégatives est la lombalgie inflammatoire. Une autre caractéristique distinctive est l'enthésite, une inflammation des points d'attache des ligaments, des tendons ou de la capsule articulaire à l'os. L'enthésite est considérée comme la principale lésion primaire des spondylarthropathies, tandis que la synovite est la principale lésion de la polyarthrite rhumatoïde.

Souvent, le déclencheur de l'enthésite est une lésion de l'enthésite ou une surcharge tendineuse. L'enthésite se manifeste par une douleur lors des mouvements impliquant le muscle concerné. La douleur est plus intense en cas de contracture du muscle affecté. On observe un gonflement des tissus environnants et une douleur à la palpation dans la zone de l'enthésite atteinte. L'issue la plus fréquente de l'enthésite est l'ossification de l'enthèse avec développement d'enthésophytes.

Le groupe des spondylarthropathies séronégatives est hétérogène et comprend un grand nombre de formes indifférenciées et limitées. Même les unités nosologiques prédominantes du groupe se caractérisent par des variations significatives de la fréquence d'apparition d'un même signe. Ainsi, l'antigène marqueur des spondylarthropathies séronégatives, HLA-B27, est présent chez 95 % des patients atteints de spondylarthrite ankylosante (SA) et seulement dans 30 % des cas d'arthrite entéropathique. Le développement d'une sacro-iliite est corrélé au portage de HLA-B27 et est observé dans 100 % des cas de SA, mais seulement chez 20 % des patients atteints de maladie de Crohn et de rectocolite hémorragique non spécifique. L'enthésite, la dactylite et la sacro-iliite unilatérale sont plus pathognomoniques chez les patients atteints d'arthrite réactionnelle et de rhumatisme psoriasique.

Caractéristiques comparatives des manifestations cliniques des principales spondylarthropathies (Kataria R,, Brent L., 2004)

Caractéristiques cliniques	Spondylarthrite ankylosante	Arthrite réactive	Arthrite psoriasique	Arthrite entéropathique
Âge d'apparition de la maladie	Les jeunes, les adolescents	Les jeunes adolescents	35-45 ans	N'importe lequel
Genre (homme/femme)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Sacro-iliite	100%, recto verso	40-60 %, unilatéral	40 %, unilatéral	20 %, recto verso
Syndesmophytes	Petit, marginal	Massif, non marginal	Massif, non marginal	Petit, marginal
Arthrite périphérique	Parfois asymétriques, membres inférieurs	Généralement asymétriques, membres inférieurs	Généralement asymétrique, toutes les articulations	Généralement asymétriques, membres inférieurs
Enthésite	Généralement	Très souvent	Très souvent	Parfois
Dactylite	Pas typique	Souvent	Souvent	Pas typique
Lésion cutanée	Non	Balanite circulaire , kératodermie	Psoriasis	Érythème noueux, pyoderma gangrenosum
Dommages aux ongles	Non	Onycholyse	Onycholyse	Épaississant
Lésions oculaires	Uvéite antérieure aiguë	Uvéite antérieure aiguë, conjonctivite	Uvéite chronique	Uvéite chronique
Lésions de la muqueuse buccale	Ulcères	Ulcères	Ulcères	Ulcères
La lésion cardiaque la plus courante	Régurgitation aortique, troubles de la conduction	Régurgitation aortique . Troubles de la conduction	Régurgitation aortique, troubles de la conduction	Régurgitation aortique
Lésions pulmonaires	Fibrose du lobe supérieur	Non	Non	Non
Lésions gastro-intestinales	Non	Diarrhée	Non	Maladie de Crohn, colite ulcéreuse
Lésions rénales	Amylose, néphropathie à IgA	Amylose	Amylose	Néphrolithiase
Lésions urogénitales	Prostatite	Urétrite, cervicite	Non	Non

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Lésions cardiaques dans les spondylarthropathies séronégatives

Des lésions cardiaques, qui ne constituent généralement pas la principale manifestation pathologique des spondylarthropathies séronégatives, sont décrites dans toutes les maladies de ce groupe. Les lésions cardiaques les plus spécifiques des spondylarthropathies séronégatives sont des lésions sous forme d'insuffisance aortique isolée et de bloc auriculo-ventriculaire (AV). Une insuffisance mitrale, des dysfonctions myocardiques (systoliques et diastoliques), d'autres troubles du rythme (bradycardie sinusale, fibrillation auriculaire) et une péricardite sont également décrits.

Variantes de lésions cardiaques chez les patients atteints de spondylarthropathies séronégatives et leur signification clinique

Lésions cardiaques	Patients, %	Signification clinique
Dysfonctionnement myocardique (systolique et diastolique)	>10	Rare, non cliniquement significatif
Dysfonctionnement valvulaire	2-10	Nécessite souvent un traitement
Troubles de la conduction	>10	Nécessitent souvent un traitement
Péricardite	<1	Rare, non cliniquement significatif

L'atteinte cardiaque est la plus fréquente dans la SA et est diagnostiquée, selon diverses données, chez 2 à 30 % des patients. Plusieurs études ont montré que la fréquence de l'atteinte cardiaque augmente avec la durée de la maladie. La prévalence de l'atteinte cardiaque dans les autres spondylarthropathies séronégatives est plus faible et moins étudiée.

La pathogénèse des lésions cardiaques dans les spondylarthropathies séronégatives n'a pas été élucidée. Cependant, des données ont été accumulées sur leur association avec la présence de l'antigène HLA-B27, un marqueur de ce groupe de maladies, systématiquement associé au développement d'une régurgitation aortique isolée sévère et d'un bloc auriculo-ventriculaire (67 et 88 %, respectivement). Dans plusieurs études portant sur des patients atteints de SSA, des lésions cardiaques n'ont été détectées que chez les porteurs de l'antigène HLA-B27. L'antigène HLA-B27 est présent chez 15 à 20 % des hommes porteurs d'un stimulateur cardiaque permanent en raison d'un bloc auriculo-ventriculaire, ce qui est plus élevé que sa prévalence dans la population générale. Des cas de développement de bloc auriculo-ventriculaire chez des patients porteurs de l'antigène HLA-B27 et ne présentant pas de symptômes articulaires et ophtalmologiques de SSA ont été décrits. Ces observations ont même permis à certains auteurs de proposer le concept de « maladie cardiaque associée au HLA-B27 » et de considérer les lésions cardiaques chez les patients atteints de spondylarthropathies séronégatives comme des symptômes d’une maladie distincte.

Les modifications histopathologiques des structures cardiaques observées dans la SA ont été décrites par Buiktey VN et al. (1973). Par la suite, des observations similaires ont été obtenues dans d'autres spondylarthropathies séronégatives.

Caractéristiques histopathologiques et pathologiques des lésions cardiaques dans les spondylarthropathies séronégatives

Région		Changements
Aorte		Prolifération intimale, destruction focale du tissu élastique avec cellules inflammatoires et fibrose, épaississement fibreux de l'adventice, dilatation
Vasa vasorum de l'aorte, artère du nœud sinusal, artère du nœud AV		Prolifération fibromusculaire de l'intima, infiltration périvasculaire de cellules inflammatoires, endartérite oblitérante
Valve aortique		Dilatation de l'anneau, fibrose de la base et raccourcissement progressif des cuspides, arrondissement du bord libre des cuspides
Valve mitrale		Fibrose de la base du feuillet antérieur (bosse), dilatation de l'anneau secondaire à une dilatation ventriculaire gauche
Système conducteur		Endartérite oblitérante des artères innervantes, fibrose
Myocarde		Augmentation diffuse du tissu conjonctif interstitiel

Une régurgitation aortique isolée a été décrite dans toutes les spondylarthropathies séronégatives. Contrairement à l'insuffisance aortique rhumatismale, elle ne s'accompagne jamais de sténose. La prévalence de l'insuffisance aortique dans la SA est de 2 à 12 % des cas, et d'environ 3 % dans la maladie de Reiter. Les symptômes cliniques sont absents dans la plupart des cas. Une correction chirurgicale ultérieure n'est nécessaire que chez 5 à 7 % des patients. Le diagnostic d'insuffisance aortique peut être suspecté devant un souffle diastolique à timbre faible et confirmé par échocardiographie Doppler (DEchoCG).

La plupart des patients nécessitent un traitement conservateur, voire aucun traitement. Dans de rares cas, un traitement chirurgical est indiqué.

L'insuffisance mitrale résulte d'une fibrose sous-aortique du feuillet antérieur de la valve mitrale, avec une mobilité limitée (« bosse sous-aortique » ou « crête sous-aortique »). Elle est beaucoup moins fréquente que la lésion aortique. Dans la littérature

Plusieurs cas ont été décrits. L'insuffisance mitrale dans la SA peut également se développer secondairement à une insuffisance aortique résultant d'une dilatation ventriculaire gauche. Le diagnostic a été établi par échocardiographie.

Le bloc auriculo-ventriculaire est la lésion cardiaque la plus fréquente dans l'ASS, décrite dans la SA, la maladie de Reiter et le RP. Il se développe plus fréquemment chez les hommes. Chez les patients atteints de SA, un bloc intraventriculaire et un bloc auriculo-ventriculaire sont observés dans 17 à 30 % des cas. Chez 1 à 9 % d'entre eux, le bloc trifasciculaire est rompu. Dans la maladie de Reiter, un bloc auriculo-ventriculaire survient chez 6 % des patients, et un bloc complet est rare (moins de 20 cas ont été décrits). Le bloc auriculo-ventriculaire est considéré comme une manifestation précoce de la maladie de Reiter. Une caractéristique des blocs auriculo-ventriculaires dans les spondylarthropathies séronégatives est leur caractère transitoire. Le caractère instable du bloc s'explique par le fait qu'il repose principalement non pas sur des modifications fibrotiques, mais sur une réaction inflammatoire réversible. Ceci est également confirmé par les données de l'examen électrophysiologique du cœur, au cours duquel, beaucoup plus souvent, même en présence de blocages fasciculaires concomitants, un bloc est détecté au niveau du nœud AV, et non des sections sous-jacentes, où des modifications fibreuses sont plus susceptibles d'être attendues.

En cas de bloc complet, la pose d'un stimulateur cardiaque permanent est indiquée; en cas de bloc incomplet, une prise en charge conservatrice est recommandée. Un bloc complet peut ne pas récidiver pendant plus de 25 ans, mais la pose d'un stimulateur cardiaque reste nécessaire, car il est bien toléré par les patients et n'entraîne pas de diminution de l'espérance de vie.

La prévalence de la bradycardie sinusale dans les spondylarthropathies séronégatives est inconnue, mais elle a été détectée lors d'études électrophysiologiques actives. La cause du dysfonctionnement du nœud sinusal est probablement une diminution de la lumière de l'artère ganglionnaire due à la prolifération de son intima. Des processus similaires ont été décrits dans l'épaississement de la racine aortique et de l'artère du nœud AV.

Plusieurs cas de fibrillation auriculaire ont été décrits chez des patients atteints de spondylarthropathie sous-arachnoïdienne (SSA) sans autre pathologie cardiaque ou extracardiaque. La fibrillation auriculaire ne peut être interprétée sans ambiguïté comme l'une des manifestations des spondylarthropathies séronégatives.

La péricardite est la plus rare des lésions cardiaques observées dans l'ASS. Elle est observée à l'examen histopathologique chez moins de 1 % des patients.

Un dysfonctionnement myocardique (systolique et diastolique) a été décrit chez un petit groupe de patients atteints de SA et de maladie de Reiter. Ces patients ne présentaient aucune autre manifestation cardiaque de SSA ni aucune pathologie susceptible d'entraîner une lésion myocardique. Un examen histologique du myocarde a été réalisé chez certains patients, révélant une augmentation modérée du tissu conjonctif, sans modifications inflammatoires ni dépôts amyloïdes.

Ces dernières années, le développement accéléré de l'athérosclérose dans l'ASS a été étudié. Des données ont été obtenues sur un risque accru de lésions athéroscléreuses des artères coronaires et de développement d'ischémie myocardique chez les patients atteints de RP et de SA.

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Problèmes de classification des spondylarthropathies séronégatives

Le spectre clinique de la maladie s'est avéré beaucoup plus large qu'on ne le pensait initialement, de sorte que certaines formes moins clairement définies ont été classées comme spondylarthropathies indifférenciées. La différenciation entre ces formes, surtout aux stades précoces, n'est pas toujours possible en raison de l'expression floue des signes cliniques, mais cela n'affecte généralement pas leur traitement.

Classification des spondylarthropathies séronégatives (Berlin, 2002)

• A. Spondylarthrite ankylosante.
• B. Arthrite réactive, y compris la maladie de Reiter.
• B. Arthrite psoriasique.
• G. Arthrite entéropathique associée à la maladie de Crohn et à la colite ulcéreuse.
• D. Spondylarthrite indifférenciée.

Initialement, le groupe des spondylarthropathies séronégatives comprenait également la maladie de Whipple, le syndrome de Behçet et l'arthrite chronique juvénile. Actuellement, ces maladies sont exclues du groupe pour diverses raisons. Ainsi, la maladie de Behçet n'atteint pas le squelette axial et n'est pas associée à l'HLA-B27. La maladie de Whipple s'accompagne rarement de sacro-iliite et de spondylarthrite. Les données sur le portage de l'HLA-B27 sont contradictoires (de 10 à 28 %), et son caractère infectieux avéré la distingue des autres spondylarthropathies. De l'avis général, l'arthrite chronique juvénile est un groupe de maladies hétérogènes, dont beaucoup évoluent ensuite vers la polyarthrite rhumatoïde, et seules des variantes individuelles peuvent être considérées comme précurseurs du développement de spondylarthropathies séronégatives chez l'adulte. La question de savoir si le syndrome de BARNO, décrit relativement récemment et qui se manifeste par une synovite, une pustulose des paumes et des plantes des pieds, une hyperostose, des lésions fréquentes des articulations sternoclaviculaires, le développement d'une ostéomyélite aseptique, une sacro-iliite, des lésions axiales de la colonne vertébrale avec présence de HLA-B27 chez 30 à 40 % des patients, appartient au SSA reste non résolue.

Diagnostic des spondylarthropathies séronégatives

Dans les cas typiques, lorsque les symptômes cliniques sont bien définis, la classification de la maladie comme une spondylarthrite ankylosante (SSA) ne pose pas de problème. En 1991, le Groupe d'étude européen sur la spondylarthrite a élaboré les premières recommandations cliniques pour le diagnostic des spondylarthropathies séronégatives.

Critères du Groupe d'étude européen sur la spondylarthrite (ESSG, 1941)

Douleur dorsale de nature inflammatoire ou synovite à prédominance asymétrique des articulations des membres inférieurs associée à au moins un des symptômes suivants:

• antécédents familiaux positifs (pour la SA, le psoriasis, l’uvéite antérieure aiguë, la maladie inflammatoire chronique de l’intestin);
• psoriasis;
• maladie inflammatoire chronique de l'intestin;
• urétrite, cervicite, diarrhée aiguë 1 mois avant l'arthrite;
• douleur intermittente dans les fesses;
• enthésopathies;
• sacro-iliite bilatérale stade II-IV ou unilatérale stade III-IV.

Ces critères ont été créés comme critères de classification et ne peuvent pas être largement utilisés dans la pratique clinique, car leur sensibilité chez les patients ayant des antécédents de maladie de moins d'un an peut atteindre 70 %.

Les critères diagnostiques développés ultérieurement par V. Amor et al. ont montré une plus grande sensibilité (79-87 %) dans diverses études, en partie en raison d'une diminution de leur spécificité (87-90 %). Ces critères permettent d'évaluer le degré de fiabilité du diagnostic en points et donnent de meilleurs résultats dans le diagnostic de la spondylarthrite indifférenciée et des cas précoces de la maladie.

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Critères de diagnostic des spondylarthropathies séronégatives (Amor B., 1995)

Signes cliniques ou anamnestiques:

• Douleur nocturne dans la région lombaire et/ou raideur matinale dans la région lombaire - 1 point.
• Oligoarthrite asymétrique - 2 points.
• Douleur périodique dans les fesses - 1 à 2 points.
• Doigts et orteils en forme de saucisse - 2 points.
• Thalalgie ou autres enthésopathies - 2 points.
• Irit - 2 points.
• Urétrite ou cervicite non gonococcique moins d'un mois avant le début de l'arthrite - 1 point.
• Diarrhée moins d'un mois avant le début de l'arthrite - 1 point.
• Présence ou antécédents de psoriasis, balanite, entérocolite chronique - 2 points.

Signes radiologiques:

• Sacro-iliite (stade II bilatéral ou stade III-IV unilatéral) - 3 points.

Caractéristiques génétiques:

• La présence de HLA-B27 et/ou des antécédents de spondylarthrite, d'arthrite réactive, de psoriasis, d'uvéite, d'entérocolite chronique chez les proches - 2 points.

Sensibilité au traitement:

• Réduction de la douleur dans les 48 heures lors de la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et/ou stabilisation en cas de rechute précoce - 1 point.
• La maladie est considérée comme une spondylarthrite fiable si la somme des points pour 12 critères est supérieure ou égale à 6.

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Traitement des spondylarthropathies séronégatives

Traitement de la spondylarthrite ankylosante

Actuellement, il n'existe aucun médicament ayant un effet significatif sur les processus d'ossification de la colonne vertébrale. L'effet positif sur l'évolution et le pronostic de la SA des médicaments de base utilisés dans le traitement d'autres maladies rhumatismales (dont la sulfasalazine et le méthotrexate) n'a pas été démontré; la gymnastique thérapeutique est donc prioritaire dans le traitement des patients. Son efficacité dans la SA, du moins en termes de résultats immédiats (jusqu'à un an), est avérée. Les résultats d'études à long terme sur ce sujet ne sont pas encore disponibles. Une étude contrôlée randomisée a montré que les programmes de groupe étaient plus efficaces que les programmes individualisés. Le programme, composé de séances d'hydrothérapie de 3 heures deux fois par semaine, a entraîné une amélioration des indicateurs de santé généraux et une augmentation de la mobilité du rachis lombo-thoracique après 3 semaines d'utilisation, une amélioration constatée pendant 9 mois selon des évaluations objectives et subjectives. Durant cette même période, les patients ont eu moins besoin d'AINS.

Parmi les médicaments utilisés pour traiter la SA, les AINS ont démontré leur efficacité depuis longtemps. Aucun traitement médicamenteux en particulier ne présente d'avantage. Les inhibiteurs de la COX-2 présentent une efficacité similaire à celle des médicaments non sélectifs. On ignore si l'utilisation continue d'AINS présente des avantages à long terme par rapport à un traitement intermittent pour prévenir les lésions structurelles.

Les glucocorticoïdes peuvent être administrés par voie intra-articulaire locale (y compris au niveau des articulations sacro-iliaques). L'efficacité des glucocorticoïdes systémiques dans la SA est significativement plus faible que dans la polyarthrite rhumatoïde. Une réponse positive à ce traitement est plus souvent observée chez les patients atteints d'arthrite périphérique. La sulfasalazine, selon plusieurs essais cliniques, s'est également révélée efficace uniquement dans l'arthrite périphérique, réduisant la synovite et n'affectant pas les lésions axiales. Le léflunomide a démontré une efficacité négligeable dans la SA lors d'une étude ouverte. L'efficacité du méthotrexate est discutable et n'a pas été prouvée; seules quelques études pilotes existent à ce sujet.

L'efficacité de l'administration intraveineuse de bisphosphonates dans la SA a été déterminée. Chez les patients atteints de SA, une diminution de la douleur rachidienne et une certaine augmentation de sa mobilité ont été observées sous traitement par acide pamidronique; l'effet a été renforcé par une augmentation de la dose du médicament.

Les principaux espoirs pour le traitement de la SA reposent actuellement sur l'utilisation d'agents biologiquement actifs, notamment les anticorps monoclonaux anti-TNF-α. Les essais cliniques ont révélé des propriétés modificatrices de la maladie pour au moins deux médicaments: l'infliximab et l'étanercept. Cependant, l'utilisation généralisée de ces médicaments dans la SA est entravée non seulement par leur coût élevé, mais aussi par le manque de données à long terme sur leur sécurité, leur capacité à contrôler la maladie et la prévention des modifications structurelles. À cet égard, il est recommandé d'adopter une approche strictement individuelle lors de la prescription de ces médicaments, en cas d'activité inflammatoire élevée et incontrôlée.

Traitement de l'arthrite réactive

Le traitement de l'arthrite réactionnelle comprend des antimicrobiens, des AINS, des glucocorticoïdes et des agents modificateurs de la maladie. Les antibiotiques ne sont efficaces que pour le traitement de l'arthrite réactionnelle aiguë associée à une infection à Chlamydia, lorsqu'il existe un foyer de cette infection. Des antibiotiques macrolides et des fluoroquinolones sont utilisés. Il est nécessaire de traiter le partenaire sexuel du patient. L'utilisation prolongée d'antibiotiques n'améliore pas l'évolution de l'arthrite réactionnelle ni ses manifestations. Les antibiotiques sont inefficaces en cas d'arthrite post-entérocolitique.

Les AINS réduisent les modifications inflammatoires des articulations, mais n'influencent pas l'évolution des lésions extra-articulaires. Aucun essai clinique à grande échelle n'a été mené sur l'efficacité des AINS chez les patients atteints d'arthrite réactionnelle.

Les glucocorticoïdes sont utilisés en traitement local par injection intra-articulaire et dans la zone des enthèses affectées. L'application locale de glucocorticoïdes est efficace dans la conjonctivite, l'iritis, la stomatite, la kératodermie et la balanite. En cas de manifestations systémiques défavorables au pronostic (cardite, néphrite), une administration systémique de courte durée peut être recommandée. Aucune étude contrôlée à grande échelle n'a été menée sur l'efficacité de l'application locale et systémique de glucocorticoïdes.

Les agents modificateurs de la maladie sont utilisés dans les maladies chroniques et prolongées. La sulfasalazine à la dose de 2 g/jour a montré une efficacité mineure lors d'études contrôlées contre placebo. Son utilisation a contribué à réduire les modifications inflammatoires des articulations, sans effet sur la progression des lésions articulaires. Il n'existe aucun essai clinique portant sur d'autres médicaments modificateurs de la maladie pour le traitement de l'arthrite réactionnelle.

Traitement de l'arthrite psoriasique

Pour sélectionner le volume de traitement, la variante clinique et anatomique du syndrome articulaire, la présence de manifestations systémiques, le degré d'activité et la nature des manifestations cutanées du psoriasis sont déterminés.

Le traitement médicamenteux du rhumatisme psoriasique comprend deux axes:

1. utilisation de médicaments modifiant la simité;
2. utilisation de médicaments modificateurs de la maladie.

Les médicaments modificateurs des symptômes comprennent les AINS et les glucocorticoïdes. Leur traitement du rhumatisme psoriasique présente plusieurs caractéristiques par rapport à celui d'autres maladies rhumatismales. Selon l'Institut de rhumatologie de l'Académie russe des sciences médicales, l'utilisation de glucocorticoïdes dans le rhumatisme psoriasique est moins efficace que dans d'autres maladies rhumatismales, en particulier la polyarthrite rhumatoïde. L'administration intra-articulaire ou dans les enthèses affectées a un effet positif plus marqué que leur administration systémique. Selon V.V. Badokina, cela pourrait être dû à de nombreux facteurs, notamment la faible participation des troubles immunitaires humoraux au développement et à la progression de la maladie, les difficultés à évaluer correctement le degré d'activité du processus inflammatoire et, par conséquent, à déterminer les indications d'administration de glucocorticoïdes, et la faible gravité de l'inflammation de la membrane synoviale. Les spécificités de la réponse de l'organisme aux glucocorticoïdes dans le rhumatisme psoriasique sont probablement déterminées par la faible densité des récepteurs aux glucocorticoïdes dans les tissus, ainsi que par la perturbation de l'interaction des glucocorticoïdes avec leurs récepteurs. Les difficultés de traitement d'une maladie comme le rhumatisme psoriasique sont dues au fait que l'administration systémique de glucocorticoïdes entraîne souvent une déstabilisation du psoriasis, avec l'apparition de formes plus sévères, résistantes au traitement et associées à un risque accru de rhumatisme psoriasique sévère (psoriasis pustuleux). Les troubles immunopathologiques à l'origine de la pathogenèse du rhumatisme psoriasique constituent la principale cible du traitement de cette maladie par des médicaments modificateurs de la maladie, dont les principes ont été développés et utilisés avec succès dans les principales maladies inflammatoires des articulations et de la colonne vertébrale.

La sulfasalazine est l'un des médicaments de référence dans le traitement du rhumatisme psoriasique. Elle n'aggrave pas la dermatose et, chez certains patients, elle contribue à la résolution des lésions cutanées psoriasiques.

Les propriétés modificatrices de la maladie du méthotrexate dans le rhumatisme psoriasique sont reconnues. Il se distingue par un excellent rapport efficacité/tolérabilité par rapport aux autres médicaments cytotoxiques. Le choix du méthotrexate est également dicté par sa grande efficacité thérapeutique contre les manifestations cutanées du psoriasis. Dans le traitement du rhumatisme psoriasique, les médicaments modificateurs de la maladie sont également utilisés sous forme de préparations à base d'or. Leur cible sont les macrophages et les cellules endothéliales participant aux différents stades du processus pathologique, y compris les plus précoces. Les préparations à base d'or inhibent la libération de cytokines, notamment d'IL-1 et d'IL-8, améliorent l'activité fonctionnelle des neutrophiles et des monocytes, qui inhibent la présentation de l'antigène aux lymphocytes T, réduisent l'infiltration des lymphocytes T et B dans la membrane synoviale et la peau affectées par le psoriasis, et inhibent la différenciation des macrophages. L'un des facteurs qui compliquent l'introduction généralisée des préparations à base d'or dans le traitement complexe du rhumatisme psoriasique est leur potentiel à provoquer une exacerbation du psoriasis.

Pour le traitement du rhumatisme psoriasique, on utilise un médicament relativement nouveau, le léflupomide, un inhibiteur de la synthèse des pyrimidines, dont l'efficacité a également été prouvée sur les lésions cutanées et le syndrome articulaire dans le PsA (étude TOPAS).

Compte tenu du rôle prépondérant du TNF-a dans le développement de l'inflammation dans l'arthrite psoriasique, en rhumatologie moderne, une grande attention est accordée au développement de médicaments biologiques hautement efficaces: anticorps monoclonaux chimériques contre le TNF-a - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Un traitement de fond à long terme permet de contrôler l'activité du rhumatisme psoriasique et l'évolution de ses principaux syndromes, de ralentir la progression de la maladie, de préserver la capacité de travail des patients et d'améliorer leur qualité de vie. Le traitement du rhumatisme psoriasique présente des caractéristiques particulières.

Traitement de l'arthrite entéropathique

La sulfasalazine a démontré son efficacité, notamment lors d'observations à long terme. L'azathioprine, les glucocorticoïdes et le méthotrexate sont également largement utilisés. L'infliximab a montré une grande efficacité. Des études menées sur les AINS ont démontré de manière convaincante que leur utilisation augmente la perméabilité intestinale et peut donc intensifier le processus inflammatoire. Paradoxalement, les AINS sont largement utilisés chez les patients atteints d'arthrite septéropathique, qui les tolèrent généralement bien.

Le traitement des manifestations systémiques des spondylarthropathies séronégatives, y compris les lésions cardiaques, est soumis aux principes généraux du traitement du syndrome clinique principal (insuffisance cardiaque ou troubles du rythme et de la conduction cardiaques, etc.).

Historique du problème

Le groupe des spondylarthropathies séronégatives a été constitué dans les années 1970 après une étude approfondie des cas de polyarthrite rhumatoïde séronégative. Il s'est avéré que, chez de nombreux patients, le tableau clinique de la maladie diffère de celui de la variante séropositive: le développement d'une spondylarthrite est fréquent, les articulations sacro-iliaques sont atteintes, l'arthrite des articulations périphériques est asymétrique, l'enthésite prédomine sur la synovite, les nodules sous-cutanés sont absents et il existe une prédisposition familiale au développement de la maladie. Sur le plan pronostique, ces « formes » ont été jugées plus favorables que les autres cas de polyarthrite rhumatoïde séronégative et séropositive. Plus tard, une étroite association a été découverte entre la spondylarthrite et le portage de l'antigène d'histocompatibilité HLA-B27, absent dans la polyarthrite rhumatoïde.

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