Aplasie de la moelle osseuse

L'aplasie médullaire (ou aplasie hématopoïétique) est un syndrome d'insuffisance médullaire, qui regroupe un ensemble de troubles caractérisés par une altération brutale de la fonction hématopoïétique de la moelle osseuse. Ce trouble entraîne le développement d'une pancytopénie (déficit de toutes les cellules sanguines: leucocytes, érythrocytes et plaquettes). La pancytopénie profonde est une affection potentiellement mortelle.

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Épidémiologie

L'aplasie médullaire survient chez l'homme à une fréquence de 2,0/1 000 000 de personnes par an. Ce taux varie selon les pays, la fourchette pouvant aller de 0,6 à 3,0/1 000 000 de personnes par an.

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Causes aplasie de la moelle osseuse

Les causes de l’aplasie de la moelle osseuse sont les suivantes:

• Chimiothérapie et radiothérapie.
• Maladies auto-immunes.
• Conditions de travail nuisibles à l’environnement.
• Diverses infections virales.
• Contact avec des herbicides et des insecticides.
• Certains médicaments, comme ceux utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde ou les antibiotiques.
• Hémoglobinurie nocturne.
• Anémie hémolytique.
• Maladies du tissu conjonctif.
• Grossesse – la moelle osseuse est endommagée en raison d’une réaction perverse du système immunitaire.

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Facteurs de risque

Parmi les facteurs de risque d’aplasie de la moelle osseuse figurent ceux décrits ci-dessous.

• Composés chimiques: cytostatiques – ils aident à stopper la division cellulaire et sont généralement utilisés pour traiter les tumeurs. Une certaine dose de ces médicaments peut endommager la moelle osseuse et perturber la formation des cellules sanguines; immunosuppresseurs – ils inhibent le système immunitaire et sont utilisés en cas d'activation excessive du système immunitaire, ce qui endommage les tissus sains. L'arrêt de leur prise permet souvent de rétablir l'hématopoïèse;
• Substances qui affectent l'organisme en cas d'hypersensibilité individuelle du patient. Il s'agit des antibiotiques (médicaments antibactériens), de l'essence, du mercure, de divers colorants, du chloramphénicol et des préparations à base d'or. Ces substances peuvent entraîner une destruction réversible ou irréversible de la moelle osseuse. Elles peuvent pénétrer dans l'organisme par voie cutanée, par inhalation d'aérosols, par voie orale (avec l'eau et les aliments);
• irradiation avec des particules ioniques (rayonnement) – par exemple, si les règles de sécurité sont violées dans les centrales nucléaires ou dans les établissements médicaux où les tumeurs sont traitées par radiothérapie;
• infections virales – telles que la grippe, le virus de l’hépatite, etc.

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Pathogénèse

La pathogénèse de l'aplasie médullaire n'a pas encore été entièrement étudiée. Plusieurs mécanismes de son développement sont actuellement envisagés:

• La moelle osseuse est affectée par la cellule souche pluripotente;
• Le processus hématopoïétique est supprimé en raison de l’influence des mécanismes immunitaires humoraux ou cellulaires;
• Les composants du microenvironnement commencent à fonctionner de manière incorrecte;
• Développement d’une déficience en facteurs favorisant le processus hématopoïétique.
• Mutations dans les gènes responsables de syndromes d’insuffisance médullaire héréditaire.

Dans cette maladie, la teneur en composants (vitamine B12, fer et protoporphyrine), qui sont directement impliqués dans l'hématopoïèse, ne diminue pas, mais en même temps, le tissu hématopoïétique ne peut pas les utiliser.

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Symptômes aplasie de la moelle osseuse

L'aplasie de la moelle osseuse se manifeste en fonction de l'élément cellulaire du sang affecté:

• S'il y a une diminution du taux de globules rouges, un essoufflement, une faiblesse générale et d'autres symptômes d'anémie apparaissent;
• Si le taux de globules blancs diminue, de la fièvre apparaît et la sensibilité du corps aux infections augmente;
• Si le taux de plaquettes est réduit, il existe une tendance au développement d'un syndrome hémorragique, de pétéchies et de saignements.

Dans l'aplasie partielle des globules rouges de la moelle osseuse, on observe une forte diminution de la production de globules rouges, une réticulocytopénie profonde et une anémie normochrome isolée.

Il existe des formes congénitales et acquises de cette maladie. La seconde se manifeste par une érythroblastophtise primaire acquise, ainsi que par un syndrome associé à d'autres maladies (cancer du poumon, hépatite, leucémie, mononucléose infectieuse ou pneumonie, ainsi que drépanocytose, oreillons ou rectocolite hémorragique, etc.).

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Complications et conséquences

Les complications de l’aplasie de la moelle osseuse comprennent:

• Coma anémique, caractérisé par une perte de connaissance et l'apparition d'un état comateux. Il n'y a aucune réaction aux stimuli externes, car l'oxygène n'arrive pas au cerveau en quantité suffisante. Ceci est dû à une diminution rapide et significative du taux de globules rouges dans le sang.
• Des saignements divers (complications hémorragiques) apparaissent. Dans ce cas, la pire option est un accident vasculaire cérébral hémorragique (une partie du cerveau est imprégnée de sang et meurt).
• Infections – les micro-organismes (divers champignons, bactéries ou virus) provoquent des maladies infectieuses;
• Altération de l'état fonctionnel de certains organes internes (tels que les reins ou le cœur), notamment en cas de pathologie chronique concomitante.

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Diagnostics aplasie de la moelle osseuse

Lors du diagnostic de l'aplasie de la moelle osseuse, les antécédents médicaux et les plaintes du patient sont étudiés: depuis combien de temps les symptômes de la maladie sont-ils apparus et à quoi le patient associe-t-il leur apparition.

Ensuite, l’histoire de vie du patient est clarifiée:

• La présence de maladies chroniques concomitantes chez le patient.
• Présence de maladies héréditaires.
• Le patient a-t-il de mauvaises habitudes?
• Il est précisé si des médicaments ont été pris récemment pendant une longue période.
• La présence de tumeurs chez le patient.
• Y a-t-il eu contact avec divers éléments toxiques?
• Le patient a-t-il été exposé à des radiations ou à d’autres facteurs de rayonnement?

Un examen physique est ensuite réalisé. La couleur de la peau est déterminée (une pâleur est observée en cas d'aplasie médullaire), le pouls est mesuré (le plus souvent rapide) et la tension artérielle est mesurée (hypotension). Les muqueuses et la peau sont examinées à la recherche d'hémorragies, de vésicules purulentes, etc.

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Tests

Au cours du processus de diagnostic de la maladie, certains tests de laboratoire sont également effectués.

Une analyse sanguine est réalisée: si le patient présente une aplasie médullaire, une diminution du taux d'hémoglobine et du nombre de globules rouges sera détectée. L'indice de couleur du sang reste normal. Le nombre de plaquettes et de leucocytes diminue, et le rapport leucocytaire est perturbé, car la teneur en granulocytes diminue.

Un test d'urine est également effectué pour déterminer la présence de globules rouges dans l'urine - c'est un signe de syndrome hémorragique, ou la présence de leucocytes et de micro-organismes, qui est un symptôme du développement de complications infectieuses dans le corps.

Un bilan sanguin biochimique est également réalisé. Il détermine les taux de glucose, de cholestérol, d'acide urique (afin d'identifier d'éventuelles lésions organiques), de créatinine et d'électrolytes (sodium, potassium et calcium).

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Diagnostic instrumental

Lors du diagnostic instrumental, les procédures suivantes sont effectuées.

Pour examiner la moelle osseuse, une ponction (perçage au cours duquel le contenu interne est extrait) est réalisée dans un os, généralement le sternum ou l'os iliaque. L'examen microscopique permet de déterminer si le tissu hématopoïétique est remplacé par une cicatrice ou de la graisse.

Une biopsie au trépan permet d'examiner la moelle osseuse et ses relations avec les tissus voisins. Cette procédure utilise un dispositif spécial appelé trépan; il permet de prélever une colonne de moelle osseuse de l'ilion, du périoste et de l'os.

L'électrocardiographie, qui permet d'identifier les problèmes de nutrition du muscle cardiaque et du rythme cardiaque.

Diagnostic différentiel

Des diagnostics différentiels sont réalisés avec les maladies suivantes:

• Hémoglobinurie paroxystique nocturne;
• Anémie hypoplasique (et également érythroblastopénie transitoire chez les enfants);
• Hypersplénisme;
• Syndrome myélodysplasique;
• Leucémie aiguë et à tricholeucocytes;
• SKV;
• syndrome CIVD;
• Anémie qui se développe à la suite d’un hypopituitarisme, d’une hypothyroïdie ou d’une maladie du foie.

Traitement aplasie de la moelle osseuse

Il est quasiment impossible d'éliminer la maladie par un traitement étiotrope (en agissant sur sa cause). L'élimination du facteur déclenchant peut être utile (par exemple, l'arrêt du traitement, la sortie de la zone d'irradiation, etc.), mais dans ce cas, le taux de destruction de la moelle osseuse diminue, mais cette méthode ne permet pas de rétablir une hématopoïèse stable.

Un traitement immunosuppresseur est utilisé si la transplantation est impossible (en l'absence de donneur compatible). Dans ce cas, on utilise des médicaments du groupe de la ciclosporine A ou des globulines antilymphocytaires. Parfois, ils sont utilisés conjointement.

Utilisation de GM-CSF (médicaments stimulant la production de globules blancs). Ce traitement est utilisé si le taux de globules blancs chute à moins de 2 x 109 g/L. Des corticostéroïdes peuvent également être utilisés dans ce cas.

Des stéroïdes anabolisants sont utilisés, qui stimulent la formation de protéines.

Les méthodes suivantes sont utilisées dans le traitement de l’aplasie de la moelle osseuse:

• Transfusion d'éléments sanguins.

Les transfusions sont réalisées avec des globules rouges lavés (globules rouges du donneur débarrassés de leurs protéines). Cette méthode réduit la gravité et le nombre de réactions indésirables à la procédure transfusionnelle. Ces transfusions ne sont pratiquées qu'en cas de menace vitale pour le patient. Voici les conditions à respecter:

• le patient tombe dans un coma anémique;
• anémie sévère (dans ce cas, le taux d'hémoglobine tombe en dessous de 70 g/l).

La transfusion de plaquettes du donneur est réalisée si le patient présente des saignements et une diminution clairement exprimée du nombre de plaquettes.

Le traitement hémostatique est effectué en fonction de la zone où le saignement a commencé.

Lorsque des complications infectieuses surviennent, les méthodes de traitement suivantes sont utilisées:

• Traitement antibactérien. Il est réalisé après prélèvement nasopharyngé, urine et hémoculture, afin de déterminer le micro-organisme responsable de l'infection et sa sensibilité aux antibiotiques;
• Un traitement antifongique systémique est obligatoire;
• Traitement antiseptique local des zones susceptibles de devenir des points d'entrée d'infection (c'est-à-dire les endroits par lesquels les bactéries, les champignons ou les virus pénètrent dans l'organisme). Ces procédures impliquent généralement un rinçage buccal avec l'utilisation de différents médicaments.

Médicaments

En cas d'aplasie médullaire, un traitement médicamenteux est indispensable. Les médicaments les plus couramment utilisés appartiennent à trois groupes: les cytostatiques (6-mercaptopuril, cyclophosphamide, méthotrexate, cyclosporine A et imuran), les immunosuppresseurs (dexaméthasone et méthylprednisolone) et les antibiotiques (macrolides, céphalosporines, chloroquinolones et azalides). On peut parfois recourir à des médicaments pour corriger les troubles de la microflore intestinale et les problèmes de tension artérielle, ainsi qu'à des médicaments enzymatiques, etc.

La méthylprednisolone est prescrite par voie orale. En cas de transplantation d'organe, la dose ne doit pas dépasser 0,007 g/jour.

Effets secondaires du médicament: l'eau et le sodium peuvent être retenus dans le corps, la pression artérielle augmente, une perte de potassium peut survenir, l'ostéoporose, la faiblesse musculaire, la gastrite d'origine médicamenteuse; la résistance à diverses infections peut diminuer; suppression de l'activité des glandes surrénales, certains troubles mentaux, problèmes avec le cycle menstruel.

Le médicament est contre-indiqué en cas d'hypertension sévère; d'insuffisance circulatoire de stade 3, ainsi que de grossesse et d'endocardite aiguë, ainsi que de néphrite, de diverses psychoses, d'ostéoporose, d'ulcères du duodénum ou de l'estomac; après une opération récente; au stade actif de la tuberculose, de la syphilis; chez les personnes âgées, ainsi que chez les enfants de moins de 12 ans.

La méthylprednisolone est prescrite avec prudence en cas de diabète sucré, uniquement en cas d'indication absolue ou pour le traitement des patients présentant une insulinorésistance et des taux élevés d'anticorps anti-insuline. En cas de tuberculose ou de maladies infectieuses, ce médicament ne peut être utilisé qu'en association avec des antibiotiques ou des antituberculeux.

Imuran: le premier jour, il est permis d'utiliser une dose maximale de 5 mg par kg de poids corporel par jour (à prendre en 2 à 3 prises), mais la posologie dépend généralement du schéma d'immunosuppression. La dose d'entretien est de 1 à 4 mg/kg de poids corporel par jour. Elle est déterminée en fonction de la tolérance du patient et de son état clinique. Des études indiquent que le traitement par Imuran doit être prolongé, même à faibles doses.

Un surdosage peut provoquer des ulcères de la gorge, des saignements, des ecchymoses et des infections. Ces symptômes sont plus fréquents en cas de surdosage chronique.

Effets secondaires: après une greffe de moelle osseuse, les patients traités par azathioprine en association avec d'autres immunosuppresseurs présentent souvent des infections bactériennes, fongiques ou virales. Parmi les autres effets secondaires, on peut citer: arythmie, signes de méningisme, maux de tête, lésions des lèvres et de la bouche, paresthésies, etc.

La ciclosporine A est administrée par voie intraveineuse: la dose quotidienne est divisée en deux prises et administrée 2 à 6 heures avant. Pour la dose quotidienne initiale, 3 à 5 mg/kg sont suffisants. L'administration intraveineuse est optimale chez les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse. Avant la greffe (4 à 12 heures avant l'opération), le patient reçoit une dose de 10 à 15 mg/kg par voie orale, puis la même dose quotidienne est utilisée pendant 1 à 2 semaines. La dose est ensuite réduite à la dose d'entretien habituelle (environ 2 à 6 mg/kg).

Les symptômes d’un surdosage comprennent une somnolence, des vomissements sévères, une tachycardie, des maux de tête et le développement d’une insuffisance rénale sévère.

Lors de la prise de ciclosporine, les précautions suivantes doivent être respectées. Le traitement doit être administré en milieu hospitalier par des médecins expérimentés dans le traitement des patients sous immunosuppresseurs. Il est important de garder à l'esprit que la prise de ciclosporine augmente la prédisposition au développement de tumeurs lymphoprolifératives malignes. C'est pourquoi, avant de commencer un traitement, il est nécessaire de déterminer si l'effet positif du traitement justifie tous les risques associés. Pendant la grossesse, l'utilisation de ce médicament n'est autorisée que sur la base d'indications strictes. En raison du risque de réactions anaphylactoïdes lié à l'administration intraveineuse, des antihistaminiques doivent être pris en prophylaxie et la patiente doit être transférée vers la voie orale le plus rapidement possible.

Vitamines

En cas de saignement, en complément de l'hémothérapie, une solution de chlorure de calcium à 10 % (par voie orale) doit être administrée, ainsi que de la vitamine K (15 à 20 mg par jour). De plus, de l'acide ascorbique est prescrit en grande quantité (0,5 à 1 g/jour) et de la vitamine P (à raison de 0,15 à 0,3 g/jour). Il est recommandé de prendre de l'acide folique à fortes doses (maximum 200 mg/jour), ainsi que de la vitamine B6, de préférence sous forme d'injections (50 mg de pyridoxine par jour).

Traitement de physiothérapie

Pour activer la moelle osseuse, on a recours à la physiothérapie: la diathermie des os tubulaires du tibia ou du sternum. Cette intervention doit être effectuée quotidiennement pendant 20 minutes. Il est à noter que cette option n'est possible qu'en l'absence de saignement important.

Traitement chirurgical

La greffe de moelle osseuse est pratiquée en cas d'aplasie sévère. L'efficacité de cette intervention est d'autant plus grande que le patient est jeune et a bénéficié d'un nombre limité de transfusions de sang de donneur (pas plus de 10).

Ce traitement consiste à prélever de la moelle osseuse du donneur puis à la transplanter chez le receveur. Avant l'introduction de la suspension de cellules souches, celle-ci est traitée par des cytostatiques.

Après la greffe, le patient subira un long traitement immunosuppresseur, nécessaire pour prévenir un éventuel rejet de la greffe par l'organisme, ainsi que pour prévenir d'autres réactions immunitaires négatives.

La prévention

Les principales mesures de prévention de l'aplasie médullaire sont les suivantes: il est nécessaire de prévenir l'impact des facteurs externes négatifs sur l'organisme. Pour ce faire, il est essentiel de respecter les précautions de sécurité lors de la manipulation de colorants ou d'objets susceptibles d'être des sources de rayonnements ionisants, et de contrôler l'utilisation des médicaments.

La prévention secondaire, nécessaire pour prévenir une éventuelle détérioration de l'état d'une personne atteinte d'une maladie déjà développée ou pour prévenir une rechute, comprend les mesures suivantes:

• Surveillance ambulatoire. La surveillance doit se poursuivre même si le patient présente des signes de rétablissement;
• Thérapie médicamenteuse de soutien à long terme.

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Prévoir

L'aplasie de la moelle osseuse a généralement un pronostic défavorable - si un traitement rapide n'est pas effectué, le patient décède dans 90% des cas.

Grâce à la greffe de moelle osseuse provenant d'un donneur, 9 patients sur 10 peuvent vivre plus de 5 ans. Cette méthode est donc considérée comme la plus efficace.

Il est parfois impossible de réaliser une greffe, mais les traitements médicamenteux modernes peuvent également donner des résultats. Grâce à eux, environ la moitié des patients peuvent vivre plus de 5 ans. Cependant, dans la plupart des cas, les patients tombés malades avant 40 ans survivent.

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Liste des ouvrages et études faisant autorité liés à l'étude de l'aplasie de la moelle osseuse

1. Livre: « Anémie aplasique: physiopathologie et traitement » Auteur: Hubert Schrezenmeier et Andrea Bacigalupo Année: 2009
2. Livre: « Anémie aplasique et autres syndromes d'insuffisance médullaire » Auteur: Neal S. Young et Colin G. Steward Année: 2018
3. Étude: « Diagnostic et prise en charge de l'anémie aplasique acquise chez l'enfant » Auteurs: Monica Bessler et Blanche P. Alter Année: 2016
4. Étude: « Anémie aplasique: pathogenèse, diagnostic et prise en charge » Auteur: Jaroslaw P. Maciejewski et Neal S. Young Année: 2018
5. Livre: « Anémie aplasique » Auteur: John W. Adamson Année: 2009