Aplasie de la moelle osseuse

Os aplasie de la moelle osseuse (aplasie ou hématopoïétique) - un syndrome de défaillance de la moelle osseuse, qui comprennent un groupe de maladies dans lesquelles la fonction hématopoïétique considérablement supprimée effectuée par la moelle osseuse. La conséquence de ce trouble est le développement de la pancytopénie (il y a un déficit de toutes les cellules sanguines: leucocytes, érythrocytes et également plaquettes). La pancytopénie profonde est une maladie potentiellement mortelle.

[1], [2], [3]

Épidémiologie

L'aplasie de la moelle osseuse survient chez des personnes ayant une fréquence de 2,0 / 1 000 000 de personnes par an. Cet indicateur varie en fonction du pays, de sorte qu'il peut y avoir une dispersion entre 0,6-3,0 + / 1 000 000 de personnes par an.

[4], [5], [6], [7], [8]

Causes aplasie de la moelle osseuse

Parmi les causes de l'aplasie de la moelle osseuse sont les suivants:

• Chimiothérapie et radiothérapie.
• Troubles auto-immuns.
• Conditions de travail dangereuses pour l'environnement.
• Diverses infections virales.
• Contact avec des herbicides et des insecticides.
• Certains médicaments, par exemple, les médicaments qui traitent la polyarthrite rhumatoïde, ou les antibiotiques.
• Hémoglobinurie nocturne.
• L'anémie hémolytique.
• Les maladies du tissu conjonctif.
• Grossesse - la moelle osseuse est affectée par la réponse perverse du système immunitaire.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Facteurs de risque

Parmi les facteurs de risque pour l'aplasie de la moelle osseuse sont ceux décrits ci-dessous.

• composés chimiques: cytostatiques - ils contribuent à l'arrêt de la division cellulaire, ils sont généralement utilisés pour la thérapie des tumeurs. Un certain dosage de tels médicaments peut endommager la moelle osseuse, en violant la formation de cellules sanguines; immunosuppresseurs - suppriment le système immunitaire du corps, ils sont utilisés lorsqu'il y a une activation excessive de l'immunité, dans laquelle leurs propres tissus sains sont endommagés. Si pour annuler leur réception, l'hématopoïèse est souvent rétablie;
• substances qui affectent le corps, si le patient a une hypersensibilité individuelle à eux. Ce sont les antibiotiques (médicaments antibactériens), l'essence, le mercure, divers colorants, le chloramphénicol, et aussi des préparations d'or. De telles substances peuvent provoquer une destruction réversible et irréversible de la fonction de la moelle osseuse. Ils peuvent entrer dans le corps à travers la peau, en respirant par aérosol, par voie orale - avec de l'eau et de la nourriture;
• irradiation avec des particules ioniques (rayonnement) - par exemple, si les règles de sécurité sont violées dans des centrales nucléaires ou dans des établissements médicaux où les tumeurs sont traitées par radiothérapie;
• les infections virales - telles que la grippe, le virus de l'hépatite, etc.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Pathogénèse

La pathogenèse de l'aplasie de la moelle osseuse n'a pas encore été complètement étudiée. De nos jours plusieurs mécanismes différents de son développement sont considérés:

• La moelle osseuse est affectée par une cellule souche polypotente;
• Le processus hématopoïétique est supprimé en raison de l'influence des mécanismes immunitaires humoraux ou cellulaires sur lui;
• Les composants du microenvironnement commencent à fonctionner incorrectement;
• Développement d'une déficience de facteurs qui contribuent au processus hématopoïétique.
• Mutations dans les gènes qui causent des syndromes de déficience héréditaire de la moelle osseuse.

Dans cette maladie, la teneur en composants (vitamine B12, fer et protoporphyrine) qui participent directement à l'hématopoïèse ne diminue pas, mais en même temps, le tissu hématopoïétique ne peut pas les utiliser.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Symptômes aplasie de la moelle osseuse

L'aplasie de la moelle osseuse se manifeste en fonction de l'élément cellulaire du sang affecté:

• S'il y a une diminution du niveau des erythrocytes, la dyspnée et la faiblesse générale et d'autres symptômes de l'anémie apparaissent;
• Si le taux de leucocytes diminue, une fièvre survient et la susceptibilité de l'organisme aux infections augmente;
• Si le taux de plaquettes est réduit, il existe une tendance à développer un syndrome hémorragique, l'apparition de pétéchies, ainsi que des saignements.

Avec une aplasie partielle des globules rouges de la moelle osseuse, une forte diminution de la production d'érythrocytes, une réticulocytopénie profonde et une anémie normochrome isolée sont observées.

Il existe une forme congénitale et acquise de la maladie. Le second point de vue est montré à la eritroblastoftiza primaire acquise et un syndrome, qui se produit lorsque d'autres maladies (qui peut être un cancer du poumon, l'hépatite, la leucémie, la mononucléose infectieuse ou la pneumonie, ainsi que l'anémie falciforme, les oreillons ou la colite ulcéreuse, etc.).

[30], [31]

Complications et conséquences

Parmi les complications de l'aplasie de la moelle osseuse:

• Un coma anémique, dans lequel il y a perte de conscience, le développement d'un coma. Il n'y a aucune réaction à des stimuli externes, puisque l'oxygène n'entre pas dans le cerveau dans la bonne quantité - ceci est dû au fait que le niveau d'érythrocytes dans le sang diminue rapidement et significativement;
• Début d'hémorragies diverses (complications hémorragiques). La pire option dans ce cas est un accident vasculaire cérébral hémorragique (une partie du cerveau est trempée de sang et meurt donc);
• Infections - les micro-organismes (divers champignons, bactéries ou virus) provoquent des maladies infectieuses;
• La perturbation de l'état fonctionnel de certains organes internes (tels que le rein ou le coeur), en particulier avec une pathologie chronique d'accompagnement.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostics aplasie de la moelle osseuse

Dans le diagnostic de l'aplasie de la moelle osseuse, une histoire de la maladie est étudiée, ainsi que les plaintes du patient: depuis combien de temps les symptômes de la maladie sont apparus, et ce que le patient associe à son apparence.

En outre, une anamnèse de la vie est révélée:

• Présence de maladies chroniques concomitantes chez le patient.
• Présence de maladies héréditaires.
• Est-ce que le patient a de mauvaises habitudes.
• Il est précisé si une utilisation récente à long terme de tout médicament a été effectuée.
• Présence de tumeurs chez le patient.
• Était en contact avec divers éléments toxiques.
• Le patient a-t-il été exposé à une exposition aux rayonnements ou à d'autres facteurs de radiation?  

Après cela, un examen physique est effectué. La couleur de la peau est déterminée (avec aplasie de la moelle, on observe la pâleur), on détermine le pouls (le plus souvent c'est fréquent) et les indices de pression artérielle (il est abaissé). Les muqueuses et la peau sont examinées pour des hémorragies et des vésicules purulentes, etc. 

[37], [38]

Analyses

Au cours du diagnostic de la maladie, certains tests de laboratoire sont également effectués.

Un test sanguin est effectué - si un patient a une aplasie de la moelle osseuse, une diminution du taux d'hémoglobine, ainsi que le nombre de globules rouges, seront révélés. L'indice de couleur du sang reste dans cet état. Le nombre de plaquettes avec les leucocytes diminue, et à côté de cela, le rapport correct des globules blancs est violé, parce que la teneur en granulocytes diminue.

L'urine est également analysée pour déterminer la présence d'érythrocytes dans l'urine - c'est un signe de syndrome hémorragique, ou la présence de leucocytes et de micro-organismes, qui est un symptôme du développement de complications infectieuses dans le corps.

Un test sanguin biochimique est également effectué. Grâce à lui, les paramètres du glucose, du cholestérol, de l'acide urique (pour identifier la défaite concomitante de tous les organes), de la créatinine, ainsi que des électrolytes (sodium, potassium et calcium) sont élucidés. 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Diagnostic instrumental

Avec les diagnostics instrumentaux, les procédures suivantes sont effectuées.

Aux fins de l'examen de la moelle osseuse, une perforation est effectuée (perçage, dans lequel le contenu interne est extrait) de certains os, généralement un os de sternum ou de la hanche. A l'aide d'un examen microscopique, on détermine le remplacement du tissu hématopoïétique par cicatriciel ou gras.

Trepanobiopsy, qui examine la moelle osseuse, ainsi que sa relation avec les tissus voisins. Au cours de cette procédure, un dispositif spécial appelé trépan est utilisé - avec elle, la moelle osseuse, avec le périoste, et l'os, est prélevé sur l'os iliaque.

L'électrocardiographie, qui vous permet d'identifier les problèmes avec la nutrition du muscle cardiaque, le rythme cardiaque.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est effectué avec de telles maladies:

• Hémoglobinurie paroxystique nocturne;
• Anémie hypoplasique  (et érythroblastopénie transitoire chez les enfants);
• Hyperplénisme;
• Syndrome myélodysplasique;
• La leucémie aiguë et la leucémie à tricholeucocytes;
• SCR;
• Le syndrome DIC;
• Développé à la suite de l'hypopituitarisme, l'hypothyroïdie ou l'anémie de la maladie du foie.

Traitement aplasie de la moelle osseuse

Il est presque impossible d'éliminer la maladie avec un traitement étiologique (affectant sa cause). L'élimination d'un facteur provoquant (par exemple, annulation du médicament, sortie de la zone irradiée, etc.) peut aider, mais dans ce cas seul le taux de mort de la moelle osseuse diminue, mais cette méthode ne permet pas de restaurer l'hématopoïèse stable.

Un traitement immunosuppresseur est effectué si la transplantation ne peut pas être effectuée (il n'y a pas de donneur approprié pour le patient). Dans ce cas, des médicaments provenant des groupes de la cyclosporine A ou de la globuline antilymphocytaire sont utilisés. Parfois, ils sont utilisés ensemble.

L'utilisation de GM-CSF (médicaments qui stimulent la production de leucocytes). Ce traitement est utilisé si le nombre de globules blancs chute à moins de 2 x 109 g / l. Dans ce cas également, des corticostéroïdes peuvent être utilisés.

Les stéroïdes anabolisants sont utilisés pour stimuler la production de protéines.

Dans le processus de traitement de l'aplasie de la moelle osseuse, les méthodes suivantes sont utilisées:

• Transfusion d'éléments sanguins.

La transfusion est réalisée par des globules rouges lavés (ce sont des globules rouges donneurs qui libèrent des protéines) - cette méthode réduit la gravité et le nombre de réactions négatives à la procédure de transfusion. Faire une telle transfusion seulement s'il y a une menace pour la vie du patient. Ce sont les états suivants:

• le patient tombe dans un coma anémique;
• Anémie de gravité sévère (dans ce cas, le taux d'hémoglobine tombe en dessous de 70 g / l).

La transfusion de plaquettes du donneur est réalisée si le patient a des saignements et une diminution évidente du nombre de plaquettes.

La thérapie hémostatique est effectuée en fonction de la zone dans laquelle le saignement a commencé.

En cas de complications infectieuses, les méthodes de traitement suivantes sont réalisées:

• traitement antibactérien. Il est effectué après avoir prélevé des prélèvements du nasopharynx, ainsi que de l'urine et du sang sur les semis, pour déterminer quel micro-organisme était la cause de l'infection et pour révéler sa sensibilité aux antibiotiques;
• nécessairement effectué un traitement antifongique systémique;
• traitement local avec des sites antiseptiques qui peuvent devenir des portes d'entrée de l'infection (ce sont les endroits par lesquels les bactéries, les champignons ou les virus pénètrent dans le corps). En vertu de ces procédures, il est généralement destiné à rincer la bouche en utilisant différents médicaments à leur tour.

Médicaments

Lorsque l'aplasie de la moelle osseuse est nécessairement utilisée en traitement médicamenteux. Le plus souvent consommé de la drogue appartenant aux trois groupes de médicaments: il cytostatiques (6-merkaptopuril, cyclophosphamide, méthotrexate, la ciclosporine A et azathioprine), immunosuppresseurs (dexaméthasone et la méthylprednisolone), et des antibiotiques (macrolides, céphalosporines, hlorhinolony et azalides ). Parfois, il peut y avoir des médicaments appliqués corriger les perturbations de la microflore intestinale et les problèmes avec les médicaments de la pression artérielle et d'autres enzymes.

Methylprednisolone est prescrit par voie orale. Lors de la transplantation d'organes - dans le dosage pas plus de 0,007 g / jour.

Les effets secondaires de la drogue: l'eau, ainsi que le sodium peut rester dans le corps, augmente la pression artérielle, peut être observée la perte de potassium, l'ostéoporose, la faiblesse musculaire, la gastrite médicamenteuse; la résistance à différentes infections peut diminuer; suppression des glandes surrénales, certains troubles mentaux, problèmes avec le cycle menstruel.

Le médicament est contre-indiqué au stade sévère de l'hypertension; au stade 3 de l'insuffisance circulatoire, ainsi que dans la grossesse et l'endocardite aiguë, ainsi que la néphrite, diverses psychoses, l'ostéoporose, les ulcères du duodénum ou de l'estomac; après une opération récente; avec le stade actif de la tuberculose, la syphilis; les personnes âgées, ainsi que les enfants de moins de 12 ans.

Méthylprednisolone avec prudence prescrit en présence de diabète, seulement s'il existe des indications absolues, ou pour le traitement chez les patients présentant une résistance à l'insuline, avec des titres élevés d'anticorps anti-insuline. Avec la tuberculose ou les maladies infectieuses, vous pouvez utiliser le médicament, en le combinant uniquement avec des antibiotiques ou des médicaments qui traitent la tuberculose.

Imuran - le premier jour, il est permis d'appliquer une dose de pas plus de 5 mg par 1 kg de poids d'une personne par jour (à consommer en 2-3 doses), mais la posologie dans son ensemble dépend du régime immunosuppresseur. La taille de la dose d'entretien est de 1-4 mg / kg de poids corporel par jour. Il est établi en fonction de la tolérance de l'organisme du patient et de son état clinique. Des études indiquent que le traitement par Imuran doit être effectué sur une longue durée, même en appliquant de petites doses.

En cas de surdosage, des plaies dans la gorge, des saignements et des ecchymoses et des infections peuvent apparaître. Ces symptômes sont plus typiques d'une surdose chronique.

Effets secondaires - après une greffe de moelle osseuse dans le traitement de l'azathioprine en association avec d'autres immunosuppresseurs, des infections bactériennes, fongiques ou virales sont souvent observées chez les patients. Parmi les autres effets indésirables figurent l'arythmie, les signes de méningisme, les maux de tête, les lésions des lèvres et de la bouche, les paresthésies, etc.

La cyclosporine A est administrée par voie intraveineuse - la dose quotidienne est divisée en 2 doses et injectée pendant 2 à 6 heures.Pour la dose initiale quotidienne, 3-5 mg / kg est suffisant. L'application intraveineuse est optimale dans le traitement des patients qui ont subi une greffe de moelle osseuse. Avant la transplantation (4 à 12 heures avant l'opération), le patient reçoit une dose de 10 à 15 mg / kg, puis la même dose quotidienne est utilisée pendant les 1 à 2 semaines suivantes. Plus tard, la dose est réduite à la dose d'entretien habituelle (environ 2-6 mg / kg).

Les symptômes de surdosage sont la somnolence, les vomissements sévères, la tachycardie, les maux de tête, le développement d'une grave insuffisance rénale.

Lorsque vous prenez Cyclosporine, les précautions suivantes doivent être suivies. La thérapie doit être effectuée dans un hôpital par des médecins qui ont une vaste expérience dans le traitement des patients avec des immunosuppresseurs. Il faut se rappeler que, à la suite de la prise de Cyclosporine, une prédisposition au développement de tumeurs lymphoprolifératives malignes augmente. C'est pourquoi vous devez décider avant le début de la procédure si tous les risques qui y sont associés justifient l'effet positif de son traitement. À la grossesse la préparation est autorisée à utiliser seulement en vue des indications strictes. Comme il y a un risque de réactions anaphylactoïdes à la suite d'une administration intraveineuse, les antihistaminiques doivent être pris à titre prophylactique et le patient doit être transféré à la voie orale du médicament dès que possible.

Vitamines

Si le patient saigne, en plus de la gemmothérapie, vous devez prendre une solution de chlorure de calcium à 10% (à l'intérieur), ainsi que de la vitamine K (15 à 20 mg par jour). De plus, l'acide ascorbique est administré en grandes quantités (0,5-1 g / jour) et en vitamine P (à la posologie de 0,15-0,3 g / jour). Il est recommandé de prendre de l'acide folique à fortes doses (maximum 200 mg / jour), ainsi que de la vitamine B6, de préférence sous forme d'injections (50 mg de pyridoxine par jour).

Traitement physiothérapeutique

Pour activer le travail de la moelle osseuse, le traitement physiothérapeutique est utilisé - la diathermie des os tubulaires dans la région des jambes ou du sternum. La procédure devrait être faite tous les jours pendant 20 minutes. Il est à noter que cette option n'est possible que s'il n'y a pas de saignement marqué.

Traitement opératoire

La greffe de moelle osseuse est réalisée en cas de stade sévère d'aplasie. L'efficacité d'une telle opération augmente si le patient est jeune, et il a également effectué un petit nombre de transfusions d'éléments du sang du donneur (pas plus de 10).

Avec un tel traitement, la moelle osseuse est extraite du donneur et ensuite transplantée au receveur. Avant que la suspension de cellules souches ne soit introduite, ils sont traités avec des cytostatiques.

Après la greffe, le patient bénéficiera d'un traitement immunosuppresseur de longue durée, nécessaire pour éviter un éventuel rejet de la greffe par l'organisme, ainsi que pour prévenir d'autres réactions immunitaires négatives.

La prévention

Les principales mesures préventives pour l'aplasie médullaire sont les suivantes: les facteurs négatifs externes doivent être évités. Pour ce faire, vous devez suivre des techniques de sécurité lorsque vous travaillez avec des colorants ou des objets qui peuvent être des sources de rayonnements ionisants, ainsi que surveiller l'application de médicaments.

La prévention secondaire, nécessaire pour prévenir une possible détérioration chez une personne déjà atteinte d'une maladie ou pour prévenir une rechute, est dans de telles mesures:

• Les dossiers du dispensaire. L'observation devrait continuer même s'il y a des signes de rétablissement;
• Thérapie de soutien à long terme lekartsvennaya.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Prévoir

L'aplasie de la moelle osseuse a généralement un pronostic défavorable - si le traitement n'est pas opportun, le patient décède dans 90% des cas.

Grâce à la transplantation de la moelle osseuse du donneur, 9 patients sur 10 peuvent vivre plus de 5 ans. Par conséquent, cette méthode est considérée comme la méthode de traitement la plus efficace.

Parfois, il n'est pas possible d'effectuer une greffe, mais la thérapie médicamenteuse moderne est également capable de donner des résultats. Environ la moitié des patients grâce à cela peut vivre plus de 5 ans. Mais dans ce cas, dans la plupart des cas, survivre à des patients qui sont malades à l'âge de pas plus de 40 ans.

[53], [54], [55], [56],