Anémie aplastique (anémie hypoplasique): causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'anémie aplasique (anémie hypoplasique) est une anémie normochrome-normocytaire résultant d'une déplétion des précurseurs hématopoïétiques, entraînant une hypoplasie médullaire et une diminution du nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes. Les symptômes sont causés par une anémie sévère, une thrombopénie (pétéchies, saignements) ou une leucopénie (infections). Le diagnostic repose sur une pancytopénie périphérique et l'absence de précurseurs hématopoïétiques dans la moelle osseuse. Le traitement comprend la globuline antithymocyte équine et la cyclosporine. L'érythropoïétine, le facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages et la greffe de moelle osseuse peuvent être efficaces.

Le terme anémie aplasique désigne l'aplasie médullaire, associée à une leucopénie et une thrombocytopénie. L'aplasie érythroïde partielle est limitée à la série érythroïde. Bien que ces deux maladies soient rares, l'anémie aplasique est plus fréquente.

[ 1 ], [ 2 ]

Causes anémie aplastique

L'anémie aplasique typique (plus fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes) est idiopathique dans environ 50 % des cas. On sait qu'elle est causée par des produits chimiques (par exemple, le benzène, l'arsenic inorganique), des radiations ou des médicaments (par exemple, les cytostatiques, les antibiotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les anticonvulsivants, l'acétazolamide, les sels d'or, la pénicillamine, la quinacrine). Le mécanisme est inconnu, mais des manifestations d'hypersensibilité sélective (possiblement génétiques) sont à l'origine du développement de la maladie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptômes anémie aplastique

Bien que l'apparition de l'anémie aplasique soit progressive, souvent plusieurs semaines ou mois après l'exposition aux toxines, elle peut aussi être aiguë. Les signes dépendent de la sévérité de la pancytopénie. La gravité des symptômes et des plaintes caractéristiques de l'anémie (p. ex., pâleur) est généralement très élevée.

Une pancytopénie sévère provoque des pétéchies, des ecchymoses, des saignements des gencives, une hémorragie rétinienne et d'autres tissus. L'agranulocytose s'accompagne souvent d'infections potentiellement mortelles. La splénomégalie est absente, sauf si elle est induite par une hémosidérose transfusionnelle. Les symptômes de l'aplasie érythroïde partielle sont généralement moins intenses que ceux de l'anémie aplasique et dépendent du degré d'anémie ou des maladies associées.

[ 6 ], [ 7 ]

Formes

Une forme rare d'anémie aplasique est l'anémie de Fanconi (un type d'anémie aplasique familiale avec anomalies squelettiques, microcéphalie, hypogonadisme et pigmentation cutanée brune), qui survient chez les enfants présentant des aberrations chromosomiques. L'anémie de Fanconi est souvent latente jusqu'à l'apparition de maladies concomitantes (généralement infectieuses ou inflammatoires aiguës), provoquant une pancytopénie périphérique. Avec l'élimination des maladies concomitantes, la numération sanguine périphérique revient à la normale, malgré la diminution de la cellularité médullaire.

L'aplasie érythroïde partielle peut être aiguë ou chronique. L'érythroblastopénie aiguë est la disparition des précurseurs de l'érythropoïèse de la moelle osseuse lors d'une infection virale aiguë (en particulier le parvovirus humain), plus fréquente chez l'enfant. Plus l'infection aiguë est longue, plus l'anémie dure longtemps. L'aplasie érythroïde partielle chronique est associée aux maladies hémolytiques, au thymome, aux processus auto-immuns et, plus rarement, à la prise de médicaments (tranquillisants, anticonvulsivants), de toxines (phosphates organiques), d'un déficit en riboflavine et de leucémie lymphoïde chronique. Une forme rare d'anémie congénitale de Diamond-Blackfan se manifeste généralement pendant la petite enfance, mais peut également survenir à l'âge adulte. Ce syndrome s'accompagne d'anomalies des os des doigts et d'une petite taille.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics anémie aplastique

Une anémie aplasique est suspectée chez les patients présentant une pancytopénie (par exemple, globules blancs < 1 500/μl, plaquettes < 50 000/μl), en particulier chez les jeunes. Une aplasie érythroïde partielle est suspectée chez les patients présentant des anomalies squelettiques et une anémie normocytaire. En cas de suspicion d'anémie, un examen de la moelle osseuse est nécessaire.

Dans l'anémie aplasique, les globules rouges sont normochromes-normocytaires (parfois à la limite de la macrocytarité). Le nombre de globules blancs est réduit, principalement de granulocytes. La numération plaquettaire est souvent inférieure à 50 000/μl. Les réticulocytes sont réduits ou absents. Le taux de fer sérique est augmenté. La cellularité de la moelle osseuse est fortement réduite. Dans l'aplasie érythroïde partielle, une anémie normocytaire, une réticulocytopénie et une élévation du taux de fer sérique sont observées, mais les numérations leucocytaires et plaquettaires sont normales. La cellularité et la maturation de la moelle osseuse peuvent être normales, à l'exception de l'absence de précurseurs érythroïdes.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Traitement anémie aplastique

Dans l'anémie aplasique, le traitement de choix est la globuline antithymocyte équine (ATG) à raison de 10 à 20 mg/kg diluée dans 500 ml de solution saline et administrée par voie intraveineuse pendant 4 à 6 heures pendant 10 jours. Environ 60 % des patients répondent à ce traitement. Des réactions allergiques et une maladie sérique peuvent survenir. Tous les patients doivent subir un test cutané (pour déterminer l'allergie au sérum de cheval) et des glucocorticoïdes sont également prescrits (prednisolone 40 mg/m² ^{par voie orale} quotidiennement pendant 7 à 10 jours ou jusqu'à disparition des symptômes de complications). Le traitement efficace est la ciclosporine (5 à 10 mg/kg par voie orale quotidiennement), qui induit une réponse chez 50 % des patients n'ayant pas répondu à l'ATG. Le traitement le plus efficace est l'association de ciclosporine et d'ATG. En présence d'anémie aplasique sévère et en l'absence de réponse à un traitement par ATG/cyclosporine, une transplantation de moelle osseuse ou un traitement par cytokines (EPO, facteurs de stimulation des colonies de granulocytes ou de granulocytes-macrophages) peuvent être efficaces.

La greffe de cellules souches ou de moelle osseuse peut être efficace chez les patients plus jeunes (en particulier ceux de moins de 30 ans), mais nécessite un donneur HLA compatible ou un donneur non apparenté. Le typage HLA des frères et sœurs est nécessaire au moment du diagnostic. Les transfusions compromettant l'efficacité des transplantations ultérieures, les produits sanguins ne doivent être administrés qu'en cas d'absolue nécessité.

Des cas d'utilisation réussie d'un traitement immunosuppresseur (prednisolone, ciclosporine ou cyclophosphamide) dans l'aplasie érythroïde partielle ont été décrits, notamment lorsqu'un mécanisme auto-immun est suspecté. L'état des patients atteints d'aplasie érythroïde partielle sur fond de thymome s'améliorant après thymectomie, un scanner est réalisé pour rechercher une telle lésion et la question d'un traitement chirurgical est envisagée.