Syndrome myélodysplasique

Le syndrome myélodysplasique comprend un groupe de maladies caractérisées par une cytopénie dans le sang périphérique, une dysplasie des précurseurs hématopoïétiques, une hypercellularité de la moelle osseuse et un risque élevé de développer une LAM.

Les symptômes dépendent de la lignée cellulaire la plus atteinte et peuvent inclure faiblesse, fatigue, pâleur (due à l'anémie), fréquence accrue des infections et de la fièvre (due à la neutropénie), ainsi que saignements et tendance aux saignements cutanés et muqueux (due à la thrombocytopénie). Le diagnostic repose sur la numération formule sanguine, le frottis sanguin périphérique et la ponction de moelle osseuse. Le traitement par 5-azacytidine peut être efficace; les protocoles standard sont utilisés en cas de développement d'une LAM.

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Causes du syndrome myélodysplasique

Le syndrome myélodysplasique (SMD) est un groupe de maladies souvent appelées préleucémie, anémie réfractaire, leucémie myéloïde chronique Ph-négative, leucémie myélomonocytaire chronique ou métaplasie myéloïde idiopathique, résultant d'une mutation somatique des cellules souches hématopoïétiques. L'étiologie est souvent inconnue, mais le risque de développer la maladie est accru par l'exposition au benzène, aux radiations, aux agents chimiothérapeutiques (en particulier les chimiothérapies prolongées ou intenses, les agents alkylants et les épipodophyllotoxines).

Le syndrome myélodysplasique se caractérise par une prolifération clonale de cellules hématopoïétiques, notamment des formes érythroïdes, myéloïdes et mégacaryocytaires. La moelle osseuse est normocellulaire ou hypercellulaire, avec une hématopoïèse inefficace, ce qui peut entraîner une anémie (le plus souvent), une neutropénie et/ou une thrombopénie. L'altération de la production cellulaire s'accompagne également de modifications morphologiques de la moelle osseuse ou du sang. Une hématopoïèse extramédullaire survient, entraînant une hépatomégalie et une splénomégalie. La myélofibrose est parfois découverte fortuitement au moment du diagnostic ou peut se développer tout au long de la maladie. Le syndrome myélodysplasique est classé selon les caractéristiques du sang et de la moelle osseuse. Le clone du syndrome myélodysplasique est instable et a tendance à évoluer vers une leucémie myéloïde aiguë.

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Symptômes du syndrome myélodysplasique

Les symptômes dépendent de la lignée cellulaire la plus touchée et peuvent inclure pâleur, faiblesse et fatigue (anémie); fièvre et infection (neutropénie); saignements cutanés et muqueux fréquents, pétéchies, saignements de nez et saignements muqueux (thrombocytopénie). La splénomégalie et l'hépatomégalie sont des signes caractéristiques de la maladie. Des maladies associées peuvent également contribuer au développement des symptômes; par exemple, l'anémie associée au syndrome myélodysplasique chez les patients âgés atteints de maladies cardiovasculaires peut exacerber les douleurs angineuses.

Diagnostic du syndrome myélodysplasique

Le syndrome myélodysplasique est suspecté chez les patients (surtout âgés) présentant une anémie réfractaire, une leucopénie ou une thrombocytopénie. Il est nécessaire d'exclure une cytopénie congénitale, une carence vitaminique et les effets secondaires des médicaments. Le diagnostic repose sur l'analyse du sang périphérique et de la moelle osseuse, avec la mise en évidence d'anomalies morphologiques dans 10 à 20 % des cellules de chaque lignée cellulaire.

Caractéristiques de la moelle osseuse dans le syndrome myélodysplasique

Classification	Critères
Anémie réfractaire	Anémie avec réticulocytopénie, moelle osseuse normale ou hypercellulaire, hyperplasie érythroïde et altération de l'érythropoïèse; blastes ^5%
Anémie réfractaire avec sidéroblastes	Mêmes signes que dans l'anémie réfractaire, ainsi que des sidéroblastes en couronne > 15 % du NSCC
Anémie réfractaire avec excès de blastes	Les mêmes signes que dans l'anémie réfractaire, il existe une cytopénie > 2 lignées cellulaires avec anomalies morphologiques des cellules sanguines; hypercellularité de la moelle osseuse avec altération de l'érythropoïèse et de la granulopoïèse; blastes 5 à 20 % des NSC
Leucémie myélomonocytaire chronique	Les mêmes signes que dans l'anémie réfractaire avec excès de blastes, monocytose absolue; la teneur en précurseurs monocytaires dans la moelle osseuse est significativement augmentée
Anémie réfractaire avec excès de blastes en transformation	Anémie réfractaire avec excès de blastes avec un ou plusieurs des éléments suivants: 5 % de blastes dans le sang, 20 à 30 % de blastes dans la moelle osseuse, bâtonnets d'Auer dans les précurseurs des granulocytes

L'anémie est fréquente et s'accompagne de macrocytose et d'anisocytose. Sur un analyseur cellulaire automatisé, ces modifications se traduisent par une augmentation du VGM (volume globulaire moyen) et de la largeur de distribution des globules rouges (DRW). Une thrombopénie modérée est généralement observée; dans les frottis sanguins périphériques, la taille des plaquettes varie; certaines présentent une granularité diminuée. La numération leucocytaire peut être normale, élevée ou diminuée. La granularité cytoplasmique des neutrophiles est anormale, avec une anisocytose et un nombre variable de granules. Les éosinophiles peuvent également présenter une granularité anormale. Des cellules pseudo-Pelger (hyposegmentation des neutrophiles) peuvent être détectées dans le sang. La monocytose est caractéristique de la leucémie myélomonocytaire chronique; des cellules myéloïdes immatures peuvent être présentes dans des sous-groupes moins différenciés. L'analyse cytogénétique révèle une ou plusieurs anomalies clonales, impliquant le plus souvent les chromosomes 5 ou 7.

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Traitement du syndrome myélodysplasique

L'azacitidine soulage les symptômes, réduit l'incidence de la transformation en leucémie et le recours aux transfusions, et améliore probablement la survie. Le traitement est principalement symptomatique et comprend des transfusions de globules rouges si nécessaire, de plaquettes en cas d'hémorragie et d'antibiotiques en cas d'infection. Chez certains patients, des injections d'érythropoïétine (pour maintenir le taux d'hémoglobine), de facteur de croissance des colonies de granulocytes (granulocytopénie symptomatique sévère) et, si disponible, de thrombopoïétine (en cas de thrombocytopénie sévère) sont utilisées comme facteur important de maintien de l'hématopoïèse, mais ce traitement n'affecte pas la survie. La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques est un traitement efficace, et des protocoles non myéloablatifs sont actuellement à l'étude chez les patients de plus de 50 ans. La réponse au traitement du syndrome myélodysplasique est similaire à celle de la leucémie; l'âge et le caryotype jouent un rôle important dans le pronostic de la maladie.

Pronostic du syndrome myélodysplasique

Le pronostic dépend largement du type de syndrome myélodysplasique et de la présence de comorbidités. Les patients atteints d'anémie réfractaire ou d'anémie réfractaire avec sidéroblastes sont moins susceptibles d'évoluer vers des formes plus agressives et peuvent décéder d'autres causes.