Syndrome des ovaires polykystiques

Syndrome des ovaires polykystiques - multifactorielles pathologies hétérogènes, caractérisé par des irrégularités menstruelles, l'anovulation chronique, l'hyperandrogénisme, les changements kystiques des ovaires et de l'infertilité. Le syndrome des ovaires polykystiques est caractérisé par une obésité modérée, une menstruation irrégulière ou une aménorrhée et des symptômes d'excès d'androgènes (hirsutisme, acné). Habituellement, les ovaires contiennent de nombreux kystes. Le diagnostic est basé sur les tests de grossesse, les niveaux d'hormones et l'examen pour exclure les tumeurs virilisantes. Le traitement est symptomatique.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Épidémiologie

La fréquence du syndrome des ovaires polykystiques chez les femmes en âge de procréer est de 8-15%, parmi les causes de l'infertilité 20-22%, chez les femmes atteintes d'infertilité endocrine - 50-60%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Causes syndrome des ovaires polykystiques

Syndrome des ovaires polykystiques est une pathologie endocrinienne commune du système reproducteur, survenant chez 5-10% des patients; caractérisé par la présence d'anovulation et un excès d'androgènes d'une étiologie peu claire. Les ovaires peuvent être de taille normale ou élargie, avec une capsule lisse et épaissie. En règle générale, les ovaires contiennent de nombreux petits pinceaux folliculaires de 26 mm d'épaisseur; parfois il y a de gros kystes contenant des cellules atrétiques. Une augmentation des niveaux d'oestrogène est notée, ce qui conduit à un risque accru d'hyperplasie de l'endomètre et, en fin de compte, le cancer de l'endomètre. Souvent, il y a une augmentation des taux d'androgènes, ce qui augmente le risque de syndrome métabolique et d'hirsutisme.

[13]

Pathogénèse

Les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ont des anomalies dans le métabolisme des androgènes et des œstrogènes, la synthèse brisée des androgènes. La maladie s'accompagne de fortes concentrations dans le sérum des hormones androgènes, telles que la testostérone, l'androstènedione, le sulfate de déhydroépiandrostérone et (DHEA-S). Cependant, des taux normaux d'androgènes peuvent parfois être déterminés.

Le SOPK est également associé à la résistance à l'insuline, à l'hyperinsulinémie et à l'obésité. L'hyperinsulinémie peut également conduire à la suppression de la synthèse de SHBG, qui, à son tour, peut renforcer les signes de l'androgénisme.

En outre, la résistance à l'insuline dans le syndrome des ovaires polykystiques est associée à l'adiponectine, une hormone sécrétée par les adipocytes, qui régule le métabolisme des lipides et la glycémie.

Des niveaux élevés d'androgènes s'accompagnent d'une augmentation de l'effet stimulant de l'hormone lutéinisante (LH), sécrétée par la glande pituitaire antérieure, qui conduit à une augmentation de l'écoulement des cellules ovariennes. Ces cellules, à leur tour, augmentent la synthèse des androgènes (testostérone, androstènedione). En raison du niveau réduit de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) par rapport à la LH, les cellules granulosa ne peuvent pas aromatiser en oestrogènes androgènes, ce qui conduit à une réduction des taux d'œstrogènes et anovulation ultérieure. 

Certaines données suggèrent que les patients présentent un trouble fonctionnel de la cytochrome P450c17, 17-hydroxylase, qui inhibe la biosynthèse des androgènes.

Le syndrome des ovaires polykystiques est un syndrome génétiquement hétérogène. Les études des membres de la famille atteints du SOPK prouvent l'héritage autosomique dominant. Un lien génétique entre le SOPK et l'obésité a été récemment confirmé. Variant FTO gène (rs9939609, ce qui prédispose à l'obésité générale) est significativement associée à la sensibilité à des polymorphismes de SPKYa.Byli de développement identifiés locus 2p16 (2p16.3, 2p21 et 9q33.3), qui sont associés à un syndrome des ovaires polykystiques, ainsi que le gène qui code pour la l'hormone lutéinisante récepteur (LH) et la gonadotrophine chorionique (hCG).

[14], [15], [16], [17], [18]

Symptômes syndrome des ovaires polykystiques

Les symptômes du syndrome des ovaires polykystiques apparaissent pendant la puberté, la manifestation de ceux-ci diminue avec le temps. La présence de menstruations régulières pendant un certain temps après la ménarche exclut le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques. Pendant l'examen, il y a habituellement de la glaire cervicale abondante (ce qui reflète les niveaux élevés d'œstrogènes). Le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques peut être suspecté si une femme présente au moins deux symptômes typiques (obésité modérée, hirsutisme, menstruations irrégulières ou aménorrhée).

La combinaison la plus fréquente des symptômes cliniques suivants:

• violation du cycle menstruel (oligoménorrhée, saignements utérins anormaux, aménorrhée secondaire);
• l'anovulation;
• infertilité;
• girsutizm;
• violation du métabolisme des graisses (obésité et syndrome métabolique);
• le diabète;
• syndrome d'apnée obstructive du sommeil.

Formes

Conventionnellement, les formes suivantes du syndrome des ovaires polykystiques peuvent être distinguées:

• genèse centrale;
• origine surrénale;
• genèse ovarienne.

[19], [20], [21], [22]

Diagnostics syndrome des ovaires polykystiques

Le diagnostic repose sur l'exclusion de la grossesse (test de grossesse), ainsi que sur l'étude de l'estradiol, de la FSH, de la TSH et de la prolactine dans le sérum. Le diagnostic est confirmé par l'échographie, qui révèle plus de 10 follicules dans l'ovaire; Les follicules se produisent généralement à la périphérie et ressemblent à une chaîne de perles. S'il y a présence de follicules dans les ovaires et d'hirsutisme, il est nécessaire de déterminer les niveaux de testostérone et de DHEAS. Les niveaux pathologiques sont évalués comme en aménorrhée.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Anamnèse et examen physique

En réalisant une collection soigneuse de l'anamnèse, on révèle les facteurs héréditaires du développement du syndrome des ovaires polykystiques. À l'examen, l'indice de masse corporelle et le rapport entre le tour de taille et la circonférence de la hanche (dans la norme ≤ 0,8) sont calculés pour le diagnostic de l'excès de poids et de l'obésité.

Le syndrome des ovaires polykystiques est caractérisé par le polymorphisme des signes cliniques et de laboratoire.

[29], [30]

Méthodes spéciales pour le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques

Assurez-vous d'effectuer des recherches sur la réaction de menstrualnopodobnoe hormonal 3-5 jours dans le sang déterminer le niveau de LH, FSH, prolactine, testostérone, androgènes surrénales - DHEAS, 17 oksiprogesterona. Syndrome des ovaires polykystiques est caractérisé par un indice élevé de LH / FSH -> 2,5-3 (en raison de l'augmentation des niveaux de LH) et l'hyperandrogénie.

Afin de clarifier la source de hyperandrogénie le test de stimulation de l'ACTH est réalisée pour le diagnostic différentiel avec hyperandrogénie causée par la mutation du gène codant pour l'enzyme 21-hydroxylase dans les glandes surrénales (diagnostic effacé et les formes latentes syndrome génito-surrénal). Technique de: à 9 heures produit le prélèvement de sang à partir de la veine cubitale, puis injectées par voie intramusculaire 1 mg du dépôt de médicament sinakten après 9 h - prélèvement sanguin. Dans les deux portions, la concentration de cortisol dans le sang et 17 oksiprogesterona autre valeur de coefficient calculé de formule spéciale qui ne doit pas dépasser 0,069. Dans ces cas, l'échantillon est négatif et femelle (ou mâle) ne soit pas une mutation du gène natif 21-hydroxylase.

Un échantillon avec la diphénine est utilisé pour détecter les formes centrales de l'ovaire polykystique et la possibilité de traitement avec des médicaments de neurotransmetteur. Technique échantillon: Blood déterminé la concentration initiale de la LH et de la testostérone, la phénytoïne a ensuite reçu 1 comprimé 3 fois par jour pendant 3 jours, puis à nouveau définie comme étant la concentration de ces hormones dans le sang. L'échantillon est considéré comme positif si le taux de LH et de testostérone diminue.

• Avec l'échographie des organes génitaux, des ovaires agrandis (10 cm ³ ou plus), un nombre de follicules atteignant 9 mm de diamètre, la consolidation du stroma ovarien et l'épaississement de la capsule sont déterminés.

• En outre, en cas de suspicion de résistance à l'insuline, un test de tolérance au glucose est effectué pour déterminer le taux d'insuline et de glucose avant et après la charge.
• Si une genèse surrénalienne suspectée du syndrome des ovaires polykystiques est recommandée, le conseil génétique et le génotypage HLA sont recommandés.
• Hystérosalpingographie.
• Laparoscopie
• Évaluation de la fertilité du sperme du conjoint.

En Novembre 2015, l'Association américaine des endocrinologues clinique (Aase), l'American College of Endocrinology (ACE) et la Société pour l'étude de l'excès d'androgènes, et le syndrome des ovaires polykystiques (AES) a publié de nouvelles recommandations pour le diagnostic de SOPK. Ces recommandations sont:

1. Les critères diagnostiques du SOPK doivent inclure l'un des trois critères suivants: anovulation chronique, hyperandrogénie clinique et syndrome polykystique des ovaires polykystiques.
2. En plus des résultats cliniques, le taux de 17-hydroxyprogestérone et d'hormone antimillifère dans le sérum doit être déterminé pour le diagnostic du SOPK.
3. L'analyse du taux de testostérone libre est plus sensible à la détermination d'un excès d'androgènes que le taux de testostérone totale.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclut d'autres maladies que l'on observe aussi des troubles menstruels, l'infertilité et hyperandrogénie: syndrome adrénogénital, les tumeurs surrénales et des ovaires, le syndrome de Cushing.

[31], [32], [33]

Traitement syndrome des ovaires polykystiques

Les femmes qui ont observé anovulatoires cycle menstruel (ou l'histoire ne menstruations irrégulières et aucun signe de la production de progestérone) en l'absence de l'hirsutisme et le refus de devenir enceinte, administrés progestatif intermittente (par exemple médroxyprogestérone 5-10 mg par voie orale une fois par jour pour 10 14 jours de chaque mois pendant 12 mois) ou des contraceptifs oraux pour réduire le risque d'hyperplasie de l'endomètre et le cancer, et de réduire le niveau de circulation androgènes.

Les femmes qui ont le syndrome des ovaires polykystiques cycles anovulatoires, avec la présence de l'hirsutisme ou la grossesse de planification, le traitement vise à réduire l'hirsutisme et régulent les niveaux de testostérone et le sérum DHEAS. Les femmes qui veulent devenir enceintes sont traitées pour infertilité.

Le traitement de l'infertilité dans le syndrome des ovaires polykystiques est réalisé en 2 étapes:

• 1 ère étape - préparatoire;
• La deuxième étape est la stimulation de l'ovulation.

Le traitement au stade préparatoire dépend de la forme clinique et pathogénique du syndrome des ovaires polykystiques.

• Dans le syndrome des ovaires polykystiques et l'obésité, le rendez-vous des médicaments qui contribuent à réduire la résistance à l'insuline est indiqué: le médicament de choix, la metformine, est administré par voie orale 500 mg 3 fois par jour pendant 3 à 6 mois.
• Lorsque la forme de l'ovaire du syndrome des ovaires polykystiques et des taux élevés de LH en utilisant des médicaments qui réduisent la sensibilité du système hypothalamo-hypophyso pour terminer la suppression de la fonction ovarienne (taux d'oestradiol dans le sérum <70 pmol / L):
  • Buserelin spray, 150 mcg dans chaque narine 3 fois par jour à partir du 21ème ou 2ème jour du cycle menstruel, le cours est 1-3 mois, ou
  • Buserelin dépôt dans / m 3,75 mg une fois tous les 28 jours à partir du 21ème ou 2ème jour du cycle menstruel, le cours est de 1-3 mois, ou
  • leuproréline n / c 3,75 mg une fois tous les 28 jours à partir du 21ème ou 2ème jour du cycle menstruel, le cours est 1-3 mois, ou
  • tryptoréline n / k 3,75 mg une fois en 28 jours ou 0,1 mg une fois par jour à partir du 21e ou 2e jour du cycle menstruel, le cours 1-3 mois.

Il n'est pas d'importance fondamentale sur lequel (21ème ou 2ème) jour du cycle menstruel de nommer les agonistes de la GnRH, cependant, le rendez-vous du 21ème jour est préférable, car dans ce cas, aucun kyste ovarien n'est formé. Lorsqu'elle est administrée à partir du 2ème jour du cycle, la phase d'activation précédant la phase de suppression dans le mécanisme d'action de l'agoniste de la GnRH coïncide avec la phase folliculaire du cycle et peut provoquer la formation de kystes ovariens.

Préparations alternatives:

• éthinylestradiol / diénogest par voie intrapéritonéale 30 μg / 2 mg une fois par jour du 5e au 25e jour du cycle menstruel, de 3 à 6 mois
• éthinylestradiol / acétate de cyprotérone à l'intérieur de 35 ug / 2 mg une fois par jour du 5e au 25e jour du cycle menstruel, le cours 3-6 mois.
• Avec la forme surrénalienne du syndrome des ovaires polykystiques, la désignation des préparations glucocorticoïdes est indiquée:
  • Dexaméthasone à l'intérieur de 0,25-1 mg une fois par jour, bien sûr de 3 à 6 mois, ou
  • méthylprednisolone à l'intérieur de 2-8 mg une fois par jour, bien sûr 3-6 mois, ou
  • prednisolone 2,5-10 mg une fois par jour, le cours de 3-6 mois.
• Avec la forme centrale du syndrome des ovaires polykystiques les anticonvulsivants sont utilisés:
  • diphenin 1 comprimé 1-2 fois par jour;
  • carbamazépine orale de 100 mg 2 fois par jour, le cours de 3-6 mois.

Au deuxième stade, l'ovulation est stimulée.

Le choix des préparations et les schémas posologiques pour leur administration sont déterminés en tenant compte des données cliniques et de laboratoire. Au cours de l'induction de l'ovulation, une échographie approfondie et une surveillance hormonale du cycle stimulé est effectuée.

Il est inacceptable de procéder à l'induction de l'ovulation avec un médicament sans surveillance par ultrasons. Il est inapproprié de commencer l'induction de l'ovulation avec des formations kystiques dans les ovaires> 15 mm de diamètre et l'épaisseur de l'endomètre> 5 mm.

Induction de l'ovulation avec clomifène est l'histoire brièvement montré de la maladie chez les jeunes femmes ayant un niveau suffisant d'oestrogène (sérum estradiol <150 pmol / L) et de faibles niveaux de LH (> 15 UI / L).

Le clomifène est administré par voie orale à raison de 100 mg une fois par jour, du cinquième au neuvième jour du cycle menstruel, à la même heure de la journée.

L'échographie de contrôle est réalisée le 10ème jour du cycle, le diamètre du follicule dominant et l'épaisseur de l'endomètre sont évalués. Les examens sont effectués tous les deux jours, dans la période de la période, tous les jours. Peu importe le jour du cycle, mais la taille du follicule dominant: si son diamètre est supérieur à 16 mm, il est nécessaire d'effectuer une échographie tous les jours jusqu'à atteindre une taille de 20 mm.

Schémas thérapeutiques alternatifs (avec effet anti-œstrogénique prononcé):

Schéma 1:

• clomifène à l'intérieur de 100 mg une fois par jour du 5e au 9e jour du cycle menstruel à la même heure +
• éthinylestradiol (EE) par voie orale 50 μg deux fois par jour du 10e au 15e jour du cycle menstruel ou
• Estradiol à l'intérieur de 2 mg deux fois par jour du 10ème au 15ème jour du cycle menstruel.

Schéma 2:

• clomifène à l'intérieur de 100 mg une fois par jour du 3e au 7e jour du cycle menstruel à la même heure +
• ménotropines dans / m 75-150 UI une fois par jour à la même heure du 7e au 8e jour du cycle menstruel ou
• follitropine alfa IM 75-150 UI une fois par jour à la même heure du 7e au 8e jour du cycle menstruel.

L'induction de l'ovulation de clomifène par le citrate n'est pas indiquée dans les situations suivantes:

• quand hypoestrogenia (niveau d'estradiol de sérum <150 pmol / l);
• après une préparation préliminaire par des agonistes de la GnRH (l'hypo-œstrogénie se développe à la suite d'une diminution de la sensibilité du système hypothalamo-hypophysaire-ovarien);
• chez les femmes en âge de procréer, avec une longue histoire de la maladie et un taux élevé de LH dans le sérum sanguin (> 15 UI / L). Il n'est pas recommandé d'augmenter la dose de clomifène à 150 mg / jour avec des cycles répétés de stimulation, car l'effet anti-œstrogénique périphérique négatif s'intensifie.

Ne recommandez pas plus de 3 cours de stimulation avec le clomifène; Si le traitement est inefficace, les gonadotrophines doivent être utilisées.

La stimulation de l'ovulation par les gonadotrophines est indiquée en l'absence de folliculogenèse adéquate après stimulation par le clomiphène, en présence d'un effet anti-oestrogénique périphérique prononcé, d'une saturation insuffisante en œstrogène. Il peut être réalisé chez les jeunes patients, ainsi qu'en fin de procréation.

Drogues de choix:

• les ménotropines dans / m 150-225 UI une fois par jour du 3-5ème jour du cycle menstruel dans le même temps, le cours est de 7-15 jours ou
• urofollitropine dans / m 150-225 UI une fois par jour du 3-5ème jour du cycle menstruel en même temps, le cours est de 7-15 jours.

Médicaments alternatifs (avec un risque élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne):

• follitropine alfa / m 100-150 UI 1 fois par jour avec un cycle menstruel 3-5 jours dans le même temps, le taux de 7-15 ovulation par les gonadotrophines sut.Induktsiya utilisant des analogues de la GnRH est représentée sur la présence d'un syndrome des ovaires polykystiques avec une grande les taux de LH dans le sérum (> 15 UI / l).

Drogues de choix:

• Buséréline sous la forme d'un spray de 150 mcg dans chaque narine 3 fois par jour à partir du 21ème jour du cycle menstruel ou
• dépôt de buséréline in / m 3,75 mg une fois le 21ème jour du cycle menstruel;
• leuproréline n / k 3,75 mg une fois le 21ème jour du cycle menstruel;
• tryptoréline n / d 3,75 mg une fois le 21ème jour du cycle menstruel ou 0,1 mg une fois par jour à partir du 21ème jour du cycle menstruel +
• Menotropinum m / m 225-300 UI une fois par jour du 2-3ème jour du cycle menstruel suivant en même temps.

Médicaments alternatifs (avec un risque élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne):

• les ménotropines dans / m 150-225 UI une fois par jour du 2-3ème jour du cycle menstruel en même temps ou
• follitropine alfa v / m 150-225 UI une fois par jour du 2e au 3e jour du cycle menstruel en même temps +
• ganirelix n / d 0,25 mg une fois par jour, à partir du cinquième jour des gonadotrophines (en atteignant la taille du follicule dominant de 13-14 mm);
• cetrorelix n / k 0,25 mg une fois par jour, en commençant par le 5-7ème jour de l'utilisation de la gonadotrophine (en atteignant la taille du follicule dominant de 13-14 mm).

Induction de l'ovulation chez les patients en âge de procréer tardif (avec une faible réponse ovarienne aux médicaments gonadotropes).

Drogues de choix:

• les ménotropines dans / m 225 UI une fois par jour à partir du 3-5ème jour du cycle menstruel +
• tryptoréline n / d 0,1 mg une fois par jour à partir du 2ème jour du cycle menstruel.

Préparations alternatives:

• tryptoréline n / d 0,1 mg une fois par jour à partir du 2ème jour du cycle menstruel +
• follitropine alfa v / m 200-225 UI une fois par jour du 3-5ème jour du cycle menstruel en même temps.

Dans tous les schémas utilisant des gonadotrophines, l'adéquation de la dose de ces dernières est estimée par la dynamique de la croissance folliculaire (à raison de 2 mm / jour). Avec une croissance lente des follicules, la dose est augmentée de 75 UI, avec une croissance trop rapide qui diminue de 75 UI.

Dans tous les schémas, en présence d'une taille de follicule mature de 18 à 20 mm et l'épaisseur de l'endomètre au moins un traitement de 8 mm a été arrêté et prescrire la gonadotrophine chorionique humaine / m 10 000 UI une fois.

Après l'établissement de l'ovulation, la phase lutéale du cycle est supportée.

Drogues de choix:

• dydrogestérone par voie orale 10 mg 1-3 fois par jour, bien sûr 10-12 jours ou
• progestérone à l'intérieur par 100 mg 2-3 fois par jour, ou dans le vagin 100 mg 2-3 fois par jour, ou dans / m 250 mg une fois par jour, le cours 10-12 jours. Médicament alternatif (en l'absence de symptômes d'hyperstimulation ovarienne):
• gonadotrophine chorionique dans / m 1500-2500 unités 1 fois par jour pendant 3,5 et 7 jours de la phase lutéale.

Autres médicaments utilisés dans le traitement du SOPK:

• Antiandrogènes (par exemple, spironolactone, leuprolide, finastéride).
• Médicaments anti-sucre (par exemple, metformine, insuline).
• Modulateurs sélectifs des récepteurs d'oestrogène (par exemple citrate de clomifène).
• Médicaments pour le traitement de l'acné (par exemple, peroxyde de benzoyle, crème de trétinoïne (0,02-0,1%) / gel (0,01-0,1%) / solution (0,05%), crème d'adapalène (0,1%) ) / gel (0,1%, 0,3%) / solution (0,1%), érythromycine 2%, clindamycine 1%, Sulfaméthamide sodique 10%).

Les effets secondaires du traitement

Dans l'application de clomiphène la plupart des patients développent un effet anti-oestrogénique périphérique, qui est en retard par rapport à la croissance de l'endomètre de la croissance des follicules et de réduire le nombre de glaire cervicale. A l'utilisation de gonadotrophines, en particulier la gonadotrophine ménopausique humaine (menotropiny) peut développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO), avec l'utilisation de la FSH recombinante (follitropine alfa), le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne moins. Lors de l'utilisation des systèmes impliquant agoniste de la GnRH (triptoréline, buséréline, leuproréline), le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne est augmentée, et l'utilisation d'agonistes de la GnRH peut causer des symptômes de carence en oestrogènes - bouffées de chaleur, la peau sèche et les muqueuses.

Prévoir

L'efficacité du traitement de l'infertilité dans le syndrome des ovaires polykystiques dépend des caractéristiques cliniques et hormonales de l'évolution de la maladie, l'âge de la femme, l'adéquation de la thérapie préparatoire, l'exactitude de la sélection du schéma d'induction de l'ovulation.

Chez 30% des jeunes femmes ayant une courte histoire de la maladie, il est possible de réaliser une grossesse après un prétraitement sans induction de l'ovulation.

L'efficacité de la stimulation de l'ovulation avec le clomifène ne dépasse pas 30% par femme, 40% des patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques sont résistants au clomifène.

L'utilisation des ménotropines et de l'urofollitropine permet d'obtenir une grossesse chez 45 à 50% des femmes, mais ces médicaments augmentent le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne.

Les schémas les plus efficaces sont l'utilisation d'agonistes de la GnRH, qui permettent d'éviter les pics de LH «parasitaires»: jusqu'à 60% des grossesses pour une femme. Cependant, lors de l'utilisation de ces médicaments, le risque le plus élevé de complications est noté - formes graves de syndrome d'hyperstimulation ovarienne, grossesses multiples. L'utilisation d'antagonistes de la GnRH n'est pas moins efficace, mais n'est pas associée à un risque élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne.

[34]