Otite moyenne suppurée chronique

L'otite moyenne suppurée chronique est une maladie grave avec une infection bactérienne dans l'oreille moyenne. En règle générale, il s'agit d'une conséquence de l'otite moyenne aiguë non traitée, en particulier au cours des cinq premières années de la vie de l'enfant, lorsque les modifications post-inflammatoires de la muqueuse et de l'oreille moyenne résultantes contribuent à la chronisation du processus. L'OMS donne la définition suivante de l'otite moyenne chronique purulente: la présence d'une décharge permanente de l'oreille par perforation dans le tympan pendant plus de 2 semaines. Le même rapport de l'OMS a noté que l'association des oto-rhino-laryngologistes insiste pour faire passer cette période à 4 semaines. Habituellement, sans traitement adéquat pour une otite chronique, l'écoulement de l'écoulement purulent est observé pendant des mois, voire des années. Le processus pathologique conduit à la destruction des structures osseuses ostéales et à une perte auditive progressive.

Épidémiologie

Selon l'OMS, l'otite moyenne chronique purulente affecte 65-330 millions de personnes, dont 60% (39-200 millions) ont une perte auditive importante.

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Causes otite moyenne chronique purulente

La composition de la flore dans l'otite moyenne chronique purulente diffère de la composition, qui est détectée avec l'otite moyenne aiguë. L'otite moyenne suppurée chronique provoque souvent plusieurs agents pathogènes en même temps. Parmi les bactéries aérobies: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, mirabilis Ptoteus, Pseudomonas aeruginosa. Dans l'exacerbation habituelle de l'otite moyenne chronique purulente, les anaérobies sont rarement isolés, habituellement des représentants du genre Peptostreptococcus. Cependant, les anaérobies sont plus fréquents dans le cholestéatome, puisque dans sa matrice les conditions plus favorables à leur existence.

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Facteurs de risque

Par le développement de l'otite moyenne suppurative chronique entraîner divers facteurs. Infectieux (bactéries, virus, champignons), mécanique, chimique, thermique, un rayonnement et d'autres otite moyenne chronique suppurative, a tendance à être une conséquence de l'otite moyenne aiguë non traitée ou insuffisamment traitée.

Les causes de l'otite moyenne suppurative chronique peuvent être des souches virulentes de pathogènes résistants aux antibiotiques, les processus cicatriciels dans la cavité tympanique en raison de l'otite moyenne aiguë répétées, dysfonctionnement de la trompe d'Eustache. Transition otite moyenne aiguë chronique peut également contribuer à l'état d'immunodéficience syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), un traitement prolongé avec la chimiothérapie, etc.), la grossesse, les maladies du sang, des troubles endocriniens (diabète sucré, hypothyroïdie), des voies respiratoires supérieures (courbure du nez septa, végétations adénoïdes, etc.), causes iatrogènes.

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Symptômes otite moyenne chronique purulente

Les patients se plaignent généralement d'un épanchement périodique ou persistant de l'oreille, d'une perte d'audition, de douleurs périodiques dans l'oreille, de sensations de bruit dans l'oreille et de vertiges. Cependant, dans certains cas, ces symptômes peuvent être absents. Les rejets de l'oreille sont pour la plupart muco-purulents, en présence de granulations et de polypes - peuvent être purulents dans le sang. L'évolution de la mésotympanite est généralement plus favorable que l'épitimpanite et les complications intracrâniennes sévères sont moins fréquentes. Les causes de l'exacerbation du processus peuvent être le rhume, l'eau dans l'oreille, le nez et le nasopharynx. Dans ces cas, la suppuration, l'augmentation de la température corporelle, il y a une sensation de pulsation dans l'oreille, parfois une douleur inégale.

Lorsque l'inflammation de la maladie est localisée dans le grenier proimuschestvenno espace nadbarabannom: grenier et mastoïde, perforations sont généralement situés dans la partie de jeu de la membrane tympanique, mais peuvent être étendus à d'autres ministères. L'épitaminite est caractérisée par une évolution plus sévère de la maladie par rapport à la mésotympanite. Le processus purulent se déroule dans une zone remplie de poches étroites et sinueuses formées par des plis de la membrane muqueuse et des osselets auditifs. Avec cette forme, les dommages aux structures osseuses de l'oreille moyenne sont observés. Des caries des parois osseuses du grenier, de l'aditus, de l'antre et des cellules mastoïdiennes se développent.

Lorsque épitimpanite, les patients se plaignent généralement d'une décharge purulente de l'oreille, généralement avec une odeur putride, une perte auditive. La douleur dans l'oreille et le mal de tête pour épitimpanite non compliquée ne sont pas caractéristiques, leur présence indique habituellement les complications qui se sont produites. Si la capsule du canal semi-circulaire latéral est endommagée par la carie, les patients peuvent se plaindre d'étourdissements. La destruction de la paroi du canal osseux peut entraîner la parésie du nerf facial. S'il y a un mal de tête, une parésie du nerf facial ou des troubles vestibulaires chez un patient souffrant d'épitimianite, il doit être immédiatement hospitalisé pour examen et traitement.

Il est généralement admis qu'un signe caractéristique de l'otite moyenne chronique purulente est la surdité de transmission. Cependant, avec une évolution prolongée de la maladie, une forme mixte de surdité est souvent observée. La cause du développement d'une forme mixte de surdité est l'effet des médiateurs inflammatoires sur l'oreille interne à travers les fenêtres du labyrinthe. Il est prouvé que la perméabilité des fenêtres avec l'otite moyenne chronique purulente est augmentée. Au niveau morphologique, la perte de cellules ciliées externes et internes dans la courbure basale est révélée. En outre, au cours de l'inflammation, il y a une diminution du flux sanguin dans la cochlée. Un médiateur actif de l'inflammation - l'histamine peut également affecter l'innervation efférent des cellules ciliées externes, et les radicaux libres peuvent directement endommager les cellules ciliées. En même temps, les endotoxines bloquent la Na-K-ATPase et modifient la composition en ions de la zindolymphe.

L'intensité de la perte auditive neurosensorielle dans l'otite moyenne chronique suppurée dépend de l'âge du patient et la durée de la maladie et est plus prononcé à des fréquences élevées (près de l'emplacement des cellules ciliées, sont responsables de la perception des hautes fréquences à la fenêtre du vestibule).

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Formes

Selon l'évolution clinique et la sévérité de la maladie, 2 formes d'otite moyenne chronique purulente sont isolées:

• mésotympanite (otite moyenne purulente tubotympanale chronique);
• épitimpanite (otite moyenne purulente épitimpano-antrale chronique).

La principale différence entre ces formes est que la mésotympanite affecte la muqueuse, et l'os est toujours intact, et avec épitimpanite le processus s'étend aux structures osseuses de l'oreille moyenne. Lorsque la mésotinipanite, la membrane muqueuse des parties moyennes et inférieures de la cavité tympanique, ainsi que la zone du tube auditif, sont impliqués dans le processus. Sous cette forme, une partie retenue de la membrane tympanique, non étirée, est définie, et la perforation est habituellement située dans la partie étirée de la membrane tympanique.

Dans la plupart des cas, la maladie se produit grenier cholestéatome de déversement. Cholestéatome - une formation de l'épiderme nacré de couleur blanchâtre, ayant typiquement une gaine de tissu conjonctif (matrice) recouvert d'épithélium plat multicouche étroitement adjacente à l'os, et poussent souvent en elle. Cholestéatome formé à la suite de l'interposition du canal auditif externe de l'épiderme dans la cavité de l'oreille moyenne à travers la perforation marginale de la membrane du tympan. Ainsi, l'épiderme forme une cholestéatome shell. La couche épidermique a été exfoliée et augmente constamment, et ce processus est renforcée sous l'influence d'irriter les produits de pus et de dégradation. Masses Holesteatomnye développer, dans le cadre de laquelle cholestéatome commence à faire pression sur les tissus environnants, les détruire. Localisation Cholestéatome est divisé en:

• grenier;
• cholestéatomie sinusale;
• cholestéatomes rétractifs de la partie étirée.

Les cholestéatomes de l'attique sont déterminés par rétraction ou perforation dans la région de la partie déboutonnée de la membrane tympanique. Ils s'étendent dans le grenier, l'aditus et parfois l'anthraum, le processus mastoïde ou la cavité du tambour.

Cholestéatomes sinus sont détectés avec des perforations postérolatérales ou des rétractions de la partie étirée de la membrane tympanique. Ils s'étendent dans le sinus tympanique et les parties postérieures du tympan et d'ici sous l'enclume et dans le grenier, l'aditus ou l'antre.

Les cholestéatomes rétractifs de la partie étirée sont révélés par des rétractions ou des perforations de toute la partie étirée, y compris l'embouchure du tube auditif. Ils s'étendent jusqu'au grenier sous les plis du marteau et le corps de l'enclume ou la tête du marteau.

Les cholestéatomes d'origine sont divisés en:

• poche de rétraction;
• cholestéatome primaire (similitude du kyste épidermoïde);
• cholestéatome d'implantation.

Les poches rétractives sont la cause du cholestéatome dans 80% des cas. Provoque la rétraction de la poche peut être une inflammation des voies respiratoires supérieures, la pression négative dans les cavités de l'oreille moyenne, l'atrophie lamina propria et la dysfonction de la membrane tympanique tympan de l'épithélium multicouche.

Dans le développement des poches de rétraction, trois étapes sont distinguées:

• La première étape est une poche rétractive stable. L'ouïe est conservée, le fond de la poche peut être facilement vu. Le traitement est conservateur.
• 2e stade - poche rétractile instable. L'ouïe est préservée, surveillez l'échinotrophie de la membrane tympanique. Le traitement consiste à arrêter les tubes tympanostomiques.
• La troisième étape est une poche rétractive instable. Le cadre de l'anneau osseux est érodé. La poche de rétraction est épissée avec un mur de promontoire, des signes d'inflammation apparaissent. Traitement: tympanoplastie et renforcement de la membrane tympanique.

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Complications et conséquences

Malgré l'utilisation de la thérapie antibactérienne, l'otite moyenne chronique purulente reste la principale cause de déficience auditive. En outre, ce processus peut conduire à des complications infectieuses graves telles que la mastoïdite, la méningite, l'abcès cérébral, la thrombose des sinus. Un grand nombre de structures anatomiques subissent des modifications avec chaque exacerbation de l'otite moyenne chronique purulente. C'est en raison de la menace de développement de ces complications de la nécessité de préserver les structures anatomiques qu'il convient d'observer un algorithme strict de diagnostic et de traitement de cette maladie.

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Diagnostics otite moyenne chronique purulente

Une méthode de dépistage pour la détection de l'otite moyenne chronique purulente est considérée comme otoscopie.

Les mesures diagnostiques de l'otite moyenne chronique purulente comprennent:

• examen oto-rhino-laryngologique général, avec endoscopie ou otomicroscopie après un nettoyage soigneux du conduit auditif:
• l'examen audiologique et, en particulier, la timnanométrie, qui permet d'évaluer la fonction du tube auditif;
• Manoeuvre Valsalva pour pousser le détachable dans le conduit auditif:
• étude obligatoire de la flore et de sa sensibilité aux antibiotiques;
• tests fistuleux;
• CT des os temporaux.

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Diagnostic différentiel

Des diagnostics différentiels doivent être effectués entre la mésotympapite et le zaptimpaitis.

Si des symptômes neurologiques sont présents, la consultation d'un neurologue est nécessaire.

Traitement otite moyenne chronique purulente

Les objectifs du traitement: assainissement du foyer d'infection et amélioration de l'ouïe.

Indications d'hospitalisation

Les indications d'hospitalisation d'urgence sont les complications de l'otite moyenne chronique purulente, comme les complications intracrâniennes (abcès du cerveau, la méningite, arachnoïdite, etc.), parésie nerf facial, mastoïdite, etc.

Traitement non médicamenteux

Le traitement conservateur en présence de cholestéatome, consistant à laver les cavités de l'oreille moyenne, n'est pas toujours justifié, car il stimule la croissance de l'épiderme et favorise la propagation du cholestéatome vers les parties plus profondes.

Traitement conservateur de l'otite moyenne chronique est valable que pour l'otite moyenne chronique avec des sécrétions (aggravation de la maladie, mucite (processus exsudative chronique.) En même temps, le traitement conservateur devrait être considéré que comme une préparation pré-opératoire, puisque chaque exacerbation conduit au développement de la fibrose du degré différent dans l'oreille moyenne. Si vous aspirez de reporter la chirurgie, les effets de l'otite moyenne chronique purulente ne donnent pas la possibilité d'obtenir la fonction maximale effet cielle sur la chirurgie de l'amélioration de l'audition, même pour les petites violations du système de son conducteur l'oreille moyenne. Après l'exacerbation de l'élimination réalisée tympanoplasties ou combiner avec la phase tympanoplasties de sanifying.

Le traitement conservateur de l'otite moyenne chronique suppurée (préparation préopératoire) est généralement pratiqué en ambulatoire. Jusqu'à l'hospitalisation, tous les patients suivent les procédures de traitement suivantes:

• la manœuvre thérapeutique de Valsalva;
• toilette d'oreille régulière avec lavage et séchage;
• antibiotiques par voie topique.

Une toilette d'oreille attentive avec lavage subséquent est effectuée avec une solution de chlorure de sodium à 0,9% ou une solution de ciprofloxacine (20 ml par lavage).

Ce lavage combine l'élimination mécanique de l'action détachable et locale de l'antibiotique sur les tissus enflammés. Le rinçage à la ciprofloxacine lors d'une visite ambulatoire doit être associé à l'administration topique d'antibiotiques sous la forme de gouttes auriculaires par le patient lui-même à la maison. Si l'exacerbation n'a pas été éliminée dans les 2 ou 3 jours suivant le traitement ou, par ailleurs, des symptômes tels que douleur, surplomb de la paroi postérieure supérieure du conduit auditif externe ou symptômes cérébraux, cela nécessite une intervention chirurgicale urgente.

Revenant à la préparation préopératoire, il convient de noter que son but est d'arrêter l'inflammation dans l'oreille moyenne et de créer des conditions pour une intervention chirurgicale ultérieure.

Basé sur la durée raisonnable de l'utilisation d'antibiotiques et pour éviter la fixation d'une infection fongique, recommander un traitement conservateur de 7 à 10 jours.

Médicament

L'utilisation d'antibiotiques pour éliminer l'exacerbation de l'otite moyenne chronique purulente, la préparation à la chirurgie de l'oreille ou la prévention des complications après la tympanoplastie est une question litigieuse. Souvent, la décision est prise en fonction des préférences individuelles.

Le traitement local avec des antibiotiques ou des antiseptiques combinés avec une toilette attentive de l'oreille est plus efficace pour éliminer l'otorrhée que l'absence de tout médicament ou seulement la toilette de l'oreille. Le traitement local avec des antibiotiques ou des antiseptiques est plus efficace que le traitement avec des antibiotiques systémiques. Le traitement combiné avec des antibiotiques locaux et systémiques n'est pas considéré comme plus efficace que le traitement avec des médicaments antibactériens locaux seuls. L'utilisation locale de quinolones est plus efficace que d'autres antibiotiques.

Avant l'opération, un cours de gouttes auriculaires de 10 jours est effectué. Actuellement, il existe de nombreuses gouttes auriculaires sur le marché, qui, en règle générale, sont une solution d'un antibiotique pour application topique, parfois en combinaison avec un glucocorticoïde. Il faut se souvenir que beaucoup d'entre eux contiennent des antibiotiques de la série des aminoglycosides (gentamicine, Framicetn, néomycine). Les données sur l'étude de la perméabilité des membranes de la cochlée dans les expériences sur les animaux prouvent la possibilité d'une action ototoxique des aminoglycosides sur l'oreille interne dans le cas de l'administration transtimipanale. Pour cette raison, l'utilisation de gouttelettes contenant des aminoglycosides, s'il y a une perforation de la membrane tympanique, doit être jetée. Ils sont utilisés seulement avec une otite moyenne externe et aiguë sans perforation de la membrane tympanique. Quant aux gouttes contenant de la rifamycine, de la norfloxacine ou de la ciprofloxacine, elles sont aujourd'hui considérées comme les seules gouttes auriculaires pouvant être utilisées en toute sécurité dans l'otite moyenne perforée.

Traitement chirurgical

Le but de la chirurgie est de restaurer les fonctions de l'oreille moyenne et d'empêcher la pénétration de l'infection. Si un traitement conservateur était inefficace et éliminer l'aggravation a échoué, alors la chirurgie est indiquée, qui peut être combiné sanifying, l'amélioration reconstructive et de l'ouïe (si possible) des étapes. Cela peut être divisé avec un loft antrotomii tympanoplasties, atticotomie, aditotomiya ou, dans des cas extrêmes, la chirurgie radicale, mais avec le tube auditif obliteration obligatoire ou en formant une petite cavité tympanique. Il n'y a pas de règles selon lesquelles on peut déterminer la durée du traitement conservateur dans le but d'éliminer l'exacerbation. Cela dépend de la durée et de la nature du processus inflammatoire avant le traitement, de la présence de complications ou de la probabilité de leur développement. Sans aucun doute, l'intervention chirurgicale sur l'oreille "sèche" sera plus parcimonieuse, car. Il peut être possible d'éviter la mastoïdotomie. Les résultats d'une telle interférence sur l'oreille "sèche" après une tympanoplastie sans mastoïdectomie sont meilleurs.

Cependant, même une oreille «sèche» avec une perforation de la membrane tympanique est un champ chirurgical, dans l'asepsie dont nous ne pouvons pas être sûrs. Indépendamment de la présence ou de l'absence de suppuration, chez 20% des patients, les micro-organismes qui réagissent faiblement à l'antibiothérapie systémique conventionnelle sont isolés. C'est pourquoi de telles opérations sont appelées «conditionnellement ensemencées», elles nécessitent une préparation préopératoire et une antibioprophylaxie postopératoire.

Traditionnellement, l'otite moyenne purulente chronique et le cholestéatome sont traités par une chirurgie radicale de l'oreille moyenne.

Bien sûr, le point le plus important est la prévention du cholestéatome, et donc la thèse de la chirurgie de l'oreille précoce devrait être la première. Dans la plupart des cas, le renforcement de la poche de rétraction tympanique dans l'utilisation du cartilage empêche le développement de rétraction et cholestéatome, mais le médecin dans ce cas est de convaincre le patient de la nécessité d'une intervention chirurgicale, car à ce stade de la qualité de vie du patient est pratiquement pas affecté. Cependant, il faut se rappeler que la poche de rétraction ne progressera pas nécessairement et conduira au développement d'un cholestéatome. Néanmoins, il est possible de suivre le développement du processus uniquement avec un contrôle adéquat. Par conséquent, il est nécessaire de surveiller le patient, de préférence dans le même établissement médical, ainsi que la documentation vidéo des résultats.

Le deuxième point clé pour choisir une stratégie d'intervention chirurgicale est le scanner des os temporaux. Malheureusement, en ce qui concerne le cholestéatome, la spécificité diagnostique et la sensibilité de cette méthode sont presque égales à celles des granulations et des tissus fibreux. Avec des signes otoscopiques insignifiants de cholestéatome, le scanner perd sa signification diagnostique et reste une carte des caractéristiques anatomiques de ce patient particulier. Cela conduit au fait que toute obscuration dans la région de l'antre ou des cellules du processus mastoïdien est souvent traitée comme un cholestéatome. En Russie, cela déplace habituellement les otochirurgiens à choisir le BTE et l'intervention radicale.

Le troisième point important est le choix de l'accès opérationnel. Dans la plupart des cas, avec un processus chronique dans l'oreille, un processus sclérosé prononcé est observé dans la région des cellules du périanthe. Antrum est généralement de petite taille et. Afin de l'approcher d'une manière de siège, il est nécessaire d'ouvrir un assez large éventail d'os sclérifié. Ainsi, dans le cas d'une approche en arrière de l'oreille et de l'ablation de la paroi postérieure du canal auditif externe, une grande taille de la cavité postopératoire est prédéterminée. A cet égard, l'approche endovasculaire est préférée, à l'exception des cas de cholestéat étendue avec fistule du canal semi-circulaire latéral ou parésie du nerf facial. Un tel accès donnera l'occasion de s'arrêter à temps pour atteindre les limites du cholestéatome, en préservant les structures osseuses qui ne sont pas intéressées par le processus. Ce tour et facilite la paroi latérale de récupération peropératoire du grenier, aditusa et la paroi arrière du conduit auditif externe au moyen autocartilage prise du tragus ou d'une surface arrière du pavillon.

Des opérations répétées sont nécessaires en cas de rechute de cholestéatome.

Il ne faut pas oublier les avantages de la technique opératoire dans le cas d'un cholestéatome, la préservation de la paroi postérieure du méat auditif externe étant la plus conservatrice des organes.

Ainsi, un traitement conservateur de l'otite moyenne chronique suppurée est considéré comme une préparation préopératoire pour une intervention chirurgicale dans l'oreille moyenne. Plus l'intégrité de l'oreille moyenne est restaurée tôt, plus le système de transport mucociliaire, l'un des mécanismes les plus importants assurant une fonction normale de l'oreille moyenne, et le composant neurosensoriel moins prononcé de la perte auditive, sont sûrs.

Gestion ultérieure

La gestion postopératoire des patients est dans les toilettes quotidiennes et se laver l'oreille.

La prévention

La prévention de l'otite moyenne chronique purulente consiste en un traitement opportun et rationnel de l'otite moyenne aiguë.

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Prévoir

Avec un traitement chirurgical opportun, le pronostic est favorable.

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