Arthrotomie

L'exposition de l'articulation et l'ouverture de sa cavité sont réalisées chirurgicalement, et cette manipulation en chirurgie orthopédique et traumatique est définie comme une arthrotomie, qui peut être réalisée avec diverses approches chirurgicales. [1]

Indications pour la procédure

Les indications de l'arthrotomie sont la nécessité de toute opération des articulations nécessitant l'accès à leurs structures - pour l'élimination chirurgicale des problèmes du patient, en particulier :

• fracture de l'articulation, qui nécessite une réduction ouverte des fragments d'os et leur fixation interne dans la bonne position;
• rupture des ligaments - pour leur reconstruction;
• accumulation d'exsudat purulent dans la capsule articulaire dans les maladies articulaires inflammatoires. Par exemple, une arthrotomie pour une arthrite purulente ou une  synovite de  toute articulation, une bursite purulente  de l'articulation du genou , de l'épaule ou du coude est réalisée pour éliminer le pus de la cavité articulaire - drainage lorsqu'il n'y a pas d'amélioration après arthrocentèse (ponction intra-articulaire).

Un large accès chirurgical à l'articulation est indispensable :

• lors du retrait d'ostéophytes, de fragments d'os et de cartilage, de kystes ou de tumeurs intra-articulaires;
• lorsque l'excision de la membrane synoviale est nécessaire -  synovectomie articulaire , qui peut être utilisée en cas de polyarthrite rhumatoïde et réactive, d'arthrose, d'ostéochondromatose;
• en cas d'arthrodèse intra-articulaire - stabilisation artificielle de l'articulation avec sa déformation ou sa mobilité pathologique;
• avec arthroplastie - restauration de la mobilité articulaire chez les patients présentant une ankylose ou des défauts d'articulation congénitaux;
• s'il est prévu de poser des implants articulaires -  arthroplastie .

Préparation

En règle générale, la chirurgie des articulations est effectuée de manière planifiée, de sorte que tous les examens nécessaires sont effectués au stade de l'identification et de la détermination des problèmes que les patients ont - diagnostic clinique  des articulations  - et du choix d'une stratégie de traitement. Souvent, la chirurgie orthopédique devient inévitable en l'absence d'effet des médicaments et de la physiothérapie. [2]

Avant une opération avec arthrotomie réalisée en milieu hospitalier, la préparation passe nécessairement par la clarification de l'état d'une articulation particulière, pour laquelle sa visualisation préopératoire est réalisée : radiographie, échographie, scanner ou IRM.

De plus, les patients subissent un test sanguin général; tests pour l'hépatite, le RW et le VIH; coagulogramme  et  analyse clinique générale du liquide synovial .

Une semaine avant l'opération, vous devez arrêter de prendre des anticoagulants, y compris ceux contenant de l'acide acétylsalicylique, et le dernier repas doit être au moins 10 à 12 heures avant l'opération.

Technique arthrotomie

La technique de réalisation de cette manipulation chirurgicale dépend du diagnostic spécifique, du but de l'intervention et de la technique utilisée par le chirurgien pour accéder aux différentes articulations, qui ont leurs propres caractéristiques d'anatomie osseuse et ligamentaire. [3]

Pour anesthésier l'opération (en tenant compte de son volume et de sa localisation), on utilise à la fois une anesthésie générale et une anesthésie régionale ou locale.

Arthrotomie de la hanche

Pour le drainage chirurgical de l'arthrite septique de l'articulation de la hanche ou pour effectuer une synovectomie en cas de  synovite de l'articulation de la hanche,  des approches standard sont utilisées comme : arthrotomie de Smith-Petersen - approche antérieure (iliofémorale) ; approche antérolatérale de Watson-Jones; Voie postéro-latérale de Langenbeck - avec une incision des tissus mous de l'épine iliaque postérieure supérieure au grand trochanter (tubercule au sommet du fémur - Trochanter major) et ouverture de la capsule articulaire par une dissection en T.

Dans l'arthroplastie totale de la hanche, les approches postérieures, antérieures directes et latérales directes sont courantes. Par exemple, une arthrotomie latérale directe de l'articulation de la hanche est une incision que le chirurgien commence à faire 3 cm plus près du tiers moyen du grand trochanter, continue le long de la ligne du fémur jusqu'à son tubercule (quelques centimètres plus loin); une incision dans la peau et le tissu sous-cutané est pratiquée jusqu'au fascia lata (fascia lata de la cuisse), qui est également incisé longitudinalement devant la saillie latérale du grand trochanter. De plus, pour accéder à la capsule articulaire, les muscles fessiers (m. Gluteus medius et m. Gluteus maximus) sont exposés avec leur séparation par dissection mousse au niveau du grand trochanter.

Arthrotomie du genou

Selon le diagnostic et le but de la chirurgie, l'arthrotomie de l'articulation du genou peut être réalisée selon différentes techniques : selon Langenbeck, Tiling, Textor. [4]

Ainsi, l'arthrotomie selon le Textor est réalisée par une section transversale de forme arquée, qui commence à un condyle du fémur et se termine à l'opposé - en dessous de la rotule (rotule), avec l'intersection des ligaments rotuliens (Retinaculum patellae mediale et Ligamentum patellae).

L'arthrotomie selon Voino-Yasenetsky ou arthrotomie par voie d'abord parapatellaire latérale est réalisée avec deux incisions longitudinales sur les côtés de la rotule.

En cas de rupture du ménisque, pour retirer la rotule, ainsi que pour les arthroplasties totales en cas d'  arthrose de l'articulation du genou (gonarthrose)  , une arthrotomie parapatellaire médiale est utilisée pour accéder à l'articulation. Dans ce cas, quatre incisions sont pratiquées : deux longitudinales antérieures - des deux côtés de la rotule, une à travers le ligament de soutien latéral et une autre longitudinale - au-dessus du bord de la partie supérieure de la rotule jusqu'au milieu du bord du Tuberculum medialis (tubercule médial du tibia). [5]

Arthrotomie de cheville

La fixation chirurgicale d'une fracture avec déplacement dans la région de la cheville externe ou interne est reconnue comme le traitement chirurgical le plus adéquat qui assure une biomécanique normale de l'articulation de la cheville après de telles blessures.

Voies d'abord chirurgicales pour arthrotomie de cheville : antérieure (médiale) et antérolatérale, latérale et postérolatérale.

Avec l'approche antérieure, la peau et le tissu sous-cutané sont disséqués au-dessus de l'articulation le long de la ligne médiane de la jambe inférieure - le long des os du tibia (os tibia) et du péroné (os péroné) avec une dissection verticale de l'aponévrose de la jambe entre les tendons des longs extenseurs des doigts et du gros orteil - avec l'isolement et la protection des branches du nerf péronier (cutané et profond), ainsi que les vaisseaux du dos du pied. L'incision peut être pratiquée en dedans du tendon du muscle tibial antérieur avec son abduction latérale (avec le faisceau neurovasculaire). Ensuite, la capsule articulaire est incisée et l'articulation est exposée.

L'arthrotomie latérale de l'articulation de la cheville est réalisée par une incision devant ou derrière le bord latéral du péroné avec son prolongement entre les muscles de la jambe inférieure - m. Peroneus tertius (fibulaire) et m. Long fibula (long fibula).

Arthrotomie avec accès postérieur - par une incision le long du bord postérolatéral du tendon calcanéen (Achille) jusqu'au point de sa fixation au calcanéum; deux incisions longitudinales peuvent également être pratiquées - des deux côtés du tendon d'Achille. L'application de cette technique permet au chirurgien d'accéder à l'extrémité distale du tibia, à la cheville postérieure, à l'extrémité postérieure du talus et à l'articulation talocalcanéenne.

Arthrotomie de l'épaule

L'ouverture de la cavité articulaire pour le drainage, selon l'expérience clinique, est une méthode plus efficace de traitement de l'arthrite septique de l'articulation de l'épaule, et l'arthrotomie est également utilisée en cas de luxation chronique ou  habituelle de l'épaule .

L'arthrotomie antérieure de l'articulation de l'épaule (selon Langenbeck) ou approche delto-pectorale est réalisée par une incision, qui part de la face antérieure de l'extrémité latérale de l'omoplate (acromion), puis descend d'environ 8 cm le long du bord antérieur du milieu faisceau du muscle deltoïde de l'épaule (m. Deltoideus) - avec dissection du fascia ( jusqu'au tendon articulaire) et division du muscle par dissection émoussée. La bourse est exposée après avoir étiré les fibres musculaires et disséqué le caput longum (tête longue) du biceps brachial qui traverse l'articulation de l'épaule.

L'accès à l'articulation de l'épaule peut être antérolatéral, lorsque l'incision part également de l'acromion, mais descend ensuite le long du bord interne du biceps brachial - le long de son sillon médial (sulcus bicipitalis medialis).

Arthrotomie du coude

Lors d'une arthrotomie de l'articulation du coude selon la technique de Langenbeck, les tissus mous du dos de l'articulation sont coupés longitudinalement - du tiers inférieur de l'humérus (humérus) au tiers supérieur de l'avant-bras; le processus de l'ulna (olécrâne) est sectionné et l'épicondyle médial de l'humérus est sectionné.

L'arthrotomie peut être réalisée par dissection entre le muscle postérieur de l'avant-bras - l'extenseur ulnaire du carpe (m. Extensor carpi ulnaris) - et le muscle ulnaire (m. Anconeus). L'incision est faite le long d'une ligne reliant l'épicondyle latéral de l'humérus et la frontière entre le tiers proximal et moyen de l'ulna (ulna). L'incision est étirée et le fascia commun de l'extenseur du poignet est coupé; le tendon de la partie supérieure du muscle ulnaire est exposé, l'origine de l'extenseur ulnaire du poignet est déconnectée de l'épicondyle latéral et les muscles sont tirés en arrière pour exposer la surface antérolatérale de la capsule articulaire. Il est incisé le long du bord antérieur du ligament collatéral collatéral du coude (collaterale radiale) - de l'épicondyle latéral au ligament annulaire de l'os radial.

Contre-indications à la procédure

Il existe de telles contre-indications à la réalisation d'une arthrotomie, telles que:

• maladies inflammatoires infectieuses et aiguës avec fièvre;
• exacerbation de maladies chroniques;
• infections des tissus entourant l'articulation;
• thrombocytopénie et diminution de la coagulation du sang;
• insuffisance cardiaque et pulmonaire grave;
• thrombophlébite veineuse profonde - avec des interventions sur les articulations des membres inférieurs.

Conséquences après la procédure

Les conséquences de cette opération sont :

• développement d'une inflammation de la coque interne du sac articulaire - synovite;
• la formation de caillots sanguins dans les veines des membres inférieurs;
• formation progressive d'ossifiés dans les tissus mous adjacents à l'articulation opérée;
• nécrose cutanée due à la détérioration de l'approvisionnement en sang dans le domaine de la chirurgie;
• atrophie du tissu musculaire;
• contractures articulaires et limitation de leur mobilité du fait d'adhérences fibreuses et de cicatrices.

Avec l'arthrotomie de l'articulation du genou, il existe un risque de lésion des branches du nerf péronier commun et des branches poplitées du nerf saphène avec le développement d'une tumeur postopératoire - le névrome. De plus, lors de cette opération - en raison d'un étirement trop important de la capsule articulaire et des tissus environnants - il est possible que le tendon rotulien se détache du tibia. [6]

Complications après la procédure

Comme pour toute intervention chirurgicale, il peut y avoir des complications après arthrotomie, notamment :

• infection d'une plaie chirurgicale avec développement d'un processus inflammatoire;
• une réaction allergique à l'anesthésie;
• douleur prolongée ou persistante autour de l'articulation.

Les complications après arthrotomie peuvent prendre la forme d'un hématome des tissus périarticulaires, elles peuvent également être associées à des lésions des vaisseaux sanguins (avec saignement) ou des branches nerveuses. Par exemple, à la suite de l'exposition de l'articulation de l'épaule, il existe un risque d'altération de l'artère brachiale circonflexe postérieure ou des nerfs - suprascapulaire ou axillaire. [7]

Soins après la procédure

Après arthrotomie, les soins consistent à poser une attelle sur l'articulation opérée (lors d'une intervention chirurgicale sur l'articulation de l'épaule ou du coude, il est possible d'utiliser une orthèse d'immobilisation), le traitement antiseptique des sutures postopératoires, la prescription de médicaments antibactériens, anti-inflammatoires, antalgiques, thrombolytiques et décongestionnants.

La durée de l'immobilisation dépend à la fois du diagnostic initial et de l'étendue de l'opération. [8]

La rééducation après arthrotomie est un processus assez long avec des exercices de physiothérapie obligatoires et diverses procédures de physiothérapie. Le degré auquel l'articulation est restaurée dans son amplitude de mouvement normale varie en fonction de l'état de chaque patient.