Synovectomie articulaire

Si le traitement conservateur de certaines maladies articulaires ne donne pas de résultats, une opération est réalisée pour retirer la partie endommagée ou la totalité de la membrane synoviale tapissant la capsule articulaire – synovectomie.

L’élimination des tissus anormaux peut réduire les symptômes et ralentir la destruction du cartilage articulaire. [ 1 ]

Indications pour la procédure

En chirurgie orthopédique, la synovectomie est utilisée lorsque les symptômes d'altération de la membrane synoviale de l'articulation, tels que des douleurs intenses et une mobilité limitée menaçant l'invalidité, ne répondent ni aux médicaments ni à la physiothérapie pendant au moins 10 à 12 mois. [ 2 ]

Et les principales indications pour l'ablation du tissu synovial sont la présence de:

• polyarthrite rhumatoïde; [ 3 ]
• spondylarthropathies séronégatives, y compris l’arthrite réactive et psoriasique;
• arthrite septique;
• monoarthrite post-infectieuse ou traumatique;
• synovite (y compris infectieuse);
• tumeur synoviale - synovite villonodulaire pigmentée (villeuse-nodulaire);
• hémarthrose récurrente (développement de lésions articulaires chez les patients atteints d'hémophilie); [ 4 ]
• forme chronique de bursite aseptique.

Une synovectomie limitée et parfois totale est utilisée en cas de récidive d'ostéochondromatose synoviale primaire (formation de corps ostéochondraux dans la membrane synoviale).

Quant à la synovectomie dans la polyarthrite rhumatoïde, comme le soulignent des spécialistes étrangers, cette intervention visant à soulager la douleur en cas de lésion de l'articulation du genou ou du coude (accompagnée d'une synovite) peut être utilisée à condition que la destruction osseuse ou cartilagineuse soit mineure. En revanche, si le cartilage est gravement endommagé et que la destruction articulaire progresse rapidement, la synovectomie ne sera d'aucune utilité. Dans ce cas, une prothèse articulaire ( endoprothèse ) est nécessaire.

Préparation

En préparation de la synovectomie, le chirurgien étudie les antécédents médicaux du patient et les images disponibles de l'articulation touchée, procède à un examen physique et prescrit également des études instrumentales: radiographie, tomodensitométrie (TDM) et IRM - pour confirmer la maladie existante, ainsi qu'une visualisation détaillée de toutes les structures osseuses et conjonctives de l'articulation et des tissus périarticulaires au moment de la chirurgie.

Les tests de laboratoire standard avant la chirurgie comprennent un coagulogramme – un test sanguin pour déterminer dans quelle mesure votre sang coagule.

Technique synovectomies

La technique utilisée dépend de la méthode par laquelle la synovectomie est réalisée, et le choix de la méthode est déterminé par la spécificité et le degré de lésion de l'articulation et sa localisation.

Ainsi, sur les membres supérieurs (le plus souvent atteints d'arthrite), une synovectomie des articulations du poignet, du coude et de l'épaule est réalisée; sur les membres inférieurs - une synovectomie des articulations de la cheville, du genou et de la hanche (en particulier l'acétabulum).

Selon les cliniques, la majorité des patients subissent une synovectomie du genou, la synovectomie du coude venant en deuxième position.

La chirurgie ouverte (arthrotomie) et l'arthroscopie sont les deux principales méthodes d'ablation du tissu synovial, et toutes deux sont réalisées sous anesthésie générale. [ 5 ]

Lors d'une ablation synoviale ouverte, une incision est pratiquée sur l'articulation affectée, la capsule articulaire est exposée et disséquée, puis la membrane synoviale enflammée ou pathologiquement altérée est grattée ou excisée, et l'épanchement est retiré. En cas d'infection osseuse, l'articulation est désinfectée. Les incisions sont suturées et un bandage est placé sur l'articulation.

Lors d'une synovectomie arthroscopique, plusieurs petites incisions percutanées (portes) sont pratiquées autour du périmètre articulaire à l'aide de trocarts, à travers lesquels sont introduits un arthroscope (tube flexible équipé d'un guide de lumière et d'une caméra vidéo) et des instruments chirurgicaux miniatures. Avant de retirer la membrane synoviale, une solution stérile est injectée dans la capsule articulaire par une canule. Le chirurgien effectue toutes les manipulations en observant l'image agrandie reçue par la caméra de l'arthroscope sur l'écran. À la fin de l'intervention, tous les dispositifs chirurgicaux sont retirés et un pansement est appliqué sur les incisions. [ 6 ]

Les experts notent des avantages évidents de la technique arthroscopique (en particulier dans la synovectomie de l'articulation de l'épaule et du genou) tels qu'un traumatisme minimal des tissus périarticulaires, l'absence de troubles kinesthésiques, une douleur postopératoire moins prononcée et une récupération plus rapide des patients. [ 7 ]

Bien que l’arthroscopie soit moins invasive que la chirurgie ouverte, la technique est plus complexe et la procédure prend plus de temps.

Contre-indications à la procédure

La synovectomie n'est pas réalisée:

• pour l'arthrose et l'ostéoarthrite;
• au stade aigu de l'inflammation articulaire d'étiologie infectieuse;
• en présence d'une polyarthrite rhumatoïde évolutive avec un degré élevé de destruction articulaire (os sous-chondral et/ou cartilage articulaire) déterminé radiologiquement;
• en cas d’instabilité articulaire sévère;
• en cas d'ankylose.

La liste des contre-indications comprend également une cardiopathie ischémique grave, la grossesse et l’allaitement.

Conséquences après la procédure

Étant donné que la synovectomie standard entraîne une régénération de la membrane synoviale de l’articulation au fil du temps (en raison de la formation de tissu conjonctif lors de la maturation des fibroblastes), la conséquence la plus courante après l’intervention est une rechute de la synovite ou de la chondromatose et même leur progression – avec la nécessité d’une nouvelle opération. [ 8 ]

Selon certaines données, près de 15 à 20 % des patients ayant subi une synovectomie arthroscopique de l’articulation de la hanche connaissent des rechutes de chondromatose synoviale dans les deux à trois premières années suivant l’intervention.

Complications après la procédure

Les principales complications après une synovectomie sont associées à une réaction négative à l'anesthésie, à une infection et au développement d'un processus inflammatoire, à des lésions des vaisseaux sanguins et à des saignements, à des lésions des nerfs et à des lésions des surfaces des os articulaires. [ 9 ]

Comme le montre l'expérience clinique, il existe un risque élevé de lésions nerveuses lors d'une synovectomie de l'articulation du coude; lors d'une synovectomie ouverte de l'articulation de l'épaule, la coordination des muscles de l'épaule et de la ceinture scapulaire peut être altérée; chez certains patients après une synovectomie de l'articulation de la cheville, en raison de cicatrices et de contractures, la mobilité du membre au niveau de la cheville est considérablement réduite.

De plus, la synovectomie ouverte entraîne plus souvent qu'une synovectomie arthroscopique une rigidité articulaire postopératoire et une diminution de son amplitude de mouvement.

Soins après la procédure

Les soins postopératoires et la rééducation ultérieure sont réalisés selon les instructions et recommandations du chirurgien ayant pratiqué l'intervention. En particulier, concernant les limitations de mouvement articulaire (rotations, extension-flexion, etc.) et la position optimale du membre: l'articulation du coude est maintenue en position fléchie (à l'aide d'une orthèse); après une intervention sur l'articulation du genou, son immobilisation est assurée par un plâtre amovible; et la jambe doit être maintenue légèrement fléchie (un traversin ou un petit oreiller est placé sous le genou). [ 10 ]

En cas de gonflement des articulations, on applique du froid; en cas de douleur, on prescrit des analgésiques, on utilise de l'héparine pour prévenir la formation de caillots sanguins et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour prévenir l'ossification.

La rééducation postopératoire consiste à réaliser une série d'exercices, déterminés au cas par cas par un spécialiste (rééducateur ou kinésithérapeute), en tenant compte de l'équilibre entre mouvements actifs et passifs, afin de développer la mobilité articulaire et de restaurer ses fonctions. La kinésithérapie peut débuter deux jours après l'intervention et doit se poursuivre pendant au moins deux, voire trois mois. [ 11 ]

La durée totale de la rééducation dépend de l'état du patient et de l'importance des lésions articulaires. Ainsi, après une synovectomie, la douleur disparaît en moyenne en trois à trois semaines et demie; le gonflement s'atténue et la mobilité articulaire s'améliore sensiblement en un mois ou un mois et demi.