Synovectomie articulaire

En l'absence de résultats de traitement conservateur de certaines maladies des articulations, une opération est effectuée pour enlever la partie endommagée ou la totalité de la membrane synoviale tapissant la capsule articulaire - synovectomie.

L'élimination des tissus anormaux peut réduire les symptômes et ralentir la destruction du cartilage articulaire. [1]

Indications pour la procédure

En chirurgie orthopédique, la synovectomie est utilisée lorsque les symptômes d'altération de la membrane synoviale de l'articulation, tels qu'une douleur intense et une mobilité limitée menaçant une incapacité, ne répondent ni au traitement médicamenteux ni à la physiothérapie pendant au moins 10 à 12 mois. [2]

Et les principales indications pour l'ablation du tissu synovial sont la présence de patients confirmés radiographiquement chez les patients:

• la polyarthrite rhumatoïde; [3]
• les spondylarthropathies séronégatives , y compris l'arthrite réactive et psoriasique;
• arthrite septique ;
• monoarthrite post-infectieuse ou liée à un traumatisme;
• synovite  (y compris infectieuse);
• tumeur synoviale - synovite villonodulaire pigmentée (villo-nodulaire);
• hémarthrose récurrente (développement de lésions articulaires chez les patients hémophiles); [4]
• forme chronique de bursite aseptique.

Une synovectomie limitée et parfois totale est utilisée pour les rechutes de l'ostéochondromatose synoviale primaire (formation de corps ostéochondraux dans la membrane synoviale).

Comme pour la synovectomie pour la polyarthrite rhumatoïde, alors, comme l'ont noté des experts étrangers, cette procédure peut être utilisée pour soulager la douleur en cas de lésion au genou ou au coude (accompagnée de synovite), à condition qu'il y ait une légère destruction de l'os ou du cartilage. Mais si le cartilage est gravement endommagé et que la destruction des articulations progresse rapidement, la synovectomie n'aidera pas. Dans de tels cas, une arthroplastie ( arthroplastie ) est nécessaire.

Préparation

Dans le processus de préparation de la synovectomie, le chirurgien examine les antécédents médicaux du patient et les images disponibles de l'articulation touchée, procède à un examen physique et prescrit également des examens instrumentaux: rayons X, tomodensitométrie (TDM) et IRM pour confirmer la maladie existante, ainsi qu'une visualisation détaillée de toutes les structures osseuses et du tissu conjonctif des tissus articulaires et périarticulaires au moment de la chirurgie.

Les tests de laboratoire de routine avant la chirurgie comprennent un coagulogramme - un test de coagulation sanguine.

Technique synovectomie

La technique de réalisation dépend de la méthode par laquelle la synovectomie est réalisée, et le choix de la méthode est déterminé par la spécificité et le degré de lésion articulaire et sa localisation.

Ainsi, sur les membres supérieurs (le plus souvent avec arthrite), une synovectomie des articulations du poignet, du coude et de l'épaule est réalisée; sur les membres inférieurs - synovectomie de la cheville, du genou et de la hanche (en particulier l'acétabulum).

Selon les cliniques, la plupart des patients subissent une synovectomie du genou, suivie d'une synovectomie du coude.

La chirurgie ouverte (arthrotomie) et l'arthroscopie sont les deux principales méthodes de prélèvement du tissu synovial, et les deux sont réalisées sous anesthésie générale. [5]

En chirurgie ouverte pour retirer la synoviale, une incision est pratiquée sur l'articulation affectée, la bourse est exposée et disséquée, et la membrane synoviale enflammée ou pathologiquement altérée est grattée ou excisée, et l'épanchement est retiré. En cas d'infection osseuse, l'articulation est désinfectée. Des sutures sont appliquées aux incisions et un bandage est placé sur le dessus de l'articulation.

Dans la synovectomie arthroscopique, plusieurs petites incisions percutanées (portails) sont pratiquées avec des trocarts autour du périmètre articulaire, à travers lesquels un arthroscope (un tube flexible équipé d'un guide de lumière et d'une caméra vidéo) et des instruments chirurgicaux miniatures sont insérés. Avant de retirer la synoviale, une solution stérile est injectée dans la capsule articulaire à travers une canule. Le chirurgien effectue toutes les manipulations en regardant l'image agrandie obtenue à partir de la caméra arthroscope sur le moniteur. À la fin de la procédure, tous les dispositifs chirurgicaux sont retirés et un bandage est appliqué sur les incisions. [6]

Les experts notent ces avantages évidents de la technique arthroscopique (en particulier pour la synovectomie des articulations de l'épaule et du genou), tels qu'un traumatisme minimal des tissus périarticulaires, l'absence de troubles de kinesthésie, une douleur postopératoire moins prononcée et une récupération plus rapide des patients. [7]

Bien que l'arthroscopie soit moins invasive que la chirurgie ouverte, la technique est plus compliquée et la procédure prend plus de temps.

Contre-indications à la procédure

La synovectomie n'est pas réalisée:

• avec arthrose et ostéarthrite;
• au stade aigu de l'inflammation articulaire d'une étiologie infectieuse;
• en présence d'une polyarthrite rhumatoïde évolutive avec un degré élevé de destruction de l'articulation déterminé radiologiquement (os sous-chondral et / ou cartilage articulaire);
• en cas d'instabilité articulaire sévère;
• avec ankylose.

La maladie coronarienne grave, la grossesse et la période d'allaitement figurent également sur la liste des contre-indications.

Conséquences après la procédure

Étant donné qu'avec la synovectomie standard, la membrane synoviale de l'articulation se régénère au fil du temps (en raison de la formation de tissu conjonctif lors de la maturation des fibroblastes), la conséquence la plus fréquente après la procédure est la récidive de la synovite ou de la chondromatose et même leur progression. - avec la nécessité d'une réopération. [8]

Selon certains rapports, près de 15 à 20% des patients ayant subi une synovectomie arthroscopique de l'articulation de la hanche ont des récidives de chondromatose synoviale au cours des deux à trois premières années suivant la procédure.

Complications après la procédure

Les principales complications après synovectomie sont associées à une réaction négative à l'anesthésie, à une infection et au développement d'un processus inflammatoire, à des lésions des vaisseaux sanguins et des saignements, à des lésions des nerfs, ainsi que des surfaces des os articulés. [9]

L'expérience clinique montre qu'il existe un risque élevé de lésions nerveuses lors de la synovectomie du coude; avec une synovectomie ouverte de l'articulation de l'épaule, la coordination des muscles de l'épaule et de la ceinture scapulaire peut être altérée; chez certains patients après synovectomie de l'articulation de la cheville en raison de cicatrices et de contracture, la mobilité du membre dans la cheville est significativement réduite.

Dans le même temps, la synovectomie ouverte souvent arthroscopique entraîne une rigidité postopératoire de l'articulation et une diminution de l'amplitude de ses mouvements.

Soins après la procédure

Les soins postopératoires et la rééducation ultérieure sont effectués selon les instructions et recommandations du chirurgien opérant. En particulier, concernant les limitations du mouvement articulaire (rotation, redressement-flexion, etc.) et la position optimale du membre: l'articulation du coude est maintenue en état fléchi (à l'aide d'une orthèse), après chirurgie de l'articulation du genou, son l'immobilisation est fournie avec un plâtre amovible et la jambe doit être légèrement pliée (pour laquelle un rouleau ou un petit oreiller est placé sous le genou). [10]

Avec le gonflement de l'articulation, le froid est appliqué; des analgésiques sont prescrits pour la douleur, l'héparine est utilisée pour prévenir les caillots sanguins et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés pour prévenir l'ossification.

La rééducation postopératoire consiste à réaliser un ensemble d'exercices, déterminés dans chaque cas particulier par un spécialiste (rééducateur ou kinésithérapeute), en tenant compte de l'équilibre des mouvements actifs et passifs - pour développer la mobilité articulaire et restaurer ses fonctions. Et la physiothérapie peut commencer deux jours après l'opération et devrait se poursuivre pendant au moins deux, voire trois mois. [11]

Bien que la durée totale de la rééducation dépende de l'état du patient et du degré de lésion articulaire. Ainsi, la douleur après synovectomie disparaît, en moyenne, après trois à trois semaines et demie; le gonflement disparaît et la mobilité des articulations s'améliore sensiblement en un mois et demi.