Luxation habituelle de l'épaule: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Code CIM-10

S43.0. Luxation de l'articulation de l'épaule.

Épidémiologie des luxations récurrentes de l'épaule

La fréquence des luxations habituelles après une luxation traumatique peut atteindre 60 %. En moyenne, elle est de 22,4 %.

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Quelles sont les causes d’une luxation récurrente de l’épaule?

Parfois, des luxations répétées surviennent sans grande force: il suffit d'abduire et de tourner l'épaule vers l'extérieur. Par exemple, balancer le bras pour frapper une balle, essayer de lancer une pierre, mettre les mains derrière la tête, s'habiller, se peigner, etc. Des luxations de l'épaule peuvent survenir périodiquement pendant le sommeil. Ces luxations sont dites habituelles.

Le développement d'une luxation habituelle de l'épaule peut être favorisé par des lésions du faisceau vasculo-nerveux, du bourrelet glénoïdien et des fractures de la cavité glénoïde de l'omoplate. Mais le plus souvent, la luxation habituelle se développe comme une complication d'une luxation antérieure traumatique due à des erreurs artificielles: négligence ou insuffisance d'anesthésie, méthodes de réduction brutales, immobilisation insuffisante ou absente, activité physique précoce. Par conséquent, les tissus endommagés (capsule, ligaments et muscles entourant l'articulation) cicatrisent par tension secondaire, avec formation de cicatrices persistantes, et un déséquilibre musculaire apparaît. Une instabilité de l'articulation de l'épaule se développe, entraînant une luxation habituelle.

Symptômes d'une luxation habituelle de l'épaule

Les luxations sont récurrentes et, à mesure que leur fréquence augmente, la charge nécessaire à leur apparition diminue et leur élimination devient plus simple. Par conséquent, le patient refuse les soins médicaux et élimine les luxations seul ou avec l'aide d'autres personnes. Après réduction, la douleur à l'épaule est généralement gênante et disparaît en quelques heures, parfois en un à deux jours. Nous avons observé des patients présentant 500 luxations ou plus, survenant une à trois fois par jour. Les patients réduisent eux-mêmes leur épaule de différentes manières: traction du bras sain sur l'épaule luxée, abduction et rotation du bras luxé, traction du bras luxé dont la main est serrée entre les genoux du patient, etc.

Classification de la luxation habituelle de l'épaule

Selon le médecin généraliste Kotelnikov, l'instabilité de l'articulation de l'épaule doit être divisée en formes compensée et décompensée, la première comportant trois stades: infraclinique, clinique légère et clinique prononcée. Cette gradation permet une évaluation plus fine de l'état du patient et, sur une base pathogénique, le choix de la méthode optimale de traitement chirurgical et d'un ensemble de thérapies de rééducation ultérieures. En particulier, au stade des manifestations infracliniques, un traitement conservateur est utilisé, ce qui, selon le chercheur, empêche le passage au stade suivant du processus pathologique.

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Diagnostic de la luxation habituelle de l'épaule

Anamnèse

Antécédents de luxation traumatique de l'épaule, suivie de récidives de luxations sans sollicitation adéquate. L'étude rétrospective du traitement de la lésion primaire révèle généralement de nombreuses erreurs grossières.

Inspection et examen physique

L'examen externe révèle une atrophie des muscles deltoïdes et scapulaires; la configuration de l'articulation de l'épaule n'est pas modifiée, mais ses fonctions sont significativement altérées. On observe une limitation de la rotation externe active de l'épaule en abduction à 90° et flexion de l'avant-bras par crainte d'une luxation (symptôme de Weinstein) et une rotation passive dans la même position et pour la même raison (symptôme de Babich). Un symptôme de Stepanov positif est caractéristique. Il est évalué de la même manière que le symptôme de Weinstein, à la différence que le patient est installé sur le dos sur la table. Lors de la rotation des épaules, le patient ne peut pas atteindre la surface sur laquelle il est allongé avec le dos de la main affectée.

Il est facile de tenter de ramener passivement le bras contre le corps avec une résistance active du côté atteint, mais pas du côté sain (symptôme de diminution de la force du muscle deltoïde). Lever les bras vers le haut et les dévier simultanément vers l'arrière révèle une limitation de ces mouvements du côté atteint (symptôme des « ciseaux »). Il existe d'autres signes de luxation habituelle de l'épaule, décrits en détail dans la monographie d'AF Krasnov et RB Akhmedzyanov « Luxations de l'épaule » (1982).

Études en laboratoire et instrumentales

À l'aide de l'électromyographie, une diminution de l'excitabilité électrique du muscle deltoïde est détectée (symptôme de Novotelnov).

Une radiographie de l'articulation de l'épaule révèle une ostéoporose modérée de la tête humérale. Parfois, une dépression est observée sur sa face postérolatérale, située derrière l'apex du tubercule majeur. Cette lésion est clairement visible sur la radiographie axiale. Une lésion similaire, mais moins prononcée, peut être détectée au niveau du bord antérolatéral de la cavité glénoïde de la scapula.

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Traitement de la luxation habituelle de l'épaule

Traitement conservateur de la luxation habituelle de l'épaule

Les patients souffrant de luxation habituelle de l'épaule doivent être opérés, car les méthodes conservatrices de traitement de la luxation habituelle de l'épaule ne sont pas efficaces.

Traitement chirurgical de la luxation habituelle de l'épaule

Il existe plus de 300 méthodes de traitement chirurgical des luxations récurrentes de l'épaule. Toutes les interventions peuvent être classées en cinq groupes principaux, sans compter les méthodes qui n'ont qu'une importance historique. Nous présentons ces groupes avec une illustration de chacun d'eux (1 ou 2 méthodes parmi les plus répandues).

Les opérations de la capsule articulaire sont les précurseurs des interventions pour la luxation habituelle de l'épaule, au cours desquelles les chirurgiens excisent l'excès de capsule avec ondulation et suture ultérieures.

Bankart (1923) a noté que, lors d'une luxation habituelle de l'épaule, le bord antéro-inférieur du bourrelet cartilagineux est arraché du bord osseux de la cavité glénoïde de l'omoplate. Il a proposé la méthode chirurgicale suivante: l'apex du processus coracoïde est sectionné par voie antérieure et les muscles qui y sont attachés sont abaissés, ouvrant ainsi l'articulation de l'épaule. Le bord déchiré du bourrelet cartilagineux est ensuite fixé par des sutures transosseuses en soie. La capsule articulaire est suturée, formant une duplication, sur laquelle sont suturées les extrémités du tendon du sous-scapulaire préalablement disséqué. L'apex du processus coracoïde de l'omoplate est suturé par voie transosseuse, puis les sutures sont appliquées sur la peau. L'intervention chirurgicale se termine par une immobilisation plâtrée.

L'opération de Putti-Platt est une intervention plus simple d'un point de vue technique. L'accès à l'articulation est similaire à l'opération précédente, mais la dissection du tendon du sous-scapulaire et de sa capsule se fait par des incisions non coïncidentes, puis ces formations sont séparées. Les sutures sont appliquées avec une forte rotation interne de l'épaule, créant une duplication de la capsule et, en avant, une duplication du tendon du sous-scapulaire.

Dans notre pays, ces opérations n'ont pas trouvé une large application en raison des rechutes: leur fréquence dans le premier cas varie de 1 à 15 %, et dans la deuxième intervention - jusqu'à 13,6 %.

Opérations visant à créer des ligaments fixant la tête de l'humérus. Ce groupe d'opérations est le plus courant et le plus répandu, avec environ 110 variantes. La plupart des chirurgiens utilisaient le tendon du chef long du biceps pour stabiliser l'articulation de l'épaule. Cependant, les méthodes où le tendon était sectionné lors de la création du ligament ont donné lieu à un nombre important de résultats insatisfaisants. Les chercheurs ont associé ce phénomène à une perturbation de la nutrition du tendon sectionné, à sa dégénérescence et à une perte de force.

AF Krasnov (1970) a proposé une méthode de traitement chirurgical des luxations habituelles de l'épaule, exempte de cet inconvénient. Le sillon intertuberculaire est exposé par une incision antérieure. Le tendon du chef long du biceps est isolé et placé sur un support. Une partie du tubercule majeur est découpée de l'intérieur et déviée vers l'extérieur pour former une valvule. Une rainure verticale aux extrémités ovales est formée en dessous, dans laquelle le tendon du chef long est transféré. La valvule osseuse est mise en place et fixée par des sutures transosseuses. Ainsi, le tendon intraosseux fusionne ensuite intimement avec l'os environnant et forme un semblant de ligament rond du fémur, devenant ainsi l'un des principaux éléments prévenant les luxations ultérieures de l'épaule.

Après l'opération, un plâtre est appliqué pendant 4 semaines.

L'opération a été pratiquée sur plus de 400 patients, suivis pendant 25 ans. Seuls 3,3 % d'entre eux ont présenté des récidives. Une étude rétrospective des causes de ces récidives a montré que des tendons dégénérativement modifiés, amincis et effilochés étaient utilisés pour créer le ligament, déchiré lors de traumatismes répétés.

Pour éviter cette cause de récidive, AF Krasnov et AK Povelikhin (1990) ont suggéré de renforcer le tendon du biceps. Il est implanté dans un allotendon préservé. L'allogreffe est suturée au tendon sur toute sa longueur, et son extrémité inférieure est immergée dans le muscle biceps. Ce n'est qu'après cela que le tendon renforcé est déplacé sous la valve.

Opérations osseuses. Ces interventions chirurgicales consistent à restaurer des défauts osseux ou à créer des arthroses – des butées osseuses supplémentaires, des protubérances limitant la mobilité de la tête humérale. Un exemple probant de telles méthodes est l'opération d'Eden (1917) ou sa variante proposée par Andin (1968).

Dans le premier cas, une autogreffe est prélevée sur la crête tibiale et insérée fermement dans la dépression créée dans la partie antérieure du col de l'omoplate de sorte que l'extrémité de l'os transplanté s'élève de 1 à 1,5 cm au-dessus de la cavité glénoïde.

Andina a prélevé une greffe de l'aile iliaque, a affûté son extrémité inférieure et l'a insérée dans le col de l'omoplate. L'extrémité supérieure, lissée, fait saillie vers l'avant et constitue un obstacle au déplacement de la tête de l'humérus.

Un autre groupe d’opérations osseuses implique l’ostéotomie rotationnelle sous-capitale, qui limite ensuite la rotation externe de l’épaule et réduit le risque de luxation.

L’inconvénient de toutes les chirurgies osseuses est la limitation de la fonction de l’articulation de l’épaule.

Les chirurgies musculaires consistent à modifier la longueur des muscles et à corriger leurs déséquilibres. L'intervention de Mangusson-Stack, par exemple, consiste à transférer le muscle sous-scapulaire vers le tubercule majeur afin de limiter l'abduction et la rotation externe de l'épaule. Limiter ces deux derniers mouvements de 30 à 40 % réduit le risque de luxation de l'épaule, mais des récidives surviennent encore chez 3,91 % des patients.

En 1943, F. F. Andreev proposa l'opération suivante: une partie de l'apophyse coracoïde et des muscles qui y sont attachés est sectionnée. Ce composant osseux et musculaire est passé sous le tendon du muscle sous-scapulaire et recousu. Dans la modification de Boychev, la partie externe du muscle petit pectoral est également déplacée. Des récidives après l'opération d'Andreev-Boychev n'ont été constatées que chez 4,16 % des patients.

Les opérations combinées sont des interventions combinant des méthodes de différents groupes. La plus célèbre est l'opération de V.T. Weinstein (1946).

Les tissus mous et la capsule de l'articulation de l'épaule sont disséqués par une incision antérieure dans la projection du sillon intertuberculaire. Le tendon du chef long du biceps brachial est isolé et écarté. L'épaule est tournée au maximum jusqu'à l'apparition du tubercule mineur dans la plaie. Le muscle sous-scapulaire, qui s'y attache, est incisé longitudinalement sur 4 à 5 cm, en partant du tubercule. Le faisceau supérieur est ensuite croisé au niveau du tubercule mineur, et le faisceau inférieur à l'extrémité de l'incision longitudinale. Le tendon du chef long du biceps brachial est introduit sous le moignon séparé du muscle sous-scapulaire restant au niveau du tubercule mineur et fixé par un point en U. Le moignon est ensuite suturé à l'extrémité supérieure du muscle sous-scapulaire. Après l'opération, un bandage souple est appliqué en position d'adduction du bras pendant 10 à 12 jours. Le taux de récidive, selon divers auteurs, varie de 4,65 à 27,58 %.

Le même groupe comprend l'opération de Yu. M. Sverdlov (1968), développée à l'Institut central de traumatologie et d'orthopédie NN Priorov: la ténodèse du tendon du chef long du biceps brachial est associée à la création d'un ligament autoplasique supplémentaire qui fixe la tête de l'humérus. Une incision antérieure est pratiquée à partir du processus coracoïde le long de la projection du sillon intertuberculaire. Le tendon isolé du chef long du biceps est rétracté vers l'extérieur. Un lambeau de 7 x 2 cm est découpé, la base vers le haut, à partir des tendons attachés au processus coracoïde des muscles. La lésion résultante est suturée. Le lambeau est suturé avec du catgut en forme de tube. L'épaule est rétractée à 90 ° et tournée vers l'extérieur autant que possible. La capsule articulaire est ouverte médialement à partir du petit tubercule. Une rainure longitudinale est pratiquée dans le col de l'humérus à l'aide d'un ciseau. Le ligament nouvellement formé y est placé et suturé au bord externe de la capsule articulaire, puis, en dessous, à l'humérus. Le feuillet interne de la capsule est suturé au feuillet externe.

Le sillon intertuberculaire est nettoyé, de nombreux petits trous sont percés et le tendon du chef long du biceps y est placé. Ce dernier est tiré vers le bas et fixé par des sutures transosseuses en soie. En dessous, le tendon étiré est suturé en duplication, puis la plaie est suturée couche par couche. Un pansement plâtré est appliqué pendant 4 semaines.

En présence d'un défaut d'empreinte de la tête humérale, une intervention chirurgicale est réalisée selon la méthode de RB Akhmedzyanov (1976) - autoplastie osseuse de type « toit de maison ».

Pour résumer la section sur le traitement chirurgical des luxations habituelles de l'épaule, nous pensons que le choix de la méthode optimale est une décision difficile. La difficulté réside dans le fait que, dans la plupart des cas, les résultats sont évalués sur la base des données du chercheur (dont les résultats seront certainement meilleurs) et d'un test de récidive. Bien que ce soit un indicateur important, ce n'est ni le seul ni le principal. Par exemple, l'opération combinée de Lange (combinaison des opérations de Zhden et de Megnusson-Stack) n'entraîne que 1,06 à 1,09 % de récidives. Cependant, après des opérations osseuses et musculaires séparées, et surtout combinées (méthode de Lange), une raideur de l'articulation de l'épaule se développe très souvent et, naturellement, il n'y aura pas de récidive de luxation.

Les interventions qui nécessitent (sans indications particulières) l’ouverture de l’articulation de l’épaule sont également dangereuses.

Nous ne réfuterons pas la vérité fondamentale selon laquelle le choix de la méthode doit être individuel et propre à chaque cas, et que la méthode parfaitement maîtrisée par le chirurgien est la meilleure. Tout cela est vrai. Mais comment trouver la méthode optimale dans un cas donné? Pour choisir une méthode de traitement chirurgical adaptée à un patient donné et obtenir des résultats favorables, les conditions suivantes sont nécessaires.

• Diagnostic précis de la pathologie de l’articulation de l’épaule:
  • type de luxation - antérieure, inférieure, postérieure;
  • existe-t-il des lésions intra-articulaires - rupture du labrum cartilagineux, défaut d'empreinte de la tête de l'humérus, défaut de la cavité glénoïde de l'omoplate;
  • Existe-t-il des lésions extra-articulaires - déchirure de la coiffe des rotateurs?
• La méthode doit être techniquement simple et l’intervention chirurgicale doit être douce, avec un degré minimal de traumatisme, physiologique par rapport à l’appareil ligamento-capsulaire et musculaire.
• La méthode ne doit pas impliquer de créer des restrictions de mouvement dans l’articulation de l’épaule.
• Respect des modalités et de la portée de l'immobilisation.
• Traitement complexe adéquat pendant la période d'immobilisation et après son élimination.
• Une expertise professionnelle correcte.

Il nous semble que la méthode opératoire d'AF Krasnov (1970) présente la plupart des avantages mentionnés. Elle est techniquement simple, douce et très efficace en termes de résultats à long terme. 35 années d'observation et de traitement chirurgical de plus de 400 patients ont montré que les fonctions de l'articulation de l'épaule étaient préservées dans tous les cas, et que les récidives n'étaient que de 3,3 %.