Luxation habituelle de l'épaule : causes, symptômes, diagnostic, traitement

Code de la CIM-10

S43.0. Dislocation de l'articulation de l'épaule.

Épidémiologie de la luxation de l'épaule habituelle

La fréquence de la luxation habituelle après traumatisme peut atteindre 60%. En moyenne, il est de 22,4%.

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Qu'est-ce qui cause une luxation habituelle de l'épaule?

Parfois, des dislocations répétées se produisent sans violence particulière - il suffit de se retirer et de faire pivoter l'épaule vers l'extérieur. Par exemple, balancer la main pour frapper la balle, essayer de lancer une pierre, poser les mains sur la tête, mettre des vêtements, peigner, etc. Des dislocations périodiques de l'épaule peuvent se produire dans un rêve. De telles dislocations sont appelées habituelles.

Développement luxation habituelle de l'épaule peut favoriser des dommages à faisceau vasculo-nerveux, bourrelet, les fractures, les cavités articulaires de la lame. Mais la dislocation la plus habituelle se développe comme une complication de la luxation antérieure traumatique de l'artificiel en raison d'erreurs: la négligence de l'anesthésie ou l'infériorité, les méthodes grossières de réglage, l'immobilisation inadéquate ou son absence, l'exercice précoce. En conséquence des tissus endommagés (capsule, les ligaments et les muscles qui entourent l'articulation) par seconde intention de guérir pour produire la cicatrice persistante semble déséquilibre musculaire. L'instabilité de l'articulation de l'épaule se développe avec le résultat de la luxation habituelle.

Les symptômes d'une luxation habituelle de l'épaule

Les dislocations sont répétées, leur fréquence augmentant, la charge nécessaire à leur apparition diminue et la méthode d'élimination est simplifiée. En conséquence, le patient refuse l'assistance médicale et élimine les dislocations seul ou avec l'aide d'autres personnes. Après repositionnement, en règle générale, la douleur dans l'articulation de l'épaule, qui dure plusieurs heures, parfois 1-2 jours, est inquiète. Nous avons observé des patients ayant eu 500 dislocations ou plus, qui sont survenues 1 à 3 fois par jour. Patients épaule Samovpravlenie de diverses manières: par une bonne traction sur la main pour une luxation de l'épaule, l'enlèvement et la rotation d'un bras foulé, pour le bras disloqué de traction, qui brosse est pris en sandwich entre les genoux du patient, etc.

Classification de la luxation de l'épaule habituelle

D'après G.P. Kotelnikova, l'instabilité de l'articulation de l'épaule doit être divisée en formes compensées et décompensées, et dans les trois premières étapes sont distingués: subclinique, clinique légère et manifestations cliniques prononcées. Cette graduation permet une évaluation plus précise de l'état du patient et sur la base pathogénétique pour sélectionner la méthode optimale de traitement chirurgical et un complexe de thérapie de réadaptation ultérieure. En particulier, au stade des manifestations subcliniques, un traitement conservateur est utilisé, ce qui, de l'avis du chercheur, empêche le passage à l'étape suivante du processus pathologique.

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Diagnostic de la luxation de l'épaule habituelle

Anamnèse

Dans l'anamnèse - une luxation traumatique de l'épaule, après quoi les dislocations ont commencé à se répéter sans charge adéquate. L'étude rétrospective du traitement du traumatisme primaire , en règle générale, révèle un certain nombre d'erreurs grossières.

Examen et examen physique

Avec un examen externe, l'atrophie des muscles des régions deltoïdes et scapulaires est révélée; la configuration de l'articulation de l'épaule n'est pas modifiée, mais ses fonctions sont sévèrement affectées. Notez la restriction de rotation abduction de l'épaule extérieure active lorsque jusqu'à 90 ° et un avant-bras plié, de peur de dislocation (symptôme Weinstein) et la rotation passive dans la même position et la même raison (symptôme Babic). Un symptôme positif de Stepanov est caractéristique. Il est vérifié de la même manière que le symptôme de Weinstein, mais avec la différence que le patient est placé sur le canapé sur son dos. Portant la rotation des épaules, le patient ne peut atteindre l'arrière de la main du bras malade à la surface sur laquelle il repose.

Tenter de passer passivement la main au corps avec la résistance active du patient du côté de la défaite est facile, du côté sain - non (symptôme d'une diminution de la force du muscle deltoïde). Lever les bras et les faire fléchir simultanément vers l'arrière révèle la limitation de ces mouvements du côté de la lésion (le symptôme des "ciseaux"). Il y a un certain nombre de signes de luxation habituelle de l'épaule, décrits en détail dans la monographie A.F. Krasnov et R.B. Akhmedzyanova "Les dislocations de l'épaule" (1982).

Laboratoire et recherche instrumentale

Avec l'aide de l'électromyographie, une diminution de l'excitabilité électrique du muscle deltoïde est détectée (symptôme Novotnova).

Sur le radiogramme de l'articulation de l'épaule, une ostéoporose modérée de la tête de l'humérus est déterminée. Parfois, sur sa surface arrière, il y a un défaut déprimé situé derrière le sommet du gros tubercule. Le défaut est clairement visible sur la radiographie axiale. Un défaut similaire mais moins prononcé peut être détecté dans la zone du bord antérieur de la cavité articulaire de l'omoplate.

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Traitement de la luxation de l'épaule habituelle

Traitement conservateur de la luxation habituelle de l'épaule

Les patients avec une dislocation habituelle de l'épaule doivent être opérés, car les méthodes conservatrices de traitement de la luxation habituelle de l'épaule ne donnent pas de résultats.

Traitement chirurgical de la luxation habituelle de l'épaule

Il existe plus de 300 voies de traitement chirurgical de la luxation habituelle de l'épaule. Toutes les interventions peuvent être divisées en cinq groupes principaux, sans compter les méthodes qui n'ont qu'une signification historique. Nous donnons à ces groupes une illustration de chacun (1-2 méthodes, qui ont reçu la plus grande distribution).

Opérations sur la capsule de l'articulation sont les ancêtres des interventions avec la luxation habituelle de l'épaule, au cours de laquelle chirurgiens excisé l'excès de capsule avec ondulation ultérieure et suture.

Bankart (1923) a remarqué que la luxation de l' épaule se produit la séparation habituelle antéro lèvre bord du cartilage à partir du bord de l' os de la cavité glénoïde de la lame, et a proposé la méthode suivante du traitement chirurgical. L'accès frontal coupe l'apex du processus en forme de bec et abaisse les muscles attachés à celui-ci, ouvrant l'articulation de l'épaule. Ensuite, des sutures transossales en soie fixent le bord déchiré de la lèvre cartilagineuse à sa position d'origine. La capsule de l'articulation est suturée, formant une duplication, sur laquelle sont cousues les extrémités du tendon antérieur disséqué du muscle sous-scapulaire. Transcutanément coudre l'extrémité de l'omoplate en forme de bec, puis chevaucher la peau. Intervention chirurgicale complète avec immobilisation de gypse.

Le fonctionnement par la méthode Putti-Plyatt est une intervention plus simple d'un point de vue technique. L'accès à l'articulation est similaire à l'opération précédente, mais la dissection du tendon du muscle scapulaire et de la capsule est faite par des coupures incompatibles avec une séparation ultérieure de ces formations les unes des autres. Les points de suture sont imposés avec une forte rotation interne de l'épaule, créant une capsule dupliquée, et antérieure à celle-ci - la duplication du tendon du muscle scapulaire.

Dans notre pays, ces opérations n'ont pas trouvé une large application en raison des rechutes: leur fréquence fluctue dans le premier cas de 1 à 15%, et avec la deuxième intervention - jusqu'à 13,6%.

Opérations pour créer des ligaments qui fixent la tête de l'épaule. Ce groupe d'opérations - le plus populaire et le plus important - compte environ 110 options. La plupart des chirurgiens utilisaient le tendon de la longue tête du muscle biceps pour stabiliser l'articulation de l'épaule. Cependant, dans les techniques où le tendon a été croisé pendant la création du ligament, un nombre important de résultats insatisfaisants ont été notés. Les chercheurs ont attribué cela à une perturbation de la nutrition du tendon croisé, à sa dégénérescence et à la perte de force.

A.F. Krasnov (1970) a proposé une méthode de traitement chirurgical de la luxation habituelle de l'épaule, qui manque cette lacune. La zone antérieure du sillon intertuberculaire est exposée par incision antérieure. Isoler et prendre le titulaire du tendon de la longue tête du muscle biceps. De l'intérieur, une partie d'un gros tubercule est coupée et déviée vers l'extérieur sous la forme d'une feuille. Sous lui, forme une rainure verticale avec des extrémités ovales, dans lequel le tendon de la tête longue est transféré. Les os sont mis en place et fixés avec des sutures transossales. Ainsi, le tendon intra-osseux est intimement coalescé avec l'os environnant et forme une sorte de ligament rond de la hanche, devenant l'un des principaux composants retenant l'épaule des dislocations subséquentes.

Après l'opération, un pansement en plâtre est appliqué pendant 4 semaines.

L'opération a été réalisée par plus de 400 patients, suivie de 25 ans, seulement 3,3% d'entre eux avaient des rechutes. Une étude rétrospective des causes de rechute a montré que pour créer un ligament, des tendons dégénérés, amincis, déformés ont été pris, qui ont été déchirés en cas de traumatisme répété.

Pour éviter une telle cause de rechute, A.F. Krasnov et A.K. Polyhikhin (1990) a proposé de renforcer le tendon du muscle biceps. Il est implanté dans de l'alcool alcoholique en conserve. L'allogreffe est suturée au tendon sur toute la longueur, et l'extrémité inférieure est immergée dans l'abdomen musculaire du biceps, et seulement alors le tendon renforcé est déplacé sous la ceinture.

Opérations sur les os. Ces chirurgies impliquent la restauration de défauts osseux ou la création d'arthrite - piliers osseux supplémentaires, protubérances qui limitent la mobilité de la tête de l'humérus. Un exemple convaincant de telles techniques peut être l'opération Eden (1917) ou sa version, proposée par Andina (1968).

Dans le premier cas autogreffe prélevé sur la crête du tibia et à introduire étroitement dans l'évidement, créé dans le cou antérieur de la lame avec l'espoir que l'extrémité de l'os transplanté 1-1,5 cm dominait la cavité articulaire.

Andina a pris une greffe de l'aile de l'ilium, aiguisé son extrémité inférieure et a implanté les omoplates dans le cou. L'extrémité supérieure lissée fait face en avant et sert d'obstacle au déplacement de la tête de l'humérus.

Un autre groupe d'opérations sur les os consiste en une ostéotomie rotationnelle sous-capitale, qui plus tard limite la rotation externe de l'épaule et réduit la possibilité de luxation.

Manque de toutes les opérations sur les os - limitation de la fonction de l'articulation de l'épaule.

Les opérations sur les muscles impliquent de changer la longueur des muscles et d'éliminer le déséquilibre musculaire. Un exemple est l'opération Menguson-Stack, qui consiste à transplanter le muscle scapulaire sur un gros tubercule afin de limiter la rétraction de l'épaule et la rotation externe. La restriction des deux derniers mouvements de 30 à 40% réduit le risque de luxation de l'épaule, mais des rechutes surviennent toujours chez 3,91% des patients opérés.

F.F. Andreev en 1943 a proposé l'opération suivante. Couper une partie du processus coracoïde avec les muscles attachés. Cet élément musculo-squelettique est porté sous le tendon du muscle sous-scapulaire et cousu au même endroit. Dans la modification de Boychev déplacer également la partie extérieure du petit muscle pectoral. Les rechutes dans la procédure Andreev-Boychev ont été notées chez seulement 4,16% des patients.

Les opérations combinées sont des interventions qui combinent les techniques de différents groupes. Le plus célèbre était l'opération de V.T. Weinstein (1946).

Fente avant dans la projection des sillons intertubercular couper à travers le tissu mou et la capsule de l'articulation de l'épaule. Isoler et détourner le tendon de la longue tête du muscle du bras du biceps vers l'extérieur. Produire une rotation maximale de l'épaule avant l'apparition d'un petit tubercule dans la plaie. Le muscle abdominal attaché ici pendant 4-5 cm, à partir du tubercule, est coupé longitudinalement. La croix de faisceau supérieure à un petit monticule, et la partie inférieure - à la fin de la section longitudinale. Sous otseparovannuyu restant dans le muscle petit tubercule souche du sous-scapulaire est fourni tendon du long biceps et fixer sa couture en forme de U, et la souche très suturé à l'extrémité supérieure du muscle sous-scapulaire. Après l'opération, appliquer un bandage souple dans la position ajustée du bras pendant 10-12 jours. La fréquence des rechutes varie selon les auteurs de 4,65 à 27,58%.

Le même groupe peut inclure l'opération de Yu.M. Sverdlov (1968), développé chez CITO eux. N.N. Priorov: la ténodèse du tendon de la longue tête du muscle du bras biceps est associée à la création d'un ligament autoplasique supplémentaire fixant la tête de l'épaule. Faire une incision antérieure à partir du processus coracoïde le long de la projection de la rainure intercampa. Le tendon isolé de la longue tête du biceps est retiré vers l'extérieur. À partir des tendons attachés à l'appendice coracoïdien des muscles, découpez un rabat de 7x2 cm de la base vers le haut. Le défaut apparu est cousu. Le rabat de catgut est cousu en tube. L'épaule est rétractée à 90 ° et pivotée autant que possible à l'extérieur. À l'intérieur du petit tubercule, la capsule de l'articulation est ouverte. Dans le col de l'humérus, une rainure longitudinale est faite par le ciseau, un groupe nouvellement créé est placé en elle et suturé sur le bord externe de la capsule de l'articulation, et en dessous à l'humérus. La feuille interne de la capsule est cousue avec la feuille extérieure.

Le sillon inter-bosses est nettoyé, un grand nombre de petits trous sont forés et un tendon de la longue tête du muscle biceps y est posé, qui est tiré vers le bas et fixé avec des sutures transossales en soie. En dessous du tendon tendu est cousu sous la forme d'un duplicata, puis une blessure couche par couche est suturée. Appliquer un pansement en plâtre pendant 4 semaines.

En présence d'un défaut d'impression de la tête de l'humérus, l'intervention chirurgicale est réalisée selon la méthode de R.B. Akhmedzyanova (1976) os autoplastique par le type de "toit de la maison".

Pour résumer la section sur le traitement chirurgical de la luxation de l'épaule habituelle, nous pensons que le choix de la méthode optimale est une décision difficile. La difficulté est que les résultats sont dans la plupart des cas évalués en fonction des données du chercheur (ce qui, bien sûr, aura de meilleurs résultats) et d'un test pour les rechutes. Et ce, bien que important, mais pas le seul et pas l'indicateur principal. Par exemple, l'opération combinée de Lange - une combinaison des opérations ZHden et Megnusson-Stack - donne seulement 1,06-1,09% de rechutes. Cependant, après des opérations sur les os et les muscles séparément, et plus encore en combinaison (méthode de Lange), une raideur de l'articulation de l'épaule se développe souvent et, bien sûr, il n'y aura pas de récidive de la luxation.

Pas sûr et ces interventions quand il est nécessaire (sans preuve particulière) d'ouvrir l'articulation de l'épaule.

Nous ne réfuterons pas la norme standard en service, que le choix de la méthode devrait être individuel dans chaque cas particulier et que la méthode que le chirurgien a parfaite est bonne. Tout cela est ainsi. Mais comment pouvons-nous trouver la méthode optimale dans ce cas? Pour choisir une méthode de traitement chirurgical acceptable pour un patient particulier et obtenir des résultats favorables, les conditions suivantes sont nécessaires.

• Diagnostic exact de la pathologie de l'articulation de l'épaule:
  • type de luxation - antérieure, inférieure, postérieure;
  • s'il y a des lésions intra-articulaires - décollement de la lèvre cartilagineuse, impression de déséquilibre de la tête de l'humérus, défaut de la cavité articulaire de l'omoplate;
  • s'il y a des dommages extra-articulaires - un détachement de la manchette des tendons des rotateurs.
• La méthode devrait être techniquement simple, et intervention chirurgicale - épargnant, avec une proportion minimale de traumatisme, physiologique par rapport à l'appareil ligamento-capsulaire et musculaire.
• La méthode ne doit pas présupposer la création de la restriction des mouvements dans l'articulation de l'épaule.
• Respect des termes et du volume d'immobilisation.
• Traitement complexe adéquat pendant la période d'immobilisation et après son élimination.
• Corriger l'expertise du travail.

Il nous semble que la majorité des avantages énumérés sont possédés par la méthode de l'opération AF. Krasnov (1970). Il est techniquement simple, économe et très efficace pour des résultats à long terme. L'expérience de 35 ans d'observation et de traitement chirurgical de plus de 400 patients a montré que la fonction de l'articulation de l'épaule était préservée dans tous les cas et que les rechutes ne représentaient que 3,3%.