Ulcères trophiques

L'ulcère trophique (ulcère) est une lésion de la peau ou des muqueuses, caractérisée par une évolution chronique sans tendance à la guérison spontanée ni à la récidive périodique. Parmi les nombreuses maladies purulentes-nécrotiques des membres inférieurs, les ulcères trophiques occupent une place particulière en raison de leur fréquence et de la complexité de leur traitement. « Les ulcères de jambe représentent un véritable défi pour les chirurgiens en raison de leur grande persistance et de la difficulté de leur traitement », écrivait S.I. Spasokukotsky au début du siècle dernier. Cependant, ce problème n'a pas perdu de son actualité.

Dans les pays d'Europe et d'Amérique du Nord, au moins 0,8 à 1,5 % de la population souffre d'ulcères veineux des membres inférieurs, et chez les plus de 65 ans, l'incidence atteint 3,6 %. Les coûts liés au traitement des ulcères représentent 1 à 2 % du budget de santé de ces pays. L'évolution persistante et prolongée de la maladie et le développement de complications entraînent souvent une perte d'aptitude au travail. Une invalidité est constatée chez 10 à 67 % des patients atteints d'ulcères des membres inférieurs.

La formation d'ulcères doit être évoquée si la lésion cutanée ne guérit pas en six semaines ou plus. La pathogénèse de la plupart des ulcères n'a pas été suffisamment étudiée, bien que de nombreuses informations soient déjà disponibles. L'un de ses principaux liens est considéré comme une perturbation de l'irrigation sanguine des tissus due aux facteurs suivants: diminution du flux sanguin et de l'apport d'oxygène, shunt sanguin, troubles du flux veineux et lymphatique, troubles métaboliques et des échanges, processus infectieux et auto-immuns, etc.

Les ulcères trophiques sont localisés aux membres inférieurs dans plus de 95 % des cas. Leur apparition aux membres supérieurs, au tronc et à la tête est beaucoup plus rare et n'est généralement pas associée à une maladie vasculaire. Un ulcère trophique cutané n'est pas considéré comme une pathologie indépendante, mais comme une complication de diverses maladies et syndromes (plus de 300). La formation d'un ulcère peut être due à diverses maladies vasculaires congénitales ou acquises, aux conséquences de blessures, d'infections, de maladies générales et à d'autres facteurs, souvent difficiles à systématiser en raison du grand nombre de maladies et d'affections pouvant conduire au développement d'un ulcère. Voici une classification des principales maladies du syndrome ulcéreux cutané.

Quelles sont les causes des ulcères trophiques?

La cause la plus fréquente est l'insuffisance variqueuse, suivie de l'insuffisance artérielle, de la neuropathie et du diabète sucré. Les facteurs de risque incluent la sédentarité, les blessures et l'épuisement.

Les ulcères trophiques variqueux surviennent après une thrombose veineuse profonde, une défaillance des valvules veineuses superficielles ou perforantes. Dans l'hypertension veineuse, les capillaires deviennent tortueux, leur perméabilité aux grosses molécules augmente et de la fibrine se dépose dans l'espace périvasculaire. Cela perturbe la diffusion de l'oxygène et des nutriments, contribuant ainsi à l'ischémie et à la nécrose. Les blessures mineures (ecchymoses et égratignures) et les dermatites de contact provoquent la formation d'ulcères.

Les ulcères neurotrophiques (pied diabétique) sont causés par une ischémie associée à une neuropathie sensitive. En raison d'une répartition anormale de la pression sur le pied, des callosités se forment sur les proéminences osseuses, qui s'ulcèrent et s'infectèrent rapidement.

De plus, le facteur héréditaire joue un rôle crucial. En règle générale, la moitié des patients atteints d'ulcères trophiques de jambe ont également des proches qui en souffrent. Il est possible que la faiblesse du tissu conjonctif et des valves veineuses qu'il forme soit héréditaire.

Ulcères trophiques mixtes

Les ulcères trophiques mixtes résultent de l'influence de plusieurs facteurs étiologiques sur le processus de formation des ulcères. Ils représentent au moins 15 % de toutes les lésions ulcéreuses des membres inférieurs. Les variantes les plus fréquentes sont celles qui associent une pathologie artérielle et veineuse, une neuropathie artérielle et diabétique, une pathologie veineuse et une insuffisance circulatoire sévère.

Lors du diagnostic d'ulcères mixtes, il est d'abord nécessaire de déterminer le rôle de chaque facteur étiologique et d'identifier la pathologie prioritaire. Le traitement doit viser à corriger tous les liens pathogéniques qui forment un ulcère cutané. En présence d'une pathologie artérielle, l'identification du degré d'insuffisance artérielle est considérée comme un facteur déterminant pour la tactique chirurgicale, en raison du risque réel ou potentiel de perte de membre.

En cas d'insuffisance cardiaque congestive, les ulcères trophiques se développent généralement aux deux extrémités. Ils sont multiples, étendus et exsudatifs. Ce type d'ulcère cutané touche généralement les patients âgés et séniles. Les perspectives réelles de guérison de ces ulcères ne peuvent être évaluées qu'après compensation de l'insuffisance circulatoire et élimination de l'œdème. En raison de la présence de lésions tissulaires étendues aux extrémités, se développant dans un contexte d'insuffisance circulatoire sévère associée à une insuffisance veineuse chronique ou artérielle, les perspectives de guérison de ces ulcères sont extrêmement faibles. Dans la plupart des cas, le succès repose sur l'élimination du processus inflammatoire, la diminution de l'exsudation, le passage de la plaie au stade II et la disparition de la douleur.

Les ulcères trophiques mixtes d'origine artério-veineuse sont particulièrement importants, car ils sont les plus fréquemment détectés. Leur diagnostic et leur traitement sont complexes.

Ulcère trophique hypertensif-ischémique

L'ulcère trophique hypertensif-ischémique (Martorell) ne représente pas plus de 2 % de l'ensemble des lésions ulcératives-nécrotiques des membres inférieurs. Il survient chez les patients atteints de formes sévères d'hypertension artérielle, résultant d'une hyalinose des petits troncs artériels cutanés des membres inférieurs. Les ulcères de cette étiologie sont généralement détectés chez les femmes âgées de 50 à 60 ans.

L'hypertension artérielle chronique entraîne des lésions des artérioles, ce qui affaiblit la circulation sanguine dans cette zone cutanée. En cas de troubles de la microcirculation sanguine, on observe une augmentation de la perméabilité de la membrane vasculaire, la formation de microthromboses locales et une nécrose des tissus mous. L'ulcère trophique est généralement localisé sur la face externe ou postérieure du tibia. Il apparaît souvent sur des zones symétriques du tibia. Les ulcères se caractérisent par une douleur vive au repos et à la palpation. L'ulcération débute par la formation de papules ou de plaques violacées, qui se transforment ensuite en bulles hémorragiques. Les éléments cutanés primaires se dessèchent avec le temps et se transforment en croûtes sèches et nécrotiques, impliquant la peau et les couches supérieures du tissu sous-cutané. L'inflammation périfocale est généralement inexistante.

Dans l'ulcère trophique de Martorell, on n'observe pas de troubles hémodynamiques significatifs du flux sanguin artériel principal, ni de reflux veino-veineux pathologiques, diagnostiqués cliniquement par échographie Doppler et angioscanner duplex. Pour établir un diagnostic correct, il est nécessaire d'exclure toutes les autres causes pouvant conduire au développement d'un ulcère de jambe (diabète sucré, thrombo-angéite oblitérante et athérosclérose, insuffisance veineuse chronique, etc.), à l'exception de l'hypertension.

L'ulcère trophique de Martorell se caractérise par la longueur de la première phase du processus de cicatrisation et la résistance aux différentes méthodes et moyens de traitement local et général. Le traitement est peu prometteur sans une stabilisation stable de la pression artérielle. En traitement local, en présence de croûtes nécrotiques sèches, les pansements hydrogels sont privilégiés. En cas d'ulcères trophiques étendus au deuxième stade du processus de cicatrisation, la possibilité d'une autodermoplastie est envisagée.

Ulcères trophiques pyogènes

Les ulcères trophiques pyogènes surviennent dans le contexte de maladies purulentes non spécifiques des tissus mous (pyodermie, plaies infectées, etc.) chez des patients issus de groupes sociaux défavorisés. Ce type d'ulcère peut également inclure des lésions cutanées persistantes et non cicatrisantes, apparues après un érysipèle compliqué, un anthrax, un abcès ou un phlegmon. Dans leur forme classique, les ulcères trophiques pyogènes se présentent sous la forme de multiples foyers purulents superficiels, de forme arrondie, recouverts d'un épais enduit purulent et d'une réaction inflammatoire périfocale prononcée. Un critère diagnostique important est le syndrome de réaction inflammatoire systémique, en l'absence de signes d'atteinte du système vasculaire du membre et d'autres causes de formation d'ulcères. Le développement des ulcères trophiques est généralement causé par des cocci à Gram positif tels que Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., et beaucoup plus rarement par Pseudomonas aeruginosa et d'autres bacilles à Gram négatif.

Les ulcères trophiques pyogéniques ont généralement une évolution longue et persistante. Les principales méthodes de traitement sont le traitement chirurgical du foyer purulent, l'antibiothérapie (pénicillines semi-synthétiques protégées [Amoxiclav 625 mg 2 fois par jour], céphalosporines de génération II-III, etc.), le renforcement général et les traitements locaux. En cas de lésions cutanées étendues, une chirurgie plastique cutanée est pratiquée.

Ulcères trophiques post-traumatiques

Les ulcères trophiques post-traumatiques constituent un groupe assez hétérogène de lésions cutanées chroniques qui surviennent après des interventions chirurgicales, diverses lésions cutanées mécaniques, thermiques, radiologiques et autres. Ces dernières années, les cas d'ulcères des extrémités post-injection chez les patients toxicomanes sont devenus plus fréquents. Il est nécessaire de distinguer les ulcères trophiques survenant après un impact suffisamment fort d'un agent traumatique ayant entraîné de graves troubles de la microcirculation locale, des lésions ulcéreuses apparues après une blessure sur fond de pathologies veineuses, artérielles, neurologiques ou autres.

La principale méthode de traitement des ulcères post-traumatiques est l'excision des tissus cicatriciels avec greffe cutanée de la lésion. Pour fermer la plupart des lésions, on utilise une greffe tissulaire locale et des méthodes combinées. Si la fermeture d'ulcères sur les surfaces d'appui du membre, au niveau des articulations et en cas d'ulcères radiques est nécessaire, on utilise des lambeaux vascularisés en couche complète, faisant appel à l'étirement tissulaire dosé, aux lambeaux peau-fasciaux rotationnels, à la greffe cutanée italienne, à la tige de Filatov et à la transplantation de lambeaux libres sur anastomoses microvasculaires.

Ulcères trophiques sur fond de néoplasmes malins

Des ulcères trophiques sur fond de tumeurs malignes sont observés dans environ 1 à 1,5 % des cas. Ils résultent de la désintégration et de l'ulcération de tumeurs cutanées (mélanome, carcinome basocellulaire, etc.), de tumeurs malignes des tissus mous et des os (adénocarcinome mammaire, fibrosarcome, rhabdomyosarcome, ostéosarcome, etc.), et de métastases de diverses tumeurs cutanées et ganglionnaires sous-cutanées. Chez un certain nombre de patients atteints de tumeurs des organes internes et de leucémie, des ulcères trophiques se développent suite à une vascularite ulcérative-nécrotique, considérée comme l'une des manifestations les plus frappantes du syndrome paranéoplasique.

Ces ulcères trophiques présentent des bords irréguliers et creusés, un fond profond, en forme de cratère, infiltré, rempli de nécrose et présentant un écoulement abondant et malodorant. Pour confirmer le diagnostic, un examen histologique des biopsies prélevées sur les bords est réalisé. Le traitement de ces patients est principalement assuré par des oncologues et des dermatologues.

Les méthodes de traitement de ce groupe vaste et diversifié dépendent du stade de la maladie maligne. En l'absence de métastases à distance, une excision large des tissus affectés avec greffe cutanée au niveau de la plaie ou amputation (exarticulation) du membre, ou lymphadénectomie régionale, sont réalisées. En cas de complications telles qu'hémorragie, désintégration tumorale accompagnée d'intoxication, des interventions palliatives sont possibles: ablation partielle ou totale de la tumeur, amputation du membre, ou mastectomie simple. Ces interventions permettent aux patients de prolonger leur vie et d'améliorer leur qualité de vie.

Le pronostic de guérison dépend du stade du processus oncologique et est associé à la possibilité d'une intervention radicale. Les ulcères cutanés des maladies malignes étant dans la plupart des cas le signe d'un stade avancé de la maladie, le pronostic est généralement défavorable, non seulement pour la guérison de l'ulcère trophique, mais aussi en termes de durée et de qualité de vie.

Ulcères trophiques dans le contexte de maladies systémiques du tissu conjonctif

Les ulcères trophiques survenant dans le contexte d'une connectivite systémique ne présentent généralement aucun signe spécifique. Pour en identifier la nature, le diagnostic de la maladie sous-jacente est essentiel. Un examen ciblé des patients doit être réalisé en cas d'ulcères atypiques prolongés sans tendance à la régénération, ainsi qu'en cas de détection de syndromes évoquant une atteinte auto-immune systémique des organes et des tissus (polyarthrite, polysérosite, lésions rénales, cardiaques, pulmonaires, oculaires, etc.). Les ulcères trophiques surviennent dans le contexte d'un syndrome cutané, présent à des degrés variables chez les patients atteints de collagénoses. L'atteinte cutanée résulte d'une vascularite nécrotique. Les ulcères trophiques touchent le plus souvent les membres inférieurs (tibia, pied), mais une localisation atypique est également possible (cuisses, fesses, tronc, membres supérieurs, tête, muqueuse buccale).

Ulcères trophiques dans le contexte d'autres maladies

Les ulcères trophiques qui se développent sur fond de pyodermite gangréneuse présentent certaines caractéristiques cliniques. Ils surviennent le plus souvent chez les patients atteints de la maladie de Crohn et de rectocolite hémorragique non spécifique. Chez environ 10 % de ces patients, la pyodermite gangréneuse est l'une des manifestations extra-intestinales les plus graves. Ces ulcères se caractérisent par la présence de multiples lésions cutanées purulentes et nécrotiques, très douloureuses, qui augmentent progressivement de taille. Les bords de l'ulcère trophique sont bleutés et corrodés, et présentent un anneau d'hyperémie. Les ulcères trophiques sont principalement localisés aux pieds et aux tibias.

Chez 30 % des patients, des lésions ulcéreuses peuvent se former sur les fesses, le tronc et les membres supérieurs.

Les ulcères trophiques se caractérisent par un lupus érythémateux persistant avec une phase I prolongée du processus de cicatrisation. Les capacités de régénération sont fortement réduites, ce qui est lié à la fois à l'évolution de la maladie sous-jacente et au traitement standard (corticoïdes, cytostatiques, etc.). Lorsque l'état du patient se stabilise et qu'une rémission stable est obtenue, l'autodermoplastie accélère non seulement significativement la cicatrisation des lésions ulcéreuses étendues, mais en fait également la seule possible. Chez les patients présentant une maladie sous-jacente évolutive, les chances de cicatrisation sont extrêmement faibles.

Les ulcères trophiques, dans le contexte d'autres maladies plus rares, ne sont détectés que dans 1% des cas, mais ce sont eux qui posent les plus grandes difficultés de diagnostic.

Leur diagnostic nécessite une étude approfondie de l'anamnèse et l'identification de la maladie sous-jacente. Un examen spécifique doit être réalisé en cas d'ulcères atypiques prolongés ou évolutifs sans tendance à la régénération. En cas de doute, des examens biochimiques, sérologiques, immunologiques, histologiques et autres sont indiqués pour identifier la nature de la maladie sous-jacente.

Symptômes des ulcères trophiques

L'ulcère trophique variqueux est le plus fréquent. Sur fond de compaction tissulaire et d'œdème, des ulcères profonds et superficiels se forment, de forme ronde, ovale ou polycyclique, dont la taille varie de 2-3 à 5-10 cm, voire plus. Les bords des ulcères sont irréguliers et creusés. Ils sont souvent localisés au tiers inférieur ou sur la face antérolatérale de la jambe. Les ulcères trophiques se caractérisent par une évolution lente et une infection secondaire (érysipèle ou phlegmon) est assez fréquente. Le fond est recouvert d'un écoulement séreux-purulent, de granulations flasques, accompagnées de douleurs.

Les ulcères trophiques ischémiques présentent des bords abrupts et bien définis; leur fond est généralement recouvert d'une croûte sous laquelle les tendons sont visibles. L'écoulement est peu abondant. D'autres signes d'ischémie sont l'absence de poils sur le pied et le tibia, une peau atrophiée et brillante: il n'y a pas d'hyperpigmentation, ni de sclérose de la peau et du tissu sous-cutané. Le fond est sec, gris ou noir. À la palpation, on note une douleur et une absence ou une diminution du pouls dans les artères périphériques. Les ulcères trophiques sont souvent situés au-dessus des chevilles et des proéminences osseuses, sur les orteils.

Dans les ulcères neurotrophiques, la peau du pied est sèche et chaude, insensible et le pouls artériel est préservé. Les ulcères trophiques sont profonds, souvent à bords calleux, et présentent un œdème dû à une lésion des nerfs sympathiques et à une vasodilatation constante. Le fond est sec, gris ou noir. À la palpation, d'abord au niveau des gros orteils, puis au niveau des pieds, la sensibilité est perdue. Plus tard, le réflexe achilléen et la sensibilité proprioceptive disparaissent. Les ulcères trophiques sont localisés dans des zones fréquemment lésées et déformées des pieds, de la plante des pieds, des talons et du gros orteil.

Classification des lésions cutanées ulcéreuses-érosives par étiologie

I. Ulcère trophique causé par une insuffisance veineuse chronique dans le contexte de:

• maladie post-thrombophlébitique;
• varices;
• angiodysplasie veineuse congénitale, syndrome de Klippel-Trenaunay.

II. Ulcère trophique causé par des maladies des artères des membres inférieurs (ulcère trophique ischémique):

• dans le contexte des macroangiopathies:
• athérosclérose oblitérante des vaisseaux des membres inférieurs;
• thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger-Winiwarter),
• occlusion post-embolique des artères des membres inférieurs.
• ulcère trophique sur fond de microangiopathie:
• ulcère trophique diabétique;
• ulcère trophique hypertensif-ischémique (syndrome de Martorell).

III. Ulcère trophique causé par des fistules artérioveineuses:

• congénitale (syndrome de Parkes-Weber);
• ulcère trophique post-traumatique.

IV. Ulcère trophique sur fond de drainage lymphatique altéré:

• lymphœdème primaire (maladie de Milroy, etc.);
• lymphœdème secondaire (après érysipèle, chirurgie, radiothérapie, etc.);
• lymphoedème dû à la filariose, etc.

V. Ulcère trophique post-traumatique:

• après des blessures chimiques, thermiques et électriques;
• en raison de dommages mécaniques et par balle aux tissus mous;
• à la suite de piqûres d’humains, d’animaux et d’insectes;
• ostéomyélitique;
• décubitus;
• moignons d'amputation du pied, de la jambe, de la cuisse;
• cicatrices postopératoires (ulcères trophiques cicatriciels);
• post-injection;
• radial.

VI. Ulcère neurotrophique:

• en raison de maladies et de blessures du cerveau et de la moelle épinière;
• causée par des lésions des troncs nerveux périphériques;
• dans le contexte de polyneuropathies infectieuses, congénitales, toxiques, diabétiques et autres.

VII. Ulcère trophique survenant dans le contexte de maladies générales:

• maladies systémiques du tissu conjonctif (collagénoses) et maladies et syndromes similaires (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, dermatomyosite, sclérodermie, périartérite noueuse, maladie de Raynaud, granulomatose de Wegener, maladie de Crohn, syndrome des antiphospholipides, cryoglobulinémie, pyodermite gangréneuse, etc.);
• maladies chroniques du système cardiovasculaire (cardiopathie ischémique, malformations cardiaques, cardiomyopathie, etc.), survenant avec une insuffisance circulatoire sévère;
• maladies chroniques du foie et des reins;
• anémie chronique sévère et autres maladies du sang (drépanocytose, sphérocytose héréditaire, thalassémie, etc.);
• endocrinopathies (ulcères « stéroïdiens », etc.);
• maladies métaboliques (goutte, amylose, etc.);
• avitaminose et épuisement alimentaire.

VIII. Ulcère trophique causé par des maladies infectieuses, virales, mycosiques et parasitaires de la peau:

• tuberculeuse (érythème induré de Bazin, tuberculose colliquative de la peau, scrofulodermie, etc.), syphilitique, lèpre, charbon, maladie de Lyme (borréliose), morve, mélioïdose, leishmaniose cutanée (maladie de Borovsky), nocardiose, angiomatose épithélioïde (maladie des griffes du chat), etc.
• lésions érosives et ulcéreuses de l'herpès simplex ou du zona varicelle,
• mycosique (fongique);
• pyogène, développé en relation avec des maladies infectieuses non spécifiques de la peau et du tissu sous-cutané (phlegmon, érysipèle, pyodermite, etc.).

IX. Ulcère trophique survenant dans le contexte de néoplasmes:

• néoplasmes cutanés bénins (papillomes, naevus, fibromes, etc.);
• néoplasmes malins de la peau et des tissus mous (sarcome de Kaposi et autres sarcomes, mélanome, carcinome basocellulaire, etc.);
• maladies du sang - vascularite nécrotique ulcéreuse (vascularite hémorragique, purpura hémorragique de Henoch-Schönlein, leucémie, mycosis fongoïde, agranulocytose, etc.);
• néoplasmes malins des organes internes;
• désintégration de tumeurs malignes (par exemple, cancer du sein, etc.) et métastases cutanées et ganglionnaires sous-cutanés.

X. Ulcère trophique et lésions cutanées ulcéreuses-érosives qui surviennent dans le contexte de maladies cutanées aiguës et chroniques - eczéma, dermatite, psoriasis, dermatoses vésiculaires, etc.

XI. Ulcère trophique artificiel dû à l'automutilation, à la pathomimie, à l'introduction de corps étrangers, aux injections de stupéfiants et d'autres substances, etc.

XII. Ulcère trophique mixte, combinant plusieurs causes.

XIII. Ulcère trophique chronique d'une autre étiologie difficile à classer.

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Complications des ulcères trophiques

La persistance d'un ulcère entraîne souvent diverses complications, considérées comme la principale cause d'hospitalisation d'urgence d'une part importante des patients. Les principales complications sont les suivantes:

• dermatite, eczéma, cellulite, pyodermite;
• érysipèle, phlegmon, infection anaérobie;
• tendinite, périostite, ostéomyélite de contact;
• thrombophlébite; lymphangite, lymphadénite régionale, lymphœdème secondaire;
• arthrite, arthrose;
• tétanos;
• saignement;
• malignité;
• Infestation par des larves d'insectes (myiase des plaies).

En cas de traitement local inadéquat des ulcères par pommades et de manque d'hygiène, des complications péri-ulcéreuses telles que dermatite, eczéma, cellulite et pyodermite sont possibles. Dans ce cas, en phase aiguë de l'inflammation, une hyperémie diffuse, une infiltration, un suintement avec développement d'érosions et de pustules apparaissent sur la peau en périphérie. À ce stade, il convient d'abandonner les pansements précédemment utilisés et d'utiliser des pansements humides et séchants contenant des antiseptiques iodophores (iodopyrone, povidone iodée, etc.) ou des pansements absorbants multicouches. Les pansements doivent être changés 1 à 2 fois par jour. Les pommades, crèmes, pâtes ou mélanges glucocorticoïdes contenant des salicylates (oxyde de zinc, pâte salicylique-zinc) [lotion ou pommades (diprosalik, belosalik, etc.)] sont appliqués sur la peau enflammée (mais pas sur l'ulcère!) Le plus souvent, des complications inflammatoires cutanées surviennent chez les patients atteints d'ulcères trophiques veineux dans la première phase du processus de plaie.

Les différentes formes d'érysipèle et leurs complications, la lymphangite et l'adénite inguinale, sont particulièrement fréquentes chez les patients atteints d'ulcères trophiques veineux et justifient souvent une hospitalisation. L'érysipèle se caractérise par une apparition aiguë avec une prédominance de symptômes d'intoxication aux premiers stades, accompagnés de frissons, d'une forte fièvre et d'une faiblesse sévère. Peu après, des modifications locales caractéristiques apparaissent, se traduisant par une hyperémie diffuse de la peau, aux contours plus ou moins nets et irréguliers. La peau est infiltrée, œdémateuse, chaude au toucher, douloureuse et se soulève en crête au-dessus des zones cutanées saines. Des cloques superficielles confluentes avec exsudat séreux peuvent apparaître sur fond d'érythème érysipèle. Dans les cas plus graves, on observe des hémorragies allant de petites pétéchies à des hémorragies étendues avec formation de cloques confluentes remplies d'exsudat séreux-hémorragique. Une lymphangite tronculaire de la cuisse et une lymphadénite inguinale se développent. Les principales méthodes de traitement de ces complications sont l'antibiothérapie (pénicillines semi-synthétiques, céphalosporines, etc.), un traitement local adapté et la physiothérapie (irradiation UV). Les récidives d'érysipèle entraînent le développement d'un lymphœdème du membre. Pour prévenir les récidives d'érysipèle, il est nécessaire de guérir la lésion ulcéreuse (porte d'entrée de l'infection) et d'administrer mensuellement des pénicillines synthétiques à dose prolongée (Retarpen ou Extencellin 2,4 millions UI).

En présence de lésions ulcéreuses profondes et mal drainées, une complication grave, telle que le phlegmon, se développe souvent. La maladie s'accompagne de l'apparition ou d'une aggravation significative du syndrome douloureux, de l'apparition d'un œdème important et d'une hyperémie diffuse, d'une vive douleur à la palpation et parfois d'une fluctuation des tissus mous. On observe des symptômes d'intoxication sévère avec fièvre fébrile, hyperleucocytose et neutrophilie. Le phlegmon est le plus souvent diagnostiqué chez les patients présentant des lésions diabétiques et ostéomyélitiques. En cas de développement d'un phlegmon, un traitement chirurgical urgent du foyer purulent est indiqué, ainsi que la mise en place d'un traitement antibactérien et d'une détoxification par perfusion.

L'infection anaérobie clostridienne et non clostridienne est considérée comme la complication la plus grave. Elle survient le plus souvent dans un contexte d'ischémie du membre, en cas de prise en charge inadéquate de l'ulcère ou d'application locale de pommades grasses (pommade de Vishnevsky, etc.). L'infection se développe rapidement, occupe des zones importantes du membre et se manifeste par une dermatocellulite nécrotique, une fasciite et une myosite. Elle s'accompagne d'une réaction inflammatoire systémique prononcée et d'un sepsis sévère. Un diagnostic et une hospitalisation tardifs entraînent fréquemment des pertes de membres et une mortalité élevée, atteignant 50 %.

Dans les conditions d'un défaut ulcéreux de longue date, le processus destructeur peut se propager aux couches profondes des tissus mous avec le développement d'une tendinite, d'une périostite, d'une ostéomyélite de contact, d'une arthrite purulente, ce qui complique considérablement la possibilité d'une guérison indépendante d'une plaie chronique.

Les saignements sont plus fréquents chez les patients souffrant d'insuffisance veineuse chronique, suite à l'érosion de la veine sous-cutanée située aux berges ou au fond d'un ulcère trophique. Les saignements récurrents surviennent souvent chez les patients atteints d'ulcères trophiques malins ou en présence de néoplasies malignes de la peau et des tissus mous. La perte sanguine peut être importante, pouvant aller jusqu'au choc hémorragique. En cas d'érosion d'un vaisseau suffisamment volumineux et de saignement actif, la zone hémorragique doit être suturée ou le vaisseau ligaturé sur toute sa longueur. Cependant, dans la plupart des cas, une hémostase adéquate nécessite l'application d'un bandage compressif avec une éponge hémostatique, un bandage élastique et une position surélevée du membre. L'hémostase est possible grâce à un traitement phlébosclérosant.

Une malignité est observée dans 1,6 à 3,5 % des cas.

Les facteurs prédisposant à la malignité comprennent l'existence prolongée d'un ulcère trophique (généralement plus de 15 à 20 ans), des rechutes fréquentes, un traitement inadéquat par des pommades contenant des irritants (pommade de Vishnevsky, pommade à l'ichtyol, etc.), et une irradiation fréquente de la surface de l'ulcère aux ultraviolets et au laser. La malignité est suspectée en l'absence de dynamique positive de cicatrisation, en cas de progression rapide, d'apparition de zones tissulaires excédentaires surplombant la plaie, de foyers de destruction tissulaire putride avec apparition de nécrose, d'écoulements malodorants et d'augmentation des saignements. Le diagnostic est confirmé par biopsie de diverses zones suspectes des bords et du fond de l'ulcère.

De nombreux spécialistes ne considèrent pas la myiase des plaies comme une complication. De plus, les larves d'insectes sont spécifiquement utilisées pour réaliser la nécrectomie des ulcères fortement contaminés. Cette méthode est appelée biochirurgie. Cependant, elle ne constitue guère une alternative sérieuse aux méthodes modernes de nettoyage des ulcères, plus efficaces, moins coûteuses et esthétiques.

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Comment reconnaître les ulcères trophiques?

L'ulcère trophique est l'une des complications les plus graves de la maladie sous-jacente à laquelle il se développe. Le point fondamental du diagnostic est la détermination de l'étiologie, ce qui permet de mettre en place un traitement étiotrope ou pathogénique adéquat.

Dans la plupart des cas, les symptômes cliniques caractéristiques permettent d'établir la véritable cause de la formation dès le premier examen du patient. Le diagnostic repose sur les informations anamnestiques, les résultats de l'examen du patient et de la zone affectée par les modifications cutanées, ainsi que sur les données des méthodes instrumentales et de laboratoire. Le diagnostic prend en compte les signes cliniques et les caractéristiques de la lésion locale, caractéristiques d'une pathologie particulière. Ainsi, la détection d'un défaut ulcéreux au niveau de la malléole médiale, accompagné d'une hyperpigmentation et d'une induration de la peau environnante, ou d'un syndrome variqueux, indique avec une forte probabilité le développement d'un ulcère trophique dans le contexte d'une insuffisance veineuse chronique. La survenue d'un ulcère sur la surface plantaire du pied chez un patient présentant une sensibilité cutanée altérée permet de suspecter raisonnablement une genèse neurotrophique de l'ulcère. Dans certains cas, notamment en cas d'évolution atypique de la lésion ulcéreuse, des méthodes de diagnostic instrumentales et de laboratoire sont nécessaires pour clarifier la nature de la maladie sous-jacente. En cas de lésions vasculaires (veineuses et artérielles), les principales méthodes de diagnostic sont considérées comme l'échographie Doppler et l'échographie duplex, en cas de lésions ostéomyélitiques - radiographie des os, et en cas de lésions causées par des néoplasmes malins - méthodes cytologiques et histologiques.

L'évaluation de l'ulcère lui-même est tout aussi importante, avec une description détaillée de sa localisation, de sa taille, de sa profondeur, du stade de la plaie et d'autres paramètres spécifiques à la maladie sous-jacente, reflétant la dynamique et l'efficacité du traitement. À cette fin, une évaluation visuelle de l'ulcère et des tissus environnants, avec description de toutes les modifications existantes, ainsi que des méthodes planimétriques, photographiques et photométriques numériques, sont utilisées.

La taille de l'ulcère, la profondeur de la lésion, sa localisation, le volume et la gravité des modifications microcirculatoires des tissus environnants, ainsi que le développement d'une infection sont des facteurs importants pour déterminer la gravité de la maladie et son pronostic. La profondeur et la superficie d'un ulcère cutané peuvent varier. Selon la profondeur de la destruction tissulaire associée au processus ulcéreux, on distingue:

• Grade I - ulcère superficiel (érosion) dans le derme;
• II degré - un ulcère atteignant le tissu sous-cutané;
• Grade III - un ulcère qui pénètre dans le fascia ou s'étend aux structures sous-fasciales (muscles, tendons, ligaments, os), pénétrant dans la cavité de la capsule articulaire, de l'articulation ou des organes internes.

Selon la taille, il y a:

• petit ulcère trophique, superficie jusqu'à 5 cm2;
• moyenne - de 5 à 20 cm2;
• grand ulcère trophique - de 20 à 50 cm2;
• étendu (géant) - plus de 50 cm2.

Les chances de guérison d'un ulcère dépendent largement de la gravité des troubles de la circulation sanguine cutanée autour de l'ulcère. Dans certains cas, même lorsque les principales causes de la formation de l'ulcère sont éliminées, des troubles microcirculatoires irréversibles se développent dans les tissus environnants, empêchant toute cicatrisation spontanée de l'ulcère. Les principales méthodes de diagnostic des troubles microcirculatoires sont la mesure de la pression transcutanée en oxygène, la débitmétrie laser Doppler et la thermométrie.

Tous les ulcères sont infectés. Dans le cas des ulcères pyogènes, le facteur infectieux est le principal facteur à l'origine de la maladie. En phase I du processus de cicatrisation, l'évaluation dynamique du facteur infectieux favorisant l'inflammation est essentielle pour identifier les agents pathogènes bactériens ou fongiques et sélectionner un traitement antibactérien ciblé. À cette fin, une microscopie des frottis est réalisée, ce qui permet de déterminer rapidement la composition et la quantité de la microflore, ainsi que sa sensibilité aux antibiotiques. En cas de suspicion de malignité de l'ulcère ou de sa nature maligne, un examen histologique des biopsies prélevées dans les zones suspectes des bords et du fond de l'ulcère est réalisé. D'autres méthodes diagnostiques sont utilisées selon les indications ou en cas de détection de causes rares d'ulcération nécessitant le recours à des méthodes diagnostiques complémentaires.

Le diagnostic clinique d'ulcère trophique doit refléter les caractéristiques de la maladie sous-jacente et ses complications selon la classification internationale des maladies. Par exemple, maladie post-thrombophlébitique des membres inférieurs, forme recanalisée, insuffisance veineuse chronique de classe VI, ulcère trophique étendu, dermatite du tibia gauche; ou athérosclérose oblitérante des vaisseaux des membres inférieurs, occlusion du segment ilio-fémoral droit, insuffisance artérielle chronique de grade IV, ulcère trophique du dos du pied; ou diabète sucré de type II, évolution sévère, stade de décompensation, néphropathie diabétique, rétinopathie, syndrome du pied diabétique, forme neuropathique, ulcère trophique plantaire, cellulite du pied gauche.

Diagnostic différentiel des ulcères trophiques

Lors du diagnostic différentiel, il convient de garder à l'esprit que la plupart des ulcères des membres inférieurs (80 à 95 %) sont veineux, artériels, diabétiques ou mixtes. D'autres pathologies ne doivent être suspectées qu'après exclusion des causes principales ou en cas d'inefficacité du traitement standard. L'une des principales techniques de diagnostic différentiel consiste à déterminer la pulsation des artères des membres inférieurs, un examen obligatoire chez tous les patients présentant des lésions ulcéreuses.

Les ulcères trophiques doivent être distingués de la périartérite nodulaire, de la vascularite nodulaire, des néoplasmes malins (cancer de la peau basocellulaire et épidermoïde, lymphomes cutanés), des blessures, des escarres, de la pyodermite gangréneuse, etc.

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Traitement des ulcères trophiques

Le traitement des ulcères trophiques s'effectue selon les principes de la thérapie des maladies cutanées. Le traitement des ulcères variqueux nécessite un traitement de la maladie sous-jacente, une phlébectomie ou le port quotidien de bas élastiques, afin de réduire la pression veineuse et de maintenir les jambes surélevées. Un pansement zinc-gélatine est appliqué chaque semaine. Il est nécessaire de traiter les symptômes de dermatite et d'eczéma en fonction des manifestations de la pathologie cutanée et d'éliminer les tissus nécrotiques. En cas d'infection des foyers, des antibiotiques à large spectre sont prescrits. Une greffe de peau est également pratiquée.

Pour le traitement des ulcères ischémiques, des médicaments améliorant l'irrigation sanguine des artères sont recommandés, et l'hypertension artérielle est traitée. Pour une guérison radicale, des interventions chirurgicales reconstructives des artères sont pratiquées.

Ulcères trophiques chez un patient atteint d'atrophie cutanée progressive idiopathique.

Lors du traitement des ulcères trophiques, une attention particulière doit être portée à l'utilisation de vitamines, d'antihistaminiques et de stimulants biogènes. L'inclusion de Phlogenzym (2 gélules 3 fois par jour) augmente significativement l'efficacité du traitement.

En cas d'ulcères trophiques persistants et persistants, il est recommandé de prescrire des corticostéroïdes par voie orale à faible dose (25 à 30 mg par jour). Les techniques de physiothérapie (laser hélium-néon, rayonnement UV, galvanisation aux ions zinc, bains de boue locaux, etc.) sont largement utilisées, ainsi qu'en usage externe des agents améliorant le trophisme tissulaire (solcoseryl, actovegin, etc.) favorisant l'épithélialisation des ulcères.

Le traitement des ulcères trophiques est complexe, avec parfois des résultats imprévisibles. De nombreuses observations montrent qu'ils résistent encore aux méthodes modernes de traitement chirurgical complexe et conservateur. C'est pourquoi la priorité doit être accordée à la détection précoce de la maladie sous-jacente et à un traitement préventif adéquat afin d'empêcher sa progression vers des stades avancés, entraînant la formation d'un ulcère.