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Traumatisme crânio-cérébral

 
, Rédacteur médical
Dernière revue: 12.07.2025
 
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Un traumatisme crânien est une lésion physique des tissus qui altère temporairement ou définitivement les fonctions cérébrales. Le diagnostic de traumatisme crânien est posé cliniquement et confirmé par des examens d'imagerie (principalement la tomodensitométrie, bien que l'IRM soit utile dans certains cas). Le traitement initial du traumatisme crânien consiste à soutenir la respiration, l'oxygénation et la tension artérielle afin de prévenir d'autres lésions. Une intervention chirurgicale et une rééducation peuvent alors être envisagées.

Le traumatisme crânien (TC) est un type de traumatisme crânien qui, en plus des lésions des tissus mous de la tête et du crâne, touche également le cerveau. Un traumatisme crânien peut résulter d'un impact direct sur la tête par un facteur mécanique, ou de son impact indirect lors d'un arrêt brutal lors d'un mouvement rapide du corps (par exemple, lors d'une chute) ou d'une accélération brutale.

Un traumatisme crânien peut entraîner divers types de lésions structurelles. Les modifications structurelles peuvent être macroscopiques ou microscopiques, selon le mécanisme de la lésion et la force de l'impact.

Un patient ayant subi un traumatisme crânien peu grave peut ne pas présenter de lésions structurelles majeures. Les symptômes d'un traumatisme crânien varient considérablement en gravité et en conséquences. Les lésions sont généralement classées comme ouvertes ou fermées.

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Épidémiologie

Les lésions cérébrales traumatiques sont l’un des types de blessures les plus courants (30 à 50 % de toutes les blessures traumatiques), constituent la principale cause de décès et d’invalidité chez les personnes de moins de 45 ans et occupent la première place dans la structure de la pathologie neurochirurgicale.

En temps de guerre, les traumatismes crânio-cérébraux sont principalement causés par diverses blessures par balle et par explosion, tandis qu'en temps de paix, ce sont les accidents de transport, domestiques et professionnels. Selon les études épidémiologiques, l'incidence des traumatismes crânio-cérébraux dans les pays économiquement développés atteint en moyenne 4 à 6 cas pour 1 000 habitants. Selon l'OMS, le nombre de cas de traumatismes crânio-cérébraux augmente de 2 % par an, ce qui est lié à l'augmentation du nombre de véhicules, à l'urbanisation rapide et à un niveau de culture comportementale insuffisamment élevé chez tous les usagers de la route.

Aux États-Unis, environ 1,4 million de personnes subissent un traumatisme crânien (TC) chaque année; près de 50 000 en meurent et environ 80 000 survivants restent handicapés à vie. Les causes de TCC comprennent les accidents de la route et autres accidents de transport (par exemple, accidents de vélo, accidents de piétons), les chutes (en particulier chez les personnes âgées et les jeunes enfants), la violence et les blessures sportives.

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Symptômes lésions cérébrales

Il est souvent difficile de reconnaître la nature de la lésion cérébrale traumatique. Les symptômes d'un traumatisme crânien se manifestent généralement par les syndromes suivants, qui s'expriment à des degrés divers dans certaines formes de lésions cérébrales:

  1. Symptômes cérébraux généraux (perte ou trouble de la conscience, maux de tête, nausées, vomissements, amnésie).
  2. Symptômes focaux (persistants ou transitoires).
  3. Syndrome asthéno-végétatif (fluctuations du pouls et de la pression artérielle, hyperhidrose, pâleur, acrocyanose, etc.).
  4. Syndrome méningé ou symptômes de méningisme.
  5. Syndrome de luxation.

La perte ou les troubles de la conscience constituent l'un des principaux symptômes cérébraux généraux du traumatisme crânien. La nature de ces troubles est traditionnellement évaluée en points sur l'échelle de coma de Glasgow.

Symptômes d'un traumatisme crânien

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Formes

S'appuyant sur l'expérience des principales cliniques neurochirurgicales, une classification unifiée des traumatismes crâniens a été élaborée. Elle repose sur la nature et le degré des lésions cérébrales, ces critères déterminant dans la plupart des cas l'évolution clinique, les stratégies thérapeutiques et le pronostic. Toutes les classifications modernes s'appuient sur la classification proposée au XVIIIe siècle par le scientifique français Jacques Petit, qui distinguait la commotion cérébrale (comotio cerebri), la contusion cérébrale (contusio cerebri) et la compression cérébrale (compressio cerebri). Des modifications et des ajouts ont été apportés à la classification initiale, la complétant ainsi en s'appuyant sur les principales dispositions de la médecine moderne.

Selon la nature des lésions des enveloppes externes du crâne et la possibilité d'infection du contenu de sa cavité, on distingue deux principaux types de lésions:

  1. Traumatisme cranio-cérébral fermé (il n'y a pas de violations de l'intégrité de la voûte crânienne ou il y a des plaies superficielles des tissus mous, sans lésion de l'aponévrose, y compris en présence de fractures des os de la voûte crânienne).
  2. Traumatisme crânien ouvert (lésions des tissus mous du crâne, accompagnées de lésions de l'aponévrose, fractures des os de la base du crâne traversant les sinus et fractures accompagnées de liquorrhée). Ce type de traumatisme présente un risque réel de complications infectieuses liées au contenu de la boîte crânienne. Les traumatismes crânio-cérébraux fermés représentent en moyenne 70 à 75 % des traumatismes crâniens.

Les lésions cranio-cérébrales ouvertes, en fonction des dommages causés à la dernière barrière du cerveau - la dure-mère - sont divisées comme suit:

  1. Pénétrant (il y a une violation de l'intégrité de la dure-mère, y compris des fractures des os de la base du crâne, qui s'accompagnent d'une fuite de liquide céphalo-rachidien).
  2. Non pénétrant (l'intégrité de la dure-mère est préservée).

En fonction de la présence de lésions concomitantes, on distingue les formes suivantes de lésions cérébrales traumatiques:

  1. Isolé (pas de lésion extracrânienne).
  2. Combiné (combinaison d'un traumatisme cranio-cérébral avec des dommages mécaniques à d'autres parties du corps. Selon la zone endommagée, on peut distinguer les traumatismes cranio-abdominaux, craniothoraciques, craniofaciaux, cranio-vertébraux, craniosquelettiques, etc.).
  3. Combiné (combinaison de lésions cérébrales traumatiques avec des lésions non mécaniques: lésions chimiques, radiologiques, toxiques, thermiques).

Selon le type et la nature des lésions cérébrales, on distingue les formes cliniques suivantes de lésions cérébrales traumatiques:

  1. Commotion cérébrale.
  2. Contusion cérébrale:
    • bénin;
    • gravité modérée;
    • degré sévère (on distingue parfois, en fonction des symptômes prédominants, des formes extrapyramidales, diencéphaliques, mésencéphalobulbaires, cérébrospinales).
  3. Compression cérébrale:
    • compression sans contusion cérébrale;
    • compression du cerveau par contusion.
  4. Lésion axonale diffuse du cerveau.
  5. Compression de la tête.

Certains scientifiques proposent également de distinguer les lésions cérébrales diffuses (commotion cérébrale, lésion axonale diffuse) et focales (contusion, compression). Cependant, cette classification n'a pas été largement acceptée.

Selon la gravité, le traumatisme crânien est divisé en:

  • léger (commotion cérébrale et contusion cérébrale légère);
  • gravité modérée (contusion cérébrale modérée, compression chronique et subaiguë du cerveau);
  • grave (contusion cérébrale grave, compression cérébrale aiguë, lésion axonale diffuse).

Un groupe particulier de lésions cérébrales traumatiques sont les blessures par balle, dont beaucoup sont pénétrantes et varient en fonction du type de projectile, du type d'arme à feu, de la trajectoire du canal de la blessure, etc. Les blessures par balle ont leur propre classification distincte:

  • aveugles (38,5%):
    • simple;
    • segmentaire;
    • radial;
    • diamétral;
  • à travers (4,5%):
    • segmentaire;
    • diamétral;
  • tangentes (45,9 %);
  • ricochet (11,1%).

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Complications et conséquences

Après un traumatisme cérébral mécanique, une chaîne complexe de réactions pathologiques se produit au niveau de tous les composants du cerveau et des voies de conduction, regroupées sous le terme de « traumatisme crânien ». Une lésion cérébrale se caractérise tout d'abord par une altération de la conscience, manifestation d'une perturbation des connexions entre les neurones. Toute lésion crânio-cérébrale entraîne des troubles de l'hémodynamique cérébrale, l'une des principales causes des séquelles dites à long terme du traumatisme crânien. Il faut parfois plusieurs mois, voire plusieurs années, pour que l'état se normalise.

Ces troubles peuvent aggraver les lésions mécaniques: atteintes du tissu nerveux: troubles circulatoires provoquent une nécrose secondaire autour de la lésion primaire (due à une contusion cérébrale) et nécessitent un traitement vigoureux pour la prévenir.

Les traumatismes crâniens se caractérisent par des dysfonctionnements primaires (liés à des lésions directes des centres correspondants du système nerveux central) et secondaires (causés par les particularités de l'évolution clinique des traumatismes crâniens) des organes internes. Les plus importants sont les dysfonctionnements respiratoires. Lors d'un traumatisme crânien grave, le flux d'influx pathologiques vers les poumons provoque une perturbation de leur circulation sanguine, ce qui conduit souvent au développement d'une pneumonie chez les victimes, d'apparition précoce et d'évolution progressive. Les victimes atteintes de formes graves de traumatismes crâniens présentent des troubles endocriniens prononcés, des troubles métaboliques sévères, parfois des hémorragies gastro-intestinales, des ulcères perforés de l'estomac et des intestins, ainsi que d'autres complications graves.

Pronostic et conséquences d'un traumatisme crânien

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Diagnostics lésions cérébrales

Les principaux objectifs de l'examen d'un patient atteint d'un traumatisme crânien sont: déterminer le type de lésion (fermée, ouverte, pénétrante) et la nature des lésions cérébrales (commotion cérébrale, contusion, compression, lésion axonale diffuse); clarifier la cause de la compression (hématome, fracture déprimée, etc.); déterminer la gravité de l'état du patient; évaluer la nature des lésions osseuses, la gravité de l'état somatique et neurologique général du patient.

L'un des éléments les plus importants du diagnostic d'un traumatisme crânien est le principe d'observation dynamique du patient. L'état du patient, notamment en cas de traumatisme crânien grave, peut évoluer rapidement, notamment avec l'apparition de symptômes de compression cérébrale; une évaluation neurologique constante peut donc être cruciale. Cependant, il est aujourd'hui impossible d'imaginer le diagnostic d'un traumatisme crânien sans des méthodes de recherche complémentaires modernes, parmi lesquelles la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) présentent des avantages indéniables.

Pour établir et clarifier le diagnostic, les patients atteints de traumatisme crânien subissent toute une série d’examens.

Modalités d'examen obligatoires:

  1. Examen général du patient.
  2. Recueil de l'anamnèse de la maladie (informations sur le moment et le mécanisme de la blessure).
  3. Examen neurologique.
  4. Radiographie du crâne (craniographie) en au moins deux projections.
  5. Échocéphalographie.
  6. Études de neuroimagerie (TDM, IRM).
  7. Ponction lombaire (en l'absence de symptômes de luxation cérébrale),
  8. S'il n'est pas possible de réaliser des études de neuroimagerie, des trous de trépan de recherche diagnostique sont réalisés.

Méthodes d’examen supplémentaires:

  1. Tests de laboratoire:
    • analyse générale de sang et d'urine;
    • test sanguin biochimique;
    • analyse du liquide céphalo-rachidien.
  2. Examen par des spécialistes concernés:
    • ophtalmologiste;
    • oto-rhino-laryngologiste;
    • traumatologue.

La réalisation d'un tel ensemble d'examens permet d'obtenir des informations objectives et complètes sur l'état du cerveau (présence de foyers de contusion, d'hémorragies intracrâniennes, de signes de luxation cérébrale, d'état du système ventriculaire, etc.). Parallèlement, malgré les avantages évidents des méthodes de neuroimagerie, la craniographie conserve sa valeur diagnostique, permettant d'identifier les fractures du crâne, les corps étrangers métalliques et autres signes craniographiques (secondaires) consécutifs à cette pathologie.

Types de fractures du crâne:

  1. En fonction de l’état des tissus mous:
    • fermé;
    • ouvrir.
  2. Par localisation:
    • convexe;
    • basal.
  3. Par mécanisme de blessure:
    • droit;
    • indirect.
  4. Par forme:
    • complet;
    • incomplet.
  5. Par apparence:
    • linéaire;
    • fragmentation;
    • creux;
    • perforé;
    • fragmenté;
    • formes spéciales (coup de feu, croissance, ruptures de couture, concave).

S'il n'est pas possible de réaliser un scanner ou une IRM, la préférence dans le diagnostic de TBI doit être donnée à l'échoencéphalographie (détermination du déplacement de l'écho M médian) et à l'imposition de trous de trépan exploratoires diagnostiques.

En cas de traumatisme crânien grave, il est important de surveiller la pression intracrânienne afin de mettre en place un traitement adapté et de prévenir les complications les plus graves. À cette fin, des capteurs de pression spéciaux sont utilisés, installés dans l'espace épidural par perçage. Un cathétérisme des ventricules latéraux est également pratiqué à cette fin.

Diagnostic d'un traumatisme crânien

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Qu'est-ce qu'il faut examiner?

Traitement lésions cérébrales

Lors des premiers soins prodigués aux patients victimes d'un traumatisme crânien, les premières mesures à prendre sont de normaliser la respiration et d'éviter l'aspiration de vomissures et de sang, généralement observée chez les patients inconscients. Pour ce faire, il est nécessaire d'allonger la victime sur le côté ou de lui tourner la tête, en veillant à ce que la langue ne retombe pas. Les voies respiratoires doivent être dégagées du mucus, du sang et des vomissures, une intubation doit être pratiquée si nécessaire et une ventilation adéquate des poumons doit être assurée en cas de respiration insuffisante. Parallèlement, des mesures sont prises pour arrêter l'hémorragie externe et maintenir l'activité cardiovasculaire. L'hémorragie peut être arrêtée en préhospitalier par une compression vasculaire, l'application d'un bandage compressif ou une ligature. Les patients présentant un traumatisme crânien grave doivent être transportés d'urgence vers un hôpital spécialisé.

En l'absence d'indications de traitement chirurgical du patient (en cas de commotion cérébrale, de contusion cérébrale, de lésion axonale diffuse), des mesures conservatrices sont effectuées, dont la nature est déterminée par la forme clinique et la gravité de l'état du patient atteint de TBI, la gravité des symptômes neurologiques (hypo- ou hypertension intracrânienne, accidents vasculaires cérébraux, troubles de la circulation du liquide céphalo-rachidien, etc.), ainsi que les complications concomitantes, l'âge de la victime, les facteurs anamnestiques et autres.

Les soins intensifs pour traumatisme crânien grave comprennent principalement des mesures visant à normaliser la fonction respiratoire et à lutter contre l'œdème cérébral. En cas de contusion cérébrale grave avec écrasement et œdème prononcé, des antienzymatiques, des antihypoxants et des antioxydants, des médicaments vasoactifs et des glucocorticoïdes sont utilisés. Les soins intensifs comprennent également le maintien des processus métaboliques par nutrition entérale (sonde) et parentérale, la correction des troubles de l'équilibre acido-basique et hydro-électrolytique, la normalisation de la pression osmotique et colloïdale, le fonctionnement du système hémostatique, la microcirculation, la thermorégulation, ainsi que la prévention et le traitement des complications inflammatoires et trophiques. Afin de normaliser et de restaurer l'activité fonctionnelle du cerveau, des psychotropes sont prescrits, notamment des nootropes et des substances GABAergiques, ainsi que des agents normalisant les échanges de neurotransmetteurs.

Les mesures de prise en charge des patients atteints de lésions cérébrales traumatiques comprennent la prévention des escarres et de la pneumonie hypostatique, ainsi que la gymnastique passive pour prévenir la formation de contractures dans les articulations des extrémités.

Le traitement chirurgical des traumatismes cranio-cérébraux comprend le traitement chirurgical primaire des plaies ouvertes, l'arrêt des saignements, la suppression des compressions cérébrales et des fuites de liquide céphalorachidien. Pour tous les types de traumatismes cranio-cérébraux avec atteinte des tissus mous, un traitement chirurgical primaire de la plaie est réalisé et une anatoxine antitétanique est administrée.

L'intervention chirurgicale est également utilisée en cas de complications post-traumatiques: suppuration d'une plaie cérébrale, abcès, hydrocéphalie traumatique, syndrome épileptique, défauts osseux étendus, complications vasculaires (fistule carotido-caverneuse) et un certain nombre d'autres changements.

Traitement des traumatismes crâniens

Rééducation après un traumatisme crânien

La réadaptation est un ensemble de mesures visant à restaurer les fonctions altérées, à adapter le patient à son environnement et à favoriser sa participation à la vie sociale. La mise en œuvre de ces mesures débute dès la phase aiguë du traumatisme crânien. À cette fin, les tâches suivantes sont réalisées:

  1. organisation des conditions les plus favorables à la restauration de l'activité des structures endommagées de manière réversible et à la restauration structurelle et fonctionnelle de l'intégrité des tissus et organes endommagés grâce à la croissance et à la reproduction d'éléments spécifiques du tissu nerveux;
  2. prévention et traitement des complications des systèmes respiratoire et cardiovasculaire;
  3. prévention des contractures secondaires des membres parétiques.

La mise en œuvre des tâches ci-dessus est facilitée par un ensemble de mesures: pharmacothérapie, rééducation par l'exercice et ergothérapie. En cas de complications invalidantes d'un traumatisme cranio-cérébral, une réorientation professionnelle du patient est nécessaire.

Le pronostic d'un traumatisme crânien est un élément essentiel de chaque dossier médical, au même titre que le diagnostic. À la sortie de l'hôpital, les résultats fonctionnels immédiats sont évalués et les résultats finaux du traitement sont prédits, ce qui détermine l'ensemble des mesures médicales et sociales nécessaires à leur optimisation.

L'un des maillons importants du système global de réadaptation des personnes handicapées ayant souffert d'une affection telle qu'un traumatisme crânien est la réadaptation professionnelle, qui consiste en une orientation psychologique de la personne handicapée vers l'activité professionnelle qui lui est indiquée par son état de santé, des recommandations de travail sur un emploi rationnel, une formation professionnelle et une reconversion.

Rééducation après un traumatisme crânien

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