Contusion cérébrale: symptômes, traitement

La contusion cérébrale est une lésion cérébrale plus grave, accompagnée de modifications morphologiques macroscopiques de la substance cérébrale. Selon la nature et la gravité de la lésion, les contusions cérébrales peuvent être très variées: des contusions isolées relativement légères aux contusions multiples et graves affectant les structures vitales. Sur le plan morphologique, selon la nature de la lésion, les modifications de la zone de contusion peuvent varier: hémorragies localisées et petites zones d'écrasement, formation de vastes foyers de débris cérébraux, rupture de vaisseaux sanguins, hémorragies des tissus détruits, phénomènes d'œdème-gonflement prononcés, parfois même extension à l'ensemble du cerveau. Le plus souvent, la contusion cérébrale se forme dans la zone d'application de la force, et des lésions sont également possibles du côté diamétralement opposé au coup (mécanisme de contre-coup).

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Symptômes d'une contusion cérébrale

Cliniquement, il existe des degrés légers, modérés et graves de contusion cérébrale. Les symptômes neurologiques associés à une contusion cérébrale sont très polymorphes. Les principaux symptômes cliniques de la contusion cérébrale sont des symptômes cérébraux généraux (généralement une perte de connaissance assez longue), des symptômes focaux persistants (selon la zone affectée) et des symptômes méningés (résultant d'une atteinte de l'intégrité des vaisseaux convexes avec hémorragie sous-arachnoïdienne).

Une contusion cérébrale légère se caractérise par des symptômes tels qu'une perte de connaissance (de quelques minutes à quelques dizaines de minutes), des maux de tête persistants, des étourdissements, une faiblesse et des acouphènes. Une amnésie, des nausées sévères et des vomissements souvent répétés sont assez fréquents. Il n'y a pas d'altération des fonctions vitales; une tachycardie modérée ou, plus rarement, une bradycardie, des bouffées de sang au visage, des troubles du sommeil et d'autres phénomènes végétatifs peuvent être observés. Les symptômes neurologiques d'une contusion cérébrale légère sont généralement légers (nystagmus, anisocorie légère, signes d'insuffisance pyramidale, symptômes méningés légers, etc.). En général, les symptômes neurologiques régressent complètement en 2 à 3 semaines.

Une contusion cérébrale modérée s'accompagne d'une perte de connaissance de quelques dizaines de minutes à plusieurs heures. Une amnésie est presque toujours observée, des céphalées intenses et persistantes, des vomissements répétés et des troubles mentaux sont possibles. Cette forme de lésion se caractérise par des troubles transitoires des fonctions vitales (bradycardie, tachycardie, hypertension artérielle, tachypnée sans trouble du rythme respiratoire, état subfébrile, parfois des symptômes de la tige). Les symptômes méningés sont bien exprimés, avec une symptomatologie focale claire, déterminée par la localisation de la contusion (troubles oculomoteurs, parésie des membres, troubles de la sensibilité, etc.).

Une contusion cérébrale dont les conséquences régressent progressivement (mais souvent pas complètement) en 2 à 5 semaines est dite modérée.

Une contusion cérébrale grave se manifeste par une perte de connaissance pouvant durer de quelques heures à plusieurs semaines, une agitation psychomotrice et des symptômes neurologiques sévères, souvent potentiellement mortels, avec une prédominance des symptômes du tronc cérébral. Les symptômes méningés sont prononcés et des crises d'épilepsie généralisées ou focales sont fréquentes.

On dit grave une contusion cérébrale dont les conséquences régressent lentement et incomplètement, laissant derrière elles des séquelles importantes, principalement dans les sphères motrices et mentales.

Comment diagnostique-t-on une contusion cérébrale?

Le diagnostic de contusion cérébrale est très difficile, surtout lors de l'examen initial. La craniographie révèle souvent des fractures du crâne et des corps étrangers, ce qui (quel que soit le tableau clinique) suggère une contusion cérébrale. L'échoencéphalographie peut révéler un grand nombre d'échos supplémentaires de forte amplitude, et des foyers prononcés de contusion d'un hémisphère cérébral avec un œdème important peuvent entraîner un décalage de l'écho-M pouvant atteindre 3 à 4 mm. La contusion cérébrale est diagnostiquée par tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique. La ponction lombaire permet de détecter la présence de sang dans le liquide céphalorachidien, ce qui, comme une fracture du crâne, est un signe indiscutable de contusion cérébrale. Parfois, le diagnostic principal, notamment concernant le volume et l'étendue des lésions, ne peut être posé qu'à la sortie du patient de l'hôpital, car le diagnostic de l'étendue de la contusion cérébrale ne peut souvent être établi que par l'observation clinique du patient et les données d'examens complémentaires.

Traitement des contusions cérébrales

Le traitement des contusions cérébrales dépend de leur gravité. Les contusions cérébrales légères sont traitées principalement de manière conservatrice: traitement de déshydratation modérée, antihistaminiques, sédatifs, nootropes et médicaments vasculaires, et traitement symptomatique. En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, un traitement hémostatique et des ponctions lombaires thérapeutiques et diagnostiques sont pratiqués. Les contusions cérébrales modérées sont traitées selon les protocoles de soins intensifs. La perfusion avec bilan hydrique positif prédomine. Des ponctions lombaires répétées sont nécessaires jusqu'à ce que l'assainissement du liquide céphalorachidien soit justifié.

En cas de fractures déprimées, dans presque tous les cas, si les fragments de la fracture déprimée pénètrent au moins l'épaisseur de l'os, une intervention chirurgicale est indiquée, même si la contusion cérébrale ne présente pas de symptômes neurologiques.

Indications du traitement chirurgical des contusions cérébrales:

• Signes cliniques prononcés de luxation cérébrale.
• TDM (IRM) - signes de luxations latérales (déplacement des structures médianes de plus de 5 mm) et axiales (déformation des citernes basales) du cerveau.
• Signes d'hypertension intracrânienne croissante résistante aux médicaments (augmentation de la pression intracrânienne de plus de 20-25 mm Hg, osmolarité plasmatique sanguine inférieure à 280 mmol/l ou supérieure à 320 mmol/l).

La contusion cérébrale est traitée par des opérations palliatives (ventriculopuncture avec mise en place d'un drainage ventriculaire externe à long terme, mise en place d'un drainage lubrifiant externe à long terme, opérations de dérivation du liquide céphalo-rachidien, craniotomie décompressive) et radicales (ostéoplastie trépanation, aspiration et lavage des détritus cérébraux).

Une contusion cérébrale grave nécessite une hospitalisation en unité de soins intensifs sous la supervision d'un neurochirurgien. La prise en charge de ces patients repose sur une approche thérapeutique différenciée en fonction de l'évolution clinique.