Qu'est-ce que la phalloplastie?

La phalloplastie est la correction et/ou la reconstruction du pénis masculin par intervention chirurgicale. Le recours à cette chirurgie plastique peut survenir pour diverses raisons.

Indications pour la procédure

Les indications pour lesquelles la phalloplastie est pratiquée chez les hommes comprennent:

• dommages et blessures au pénis, y compris son écrasement et sa perte complète (amputation traumatique), brûlures, strangulation avec nécrose tissulaire ultérieure, etc.
• pénectomie pratiquée pour des raisons médicales (notamment pour des tumeurs malignes de l'urètre ou du pénis);
• défauts cutanés du pénis qui ne répondent pas au traitement conservateur;
• localisation anormale de l'orifice externe de l'urètre - épispadias ou hypospadias;
• déviation congénitale (courbure du pénis) ou déformation causée par la formation de plaques fibreuses à l'intérieur de la membrane protéique des corps spongieux et caverneux (maladie de La Peyronie);
• anomalies anatomiques congénitales: agénésie du pénis, micropénis, pénis caché;
• lymphoedème péno-scrotal - éléphantiasis ou éléphantiasis du pénis.

De plus, certains hommes, doutant de leurs capacités sexuelles ou simplement mécontents de l'apparence de leurs organes génitaux – probablement en raison d' une dysmorphophobie – décident de recourir à des mesures radicales: augmenter la taille du pénis grâce à la chirurgie esthétique. Cependant, la plupart des hommes n'ont pas d'indication médicale pour une telle opération; dans ce cas, la phalloplastie est esthétique et vise à améliorer l'estime de soi. [ 1 ]

La manière dont les chirurgiens allongent le pénis est décrite en détail dans l'article « Opération de ligamentotomie ». La publication « Opération d'épaississement du pénis » est consacrée à la technique d'agrandissement du pénis.

La phalloplastie pour réassignation sexuelle, appelée chirurgie de confirmation de genre par l'American Society of Plastic Surgeons (ASPS), relève également de la chirurgie plastique, mais dans ce cas, comme pour une amputation traumatique et après une pénectomie, il s'agit d'une phalloplastie totale. Lors de cette intervention chirurgicale complète, un pénis artificiel est créé pour un homme transgenre (c'est-à-dire une femme qui se sent homme) par transplantation de tissu de son propre corps (autogreffe), similaire en apparence et en fonction à un pénis naturel. Une différence significative dans cette chirurgie de réassignation sexuelle de femme à homme (FtM) réside dans le fait que l'anatomie masculine d'origine n'est pas restaurée, mais que la phalloplastie est réalisée chez la femme avec création d'un néophallus – un organe génital externe inexistant. Il convient de garder à l'esprit que la modification artificielle du pénis par intervention chirurgicale n'est pas la seule intervention chirurgicale masculinisante utilisée lors de la transformation sexuelle des femmes atteintes de dysphorie de genre – un trouble de l'identité sexuelle – diagnostiquée et confirmée par un conseil psychiatrique.

Préparation

Quelles que soient les indications de la phalloplastie chez l'homme et la technique choisie, une préparation est nécessaire, notamment un examen préopératoire: ECG, échographie du pénis, Dopplerographie de ses vaisseaux, et avant la chirurgie de l'hypospadias - échographie de l'urètre.

En plus d'une analyse sanguine générale et d'un coagulogramme, des analyses sanguines pour les MST, le VIH, l'hépatite C, ainsi qu'un panel métabolique complet, qui comprend plus d'une douzaine de tests sanguins, notamment les taux de sucre, les électrolytes, l'albumine, l'azote uréique, la créatinine, la phosphatase alcaline, la protéine C-réactive, etc. sont nécessaires.

Les poils sont retirés de la zone de greffe de peau et de la zone génitale à l'aide d'une épilation au laser.

Une préparation intestinale est également nécessaire: deux jours avant l'opération, les aliments frits et épicés, la viande rouge, les légumineuses, les fibres végétales grossières et l'alcool sont exclus du régime alimentaire; un jour avant l'opération, une solution de citrate de magnésium ou des comprimés laxatifs de Bisacodyl (jusqu'à 20 mg) sont pris par voie orale, et dans l'après-midi, l'apport d'aliments solides est arrêté et un lavement nettoyant est effectué.

La chirurgie plastique pénienne est une intervention longue, réalisée sous anesthésie générale. Un anesthésiste participe à sa préparation. Il évalue l'état cardiovasculaire et respiratoire du patient, son état allergique et détermine les médicaments de prémédication et l'anesthésie elle-même.

Conditions obligatoires pour la phalloplastie pour le changement de sexe FtM: prise d'hormones sexuelles mâles (pendant 12 mois), réalisation d'une hystérectomie (ablation de l'utérus), d'une vaginectomie (ablation du vagin) et d'une ovariectomie (ablation des ovaires), ainsi que d'une mastectomie sous-cutanée (ablation des glandes mammaires) - au moins trois à cinq mois avant la création chirurgicale du néophallus.

Technique Qu'est-ce que la phalloplastie?

Après une lésion du cuir chevelu du pénis, une brûlure avec perte cutanée importante (nécrose), l'ablation d'un abcès ou l'excision de tissus en cas d'éléphantiasis du pénis, une phalloplastie avec remplacement cutané est nécessaire, utilisant la technique classique d'autodermoplastie. Dans ce cas, on utilise à la fois des lambeaux cutanés pédiculés (provenant du scrotum, du bas-ventre ou de la face interne de la cuisse) et des greffes cutanées libres: des lambeaux minces prélevés sur la face interne de la cuisse et des lambeaux de pleine épaisseur prélevés sur la région inguinale. Le lambeau est fixé par des points résorbables séparés et recouvert d'un pansement; la zone de prélèvement cutané est recouverte d'un pansement occlusif ou sous vide.

Lors d'une phalloplastie pratiquée en cas d'hypospadias, la tige pénienne est redressée; la lumière de la section de l'urètre traversant le pénis est corrigée; l'ouverture externe de l'urètre (méat urinaire) est déplacée vers le point apical de la tête; et les défauts cutanés sont fermés avec une autogreffe.

En cas de courbure du pénis due à des modifications fibreuses de sa gaine protéique (tunika albuginea), on utilise la technique de chirurgie plastique par lambeau du corps du pénis (corpus penis): corporoplastie, chirurgie plastique avec plicature transversale, raccourcissement de la tunika albuginea du côté controlatéral. Tous les détails sont disponibles dans la publication « Maladie de La Peyronie ».

Le matériau utilisé pour le nouveau pénis en phalloplastie totale est:

• lambeau cutané radial libre de l'avant-bras (avec derme fin, couche de graisse sous-cutanée optimale et innervation suffisante); les vaisseaux sanguins et les nerfs sont suturés par microchirurgie; l'urètre pour la miction debout est formé simultanément - en utilisant la méthode tube-dans-tube;
• lambeau cutané (avec pattes) de la cuisse antérolatérale - sans vaisseaux sanguins ni nerfs (un urètre pour la miction debout peut être formé et un implant pénien peut être placé);
• un lambeau rectangulaire de peau provenant de la partie sus-pubienne de la cavité abdominale (sans que l'urètre ne traverse le néophallus, c'est-à-dire que la miction se produit en position assise);
• lambeau libre du muscle musculocutané grand dorsal avec les vaisseaux thoraciques et le nerf thoracodorsal.

La phalloplastie totale se déroule en plusieurs étapes: une greffe de peau est d'abord prélevée avec un traitement approprié, puis un nouveau pénis est formé, qui est transféré au pubis et suturé dans l'incision pratiquée. Lors d'une intervention de femme à homme, l'urètre peut être laissé en place, retiré (urostomie périnéale) ou prolongé jusqu'à la base du pénis avec des tissus des petites lèvres.

Au niveau du site donneur (le site du lambeau), une dermoplastie est réalisée à l'aide d'un lambeau cutané fendu. Une sonde de Foley est insérée pour drainer l'urine, et le greffon cousu est soulevé de quelques centimètres de la paroi abdominale à l'aide d'un bandage spécial.

Les étapes suivantes comprennent la formation du gland, la restauration ou la création du scrotum (scrotoplastie), la connexion de l'urètre nouvellement créé à la vessie; la dernière étape est la pose de la prothèse pénienne et des testicules. Bien sûr, tout cela ne se fait pas en une seule opération: au moins trois mois s'écoulent entre chaque étape, et une phalloplastie complète peut prendre jusqu'à deux ans.

Phalloplastie avec prothèses

Pour une densité supplémentaire et une stabilité axiale de la tige du néophallus formée à partir d'une autogreffe cutanée, une phalloplastie avec prothèse est réalisée, c'est-à-dire l'implantation d'une endoprothèse pénienne lors d'une intervention chirurgicale distincte. [ 2 ]

Il existe deux types de prothèses péniennes: les prothèses à tige semi-rigides et les prothèses gonflables. La première est une tige en silicone dotée d'un noyau flexible mais rigide. Cette rigidité empêche le néopénis de se détendre et, de plus, exerce une pression constante sur la peau, provoquant une érosion.

La base des prothèses péniennes gonflables hydrauliques est une chambre cylindrique gonflable (placée dans le pénis reconstruit), une pompe (implantée dans le scrotum et activée par compression manuelle) et un réservoir rempli de liquide (qui est cousu dans la cavité abdominale). [ 3 ]

Contre-indications à la procédure

La chirurgie reconstructive ou corrective du pénis est contre-indiquée dans les cas suivants:

• inflammation aiguë ou exacerbation d'un processus inflammatoire chronique (toute localisation);
• MST, SIDA ou hépatite C;
• fièvre;
• mauvaise coagulation sanguine;
• diabète;
• surpoids (indice de masse corporelle ˃30);
• maladies auto-immunes systémiques et cutanées;
• troubles et maladies mentaux.

La phalloplastie chez l'homme est soumise à des restrictions d'âge: elle n'est pas pratiquée après 60 ans. De même, la phalloplastie pour changement de sexe n'est pas pratiquée chez les patients de moins de 18 ans.

Conséquences après la procédure

Immédiatement après une phalloplastie, les patients ressentent des douleurs, notamment au niveau de la zone où le lambeau cutané a été prélevé. Les conséquences de l'intervention comprennent des nausées après une anesthésie générale prolongée, des ecchymoses et des hématomes au niveau de la plaie chirurgicale, des saignements, des brûlures et une hématurie urinaire.

Mais la liste des complications après une phalloplastie est plus longue, et les chirurgiens et autres spécialistes ont inclus les suivantes:

• saignement;
• infection bactérienne nécessitant des antibiotiques;
• problèmes d’apport sanguin au néophallus, pouvant conduire à une nécrose partielle ou complète du greffon;
• douleur dans la région pelvienne;
• lésion de la vessie ou du rectum;
• formation de granulomes sous-cutanés douloureux;
• thrombose veineuse;
• perte de sensation lors de la miction (nécessitant l’utilisation constante d’une sonde urétrale);
• infections urinaires récurrentes;
• formation de fistules urétrales (fistules) nécessitant une urétrostomie;
• fuite urinaire après retrait du cathéter et incontinence urinaire d'effort;
• dysfonctionnement urinaire dû à une sténose urétrale du nouveau pénis;
• absence de sensation du pénis transplanté et d’érection;
• grandes cicatrices à l'endroit où le lambeau cutané a été prélevé.

Soins après la procédure

Les soins post-opératoires nécessitent le maintien d’une bonne hygiène et une limitation maximale de l’activité physique.

Le premier jour suivant l'opération, les patients ne reçoivent pas de nourriture, puis, afin de ne pas surcharger les intestins, un régime sans fibres est prescrit (pendant quelques semaines). La douleur postopératoire est contrôlée par des analgésiques, des bas de contention sont utilisés pour prévenir la thrombose veineuse des jambes et de l'acide acétylsalicylique (aspirine) est prescrit pour prévenir la thrombose veineuse de l'aine.

Durant les trois premiers jours, la température corporelle est surveillée en permanence, ainsi que le flux sanguin et l'état des vaisseaux sanguins irriguant le pénis (échographie Doppler vasculaire). L'état de la peau du donneur est vérifié et le pansement est changé si nécessaire.

Après cinq jours, vous êtes autorisé à marcher un peu, après avoir enfilé des sous-vêtements de soutien. Pour la première fois après l'opération, la miction se fait par une sonde sus-pubienne, et la zone environnante doit être nettoyée à l'éponge pendant la première semaine suivant la sortie de l'hôpital. La douche n'est autorisée qu'après deux semaines: le pénis et la zone donneuse (avant-bras, cuisse, etc.) doivent être maintenus au sec et protégés de l'eau. Il est interdit de prendre un bain ou de nager en piscine. [ 4 ]

Lors d'une corporoplastie, qui corrige la forme du pénis, les chirurgiens recommandent d'appliquer une pommade à la bacitracine, à la baneocine ou à l'argosulfan sur les incisions et les sutures (deux fois par jour).

Le pénis doit être maintenu en position surélevée (y compris en position allongée) et toute pression doit être évitée. Le corps ne doit donc pas être plié à plus de 90° au niveau de la taille. Le soulèvement de poids est également contre-indiqué.

Seul un médecin, après examen et consultation, peut autoriser le patient opéré à tenter d'avoir des rapports sexuels, obligatoirement avec l'utilisation d'un préservatif. Quand cela peut-il se produire? La période de convalescence (rééducation) après l'intervention, notamment lorsque la phalloplastie a été réalisée pour une réassignation sexuelle, peut durer environ deux ans.

En analysant les retours de leurs patients concernant les résultats réels de la phalloplastie – fonctionnelle et esthétique – et les problèmes qui découlent de ses complications, les spécialistes rappellent que la chirurgie plastique urogénitale n’a pas encore réussi à restaurer la physiologie de la fonction sexuelle, malgré l’amélioration constante des techniques de cette intervention chirurgicale et l’expérience clinique accumulée.