Hypospadias - Aperçu des informations

L'hypospadias est une malformation congénitale du pénis, caractérisée par une fente de la paroi postérieure de l'urètre dans l'intervalle allant de la tête au périnée, une fente du bord ventral du sac préputial, une courbure ventrale de la tige du pénis ou la présence de l'un des signes énumérés.

Au cours des 30 dernières années, l'incidence des naissances d'enfants atteints d'hypospadias est passée de 1/450-500 à 1/125-150 nouveau-nés. Cette augmentation et la forte incidence des complications postopératoires, qui atteint 50 %, ont conduit à la recherche de méthodes optimales de traitement chirurgical de cette maladie urologique dans le monde entier.

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Causes hypospadias

Les causes de l'hypospadias sont des modifications pathologiques du système endocrinien, entraînant une virilisation insuffisante des organes génitaux externes du fœtus mâle. À l'heure actuelle, l'implication du facteur héréditaire dans le développement de l'hypospadias chez l'enfant est prouvée. Selon les urologues, la fréquence de l'hypospadias familial varie entre 10 et 20 %. On connaît actuellement de nombreux syndromes caractérisés par une forme ou une autre de différenciation sexuelle des organes génitaux externes, conduisant à la formation d'un hypospadias chez les garçons.

Il est parfois difficile d'établir un diagnostic correct, dont une mauvaise solution peut entraîner des erreurs thérapeutiques et, dans certains cas, une tragédie familiale. À cet égard, identifier le niveau d'erreur dans le processus complexe de formation des organes génitaux est un moment décisif lors du diagnostic d'un patient atteint d'hypospadias.

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Formes

Les gonades primaires se forment entre la 4e et la 5e semaine de développement fœtal. La présence du chromosome Y assure la formation des testicules. On suppose que le chromosome Y code pour la synthèse de la protéine antigène Y, qui facilite la transformation des gonades primaires en tissu testiculaire. Les différences phénotypiques embryogéniques se développent dans deux directions: les canaux internes et les organes génitaux externes se différencient. Aux premiers stades de développement, l'embryon contient des canaux femelles (paramésonéphrotiques) et mâles (mésonéphrotiques).

Les organes génitaux internes se forment à partir des canaux de Wolff et de Müller, situés à proximité l'un de l'autre aux premiers stades du développement embryonnaire chez les deux sexes. Chez les embryons mâles, les canaux de Wolff donnent naissance à l'épididyme, au canal déférent et aux vésicules séminales, tandis que les canaux de Müller disparaissent. Chez les embryons femelles, les canaux de Müller donnent naissance aux trompes de Fallope, à l'utérus et à la partie supérieure du vagin, tandis que les canaux de Wolff régressent. Les organes génitaux externes et l'urètre des fœtus des deux sexes se développent à partir d'un rudiment commun: le sinus urogénital, le tubercule génital, les plis génitaux et les élévations.

Les testicules fœtaux sont capables de synthétiser une substance protéique (facteur anti-Müllerien), qui réduit les canaux paramesonéphrotiques chez le fœtus mâle. De plus, à partir de la 10e semaine de développement intra-utérin, le testicule fœtal, d'abord sous l'influence de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), puis de sa propre hormone lutéinisante (LH), synthétise une grande quantité de testostérone, ce qui affecte les organes génitaux externes indifférents, provoquant leur masculinisation. Le tubercule génital, en grossissant, se transforme en pénis, le sinus urogénital en prostate et la partie prostatique de l'urètre, et les plis génitaux fusionnent pour former l'urètre masculin. Le méat se forme par rétraction du tissu épithélial dans la tête et fusionne avec l'extrémité distale de l'urètre en formation au niveau de la fosse scaphoïde. Ainsi, à la fin du premier trimestre, la formation définitive des organes génitaux a lieu.

Il convient de noter que pour la formation des organes génitaux internes masculins (canaux génitaux), l'action directe de la testostérone est suffisante, tandis que pour le développement des organes génitaux externes, l'influence de son métabolite actif, la dihydrotestostérone, formée directement dans la cellule sous l'influence d'une enzyme spécifique - la 5-a-réductase, est nécessaire.

Actuellement, de nombreuses classifications de l'hypospadias ont été proposées, mais seule la classification de Barcat permet une évaluation objective du degré d'hypospadias, puisque l'évaluation de la forme du défaut n'est effectuée qu'après correction chirurgicale de la tige pénienne.

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Classification de l'hypospadias selon Barcat

• Hypospadias antérieur.
  • Capitaine.
  • Couronne.
  • À tige antérieure.
• Hypospadias moyen.
  • De taille moyenne.
• Hypospadias postérieur.
  • Tronc postérieur.
  • En forme de tonneau.
  • Scrotal.
  • Périnéale.

Malgré son avantage évident, la classification de Barcat présente un inconvénient majeur. Elle n'inclut pas une forme particulière de cette anomalie: l'hypospadias sans hypospadias, parfois appelé hypospadias de type corde. Cependant, compte tenu de la pathogénèse de la maladie, le terme « hypospadias sans hypospadias » est plus approprié pour ce type d'anomalie, car dans certains cas, la déviation ventrale du corps du pénis est exclusivement due à une dysplasie cutanée de la face ventrale, sans corde fibreuse prononcée, et parfois à une dysplasie profonde de l'urètre.

À cet égard, il est logique d’élargir la classification de Barcat en ajoutant une unité nosologique distincte: l’hypospadias sans hypospadias.

Il existe à son tour quatre types d’hypospadias sans hypospadias:

• Type I - la déviation ventrale de la tige pénienne est causée exclusivement par une dysplasie cutanée de sa surface ventrale;
• Type II - la courbure de la tige du pénis est causée par une corde fibreuse située entre la peau de la surface ventrale du pénis et l'urètre;
• Type III - la courbure de la tige du pénis est causée par une corde fibreuse située entre l'urètre et les corps caverneux du pénis;
• Le type IV entraîne une courbure de la tige du pénis en raison d'une corde fibreuse prononcée associée à un amincissement marqué de la paroi de l'urètre (dysplasie de l'urètre).

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Diagnostics hypospadias

Une analyse clinique approfondie, comprenant une gamme complète de tests urodynamiques, ainsi que des diagnostics urologiques radiographiques, radio-isotopiques et endoscopiques de l'hypospadias, nous permet de déterminer les tactiques de traitement ultérieur du patient.

Il arrive parfois, dans la pratique d'un urologue pédiatrique, que, suite à des erreurs de diagnostic, un enfant présentant un caryotype 46 XX mais des organes génitaux virils soit classé comme masculin, et un enfant présentant un caryotype 46 XY mais des organes génitaux féminisés comme féminin. La cause la plus fréquente de problèmes chez ce groupe de patients est un caryotype erroné, voire son absence. Un changement de sexe d'identification, quel que soit l'âge, est associé à un traumatisme psycho-émotionnel grave pour les parents et l'enfant, surtout si l'orientation psychosexuelle du patient est déjà présente.

Il existe des cas où des filles atteintes d'hyperplasie congénitale du cortex surrénalien et d'hypertrophie clitoridienne ont reçu un diagnostic d'hypospadias, avec toutes les conséquences que cela implique, alors qu'à l'inverse, un garçon atteint du syndrome de féminisation testiculaire a été élevé comme une fille jusqu'à la puberté. C'est souvent à la puberté que l'absence de règles régulières attire l'attention des spécialistes, mais à ce stade, l'enfant a déjà acquis une conscience sexuelle, autrement dit, un genre social.

Ainsi, tout enfant présentant des anomalies des organes génitaux externes doit être examiné dans un établissement spécialisé. De plus, même les enfants dont les organes génitaux sont inchangés doivent subir une échographie des organes pelviens immédiatement après la naissance. On connaît actuellement plus de 100 syndromes génétiques associés à un hypospadias. De ce fait, il est conseillé de consulter un généticien, qui, dans certains cas, permet de clarifier le diagnostic et d'attirer l'attention des urologues sur les caractéristiques de la manifestation d'un syndrome particulier lors du traitement.

Pour résoudre ce problème, l'aspect endocrinologique est le plus important, car les causes de l'hypospadias sont basées sur des troubles du système endocrinien, ce qui, à son tour, explique la combinaison de l'hypospadias avec la micropénie, l'hypoplasie scrotale, diverses formes de cryptorchidie et les troubles de l'oblitération du processus vaginal du péritoine (hernie inguinale et diverses formes d'hydrocèle et du cordon spermatique).

Dans certains cas, les enfants atteints d'hypospadias présentent des malformations congénitales des reins et des voies urinaires. Une échographie urinaire est donc nécessaire chez tous les patients présentant un hypospadias. Les urologues observent le plus souvent un reflux vésico-urétéral (RVU), ainsi qu'une hydronéphrose, une urétérohydronéphrose et d'autres anomalies du développement urinaire. En cas d'hypospadias associé à une hydronéphrose ou une urétérohydronéphrose, une chirurgie plastique du segment urétéral affecté est initialement pratiquée, et un traitement de l'hypospadias n'est recommandé qu'après six mois. Si un patient atteint d'hypospadias présente un reflux vésico-urétéral, sa cause doit être identifiée et éliminée.

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Traitement hypospadias

La compréhension de la pathogenèse de l’hypospadias détermine la tactique correcte du chirurgien et contribue au succès du traitement de l’hypospadias.

Le traitement de l'hypospadias est exclusivement chirurgical. Avant l'intervention, un examen complet du patient est nécessaire pour différencier l'hypospadias d'autres troubles de la formation des organes génitaux. À cet effet, outre l'examen général du patient, un caryotype est obligatoire (notamment en cas d'hypospadias associé à une cryptorchidie).

Le traitement chirurgical de l’hypospadias a les objectifs suivants:

• redressement complet des corps caverneux courbés, permettant une érection suffisante pour les rapports sexuels;
• création d'un urètre artificiel à partir de tissus dépourvus de follicules pileux de diamètre et de longueur suffisants sans fistules ni sténoses;
• urétroplastie utilisant les propres tissus du patient avec un apport sanguin adéquat, assurant la croissance de l'urètre créé à mesure que les corps caverneux se développent physiologiquement;
• déplacement de l'ouverture externe de l'urètre vers le sommet de la tête du pénis avec une disposition longitudinale du méat;
• créer une miction libre sans déviation ni éclaboussure du jet;
• élimination maximale des défauts esthétiques du pénis dans le but d'une adaptation psycho-émotionnelle du patient dans la société, notamment lors de l'entrée dans des relations sexuelles.

L'introduction des dernières avancées scientifiques en médecine moderne a ouvert de nombreuses perspectives pour repenser certains concepts de la chirurgie plastique pénienne. La disponibilité des instruments microchirurgicaux, le grossissement optique et l'utilisation de matériel de suture inerte ont permis de minimiser le traumatisme chirurgical et de réaliser des interventions réussies chez les enfants dès l'âge de 6 mois. La plupart des urologues modernes du monde entier privilégient la correction de l'hypospadias en une seule étape dès le plus jeune âge. Les tentatives de certains urologues de réaliser une chirurgie en une seule étape sur des nouveau-nés de sexe masculin ou des enfants âgés de 2 à 4 mois ne se sont pas avérées justifiées. Le plus souvent, la correction de l'hypospadias est réalisée entre 6 et 18 mois, car à cet âge, le rapport entre la taille des corps caverneux et l'apport de matière plastique (la peau du pénis) est optimal pour la réalisation de l'intervention chirurgicale.

De plus, à cet âge, les interventions chirurgicales correctives ont peu d'impact sur le psychisme de l'enfant. En règle générale, l'enfant oublie rapidement les aspects négatifs du traitement postopératoire, ce qui n'affecte pas son développement personnel futur. Les patients ayant subi plusieurs interventions chirurgicales pour hypospadias développent souvent un complexe d'infériorité.

Tous les types de technologies développées d’interventions chirurgicales peuvent être conditionnellement divisés en trois groupes:

• méthodes utilisant les propres tissus du pénis;
• méthodes utilisant des tissus du patient situés à l’extérieur du pénis;
• méthodes utilisant les progrès de l’ingénierie tissulaire.

Le choix de la méthode dépend souvent de l’équipement technique de la clinique, de l’expérience du chirurgien, de l’âge du patient, de l’efficacité de la préparation préopératoire et des caractéristiques anatomiques des organes génitaux.

Algorithme de choix d'une méthode de traitement chirurgical de l'hypospadias

Le choix de la méthode chirurgicale dépend directement de la maîtrise du chirurgien, car plusieurs méthodes peuvent être utilisées avec le même succès pour une même forme de lésion. Parfois, une méatotomie suffit à résoudre le problème, et parfois, des interventions microchirurgicales complexes sont nécessaires. Les facteurs déterminants pour le choix d'une méthode sont donc les suivants:

• localisation du méat hypospadique;
• rétrécissement du méat;
• taille du sac préputial;
• le rapport des tailles des corps caverneux et de la peau du pénis;
• dysplasie de la peau de la face ventrale du pénis;
• degré de courbure des corps caverneux;
• taille de la tête du pénis;
• profondeur du sillon sur la face ventrale du gland du pénis;
• degré de rotation du pénis;
• taille du pénis;
• la présence d’adhérences du prépuce et le degré de leur gravité;
• sujet sur le corps du pénis, etc.

Il existe actuellement plus de 200 méthodes connues de correction chirurgicale de l'hypospadias. Cependant, cet article présente des interventions qui représentent une orientation fondamentalement nouvelle en chirurgie plastique génitale.

La première tentative de correction chirurgicale de l'hypospadias a été faite par Dieffenbach en 1837. Malgré l'idée intéressante de l'opération elle-même, malheureusement, elle n'a pas réussi.

La première tentative réussie d'urétroplastie a été réalisée par Bouisson en 1861 en utilisant de la peau scrotale tournée.

En 1874, Anger a utilisé un lambeau déplacé asymétrique de la surface ventrale de la tige pénienne pour créer un urètre artificiel.

La même année, Duplay a utilisé un lambeau cutané ventral tubulaire pour une chirurgie plastique urétrale selon le principe de Thiers, proposé pour la correction de l'épispadias du tronc dans les années 1960. L'opération était réalisée en un ou deux temps. En cas d'hypospadias distal, l'opération était réalisée en un temps; en cas de forme proximale, une chirurgie plastique de l'urètre était réalisée plusieurs mois après un redressement préliminaire du corps pénien. Cette opération s'est répandue dans le monde entier et, aujourd'hui, de nombreux chirurgiens ne maîtrisant pas la technique de correction de l'hypospadias en un temps y ont recours.

En 1897, Nove et Josserand décrivent une méthode de création d'un urètre artificiel à partir d'un lambeau de peau libre autologue prélevé sur une partie non velue de la surface du corps (face interne de l'avant-bras, abdomen).

En 1911, L. Ombredan tenta une correction complète de la forme distale de l'hypospadias, en créant un urètre artificiel selon le principe du lambeau basculant, à partir de la peau de la face ventrale du pénis. La plaie résultante fut fermée par un lambeau préputial fendu et déplacé, selon le principe développé par Thiersch.

En 1932, Mathieu, en utilisant le principe de Bouisson, a réalisé avec succès une correction de la forme distale de l'hypospadias.

En 1941, Humby a proposé d’utiliser la muqueuse buccale pour créer un nouvel urètre.

En 1946, Cecil, utilisant le principe de Duplay et Rosenberger de 1891, a réalisé une chirurgie plastique en trois étapes de l'urètre dans la forme tronc-scrotale en utilisant une anastomose tronc-scrotale au deuxième stade de l'intervention chirurgicale.

En 1947, Memmelaar a décrit une méthode de création d'un urètre artificiel à partir d'un lambeau libre de muqueuse vésicale. En 1949, Browne a décrit une méthode d'urétroplastie distale sans fermeture de la surface interne de l'urètre artificiel, reposant sur l'épithélialisation indépendante de la surface non tubularisée de l'urètre artificiel.

Le fondateur d'un certain nombre d'opérations visant à créer un urètre artificiel à l'aide d'un faisceau vasculaire était Broadbent, qui a décrit en 1961 plusieurs variantes de telles opérations.

En 1965, Mustarde a développé et décrit une méthode inhabituelle d'urétroplastie utilisant un lambeau cutané ventral tubulaire tourné avec tunnelisation du gland du pénis.

En 1969-1971, N. Hodgson et Asopa ont développé l'idée de Broadbent et ont créé un certain nombre de technologies originales qui ont permis de corriger les formes sévères d'hypospadias en une seule étape.

En 1973, Durham Smith a développé et mis en œuvre le principe d'un lambeau épithélial profond mixte, qui s'est ensuite répandu dans le monde entier pour la correction de l'hypospadias et l'excision des fistules urétrales.

En 1974, Cities et MacLaughlin ont utilisé et décrit pour la première fois le test d'érection artificielle, dans lequel du chlorure de sodium (solution injectable isotonique de chlorure de sodium à 0,9 %) était injecté par voie intracaverneuse après la pose d'un garrot à la base du pénis. Ce test permettait une évaluation objective du degré de courbure du pénis.

En 1980, Duckett a décrit une variante de correction de l'hypospadias en un temps, utilisant la peau du feuillet interne du prépuce sur un pédicule vasculaire. En 1983, Koyanagi a décrit une méthode originale de correction en un temps de la forme proximale de l'hypospadias par une double suture urétrale verticale.

En 1987, Snyder a développé une méthode d'urétroplastie utilisant la feuille interne du prépuce sur un pédicule vasculaire en utilisant le principe de deux lambeaux, ou urétroplastie d'application.

En 1989, Rich a appliqué le principe de dissection longitudinale du lambeau ventral pour l'hypospadias distal en combinaison avec la technique Mathieu, réalisant une urétroplastie avec moins de tension tissulaire, réduisant ainsi le risque de complications postopératoires.

En 1994, Snodgrass a développé l'idée en utilisant la même technique de dissection de la surface ventrale en combinaison avec la méthode Duplay.

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Technique opératoire

Pour apporter une assistance technique à la correction chirurgicale de l'hypospadias, l'urologue doit posséder une connaissance approfondie de l'anatomie du pénis. Cette connaissance permet de redresser de manière optimale les corps caverneux, de prélever un lambeau cutané destiné à créer un urètre artificiel tout en préservant le faisceau vasculaire, et de refermer la plaie sans endommager les structures anatomiques importantes. Une sous-estimation de ce problème peut entraîner de graves complications, voire une invalidité. La réussite du traitement de l'hypospadias dépend en grande partie de l'équipement technique. En règle générale, pour la correction chirurgicale de l'hypospadias, les urologues utilisent une loupe binoculaire avec un grossissement de 2,5 à 3,5 fois ou un microscope, ainsi que des instruments de microchirurgie. Le plus souvent, on utilise un scalpel abdominal de 15 mm, des pinces anatomiques et chirurgicales à zone de capture tissulaire minimale, un porte-aiguille atraumatique, une pince « colibri », de petits crochets à une ou deux pointes et un fil de suture atraumatique monofilament résorbable 6 0-8 0. Pendant l'opération, il convient d'éviter l'écrasement des tissus utilisés pour créer l'urètre artificiel. À cet effet, il convient d'utiliser de petits crochets ou des écarteurs microchirurgicaux. Pour une fixation durable des tissus dans une position donnée, il est conseillé d'utiliser des fils de maintien qui n'endommagent pas le lambeau cutané.

Lors de la correction de toute forme d'hypospadias, il est souhaitable de procéder à une mobilisation complète des corps caverneux situés entre le fascia superficiel du pénis et le fascia de Buck. Cette manipulation permet une révision complète des corps caverneux et une excision soigneuse de la corde fibreuse, qui, même dans les formes distales d'hypospadias, peut se situer du gland à l'angle péno-scrotal, limitant ainsi la croissance ultérieure du pénis. La peau mobilisée du pénis permet une fermeture plus libre des corps caverneux, éliminant ainsi le risque de tension tissulaire. L'un des principes fondamentaux de la chirurgie plastique des organes génitaux, contribuant à la réussite du résultat, reste le principe de lambeaux posés librement, sans tension tissulaire.

Parfois, après mobilisation de la peau pénienne, des signes de troubles de la microcirculation au niveau du lambeau sont observés. Dans ce cas, il convient de reporter la chirurgie plastique urétrale à une intervention ultérieure ou, après la chirurgie plastique urétrale, de décaler la zone de tissu ischémique du pédicule vasculaire irriguant l'urètre afin d'éviter une thrombose vasculaire.

Une fois l'étape de chirurgie plastique urétrale terminée, il est conseillé de décaler la ligne des sutures ultérieures afin de prévenir la formation de fistules urétrales en postopératoire. Cette technique a été utilisée par Thiersch il y a plus de 100 ans pour corriger la forme tronculaire de l'épispadias.

La plupart des urologues s'accordent à dire que, lors d'une intervention chirurgicale, il est nécessaire de minimiser l'utilisation d'un électrocoagulateur ou d'utiliser des modes de coagulation minimaux. Certains chirurgiens utilisent une solution d'épinéphrine (adrénaline) à 0,001 % pour réduire les saignements tissulaires. Un spasme des vaisseaux périphériques empêche parfois une évaluation objective de l'état des lambeaux cutanés et peut conduire à des erreurs chirurgicales. Il est beaucoup plus efficace d'utiliser un garrot appliqué à la base des corps caverneux pour obtenir le même effet. Il convient toutefois de noter qu'il est nécessaire de retirer le garrot des corps caverneux pendant un certain temps toutes les 10 à 15 minutes. Pendant l'opération, il est recommandé d'irriguer la plaie avec des solutions antiseptiques. Parfois, les urologues utilisent une dose quotidienne unique d'antibiotique à large spectre, à une dose adaptée à l'âge, à titre prophylactique.

À la fin de l'intervention, un pansement aseptique est appliqué sur le pénis. La plupart des chirurgiens utilisent un pansement à la glycérine associé à un bandage élastique poreux. Il est important d'appliquer une compresse de gaze lâche imbibée de glycérine stérile en une seule couche, en spirale, du gland à la base du pénis. Ensuite, un bandage élastique poreux fin (par exemple, un bandage 3M Conat) est appliqué par-dessus. Une bande de 20 à 25 mm de large est découpée dans le bandage. Ensuite, selon le même principe, une couche de bandage est appliquée en spirale, du gland à la base du pénis. Le bandage ne doit exercer aucune tension lors de son application. Il doit simplement épouser les contours du corps du pénis. Cette technique permet de maintenir un apport sanguin adéquat en postopératoire, tout en limitant l'œdème. Entre le 5e et le 7e jour postopératoire, le gonflement du pénis diminue progressivement et le bandage se rétracte grâce à son élasticité. Le premier changement de bandage est généralement effectué le 7e jour, s'il n'est pas imbibé de sang et conserve son élasticité. L'état du bandage est évalué visuellement et par palpation. Un bandage imbibé de sang ou de lymphe sèche rapidement et ne remplit plus sa fonction. Dans ce cas, il doit être changé en l'humidifiant préalablement avec une solution antiseptique et en le maintenant en place pendant 5 à 7 minutes.

Dérivation urinaire en période postopératoire

Un aspect important de la chirurgie plastique des organes génitaux reste la dérivation urinaire postopératoire. Au cours de sa longue histoire, la chirurgie génitale a permis de résoudre ce problème par diverses méthodes, des systèmes de drainage les plus complexes à la dérivation transurétrale banale. Aujourd'hui, la plupart des urologues considèrent qu'il est nécessaire de drainer la vessie pendant 7 à 12 jours.

De nombreux urologues ont recours au drainage par cystostomie en période postopératoire, parfois en association avec une dérivation transurétrale. Certains auteurs considèrent l'urétrostomie par ponction comme la méthode optimale pour résoudre ce problème, car elle assure un drainage urinaire adéquat.

La grande majorité des urologues considèrent que la dérivation urinaire efficace, qui permet de maintenir le pansement sur le pénis sans contact avec l'urine pendant une longue période, est un élément essentiel d'un ensemble de mesures visant à prévenir d'éventuelles complications.

De nombreuses années d’expérience dans la correction chirurgicale de l’hypospadias prouvent objectivement la rationalité de l’utilisation de la dérivation urinaire transurétrale chez les patients présentant toute forme de défaut.

Une exception peut être observée chez les patients chez qui des techniques d'ingénierie tissulaire ont permis de créer un urètre artificiel. Chez ce groupe de patients, il est logique de recourir à une dérivation urinaire combinée à une cystostomie par ponction et à une dérivation transurétrale pendant une durée maximale de 10 jours.

Le cathéter optimal pour le drainage vésical est un cathéter urétral avec ouvertures terminales et latérales n° 8 CH. Il doit être inséré dans la vessie à une profondeur maximale de 3 cm afin d'éviter les contractions involontaires du détrusor et les fuites urinaires.

Il est déconseillé d'utiliser des sondes à ballonnet, car elles provoquent une irritation du col vésical et une contraction constante du détrusor. De plus, le retrait d'une sonde de Foley augmente le risque de lésion de l'urètre artificiel. En effet, le ballonnet, gonflé pendant 7 à 10 jours, ne parvient pas à se replier à son état initial en période postopératoire. La paroi excessivement étirée du ballonnet entraîne une augmentation du diamètre de la sonde retirée, ce qui peut contribuer à une rupture partielle ou totale de l'urètre artificiel.

Dans certains cas, les fuites urinaires au-delà de la sonde urétrale persistent malgré une mise en place optimale du drainage. Ce phénomène est généralement associé à la position postérieure du col vésical, entraînant une irritation constante de la paroi vésicale par la sonde. Dans ces cas, il est plus efficace de laisser une endoprothèse dans l'urètre, insérée en amont du méat hypospadias, en association avec un drainage vésical par cystostomie ponctionnelle [Fayzulin AK 2003].

La sonde urétrale est fixée au gland à une certaine distance (15-20 mm) pour faciliter le passage de la ligature lors du retrait. Il est conseillé d'appliquer un double point de suture interrompu derrière le bord du bandage et de le nouer à la sonde urétrale avec un nœud supplémentaire. Ainsi, la sonde urétrale ne tirera pas sur le gland, ce qui provoquera des douleurs chez le patient. L'extrémité externe de la sonde est reliée à un récepteur urinaire ou est déviée dans une ou plusieurs couches.

Habituellement, la sonde urétrale est retirée entre 7 et 14 jours, en surveillant la nature du jet. Dans certains cas, il est nécessaire de bougiener l'urètre artificiel. Cette manipulation étant extrêmement douloureuse, elle est réalisée sous anesthésie. Après la sortie du patient de l'hôpital, un examen de contrôle est nécessaire après 1, 2 semaines, 1, 3 et 6 mois, puis une fois par an jusqu'à la fin de la croissance du pénis, en attirant l'attention des parents sur la nature du jet et l'érection.

Drainage des plaies

Le drainage de la plaie postopératoire n'est effectué que dans les cas où il est impossible d'appliquer un bandage compressif sur toute la zone de l'intervention chirurgicale: par exemple, si l'anastomose urétrale est appliquée en amont de l'angle péno-scrotal.

À cet effet, on utilise un tube fin n° 8 CH percé de multiples trous latéraux ou un drain en caoutchouc, inséré latéralement dans la suture cutanée. Le drainage est généralement retiré le lendemain de l'intervention.

Caractéristiques des différentes méthodes de correction chirurgicale de l'hypospadias

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Méthode MAGPI

L'indication d'utilisation de cette technique est la localisation du méat hypospadique au niveau du sillon coronaire ou de la tête du pénis sans déformation ventrale de cette dernière.

L'opération débute par une incision marginale autour du gland du pénis, à 4-5 mm du sillon coronaire, l'incision de la surface ventrale étant réalisée à 8 mm en amont du méat hypospadique.

Lors de l'incision, il est nécessaire de faire preuve d'une prudence maximale en raison de l'amincissement du tissu de la partie distale de l'urètre sur laquelle l'incision est pratiquée et du risque de formation d'une fistule urétrale dans la période postopératoire.

La peau est incisée sur toute son épaisseur jusqu'au fascia de Buck. La peau du pénis est ensuite mobilisée, ce qui permet de préserver les vaisseaux qui l'alimentent. Après incision de la peau du pénis, le fascia superficiel est soulevé à la pince et disséqué aux ciseaux vasculaires. Les tissus sont séparés sans bavure entre le fascia superficiel et le fascia de Buck. Grâce à une dissection correcte du fascia, la mobilisation cutanée se fait pratiquement sans hémorragie.

Ensuite, à l'aide de ciseaux vasculaires, écartez délicatement les tissus mous du pénis le long de l'incision cutanée, en progressant progressivement de la face dorsale vers les côtés latéraux du pénis dans l'espace interfascial. Une attention particulière doit être portée aux manipulations au niveau de la face ventrale, car c'est à cet endroit que la peau du pénis, le fascia superficiel et la membrane protéique (fascia de Buck) fusionnent intimement, ce qui peut entraîner une lésion de la paroi de l'urètre.

La peau est retirée de la tige du pénis jusqu'à la base, comme un bas, ce qui permet d'éliminer la torsion cutanée, qui accompagne parfois les formes distales d'hypospadias, et également de créer un lambeau cutané mobile.

L'étape suivante consiste à pratiquer une incision longitudinale le long de la fosse scaphoïde du pénis, y compris la paroi dorsale du méat hypospadias, dans le but de réaliser une méatotomie, car les formes distales d'hypospadias sont souvent accompagnées d'une sténose méatique.

L'incision est suffisamment profonde pour traverser le pont conjonctif situé entre le méat hypospadien et le bord distal de la fosse naviculaire. Le chirurgien lisse ainsi la face ventrale du gland, éliminant ainsi toute déviation ventrale du jet urinaire.

La plaie sur la paroi dorsale du méat prend une forme en losange, ce qui permet d'éliminer tout rétrécissement méatique. La plaie ventrale est suturée par 2 à 3 points transversaux au fil monofilament (PDS 7/0).

Pour la glanuloplastie, on utilise un crochet à une seule dent ou une pince microchirurgicale, à l'aide de laquelle le bord cutané proximal au méat hypospadique est élevé vers la tête de sorte que le bord ventral de la plaie chirurgicale ressemble à un V inversé.

Les bords latéraux de la plaie sur la tête sont suturés avec 2 à 3 sutures en U ou interrompues sans tension sur un cathéter urétral de la taille de l'âge.

Lors de la fermeture d'une lésion cutanée avec les restes de peau mobilisée, il n'existe pas de méthode universelle pour tous les cas de greffe cutanée, car le degré de dysplasie cutanée ventrale, la quantité de matière plastique sur le corps du pénis et la taille du sac préputial varient considérablement. La méthode la plus couramment utilisée pour fermer une lésion cutanée est celle proposée par Smith, qui consiste à inciser le sac préputial par une incision longitudinale le long de la face dorsale. Les lambeaux cutanés obtenus sont ensuite enroulés autour du corps du pénis et suturés ensemble ou l'un sous l'autre sur la face ventrale.

Dans la plupart des cas, la peau restante suffit à fermer librement le défaut sans aucun mouvement tissulaire, et l'excision des restes du prépuce est une étape obligatoire d'un point de vue esthétique.

Dans certains cas, le principe de Tiersh-Nesbit est utilisé pour fermer la lésion ventrale de la plaie. Une ouverture est alors créée dans la zone avasculaire du lambeau cutané dorsal, à travers lequel le gland est déplacé dorsalement. La lésion de la face ventrale est ensuite recouverte de tissu provenant du prépuce fenêtré. Le bord cutané coronal de la plaie est ensuite suturé au bord de cette ouverture, et la plaie de la face ventrale du corps du pénis est suturée longitudinalement par un fil continu.

Urétroplastie du mégaloméat sans utilisation du prépuce (MIP)

L'indication d'utilisation de cette technologie est la forme coronale de l'hypospadias sans déformation ventrale de la tige pénienne, confirmée par un test d'érection artificielle.

Le principe de l'opération repose sur la technique de Tiersch-Duplay, sans utilisation de tissu prépucé. L'intervention débute par une incision en U le long de la face ventrale du gland, bordée du mégaméatus le long du bord proximal (Fig. 18-89a). Des ciseaux pointus sont utilisés pour isoler soigneusement les parois latérales du futur urètre sans couper le corps spongieux de l'urètre. Le plus souvent, une isolation profonde des parois n'est pas nécessaire, la fosse scaphoïdienne profonde permettant la formation d'un nouvel urètre sans la moindre tension.

L'urètre est formé sur un cathéter urétral. Le cathéter transurétral doit se déplacer librement dans la lumière du canal ainsi créé. Le matériau de suture optimal est un fil monofilament résorbable 6/0-7/0.

Afin de prévenir les fuites urinaires para-urétrales en période postopératoire, une suture urétrale continue de précision est réalisée. Une suture cutanée est réalisée de manière similaire.

Relocalisation urétrale avec glanuloplastie et plastie du prépuce pour hypospadias distal

Les indications de cette méthode sont les formes glandulaires et coronales d'hypospadias sans dysplasie de l'urètre distal. Au début de l'intervention, la vessie est sondée. L'intervention débute par une incision cutanée sous-méatique en forme de croissant, pratiquée 2 à 3 mm sous le méat.

Cette incision est prolongée verticalement, longeant le méat urétral de chaque côté et se poursuivant vers le haut jusqu'à leur fusion au sommet du gland. Le méat est isolé par une méthode pointue et mousse, puis l'urètre distal est mobilisé. Une couche fibreuse se trouve derrière l'urètre. Il est très important de ne pas la perdre lors de l'isolation de l'urètre et de ne pas endommager sa paroi et ses corps caverneux. À ce stade de l'intervention, une attention particulière est portée au maintien de l'intégrité de l'urètre et de la fine peau du pénis, ce qui contribue à réduire le risque de fistules postopératoires. La mobilisation de l'urètre est considérée comme complète lorsque le méat urétral atteint le sommet du gland sans tension. Pour exciser le cordon urétral restant près du sillon coronaire, deux incisions sont pratiquées, chacune d'environ 1/4 de sa circonférence. Après mobilisation complète de l'urètre, sa reconstruction commence. Le méat est suturé au sommet du gland par un point interrompu. La tête est refermée sur l'urètre déplacé par des sutures interrompues. La peau du prépuce retrouve son aspect naturel par une dissection transversale de sa partie ventrale des deux côtés et une connexion verticale. La tête est ainsi recouverte du prépuce restauré. Après l'opération, le pénis retrouve son aspect normal: le méat est situé au sommet de la tête et la peau du prépuce borde la tête. Le cathéter transurétral est retiré le 7e jour après l'opération.

Méthode d'urétroplastie de type Mathieu (1932)

L'indication pour l'utilisation de cette technologie est la forme glandulaire de l'hypospadias sans déformation de la tige pénienne avec une fosse scaphoïde bien développée, dans laquelle le défaut urétral est de 5 à 8 mm en combinaison avec une peau à part entière de la surface ventrale qui ne présente pas de signes de dysplasie.

L'opération se déroule en un temps. Deux incisions longitudinales parallèles sont pratiquées le long des bords latéraux de la fosse naviculaire, latéralement au méat hypospadique et en amont de ce dernier, sur toute la longueur de la lésion du tube urétral. La largeur du lambeau cutané correspond à la moitié de la circonférence de l'urètre créé. Les extrémités proximales des incisions sont reliées entre elles.

Afin de recouvrir efficacement l'urètre ainsi créé, le tissu spongieux du gland est mobilisé. Cette opération, très délicate, est réalisée par une dissection minutieuse le long du pont de tissu conjonctif entre le corps caverneux du gland et les corps caverneux jusqu'à ce que le lambeau pivoté soit placé dans la niche nouvellement créée et que les bords du gland se referment librement sur l'urètre formé.

L'extrémité proximale du lambeau cutané est mobilisée jusqu'au méat hypospadique et pivotée distalement, puis appliquée sur le lambeau de base de manière à ce que les coins de l'apex du lambeau isolé coïncident avec les apex des incisions du lambeau de base, selon le type de lambeau basculant. Les lambeaux sont suturés entre eux par un fil de précision intradermique latéral continu, de l'apex de la tête à la base du lambeau sur la sonde urétrale.

L'étape suivante consiste à suturer les bords mobilisés du gland par points séparés sur l'urètre formé. L'excès de tissu préputial est réséqué au niveau du sillon coronal. L'intervention est complétée par l'application d'un bandage compressif à la glycérine. Le cathéter est retiré 10 à 12 jours après l'intervention.

Méthode d'urétroplastie de type Tiersch-Duplay

L'indication de cette opération est la forme coronale ou glandulaire de l'hypospadias en présence d'une tête du pénis bien développée avec un sillon scaphoïdien prononcé.

Le principe de l'opération repose sur la création d'un lambeau tubulaire sur la face ventrale du pénis et présente donc des contre-indications bien fondées. Cette intervention est déconseillée chez les patients présentant des formes tronculaires et proximales d'hypospadias, car l'urètre créé selon le principe de Tiersch et Duplay est pratiquement dépourvu de vaisseaux nourriciers principaux et, par conséquent, n'offre aucune perspective de croissance. Les enfants atteints de formes proximales d'hypospadias, opérés selon cette technique, souffrent du syndrome d'« urètre court » à la puberté. De plus, la fréquence des complications postopératoires après cette technique est la plus élevée.

L'opération débute par une incision en U le long de la face ventrale du pénis, avec une bordure du méat hypospadien le long du bord proximal. Les bords de la plaie du gland sont ensuite mobilisés, pénétrant le long du septum conjonctif entre le tissu spongieux du gland et les corps caverneux. Le lambeau central est ensuite suturé dans un tube sur un cathéter CH n° 8-10 avec un point de précision continu, et les bords du gland sont suturés ensemble par points séparés sur l'urètre formé. L'intervention se termine par l'application d'un bandage compressif à la glycérine.

Méthode d'urétroplastie utilisant la muqueuse buccale En 1941, GA Humby a été le premier à proposer l'utilisation de la muqueuse buccale comme matériau plastique pour la correction chirurgicale de l'hypospadias. De nombreux chirurgiens ont utilisé cette méthode, mais J. Duckett a activement promu l'utilisation de la muqueuse buccale pour la reconstruction de l'urètre. De nombreux chirurgiens évitent d'utiliser cette technologie en raison de la fréquence élevée des complications postopératoires, qui varie de 20 à 40 %.

Il existe des interventions en un temps et en deux temps pour la reconstruction de l'urètre à partir de la muqueuse de la joue. Les interventions en un temps se divisent en trois groupes:

• chirurgie plastique de l'urètre avec lambeau tubulaire de la muqueuse buccale;
• chirurgie plastique de l'urètre selon le principe du « patch »;
• méthode combinée.

Dans tous les cas, la muqueuse buccale est initialement prélevée. Même chez l'adulte, la taille maximale du lambeau pouvant être obtenu est de 55-60 x 12-15 mm. Il est plus pratique de prélever le lambeau sur la joue gauche si le chirurgien est droitier et se place à gauche du patient. Il est important de rappeler que le lambeau doit être prélevé strictement sur le tiers médian de la face latérale de la joue afin d'éviter toute lésion des canaux salivaires. La distance par rapport à la commissure des lèvres est un critère important, car une cicatrice postopératoire peut entraîner une déformation de la ligne buccale. Pour la même raison, Ransley (2000) déconseille l'utilisation de la muqueuse de la lèvre inférieure à cette fin. Selon lui, une cicatrice postopératoire entraîne une déformation de la lèvre inférieure et une altération de la diction.

Avant de prélever le lambeau, une injection de lidocaïne à 1 % ou de procaïne (novocaïne) à 0,5 % est réalisée sous la muqueuse de la joue. Le lambeau est découpé de manière nette et la plaie est suturée par points séparés avec des fils de catgut chromés 5/0. Ensuite, également de manière nette, les tissus sous-jacents restants sont retirés de la surface interne de la muqueuse. Le lambeau traité est ensuite utilisé comme prévu. Si l'urètre est formé selon le principe d'un lambeau tubulaire, celui-ci est formé sur le cathéter par un point continu ou séparé. L'urètre formé est ensuite suturé bout à bout avec le méat hypospadiaque, lequel est ensuite créé, fermant les bords de la tête disséquée sur l'urètre artificiel.

Lors de la création d'un urètre selon le principe du « patch », il convient de garder à l'esprit que la taille du lambeau muqueux implanté dépend directement de celle du lambeau cutané de base. Au total, ils doivent correspondre au diamètre de l'urètre formé. Les lambeaux sont suturés ensemble par un fil latéral continu utilisant des fils résorbables 6/0-7/0 sur une sonde urétrale. La plaie est refermée avec les restes cutanés du corps du pénis.

Plus rarement, la muqueuse buccale est utilisée en cas de déficit de matière plastique. Dans ce cas, une partie de l'urètre artificiel est formée par l'une des méthodes décrites, et le déficit du tube urétral est comblé par un lambeau libre de muqueuse buccale.

Des interventions similaires chez les patients dont la croissance des corps caverneux est achevée présentent certainement un intérêt. Cependant, en urologie pédiatrique, la question reste ouverte, car il est impossible d'exclure un retard de développement de l'urètre artificiel lié à la croissance des corps caverneux du pénis. Chez les patients atteints d'hypospadias, opérés précocement grâce à cette technologie, le développement d'un syndrome de l'urètre court et d'une déformation ventrale secondaire du corps pénien est possible.

Technique d'urétroplastie utilisant un feuillet interne tubulaire du prépuce sur un pédicule vasculaire

La technique de Duckett est utilisée pour la correction en une étape des formes postérieures et moyennes d'hypospadias, en fonction de la réserve de matière plastique (taille du prépuce). Cette technologie est également utilisée dans les formes sévères d'hypospadias avec une insuffisance cutanée prononcée, afin de créer un urètre artificiel dans les sections scrotale et scroto-troncale. Un point important est la création d'un fragment proximal du tube urétral à partir de peau dépourvue de follicules pileux (dans ce cas, à partir de la couche interne du prépuce), avec la possibilité d'une urétroplastie distale avec des tissus locaux. Le facteur déterminant est la taille du sac préputial, qui limite les possibilités de chirurgie plastique de l'urètre artificiel.

L'opération débute par une incision périphérique autour du gland, à 5-7 mm du sillon coronal. La peau est mobilisée jusqu'à la base du pénis selon le principe décrit précédemment. Après mobilisation de la peau pénienne et excision de la corde fibreuse, une évaluation de la véritable insuffisance urétrale est réalisée. Un lambeau cutané transversal est ensuite prélevé dans la couche interne du prépuce. Une incision est pratiquée sur la face interne du prépuce jusqu'à la profondeur de la peau de la couche interne du prépuce. La longueur du lambeau dépend de la taille de la lésion du tube urétral et est limitée par la largeur du sac préputial. Le lambeau est suturé dans un tube sur un cathéter par une suture intradermique continue de précision utilisant des fils monofilaments résorbables atraumatiques. Les restes des couches interne et externe du prépuce sont stratifiés dans la zone avasculaire et servent ensuite à fermer la lésion de la face ventrale du pénis. Une étape importante de cette intervention consiste à mobiliser soigneusement l'urètre artificiel de la plaque épithéliale externe sans endommager le pédicule vasculaire. Le tube urétral mobilisé est ensuite tourné vers la surface veineuse, à droite ou à gauche du corps du pénis, selon l'emplacement du pédicule vasculaire, afin de minimiser la plicature des vaisseaux nourriciers. L'urètre formé est suturé au méat hypospadiaque bout à bout par un point nodal ou continu.

L'anastomose entre l'urètre artificiel et le gland est réalisée selon la méthode de Hendren. Pour ce faire, la couche épithéliale est disséquée jusqu'aux corps caverneux, puis l'extrémité distale de l'urètre ainsi créé est placée dans la cavité formée et suturée aux bords de la fosse scaphoïde par des points séparés sur l'urètre formé. Parfois, chez les enfants présentant un gland de petite taille, il est impossible de fermer les bords du gland. Dans ces cas, la technique de Browne, décrite en 1985 par B. Belman, est utilisée. Dans la version classique, la tunnelisation du gland était utilisée pour créer une anastomose de la partie distale de l'urètre artificiel. Selon l'auteur, la sténose de l'urètre était observée avec une fréquence de plus de 20 %. L'utilisation du principe de Hendren et Browne permet de diviser par deux à trois l'incidence de cette complication postopératoire. Pour fermer les corps caverneux du pénis, on utilise la peau préalablement mobilisée de la couche externe du prépuce, disséquée le long de la surface dorsale et tournée vers la surface ventrale selon le principe de Culp.

La méthode d'urétroplastie en îlot sur un pédicule vasculaire selon le principe du patch Snyder-III

Cette technologie est utilisée chez les patients présentant des formes coronales et diaphysaires d'hypospadias (formes antérieure et moyenne selon Barcat), sans courbure du corps pénien ou avec une courbure minimale. Les patients présentant une courbure prononcée du corps pénien nécessitent plus souvent une section de la peau ventrale pour un redressement complet des corps caverneux. Une tentative de redressement du pénis avec une corde fibreuse prononcée par plicature dorsale entraîne un raccourcissement significatif de la longueur du corps pénien.

L'opération n'est pas indiquée chez les patients présentant une hypoplasie du prépuce. Avant l'intervention, il est nécessaire d'évaluer la correspondance entre les dimensions du feuillet interne du prépuce et la distance entre le méat hypospadique et l'apex du gland.

L'intervention débute par une incision en U le long de la face ventrale du pénis, bordée par le méat hypospadien le long du bord proximal. La largeur du lambeau ventral est au moins égale à la moitié de la circonférence de l'urètre (en fonction de l'âge). L'incision est ensuite prolongée latéralement, longeant le gland et reculant de 5 à 7 mm par rapport au sillon coronal. La mobilisation cutanée est réalisée selon la méthode décrite précédemment. La corde fibreuse est excisée le long des côtés du lambeau ventral. En cas de courbure persistante du corps du pénis, une plicature est réalisée le long de la face dorsale.

L'étape suivante consiste à découper un lambeau cutané transversal dans la couche interne du prépuce, de taille équivalente à celle du lambeau ventral. L'incision est pratiquée jusqu'à la profondeur de la peau de la couche interne du prépuce. Le lambeau préputial est ensuite mobilisé dans la zone avasculaire, stratifiant les couches du prépuce. L'îlot cutané est mobilisé jusqu'à ce qu'il se déplace vers la surface ventrale sans tension. Les lambeaux sont suturés ensemble par un fil sous-cutané continu sur une sonde urétrale. Le bord mésentérique est d'abord suturé, puis le bord opposé. Les bords mobilisés du gland sont suturés par points séparés sur l'urètre formé. Les corps caverneux exposés sont recouverts des restes de peau mobilisée.

Méthode combinée d'urétroplastie utilisant la méthode FIII-Duplay

L'indication chirurgicale est la forme scrotale ou périnéale de l'hypospadias (postérieur selon la classification de Barcat), dans laquelle le méat est initialement situé sur le scrotum ou dans le périnée à une distance d'au moins 15 mm en proximal.

L'intervention débute par une incision périphérique autour du gland, à 5-7 mm du sillon coronal. Le long de la face ventrale, l'incision est prolongée longitudinalement jusqu'à l'angle péno-scrotal. La peau du pénis est ensuite mobilisée jusqu'à la transition vers le scrotum, le long de la face ventrale. Le long des faces dorsale et latérale, la peau est mobilisée jusqu'à l'espace péno-syphysaire, avec dissection du ligament suspenseur du pénis.

À l'étape suivante, une urétroplastie est réalisée selon la technique F III, et l'espace entre le méat hypospadien et l'angle péno-scrotal est réalisé selon la méthode de Duplay. N. Hodgson suggère de suturer bout à bout des fragments de l'urètre artificiel sur une sonde urétrale n° 8 CH. On sait que le taux de complications postopératoires liées à l'utilisation d'anastomoses terminales atteint 15 à 35 %. Afin de minimiser les complications, le principe onlay-tube ou onlay-tube-onlay décrit ci-dessous est actuellement utilisé. La plaie est suturée par un fil continu torsadé. L'intervention est traditionnellement complétée par l'application d'un pansement à la glycérine.

Le principe combiné de l'urétroplastie pour les formes proximales d'hypospadias peut également consister en un lambeau cutané tubulaire en îlot provenant de la couche interne du prépuce (principe de Duckett) et la méthode Duplay, ainsi que la technologie Asopa en combinaison avec la méthode Duplay.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Méthode d'urétroplastie F-II

Cette méthode de correction chirurgicale de l'hypospadias repose sur le principe développé par N. Hodgson (1969-1971). Il s'agit essentiellement d'une modification d'une méthode connue. Elle est utilisée pour les formes antérieures et moyennes d'hypospadias.

Chez 50 % des patients présentant un hypospadias distal, une sténose congénitale du méat est diagnostiquée. L'intervention chirurgicale débute par une méatotomie bilatérale latérale selon la méthode de Duckett. La longueur des incisions varie de 1 à 3 mm, selon l'âge du patient et la sévérité de la sténose. Le trait d'incision est préalablement écrasé à l'aide d'une pince hémostatique de type Mosquito, et après dissection du méat, une suture nodale est appliquée sur la zone d'incision, mais uniquement en cas de saignement des berges de la plaie. Après l'élimination de la sténose du méat, l'étape principale de l'intervention chirurgicale débute.

Une incision en U est pratiquée sur la face ventrale du pénis, le bord du méat étant bordé sur le bord proximal. Dans la version classique, la largeur du lambeau basal est égale à la moitié de la circonférence de l'urètre. Une incision modifiée est pratiquée sur la face ventrale le long du bord de la fosse scaphoïde, qui ne correspond pas toujours à la moitié de la circonférence de l'urètre. Le plus souvent, la forme de cette incision ressemble à un vase avec un col élargi, un col rétréci et une base élargie.

Dans ces cas, le lambeau opposé est formé de telle sorte qu'une fois appliqué, un tube parfaitement régulier est obtenu. Aux endroits où une expansion a été formée sur le lambeau de base, un rétrécissement se crée sur le lambeau donneur, et inversement.

Une incision profilée sur la surface ventrale est réalisée afin de préserver au maximum le tissu du gland pour l'étape finale de la glanuloplastie et de fournir un accès plus pratique à la rainure intercaverneuse du tissu conjonctif séparant le tissu spongieux du gland du pénis et les corps caverneux.

La mobilisation cutanée pénienne est réalisée selon une technique standard jusqu'à l'angle péno-scrotal. Si la veine dorsale profonde du pénis présente un vaisseau perforant relié au lambeau cutané, les chirurgiens veillent à ne pas le croiser. La préservation maximale de l'angioarchitectonique veineuse du pénis contribue à réduire la stase veineuse et, par conséquent, à diminuer le degré d'œdème pénien en période postopératoire. À cette fin, le vaisseau perforant est mobilisé jusqu'au niveau où le lambeau dorsal est posé librement, sans la moindre tension après le déplacement du lambeau cutané vers la face ventrale. Si la mobilisation du lambeau est impossible en raison de la tension vasculaire, la veine est ligaturée et disséquée entre les ligatures sans coagulation. La coagulation du vaisseau perforant peut entraîner une thrombose des principaux troncs veineux.

Le lambeau préputial destiné à former l'urètre est coupé à l'épaisseur de la peau de la couche externe du prépuce. Seule la peau est coupée sans endommager les tissus sous-cutanés riches en vaisseaux qui alimentent le lambeau préputial.

Le corps du pénis est déplacé selon la technique de Tiersch-Nesbit. Compte tenu de la présence d'incisions de méatotomie, il est devenu nécessaire de modifier le principe de suture des lambeaux cutanés. Dans ce cas, la suture nodale de base est appliquée à 3 heures du bord droit du méat, puis, lors de la suture des lambeaux urétraux, le lambeau dorsal est suturé à l'albuginée, à proximité immédiate du bord ventral. Cette technique permet de créer une ligne de suture urétrale hermétique sans difficulté technique et d'éviter les fuites urinaires.

Selon la méthode proposée par N. Hodgson, la face ventrale du gland reste constituée de peau du prépuce, ce qui crée un défaut esthétique évident pour un résultat fonctionnel satisfaisant. Plus tard, lors de l'entrée dans la vie sexuelle, ce type de gland suscite des questions indélicates, voire des plaintes de la part des partenaires sexuels, ce qui peut parfois entraîner des dépressions nerveuses et le développement d'un complexe d'infériorité chez le patient opéré.

La modification de la phase finale de cette opération (F-II) propose une variante de la solution à ce problème. L'essentiel réside dans la désépithélialisation de la partie distale de l'urètre artificiel à l'aide de ciseaux microchirurgicaux et la suture des bords du gland sur l'urètre formé. Cette technique permet d'imiter l'aspect naturel du gland.

À cette fin, l'épiderme est excisé à l'aide de ciseaux microchirurgicaux courbés selon un plan, sans capturer les tissus sous-jacents afin de préserver les vaisseaux du lambeau cutané. L'épiderme est retiré de 1 à 2 mm du méat artificiel. Une méépithélialisation est réalisée jusqu'au niveau de projection du sillon coronal. Les bords latéraux de la plaie du gland sont ensuite suturés sur l'urètre créé par des points séparés, sans tension cutanée. Il est ainsi possible de fermer la face ventrale du gland, ce qui permet de le rapprocher au maximum de son état physiologique. La dernière étape de l'opération ne diffère pas de la méthode standard décrite ci-dessus.

Méthode d'urétroplastie pour hypospadias sans hypospadias de type IV (F-IV, FV)

L'une des options pour corriger l'hypospadias sans hypospadias de type IV est la technique de remplacement d'un fragment de l'urètre dysplasique, basée sur les interventions de type N. Hodgson (F-IV) et Ducken (FV). Le principe de l'intervention est de préserver la tête de l'urètre et de remplacer le fragment dysplasique du tronc par une insertion cutanée de la face dorsale du pénis ou du feuillet interne du prépuce sur un pédicule avec une double anastomose urétrale de type onlay-tube-onlay.

L'opération F-IV commence par une incision périphérique autour du gland. En cas d'hypospadias sans hypospadias, la peau de la face ventrale est souvent inchangée; aucune incision longitudinale n'est donc pratiquée le long de la face ventrale. La peau est retirée du pénis comme un bas jusqu'à la base du corps. Les fibres superficielles sont excisées. Le tube urétral dysplasique, dépourvu de corps caverneux, est ensuite réséqué depuis le sillon coronaire jusqu'au début du corps spongieux de l'urètre. Dans certains cas, la corde fibreuse se situe entre l'urètre dysplasique et les corps caverneux. L'excision de la corde se fait sans difficulté particulière grâce à un accès large. Le degré de redressement du corps pénien est déterminé par un test d'érection artificielle.

L'étape suivante consiste à découper un lambeau cutané rectangulaire sur la surface dorsale du lambeau cutané, dont la longueur correspond à la taille du défaut urétral et la largeur à la longueur de la circonférence de l'urètre, en tenant compte de l'âge du patient.

Ensuite, deux ouvertures sont pratiquées dans les sections proximale et distale du lambeau ainsi créé pour permettre un mouvement ultérieur du corps pénien. Le lambeau épithélial est suturé sur le cathéter par un fil continu, en retrait de 4 à 5 mm de ses extrémités. Cette technique permet d'augmenter la section transversale des anastomoses terminales et, par conséquent, de réduire la fréquence des sténoses urétrales, car l'expérience du traitement chirurgical de l'hypospadias a montré que, dans la quasi-totalité des cas, le rétrécissement de l'urètre se produit précisément au niveau des articulations terminales.

Le pénis est ensuite déplacé deux fois le long du Nesbit: d’abord par l’ouverture proximale vers la face dorsale, puis par l’ouverture distale vers la face ventrale. Ce dernier mouvement est précédé par la création d’une anastomose par tube d’insertion entre l’extrémité proximale de l’urètre artificiel et le méat hypospadique. Après le second mouvement du corps pénien à travers l’ouverture distale, une anastomose distale est créée entre l’extrémité efférente du nouvel urètre et l’extrémité afférente de la section du gland de l’urètre propre, selon le principe de l’insertion par tube, similaire au premier. Les anastomoses urétrales sont réalisées à l’aide d’une sonde urétrale n° 8-10 CH.

Pour fermer la lésion cutanée de la face dorsale du pénis, une mobilisation douce des bords latéraux de la plaie du lambeau dorsal est réalisée. La plaie est ensuite fermée par suture des bords avec un point continu. La peau restante autour du gland est également suturée avec le bord distal du lambeau mobilisé. La lésion de la face ventrale du pénis est fermée par un point intradermique longitudinal. Lors de l'urétroplastie, il est nécessaire d'éviter la moindre tension tissulaire, susceptible d'entraîner une nécrose marginale et une divergence de la ligne de suture.

Une procédure de Duckett modifiée (FV) peut également être utilisée pour corriger l'hypospadias sans hypospadias en combinaison avec une dysplasie urétrale.

Le facteur déterminant pour la réalisation de cette opération est la présence d'un prépuce bien développé, dont la largeur du feuillet interne est suffisante pour créer le fragment manquant de l'urètre. La particularité de cette intervention, par rapport à l'opération de Duckett classique, réside dans la préservation de la partie glandulaire de l'urètre par une double anastomose urétrale de type onlay-tube-onlay, après la création d'un urètre artificiel à partir du feuillet interne du prépuce et son déplacement vers la face ventrale du pénis. La lésion cutanée est fermée selon le principe décrit précédemment.

Technique d'urétroplastie utilisant un lambeau latéral (F-VI)

Il s'agit d'une modification de l'opération Broadbent (1959-1960). La différence fondamentale de cette technologie réside dans la mobilisation totale des corps caverneux chez les patients présentant un hypospadias postérieur. La méthode implique également la section du lambeau cutané utilisé pour créer un urètre artificiel avec un méat hypospadique. La technologie Broadbent utilisait une anastomose urétrale selon le principe de Duplay, et dans une version modifiée selon le principe end-to-end, onlay-tube ou onlay-tube-onlay.

L'intervention débute par une incision périphérique autour du gland. L'incision est ensuite prolongée le long de la face ventrale jusqu'au méat hypospadique, avec une bordure de ce dernier reculant de 3 à 4 mm. Après mobilisation de la peau du pénis jusqu'à la base du tronc, à l'intersection de la ligature du pénis et du muscle suspenseur, l'excision de la corde fibreuse est réalisée.

Après avoir évalué la véritable insuffisance urétrale après redressement du pénis, il apparaît évident que celle-ci dépasse généralement largement la réserve de matière plastique du corps pénien lui-même. Par conséquent, pour créer un urètre artificiel, on utilise l'un des bords de la plaie cutanée, présentant des signes minimes d'ischémie, sur toute sa longueur. Pour cela, quatre supports sont appliqués dans la zone supposée de création du lambeau, dont la longueur correspond à l'insuffisance urétrale. Les bords du lambeau sont ensuite marqués au marqueur et des incisions sont pratiquées le long des contours prévus. La profondeur de l'incision le long de la paroi latérale ne doit pas dépasser l'épaisseur de la peau afin de préserver le pédicule vasculaire. La forme du lambeau est créée grâce à la technique onlay-tube-onlay décrite précédemment.

Un point particulièrement important est l'isolement du pédicule vasculaire, car l'épaisseur du lambeau cutané ne permet pas toujours une manipulation aisée. En revanche, la longueur du pédicule vasculaire doit être suffisante pour permettre la rotation libre du nouvel urètre vers la face ventrale, la suture urétrale étant dirigée vers les corps caverneux. L'urètre artificiel est formé selon le principe « onlay-tube-onlay ». Après le déplacement de l'urètre vers la face ventrale, une rotation axiale de la verge de 30 à 45° se produit parfois, ce qui est corrigé par la rotation du lambeau cutané en sens inverse. L'opération est complétée par l'application d'un bandage compressif à la glycérine.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Méthode de correction de l'hypospadias basée sur le principe onlay-tube-onlay et onlay-tube (F-VllI, F IX)

La sténose de l'urètre est l'une des complications les plus graves après une chirurgie plastique dans les formes postérieures et moyennes d'hypospadias. Le bougienage de l'urètre et la dissection endoscopique de la partie rétrécie de l'urètre entraînent souvent une récidive de la sténose et, à terme, une nouvelle intervention chirurgicale.

La sténose de l'urètre se forme généralement au niveau de l'anastomose urétrale proximale, réalisée selon le principe termino-terminal. Dans le cadre de la recherche d'une méthode rationnelle de correction de ce défaut, une méthode a été développée, permettant d'éviter le recours à l'anastomose terminale, appelée onlay-tube-onlay.

L'opération débute par une incision en forme de U. Pour ce faire, un lambeau en forme de U est découpé le long de la face ventrale du gland. Sa largeur est adaptée au diamètre de l'urètre et correspond à la moitié de sa circonférence. L'incision est ensuite prolongée le long de la ligne médiane de la face ventrale du tronc, de la base de l'incision en U jusqu'au méat hypospadiaque, avec un retrait h = 5-7 mm par rapport à son bord distal. Autour du méat, un lambeau cutané est découpé, orienté vers l'angle distal. La largeur du lambeau correspond également à la moitié de la circonférence de l'urètre. L'étape suivante consiste à pratiquer une incision périphérique autour du gland jusqu'à ce que les lignes d'incision se rejoignent sur la face ventrale.

La peau du corps du pénis est mobilisée selon le principe décrit ci-dessus. La corde fibreuse est ensuite excisée jusqu'à ce que les corps caverneux soient complètement redressés. Un urètre artificiel est alors créé.

Sur la face dorsale du lambeau cutané, un îlot est découpé, ressemblant à un rouleau à pâtisserie. La longueur du lambeau dorsal est formée en fonction de l'insuffisance du tube urétral. Le fragment étroit proximal du lambeau doit correspondre en largeur et en longueur à l'îlot cutané proximal de la face ventrale, et le fragment étroit distal de peau mobilisée est créé de manière similaire à celui distal du corps du pénis. Le point fondamental du processus de formation des lambeaux reste le rapport exact des angles d'incision. C'est la compréhension spatiale de la configuration du futur urètre qui permet d'éviter une sténose en période postopératoire.

L'îlot cutané formé sur le lambeau cutané dorsal est mobilisé à l'aide de deux pinces microchirurgicales. Une fenêtre est ensuite créée à la base du lambeau par une méthode mousse, permettant le transfert dorsal des corps caverneux exposés. Le fragment dorsal étroit proximal est suturé au fragment ventral proximal selon le principe de l'onlay, par une suture intradermique continue jusqu'au point indiqué par le numéro 3 sur la figure. Les points de départ des lambeaux dorsal et ventral doivent coïncider. Le fragment principal de l'urètre artificiel est également suturé en tube continu. La section distale est formée de manière similaire à la section proximale, en miroir. L'urètre est créé sur une sonde urétrale n° 8 CH.

Le principe onlay-tube-onlay est utilisé lorsque le gland est sous-développé et que le chirurgien a des doutes quant à sa fermeture. Chez les patients dont le gland est bien développé, le principe onlay-tube est utilisé (Fig. 18-96).

Pour ce faire, un îlot cutané est découpé sur la face ventrale, bordant le méat, selon le principe décrit précédemment. Sur la face dorsale, un lambeau est créé, ressemblant à un rouleau à pâtisserie manipulé à une main, le manche étant orienté vers la base du corps du pénis. Après la création du tube urétral, la partie distale de l'urètre artificiel est déépithélialisée juste assez pour fermer les bords mobilisés de la tête sur l'urètre. Les bords de la tête sont suturés ensemble par des points séparés sur l'urètre ainsi créé. Les corps caverneux exposés sont recouverts de peau mobilisée du pénis.

Méthode d'urétroplastie chez les enfants atteints d'hypospadias postérieur utilisant le sinus urogénital (F-VII)

Le sinus urogénital est souvent détecté chez les enfants atteints de formes sévères d'hypospadias. Normalement, lors de la formation des organes génitaux, le sinus se transforme en prostate et en urètre postérieur. Cependant, chez 30 % des patients atteints de formes sévères d'hypospadias, le sinus est préservé. Sa taille est variable et peut fluctuer de 1 à 13 cm. Plus le degré d'altération de la différenciation sexuelle est élevé, plus le sinus est grand. Presque tous les patients présentant un sinus prononcé n'ont pas de prostate, et les canaux déférents sont soit complètement oblitérés, soit ouverts dans le sinus. La paroi interne du sinus urogénital est généralement constituée d'urothélium, adapté aux effets de l'urine. Dans ce contexte, l'idée est née d'utiliser le tissu du sinus urogénital pour la chirurgie plastique de l'urètre.

Cette idée a été mise en pratique pour la première fois chez un patient présentant un véritable hermaphrodisme avec un caryotype 46 XY et des organes génitaux virils.

À l'examen clinique, un hypospadias périnéal a été diagnostiqué, avec la présence d'une gonade dans le scrotum à droite et d'une gonade dans le canal inguinal à gauche. Lors de l'intervention chirurgicale, lors de la révision du canal inguinal gauche, un ovotestis a été détecté, confirmé histologiquement, c'est-à-dire une gonade mixte contenant des cellules germinales femelles et mâles. Cette gonade mixte a été retirée. Le sinus urogénital a été isolé, mobilisé et pivoté distalement.

Le sinus a ensuite été modelé en tube selon le principe de Mustarde jusqu'à l'angle péno-scrotal. La partie distale de l'urètre artificiel a été formée selon la méthode de Hodgson-III.

Chirurgie plastique urétrale par ingénierie tissulaire (FVX)

La nécessité d'utiliser une matière plastique dépourvue de follicules pileux est dictée par la fréquence élevée de complications postopératoires à long terme. La croissance de poils dans l'urètre et la formation de calculs dans la lumière de l'urètre créé engendrent des problèmes importants pour la vie du patient et de grandes difficultés pour le chirurgien plasticien.

Actuellement, les technologies basées sur les avancées de l'ingénierie tissulaire se généralisent en chirurgie plastique. S'appuyant sur les principes du traitement des brûlés par kératinocytes et fibroblastes allogéniques, l'idée d'utiliser des cellules cutanées autologues pour corriger l'hypospadias est née.

À cet effet, un échantillon de peau de 1 à 3 cm2 est prélevé sur le patient dans une zone cachée, immergé dans un conservateur et livré à un laboratoire biologique.

Français Les kératinocytes humains sont utilisés dans ce travail, car les relations épithéliales-mésenchymateuses ne sont pas spécifiques à l'espèce (Cunha et al., 1983: Hatten et al., 1983). Des lambeaux de peau mesurant 1x2 cm sont placés dans du milieu d'Eagle contenant de la gentamicine (0,16 mg/ml) ou 2000 U/ml de benzylpénicilline et 1 mg/ml de streptomycine. Les lambeaux de peau préparés sont coupés en bandes mesurant 3x10 mm. lavés dans une solution tampon, placés dans une solution de dispase à 0,125 % dans du milieu DMEM et incubés à 4 °C pendant 16 à 20 h ou dans une solution de dispase à 2 % pendant 1 h à 37 °C. Après cela, l'épiderme est séparé du derme le long de la ligne de la membrane basale. La suspension de kératinocytes épidermiques obtenue par pipetage est filtrée sur tamis en nylon et précipitée par centrifugation à 800 tr/min pendant 10 min. Le surnageant est ensuite égoutté et le sédiment est mis en suspension dans un milieu de culture puis ensemencé dans des flacons en plastique (Costaf) à une concentration de 200 000 cellules/ml de milieu. Français Ensuite, les kératinocytes sont cultivés pendant 3 jours dans un milieu nutritif complet: DMEM: F12 (2:1) avec 10 % de sérum de veau fœtal, 5 μg/ml d'insuline soluble (humaine génétiquement modifiée), 10"6 M d'isoprotérénol*3, 5 μg/ml de transferrine. Ensuite, les cellules sont cultivées dans un milieu DMEM: F12 (2:1) avec 5 % de sérum sanguin, 10 ng/ml de facteur de croissance épidermique, de l'insuline et de la transferrine et le milieu est changé régulièrement. Une fois que les cellules ont formé une couche multicouche, les kératinocytes suprabasaux différenciés sont retirés, pour lesquels la culture est incubée pendant trois jours dans un milieu DMEM sans Ca. Après cela, la culture de kératinocytes est transférée dans un milieu complet et, après 24 heures, passée à la surface d'un équivalent de tissu vivant formé de fibroblastes enfermés dans un gel de collagène.

Préparation d'équivalents de tissus vivants

La base mésenchymateuse du greffon, un gel de collagène contenant des fibroblastes, est préparée comme décrit ci-dessus et versée dans des boîtes de Petri avec une éponge de Spongostan. La polymérisation finale du gel contenant l'éponge et les fibroblastes se produit à 37 °C pendant 30 minutes dans un incubateur à CO₂. Le lendemain, des kératinocytes épidermiques sont implantés à la surface de l'équivalent dermique à une concentration de 250 000 cellules/ml et cultivés pendant 3 à 4 jours dans un incubateur à CO₂ en milieu complet. La veille de la transplantation, l'équivalent vivant est transféré dans un milieu complet sans sérum.

Après quelques semaines, une structure cellulaire tridimensionnelle est obtenue sur une matrice biodégradable. L'équivalent dermique est livré à la clinique et moulé dans l'urètre, suturé en tube ou réalisé selon le principe de l'onlay pour l'urétroplastie. Cette technologie est le plus souvent utilisée pour remplacer les sections périnéale et scrotale de l'urètre artificiel, là où le risque de pilosité est le plus élevé. Le cathéter urétral est retiré le 10e jour. Après 3 à 6 mois, une urétroplastie distale est réalisée selon l'une des méthodes décrites ci-dessus.

Lors de l'évaluation des résultats du traitement chirurgical de l'hypospadias, il est nécessaire de prêter attention aux aspects fonctionnels et cosmétiques qui permettent de minimiser le traumatisme psychologique du patient et de l'adapter de manière optimale à la société.

La prévention

La prévention de cette maladie doit être envisagée en excluant les médicaments, les facteurs environnementaux externes et les aliments qui interfèrent avec le développement normal du fœtus et sont appelés dans la littérature « perturbateurs ». Les perturbateurs sont des composés chimiques qui perturbent le statut hormonal normal de l'organisme.

Il s'agit de tous les types d'hormones qui bloquent la synthèse ou remplacent les hormones naturelles de l'organisme. Par exemple, en cas de risque de fausse couche, les gynécologues ont souvent recours à l'hormonothérapie, généralement à base d'hormones féminines, qui bloquent à leur tour la synthèse des hormones mâles responsables de la formation des organes génitaux. Les perturbateurs comprennent également des composés chimiques non hormonaux qui pénètrent dans l'organisme de la femme enceinte par l'alimentation (légumes et fruits traités aux insecticides et aux fongicides).

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