Expert médical de l'article
Nouvelles publications
Aperçu des informations sur l'hypospadias
Dernière revue: 23.04.2024
Tout le contenu iLive fait l'objet d'un examen médical ou d'une vérification des faits pour assurer autant que possible l'exactitude factuelle.
Nous appliquons des directives strictes en matière d’approvisionnement et ne proposons que des liens vers des sites de médias réputés, des instituts de recherche universitaires et, dans la mesure du possible, des études évaluées par des pairs sur le plan médical. Notez que les nombres entre parenthèses ([1], [2], etc.) sont des liens cliquables vers ces études.
Si vous estimez qu'un contenu quelconque de notre contenu est inexact, obsolète ou discutable, veuillez le sélectionner et appuyer sur Ctrl + Entrée.
Hypospadias - malformation congénitale du pénis, caractérisé par la séparation de la paroi arrière de l'urètre dans la plage allant de la tête au niveau du périnée, prépuce de bord ventral clivage, la courbure du pénis ventrale du corps ou de la présence de l'une des caractéristiques suivantes.
Au cours des 30 dernières années, la fréquence de naissance des enfants atteints d'hypospadias est passée de 1: 450-500 à 1: 125-150 des nouveau-nés. Une augmentation de la fréquence de naissance des enfants avec diverses formes d'hypospadias et une incidence élevée de complications postopératoires, qui atteint 50%, ont conduit à la recherche de méthodes optimales de traitement chirurgical de cette maladie urologique dans le monde entier.
Causes hypospadias
Les causes de l'hypospadias sont des changements pathologiques dans le système endocrinien, à la suite de quoi les organes génitaux mâles du fœtus ne sont pas suffisamment virilisés. À l'heure actuelle, la participation du facteur héréditaire dans le développement de l'hypospadias chez les enfants a été prouvée. Selon les urologues, la fréquence de l'hypospadias familial varie entre 10-20%. A l'heure actuelle, on connaît de nombreux syndromes dans lesquels telle ou telle forme de violation de la différenciation sexuelle des organes génitaux externes conduit à la formation d'hypospadias chez les garçons.
Parfois, la formulation du diagnostic correct n'est pas une tâche facile, dont la mauvaise décision peut conduire à des tactiques erronées dans le processus médical et conduire dans certains cas à une tragédie familiale. En relation avec cela, révéler le niveau auquel une erreur s'est produite dans le processus complexe de la formation des organes génitaux est le moment décisif au stade du diagnostic chez un patient présentant un hypospadias.
Formes
Les gonades primaires se forment entre la 4e et la 5e semaines de développement fœtal. La présence du chromosome Y assure la formation des testicules. Il est suggéré que le chromosome Y code la synthèse de la protéine antigène Y, qui favorise la transformation de la gonade primaire dans le tissu testiculaire. Les différences phénotypiques embryogènes se développent dans deux directions: les conduits internes et les organes génitaux externes sont différenciés. Au tout début du développement, l'embryon contient à la fois une femelle (paraméconeurale). Et les conduits mâles (méso-neuraux).
Les organes génitaux internes sont formés par les canaux du loup et du muller qui, côte à côte, se trouvent aux premiers stades du développement embryonnaire des deux sexes. Chez les embryons mâles, les canaux du loup donnent naissance à l'épididyme, au canal déférent et aux vésicules séminales, et les canaux mullériens disparaissent. Les embryons femelles des canaux mullériens développent des trompes utérines, l'utérus et la partie supérieure du vagin, et les canaux du loup régressent. Les organes génitaux externes et l'urètre provenant des fruits de tout sexe se développent à partir d'un signet commun - le sinus urogénital et le tubercule génital, les plis génitaux et les élévations.
Testicules fœtaux sont capables de synthétiser la substance de nature protéique (antimyullerov des facteurs), à des conduits d'paramezonefralnye réducteurs dans le fœtus mâle. De plus, en commençant par la 10e semaine de développement du fœtus des testicules du fœtus d'abord sous l'influence de l'hormone gonadotrophine chorionique humaine (hCG), puis propre lutéinisante (LH) synthétise de grandes quantités de testostérone qui affecte les organes génitaux externes indifférents, les obligeant à masculinisation. Génitale tubérosité, de plus en plus, transformé dans le pénis, sinus urogénital - la prostate et de l'urètre de la prostate, et les plis génitaux se confondent. Formant l'urètre masculin. Méat formé par vtjazhenija tissus épithéliaux de la tête et se raccorde à l'extrémité distale de l'urètre formé dans naviculaire fosse. Ainsi, d'ici la fin du premier trimestre se produit la formation finale des organes génitaux.
Il convient de noter que pour former des organes génitaux masculins internes (conduits sexuels) d'action suffisamment directe de la testostérone, alors que pour le développement des organes génitaux externes doit effectuer son métabolite actif, la dihydrotestostérone, formé directement dans la cellule sous l'influence d'une enzyme spécifique - 5-a-réductase.
Actuellement, de nombreuses classifications d'hypospadias ont été proposées, mais seule la classification de Barcat permet une évaluation objective du degré d'hypospadias, puisque l'évaluation de la forme de la tache est effectuée seulement après la correction opératoire du tronc du pénis.
Classification de l'hypospadias par Barcat
- Hypospadias antérieur.
- Mal de tête
- Venous.
- Anteroplegia.
- Hypospadias moyen.
- Moyen-baril.
- Hypospadias postérieur.
- Zapadstvolovaya.
- La tige et la douille.
- Scrotal.
- Périnéale.
Malgré l'avantage évident, la classification de Barcat a un inconvénient important. Elle ne comprend pas une forme particulière de cette anomalie - hypospadias sans hypospadias, qui est parfois appelé type d'accord de hypospadias. Toutefois, en fonction de la pathogenèse de la maladie « hypospadias sans hypospadias » - terme plus approprié pour ce type d'anomalie, car dans certains cas, la cause de l'arbre de déviation ventrale du pénis est exclusivement la peau dysplasique de la surface ventrale sans accords fibreux prononcés et accords parfois fibreux combiné avec des procédés dysplasiques profonds la bouche même de l'urètre.
À cet égard, la classification de Barcat est logique d'élargir, en le complétant avec une unité nosologique séparée - hypospadia sans hypospadias.
À son tour, il existe quatre types d'hypospadias sans hypospadias:
- Je tape - déviation ventrale du tronc du pénis provoque exclusivement la peau dysplasique de sa surface ventrale;
- Type II - à la courbure du tronc du pénis mène la corde fibreuse, située entre la peau de la surface ventrale du pénis et l'urètre;
- III type - à la courbure du tronc du pénis mène la corde fibreuse, située entre l'urètre et les corps caverneux du pénis;
- Type IV à la courbure du tronc du pénis conduit à une corde fibreuse prononcée en combinaison avec un amincissement net de la paroi de l'urètre (dysplasie de l'urètre).
Diagnostics hypospadias
L'analyse clinique approfondie, y compris un ensemble complet de tests urodynamiques, ainsi que les diagnostics radiologiques, endoscopiques et radiologiques de l'hypospadias, nous permettent de déterminer les tactiques de traitement ultérieur du patient.
Parfois, dans la pratique, l'urologie pédiatrique, il y a des situations où un enfant en raison d'erreurs de diagnostic avec caryotype 46 XX, mais avec les parties génitales de la virilité ont été enregistrés dans le domaine des hommes, comme un enfant avec un 46 caryotype XY, mais les organes sexuels féminisée - dans les années des femmes. La cause la plus fréquente de problèmes dans ce groupe de patients est le caryotype erroné ou même son absence. Le changement du sexe du passeport chez les enfants à tout âge est associé à un grave traumatisme psycho-émotionnel des parents et de l'enfant, surtout si l'orientation psychosexuelle du patient a déjà eu lieu.
Il y a des cas où les filles avec hyperplasie congénitale des surrénales et une hypertrophie du clitoris est diagnostiqué « hypospadias », avec toutes les conséquences qui en découlent, et, d'autre part, le garçon avec le syndrome de testicule féminisant élevé comme une fille avant la puberté. Il est souvent en l'absence de règles de la puberté rapide a attiré l'attention des experts, mais cette fois l'enfant a déjà formé l'identité sexuelle ou autre - le sexe social.
Ainsi, tout enfant présentant des anomalies des organes génitaux externes doit être examiné dans un établissement spécialisé. En outre, même chez les enfants avec des organes génitaux inchangés, il est nécessaire d'effectuer une échographie des organes pelviens immédiatement après la naissance. Actuellement, plus de 100 syndromes génétiques sont associés à l'hypospadias. Partant de ce fait déjà la génétique de consultation appropriés, qui, dans certains cas, permet de confirmer le diagnostic et de se concentrer sur les détails des manifestations Urologie d'un syndrome dans le processus de traitement.
Dans la résolution de ce problème le plus important aspect de l'endocrinologie, parce que la base sur les causes hypospadias, sont des troubles du système endocrinien, ce qui explique la combinaison de hypospadias avec microfoam, hypoplasie du scrotum, les diverses formes de cryptorchidie et violations du oblitération du processus vaginal du péritoine (hernie inguinale et diverses formes d'hydropisie et de testicule).
Dans un certain nombre de cas, les enfants atteints d'hypocondrie sont diagnostiqués avec des malformations congénitales des reins et des voies urinaires, de sorte que l'échographie du système urinaire doit être effectuée chez les patients atteints de toute forme d'hypospadias. Les urologues rencontrent souvent la RMP, ainsi que l'hydronéphrose, l'urétérohydronephrose et d'autres anomalies du système urinaire. Lorsque l'hypospadias est associé à une hydronéphrose ou à une urétérogonéphrose, la plastie du segment urétéral affecté est initialement réalisée, et seulement après 6 mois. Il est conseillé d'effectuer un traitement d'hypospadias. Si, cependant, un patient atteint d'hypocondrie a un reflux vésico-urétéral, il est nécessaire de clarifier sa cause et de l'éliminer.
Qu'est-ce qu'il faut examiner?
Comment examiner?
Qui contacter?
Traitement hypospadias
Comprendre la pathogenèse de l'hypospadias détermine la bonne tactique du chirurgien et contribue à la réussite du traitement de l'hypospadias.
Le traitement de l'hypospadias est effectué exclusivement de manière opératoire. Avant la chirurgie, il est nécessaire d'effectuer un examen complet du patient, ce qui permet de différencier l'hypospadias d'autres troubles de la formation du sexe. A cette fin, en plus d'un examen général du patient, le caryotypage est obligatoire (en particulier dans les cas où l'hypospadias est associé à la cryptorchidie).
Le traitement chirurgical de l'hypospadias a les objectifs suivants:
- expansion complète des corps caverneux incurvés fournissant une érection suffisante pour l'acte sexuel;
- la création d'un urètre officiel à partir de tissus dépourvus de follicules pileux de diamètre et de longueur suffisants sans fistules et sténoses;
- urétroplastie utilisant le propre tissu du patient avec un apport sanguin adéquat, assurant la croissance de l'urètre créé comme croissance physiologique des corps caverneux;
- déplacer l'ouverture externe de l'urètre jusqu'au sommet du gland du pénis avec l'emplacement longitudinal du méat;
- la création de miction libre sans déviation et pulvérisation du jet;
- l'élimination maximale des défauts cosmétiques du pénis dans le but d'une adaptation psychoémotionnelle du patient dans la société, en particulier lors de l'entrée en relations sexuelles.
Après l'introduction des dernières réalisations scientifiques dans la médecine moderne, il existe de nombreuses possibilités de réviser un certain nombre de concepts dans la chirurgie plastique du pénis. La présence d'instruments de microchirurgie, le grossissement optique et l'utilisation de matériel de suture inerte ont permis de minimiser le traumatisme opératoire et d'effectuer des opérations réussies chez les enfants à partir de 6 mois. La plupart des urologues modernes à travers le monde préfèrent une correction en une étape de l'hypospadias à un âge précoce. Les tentatives faites par certains urologues pour effectuer une opération en une seule étape chez des garçons nouveau-nés ou chez des enfants âgés de 2 à 4 mois ne se justifiaient pas. Le plus souvent, la correction de l'hypospadias est réalisée à 6-18 mois. Parce qu'à cet âge, le rapport de la taille des corps caverneux et du stock de matière plastique (en fait la peau du pénis) est optimal pour réaliser le bénéfice opérationnel.
En outre, à cet âge, effectuer des opérations correctives affecte au minimum la psyché de l'enfant. En règle générale, un enfant oublie rapidement les aspects négatifs du traitement postopératoire, qui à l'avenir n'affecte pas son développement personnel. Chez les patients ayant subi de multiples interventions chirurgicales pour hypospadias, un complexe d'infériorité est souvent formé.
Tous les types de technologies développées d'interventions chirurgicales peuvent être divisés en trois groupes:
- méthodes utilisant le tissu pénien;
- méthodes utilisant les tissus du patient situés à l'extérieur du pénis;
- méthodes utilisant les réalisations de l'ingénierie tissulaire.
Le choix de la méthode dépend souvent de l'équipement technique de la clinique, de l'expérience du chirurgien, de l'âge du patient, de l'efficacité de la préparation préopératoire et des caractéristiques anatomiques des organes génitaux.
Algorithme pour choisir la méthode de traitement opératoire de l'hypospadias
Le choix de la méthode de traitement chirurgical dépend directement du nombre de méthodes que le chirurgien maîtrise parfaitement, car une variété de techniques peuvent être utilisées avec la même forme de défaut avec le même succès. Parfois, pour résoudre le problème il y a assez de meatotomy, et parfois il est nécessaire d'effectuer des opérations microchirurgicales complexes, donc les moments déterminants pour choisir la méthode sont les suivants:
- emplacement du méat hypospadique;
- rétrécissement du méat;
- la taille du sac de prépuce;
- le rapport de la taille des corps caverneux et de la peau du pénis;
- dysplasie de la peau de la surface ventrale du pénis;
- degré de courbure des corps caverneux;
- la taille du gland du pénis;
- profondeur de la rainure sur la surface ventrale du gland du pénis;
- degré de rotation du pénis;
- la taille du pénis;
- présence de synéchies du prépuce et degré de leur sévérité;
- sujet du tronc du pénis, etc.
Maintenant, plus de 200 méthodes de correction opératoire de l'hypospadias sont connues. Cependant, cet article présente des opérations qui ont une orientation fondamentalement nouvelle dans la chirurgie plastique génitale.
La première tentative de correction opératoire de l'hypospadias en 1837 fut entreprise par Dieffenbach. Malgré l'idée intéressante de l'opération elle-même, malheureusement, elle n'a pas réussi.
La première tentative réussie d'urétroplastie a été réalisée par Bouisson en 1861 en utilisant une peau de scrotum tournée.
En 1874, Anger a utilisé un lambeau déplacé asymétrique de la surface ventrale du tronc du pénis pour créer un urètre officiel.
La même année, Duplay utilise un lambeau de peau ventrale tubularisé pour la plastie de l'urètre selon le principe de Thiers, proposé pour la correction des épispadias du tronc dans les années 60 de ce siècle. L'opération a été réalisée en une ou deux étapes. Dans la forme distale de l'hypospadias, l'opération a été réalisée en une étape, dans les cas de formes proximales, l'urètre en plastique a été réalisée quelques mois après la dilatation préalable du tronc du pénis. Cette opération s'est répandue dans le monde entier et maintenant de nombreux chirurgiens qui ne connaissent pas la technique de correction en une étape de l'hypospadias utilisent cette technologie.
En 1897, Nove et Josserand ont décrit la méthode de création d'un urètre officiel en utilisant un lambeau autologue libre. Retiré de la partie non poilue de la surface du corps (surface interne de l'avant-bras, de l'abdomen).
En 1911, L. Ombredan tenta une correction complète de la forme distale de l'hypospadias dans laquelle l'urètre officiel fut créé selon le principe de la bascule en utilisant la peau de la face ventrale du pénis. Le défaut de plaie qui en résulte était recouvert d'un lambeau précuptial fendu déplacé selon le principe développé par Thiersch.
En 1932, M. Mathieu. En utilisant le principe de Bouisson. Effectué une correction réussie de la forme distale de l'hypospadias.
En 1941, Humby a proposé d'utiliser une joue muqueuse pour créer un nouvel urètre.
En 1946, Cecil, en utilisant le principe Duplay et Rosenberger 1891 réalisée en matière plastique à trois étages urètre lorsque la forme de stvolomoshonochnoy utilisant anastomose stvolomoshonochnogo sur le deuxième étage des avantages opérationnels.
Memmelaar en 1947 a décrit la méthode de création d'un urètre officiel en utilisant un lambeau libre de la muqueuse de la vessie. En 1949, Browne a décrit la méthode de l'urétroplastie distale sans fermer la région interne de l'urètre officiel, en comptant sur l'épithélisation indépendante de la surface non tubularisée de l'urètre artificiel.
Le fondateur d'un certain nombre d'opérations visant à créer un urètre officiel utilisant un faisceau vasculaire était Broadbent qui, en 1961, décrivit plusieurs variantes de telles opérations.
En 1965, Mustarde a mis au point et décrit une méthode inhabituelle d'urétroplastie à l'aide d'un lambeau cutané ventrale pivoté tubulaire avec tunnellisation du gland du pénis.
Dans les années 1969-1971. N. Hodgson et Asopa ont développé l'idée de Broadbent et ont créé un certain nombre de technologies originales qui permettent d'effectuer une correction des formes sévères d'hypospadias en une seule étape.
En 1973, Durham Smith développa et appliqua le principe d'un lambeau mixte épithepatique, qui devint plus tard largement utilisé dans le monde entier pour la correction de l'hypospadias et l'excision des fistules urétrales.
En 1974 g. Cités et MacLaughlin première utilisées et décrites test de montage artificiel dans lequel le chlorure de sodium a été ajouté après le mélange vnutrnkavernozno tourniquet pour (solution isotonique de chlorure de sodium à 0,9% pour injection) la base du pénis. Ce test a permis une évaluation objective du degré de courbure du tronc du pénis.
En 1980, Duckett a décrit l'option d'une correction en une étape de l'hypospadias en utilisant la peau de la feuille interne sur le pédicule vasculaire. En 1983, Koyanagi a décrit la méthode originale d'une correction en une étape de la forme proximale de l'hypospadias avec une double suture urétrale verticale.
En 1987, Snyder a développé une méthode d'urétroplastie en utilisant la feuille interne de la pré-production sur le pédicule vasculaire sur le principe de deux lambeaux, ou onlay-urétroplastie.
En 1989, Rich a appliqué le principe d'une incision longitudinale du volet ventral avec hypospadias distal en combinaison avec la technologie Mathieu, d'effectuer urethroplasty avec moins de tissu de tension, réduisant ainsi le risque de complications post-opératoires.
En 1994, Snodgrass a développé l'idée, en utilisant la même méthode de dissection de la surface ventrale en combinaison avec la méthode de Duplay.
[20], [21], [22], [23], [24], [25]
Technique d'opération
Pour fournir des aides techniques pour la correction chirurgicale de l'hypospadias urologue doit posséder une connaissance approfondie de l'anatomie du pénis Cette connaissance permet corps de diffusion optimale caverneux, se tailler un lambeau de peau doit être utilisé pour créer un urètre artificiel tout en préservant le faisceau vasculaire, et fermer la surface de la plaie sans endommager d'importantes structures anatomiques . Une sous-estimation de ce problème peut entraîner des complications sérieuses allant jusqu'à l'invalidité. À bien des égards, le succès du traitement hypospadias dépend de l'équipement technique. En règle générale, pour la correction chirurgicale des urologues hypospadias utilisant des jumelles avec augmentation loupe 02.05 à 03.05 fois ou un microscope et les instruments de microchirurgie. Urne utilisé scalpel bryushisty 15. Forceps anatomiques et chirurgicales avec une taille minimale de tissus de préhension porte-aiguille atraumatique, une pince de type « Colibri », crochets unidentate et bidentés petit et atraumatique suture monofilamentaire absorbable 6 0-8 0 L'opération doit être évitée écrasement des tissus utilisés pour créer un urètre officiel. A cet effet, il est nécessaire d'utiliser des petits crochets ou enrouleurs microchirurgie. Pour la fixation à long terme du tissu dans une certaine position appropriée à utiliser fil enregistré sans endommager le rabat de la peau.
Lors de la correction de toute forme d'hypospadias, il est souhaitable d'effectuer une mobilisation complète des corps caverneux dans l'espace entre l'aponévrose superficielle du pénis et le fascia de Buck. Cette manipulation vous permet d'effectuer une révision complète des corps caverneux et d'exciser soigneusement la corde fibreuse qui, même dans les formes distales de l'hypospadias, peut être située de la tête à l'angle penoscallal, limitant ainsi la croissance du pénis. La peau mobilisée du pénis permet de réaliser plus librement la phase de fermeture des corps caverneux, excluant la possibilité de tension tissulaire. Un des principes majeurs de la chirurgie plastique des organes génitaux, contribuant à l'obtention d'un résultat réussi, reste le principe des lambeaux mal posés sans tension des tissus.
Parfois, après mobilisation de la peau du pénis, des signes de perturbation de la microcirculation dans le lambeau sont notés. Dans ces cas, il est nécessaire de reporter la matière plastique de l'urètre de l'étape pour la prochaine fois ou en effectuant une zone de décalage de l'urètre plastique tissu ischémique dans la direction du pédicule alimentant l'urètre pour éviter la thrombose.
Après le stade de la chirurgie plastique de l'urètre, il est souhaitable de décaler la ligne de sutures ultérieures pour éviter la formation de fistules urétrales dans la période postopératoire. Thiersch a utilisé cette méthode il y a plus de 100 ans pour corriger l'épispadie du triceps.
La plupart des urologues s'accordent à dire que lors de l'exécution d'un manuel opérationnel, il est nécessaire de minimiser l'utilisation d'un électrocoagulateur ou d'appliquer des régimes de coagulation minimaux. Certains chirurgiens utilisent une solution d'adrénaline à 0,001% (épinéphrine) pour réduire le saignement des tissus. Le spasme des vaisseaux périphériques empêche dans certains cas une évaluation objective de l'état des lambeaux cutanés et peut conduire à des tactiques erronées pendant l'opération. Il est beaucoup plus efficace d'utiliser un garrot superposé à la base des corps caverneux pour obtenir le même effet. Cependant, il convient de noter qu'il est nécessaire d'enlever le garrot des corps caverneux toutes les 10-15 minutes pendant un certain temps. Pendant l'opération, il est recommandé d'irriguer la plaie avec des solutions antiseptiques. Parfois, les urologues ayant un objectif prophylactique utilisent une seule injection d'une dose quotidienne d'un antibiotique à large spectre dans une dose appropriée pour vieillir.
À la fin de l'allocation opératoire, un bandage aseptique est appliqué sur le pénis. La plupart des chirurgiens ont tendance à utiliser des pansements contenant du glycérol (glycérine) en combinaison avec un pansement élastique poreux. Un point important - l'imposition d'un bandage de gaze lâche, imprégné de glycérol stérile (glycérine), dans une couche dans une spirale de la tête à la base du pénis. Ensuite, un bandage mince, poreux et élastique est appliqué sur le bandage de gaze (par exemple, un bandage de M M C Mon). Une bande de 20-25 mm de large est découpée dans le bandage. Ensuite, selon le même principe, une couche de bandage est appliquée en spirale de la tête à la base du pénis. Dans le processus d'application du bandage, il ne devrait pas y avoir de tension de bandage. Il devrait seulement répéter les contours du tronc du pénis. Cette technique vous permet de maintenir un apport sanguin adéquat dans la période postopératoire, tout en limitant le gonflement du pénis. Au 5ème-7ème jour de la période post-opératoire, le gonflement du pénis diminue progressivement, et le bandage est raccourci en raison de ses propriétés élastiques. Le premier changement de pansements se fait, en règle générale, le 7ème jour dans le cas où il n'est pas imprégné de sang et conserve son élasticité. L'état des pansements est évalué visuellement et à l'aide de la palpation. Le bandage, imprégné de sang ou de lymphe, se dépose rapidement et ne remplit pas sa fonction. Dans ce cas, il doit être changé, pré-humidifié avec une solution antiseptique et laisser tremper pendant 5-7 minutes.
Enlèvement d'urine dans la période postopératoire
Un aspect important dans la chirurgie plastique des organes génitaux reste la dérivation de l'urine dans la période postopératoire. Pour une longue histoire de chirurgie génitale, ce problème a été résolu par diverses méthodes - des systèmes de drainage les plus compliqués aux anomalies tranporeales. À ce jour, la plupart des urologues considèrent qu'il est nécessaire de vider la vessie pendant une période de 7 à 12 jours.
Beaucoup d'urologues utilisent le drainage cystostomique dans la période postopératoire, parfois en combinaison avec la dérivation transurétrale. Certains auteurs considèrent la méthode optimale pour résoudre ce problème ponction urétrostomie, qui assure un drainage adéquat de l'urine.
La majorité écrasante des urologues considère la déviation urinaire efficace, qui permet de préserver le bandage sur le pénis sans contact avec l'urine pendant une longue période, une composante obligatoire d'un ensemble de mesures visant à prévenir d'éventuelles complications.
L'expérience à long terme de la correction opératoire de l'hypospadias prouve objectivement la rationalité de l'utilisation du détournement d'urine transurétrale chez les patients présentant une quelconque forme de défaut.
L'exception peut être les patients qui ont utilisé les réalisations de l'ingénierie tissulaire dans le but de créer un urètre officiel. Dans ce groupe de patients, il est logique d'utiliser une cystostomie de ponction de dérivation d'urine combinée à une sonde transurétrale pendant 10 jours.
En tant que cathéter optimal pour le drainage de la vessie, il est recommandé d'utiliser un cathéter urétral avec des trous d'extrémité et latéraux n ° 8 CH. Le cathéter doit être inséré dans la vessie à une profondeur maximale de 3 cm afin de prévenir la contraction involontaire du détrusor et la fuite d'urine.
Ne recommandez pas d'utiliser des cathéters avec un ballon qui provoque une irritation du col de la vessie et une réduction constante du détrusor. De plus, l'extraction d'un cathéter de type Foley augmente le risque de lésion de l'urètre officiel. La raison en est que le ballon, gonflé dans les 7-10 jours, dans la période post-opératoire n'est pas capable de se désintégrer à son état d'origine. La paroi surdimensionnée du ballonnet entraîne une augmentation du diamètre du cathéter extrait, ce qui peut contribuer à la rupture partielle ou complète de l'urètre officiel.
Dans certains cas, une fuite d'urine en plus du cathéter urétral est maintenue malgré l'emplacement optimal du drainage. Cette circonstance est généralement associée à l'emplacement postérieur du col de la vessie, entraînant une irritation constante de la paroi de la vessie par un cathéter. Dans ces cas, après efficace dans la partie proximale du stent urètre zavedonny gipospadicheskogo méat, en combinaison avec le drainage de la vessie par l'cystostomies de ponction [Fayzulin AK .. 2003].
Le cathéter urétral est fixé à la tête du pénis à une distance (15-20 mm) pour une traversée plus facile de la ligature lorsque le cathéter est retiré. Il est conseillé d'appliquer une suture nodale en double sur le bord du bandage et de le connecter avec un autre noeud avec un cathéter urétral. Ainsi, le cathéter urétral ne tirera pas derrière le gland du pénis, provoquant la douleur du patient. L'extrémité externe du cathéter est connectée au récepteur urinaire ou amenée à une couche ou une couche.
Habituellement, le cathéter urétral est retiré dans l'intervalle de 7 à 14 jours, en prêtant attention à la nature du jet. Dans un certain nombre de cas, il devient nécessaire de boogie un urètre officiel. Comme cette manipulation est extrêmement douloureuse, elle est réalisée sous anesthésie. Après le départ du patient de l'hôpital, un contrôle de suivi doit être effectué après 1, 2 semaines, après 1, 3 et 6 mois. Et puis - une fois par an jusqu'à la fin de la croissance du pénis, en insistant sur l'attention des parents à la nature du jet et l'érection.
Drainage des plaies
Le drainage de la plaie postopératoire n'est effectué que dans les cas où il est impossible d'appliquer un bandage compressif sur toute la zone d'intervention chirurgicale: par exemple, si l'anastomose urétrale est imposée à proximité de l'angle penoscallal.
À cette fin, utilisez un tube mince n ° 8 CH avec plusieurs trous latéraux ou un caoutchouc gradué qui est retiré du côté de la ligne de couture de la peau. Habituellement, le drainage est retiré le jour suivant l'opération.
Les caractéristiques des méthodes individuelles de la correction opératoire de l'hypospadias
Méthode MAGPI
L'indication pour l'utilisation de cette technique est l'emplacement du méat hypospadique dans la région du sillon coronaire ou du gland du pénis sans déformation ventrale de ce dernier.
L'opération débute par une incision en bordure du gland pénis, reculant de 4-5 mm par rapport au sillon coronaire, et sur la face ventrale, l'incision est pratiquée à 8 mm près du méat hypospadique.
Dans la réalisation de l'incision nécessaire de faire preuve de prudence dans le cadre de l'amincissement de la partie distale du tissu de l'urètre, au-dessus duquel la coupe produire, et la menace de formation post-opératoire de la fistule urétrale.
Couper la peau à toute l'épaisseur avant le fascia Buck. Après cela, mobilisez la peau du pénis, ce qui vous permet de garder les vaisseaux qui nourrissent la peau. Après la dissection de la peau du pénis lui-même en utilisant une pince à épiler, soulevez l'aponévrose superficielle et disséquer avec des ciseaux vasculaires. Les tissus sont dilués sans ménagement entre le fascia superficiel et le fascia de Buck. Avec la dissection correcte du fascia, la mobilisation de la peau se produit pratiquement sans effusion de sang.
Puis doucement à l'aide de ciseaux vasculaire élevé tissus mous dans le cadre de l'élément d'incision de la peau génitale, se déplaçant progressivement sur la surface dorsale sur les côtés de la verge dans l'espace interfascial. Une attention particulière devrait être accordée à la surface ventrale de la manipulation, parce que c'est là où la peau du pénis, aponévrose et l'albuginée (fascia Buck) fusionné intimement, ce qui peut entraîner des blessures de la paroi de l'urètre.
La peau est retirée du tronc du pénis à la base, comme un bas, ce qui permet d'éliminer le torse dermique accompagnant parfois des formes distales d'hypospadias, ainsi que de créer un lambeau cutané mobile.
Dans l'étape suivante produit une coupe longitudinale du pénis naviculaire de la fosse, dont la paroi méat dorsal gipospadicheskogo méatotomie le but, car il est souvent accompagnée d'une sténose distale hypospadias de meatalnym.
L'incision est assez profonde pour traverser le sauteur conjonctif, situé entre le méat hypospadique et le bord distal de la fosse scaphoïde. Ainsi, le chirurgien réalise un lissage de la surface ventrale de la tête, éliminant la déviation ventrale du jet lors de la miction.
La plaie sur la paroi dorsale du méat prend une forme rhomboïdale, ce qui assure l'élimination de toute constriction de repas. Coudre la plaie ventrale 2-3 sutures transversales avec un fil monofilament (PDS 7/0).
Pour utiliser le glanuloplastiki crochet unique à dents ou pince de microchirurgie, avec laquelle la peau bord proximal gipospadicheskogo méat soulevé vers la tête de sorte que le bord ventral de la plaie chirurgicale ressemblait V. Lettre inversée
Les bords latéraux de la plaie sur la tête sont piqués par 2-3 sutures en forme de U ou nodales sans tension sur le cathéter urétral de la taille liée à l'âge.
Lorsque vous fermez le défaut de la plaie reste la peau il n'y a pas mobilisée seule méthode qui correspond à tous les cas de plastie de la peau, car le degré de dysplasie de la peau ventrale, la quantité de plastique dans le coffre du pénis et la taille prépuciales varient considérablement. Le plus souvent utilisé méthode de fermeture du défaut de la peau proposé par Smith, qui produit une division du sac prépuce avec une coupe longitudinale de ce dernier le long de la surface dorsale. Ensuite, les lambeaux cutanés formés sont enroulés autour du tronc du pénis et cousus sur la surface ventrale entre eux ou l'un sous l'autre.
Dans la plupart des cas, la peau restante est suffisante pour libérer la fermeture du défaut sans aucun mouvement du tissu, et un moment obligatoire du point de vue esthétique est l'excision des restes du prépuce.
Dans certains cas, pour la fermeture de la ventrale défaut de la plaie utiliser principe Tiersh-Nesbit, dans lequel, dans la zone avasculaire du lambeau de peau dorsale crée une ouverture à travers laquelle le gland du pénis est déplacé défaut de surface dorsale et ventrale sur le tissu fermeture fenêtrée prépuce. Plaies de la peau puis de bord coronal sont cousus sur le bord de ce trou et enroulés sur la surface ventrale du tronc du pénis est suturée suture longitudinale continue.
La méthode d'urétroplastie avec un mégalomyate sans l'utilisation d'une préparation (MIP)
Indication pour l'utilisation de cette technologie est la forme coronaire de l'hypospadias sans déformation ventrale du tronc du pénis, confirmée par le test d'une érection artificielle.
Le principe de fonctionnement est basé sur la technologie Tiersch-Duplay sans utilisation de prépuce tissulaire. L'opération est commencée à partir de l'incision en U le long de la surface ventrale du gland du pénis avec la bordure du méga-méat le long de la marge proximale (Fig. 18-89a). Les ciseaux tranchants sécrètent proprement les parois latérales du futur urètre sans traverser le corps spongieux fendu de l'urètre. Le plus souvent, il n'y a pas besoin d'un isolement profond des parois, puisque la fosse naviculaire profonde permet la formation d'un nouvel urètre sans la moindre tension.
L'urètre est formé sur le cathéter urétral. Le cathéter transurethral devrait se déplacer librement dans la lumière du canal créé. En tant que matériau de suture, l'utilisation d'un fil résorbable monofilament 6 / 0-7 / 0 est optimale.
Pour la prévention des prélèvements urinaires paraurétriques, une suture urétrale de précision continue est utilisée en période postopératoire. De même, une suture dermique est appliquée.
Mouvement de l'urètre avec glanuloplastie et plastie dans les formes distales de l'hypospadias
Les indications pour l'application de cette méthode sont la tête et les formes coronaires de l'hypospadias sans signes de la dysplasie de l'urètre distal. Au début de l'opération, la vessie est cathétérisée. L'opération débute par une incision sous-cutanée de la peau, qui se produit 2-3 mm sous le méat.
Cette incision est prolongée verticalement, en contournant le méat des deux côtés et en continuant vers le haut jusqu'à ce qu'ils fusionnent au sommet du gland. Meatus est excrété d'une manière forte et émoussée, puis la section distale de l'urètre est mobilisée. Derrière l'urètre se trouve la couche fibreuse. Il est très important de ne pas perdre la couche dans le processus d'allocation de l'urètre et de ne pas endommager sa paroi et ses corps caverneux. A ce stade de l'intervention, une attention particulière est accordée au maintien de l'intégrité de l'urètre et de la peau fine du pénis, ce qui réduit le risque de formation de fistules postopératoires. La mobilisation de l'urètre est considérée comme complète lorsque le méat urétral atteint la pointe du gland du pénis sans tension. Pour l'excision de la corde restante, deux incisions sont faites près du sulcus coronal, dont chacune est environ 1/4 de sa circonférence. Après la mobilisation complète de l'urètre, il est reconstruit. Meatus est suturé à la pointe du gland du pénis avec une suture discontinue. La tête est fermée sur l'urètre déplacé avec des sutures nodales. La peau du prépuce a un aspect naturel en coupant transversalement sa partie ventrale des deux côtés et l'articulation verticale. Ainsi, la tête est fermée avec un prépuce restauré. Après l'opération, le pénis acquiert une apparence normale, le méat est à l'extrémité de la tête, la peau du prépuce frange la tête. Le cathéter transurethral est enlevé le 7ème jour après l'opération.
La méthode de l'urétroplastie de type Mathieu (1932)
Les indications pour l'application de cette technologie - capitatum forme hypospadias sans déformation du corps du pénis avec une bonne fossette naviculaire, où le défaut urétral est 5-8 mm en combinaison avec une surface ventrale de la roue pleine présentant aucun signe de dysplasie.
L'opération est effectuée en une étape. Deux incisions longitudinales parallèles sont faites latéralement le long des bords latéraux de la fosse scaphoïdienne latérale au méat hypospadique et proximale à celle-ci de la longueur du déficit du tube urétral. La largeur du lambeau cutané est la moitié de la circonférence de l'urètre créé. Les extrémités proximales des coupes sont reliées entre elles.
Afin de cacher de manière fiable l'urètre créé, mobiliser le tissu spongieux du gland du pénis. Ceci est une tâche très délicate, elle est réalisée par dissection minutieuse du pont conjonctif entre le corps caverneux de la tête et du corps caverneux jusqu'au moment où pour faire tourner le rabat pas se trouver dans la niche nouvellement créé, et les bords de la tête fermée formée libre sur l'urètre.
L'extrémité proximale de la greffe de peau pour mobiliser et faire tourner méat gipospadicheskogo distale, la superposition du rabat de base de telle sorte que le volet angles pics sections sélectionnées coïncident avec les sommets du volet de base par type flip-volet. Les patchs sont cousues ensemble couture latérale précision intradermique continu à partir du haut de la tête du rabat de fond sur le cathéter urétral.
L'étape suivante, les bords mobilisés du gland du pénis sont cousus avec des sutures nodulaires sur l'urètre formé. Les excédents de tissu préputial sont réséqués au niveau du sillon coronaire. L'opération est complétée par l'application d'un bandage de compression avec du glycérol (glycérine). Le cathéter est retiré du 10e au 12e jour après l'opération.
Méthode d'urétroplastie du type Tiersch-Duplay
L'indication de cette opération est une forme coronaire ou tête d'hypospadias en présence d'une tête bien développée du pénis avec un sillon scaphoïde prononcé.
Le principe de fonctionnement est basé sur la création d'un lambeau tubularisé sur la surface ventrale du pénis et a donc des contre-indications bien fondées. Cette chirurgie est indésirable chez les patients présentant des formes souches et proximales d'hypospadias. Parce que l'urètre créé par le principe de Tiersch et Duplay. Est pratiquement privé des principaux vaisseaux d'alimentation et n'a donc aucune chance de croissance. Les enfants présentant des formes proximales d'hypospadias, opérés selon cette technologie, souffrent du syndrome de «l'urètre court» au cours de la période pubertaire. En outre, la fréquence des complications postopératoires après l'utilisation de cette technique est la plus élevée.
L'opération commence par une incision en forme de U le long de la surface ventrale du pénis avec frange du méat hypospadique le long de la marge proximale. Ensuite, mobiliser les bords de la plaie sur la tête, pénétrer dans la cloison du tissu conjonctif entre le tissu spongieux de la tête et les corps caverneux. Ensuite, le rabat central est cousu dans le tube sur le cathéter n ° 8-10 CH avec une suture de précision continue, et les bords de la tête sont cousus ensemble par des coutures nodulaires sur l'urètre formé. L'opération est complétée par l'application d'un bandage de compression avec du glycérol (glycérine).
Méthode de l'urétroplastie utilisant la membrane muqueuse de la joue En 1941, GA Humby proposa d'abord l'utilisation de la membrane muqueuse de la joue comme matière plastique dans la correction opératoire de l'hypospadias. Beaucoup de chirurgiens ont utilisé cette méthode, mais J. Duckett a activement promu l'utilisation de la joue muqueuse pour reconstruire l'urètre. De nombreux chirurgiens évitent d'utiliser cette technologie en raison de la fréquence élevée des complications postopératoires, qui varient de 20 à 40%.
Il existe des opérations en une seule étape et en deux étapes dans la reconstruction de l'urètre avec l'utilisation de la membrane muqueuse de la joue. À leur tour, les opérations en une étape sont divisées en trois groupes:
- le plastique urétral par un lambeau tubularisé de la muqueuse buccale;
- l'urètre en plastique selon le principe du "patch";
- méthode combinée.
Dans tous les cas, initialement, la joue muqueuse est enlevée. Même chez un adulte, il est le plus possible d'obtenir un volet mesurant 55-60x12-15 mm. Il est plus pratique de prendre un rabat sur la joue gauche, si le chirurgien est droitier, debout à gauche du patient. Il faut se rappeler que le lambeau doit être pris strictement du tiers moyen du côté de la joue afin d'éviter de blesser les conduits des glandes salivaires. Une condition importante doit être considérée comme l'éloignement du coin de la bouche, car la cicatrice post-opératoire peut entraîner une déformation de la ligne de la bouche. Ransleu (2000), pour la même raison, ne recommande pas l'utilisation de la lèvre inférieure pour la muqueuse. Selon lui, la cicatrice postopératoire entraîne une déformation de la lèvre inférieure et une violation de la diction.
Avant de prendre le lambeau, injecter 1% avec une solution de réglisse a et / ou 0,5% avec une solution de procaïne (novocaïne) sous la membrane muqueuse de la joue. La voie tranchante découpe un lambeau et un défaut de plaie suturé avec des sutures nodulaires, en utilisant un fil de catgut veiné de chrome 5/0. Ensuite également par un chemin aigu, enlever les restes des tissus sous-jacents de la surface interne de la muqueuse. Ensuite, utilisez le rabat traité pour l'usage prévu. Dans les cas où l'urètre est formé par le principe d'un rabat tubulaire, celui-ci est formé sur le cathéter par une suture continue ou nodulaire. Ensuite, l'urètre formé est cousu avec le méat hypospadique bout à bout et crée un méat, en fermant les bords de la tête disséqué sur l'urètre.
Lors de la création de l'urètre par le principe du «patch», il faut se souvenir que la taille du lambeau muqueux implantable dépend directement de la taille du lambeau cutané sous-jacent. Totalement, ils doivent correspondre au diamètre d'âge de l'urètre formé. Les rabats sont cousus ensemble par une couture latérale continue en utilisant un fil absorbable 6 / 0-7 / 0 sur le cathéter urétral. La plaie est fermée avec les restes de la peau du tronc du pénis.
Moins souvent utiliser la membrane muqueuse de la joue avec un déficit formé de matière plastique. Dans de telles situations, une partie de l'urètre artificiel est formée par l'une des méthodes décrites, et le déficit du tube urétral est éliminé à l'aide d'un lambeau libre de la membrane muqueuse de la joue.
Des opérations similaires chez des patients présentant une croissance complète de corps caverneux sont certainement intéressantes. Cependant, en ce qui concerne la pratique urologique pédiatrique, la question reste ouverte, car il est impossible d'exclure le retard dans le développement de l'urètre officiel de la croissance des corps caverneux du pénis. Chez les patients atteints d'hypospadias, opérés précocement par cette technologie, le développement d'un syndrome de l'urètre court et d'une déformation ventrale secondaire du tronc du pénis est possible.
Méthode d'urétroplastie utilisant une feuille interne tubularisée Prépiction sur le pédicule vasculaire
La méthode de Duckett est utilisée pour une correction en une étape des formes postérieure et moyenne des hypospadias, en fonction du stock de matière plastique (la taille du prépuce). La technologie est également utilisée dans les formes sévères d'hypospadias avec un déficit cutané sévère afin de créer un urètre officiel dans le scrotum et l'os scrotal. Un point important - le tube urétral création fragment proximal de la peau dépourvue de follicules pileux (dans ce cas, la couche interne du prépuce), avec la perspective de urethroplasty distale tissus locaux. Le moment déterminant est la taille du sac prépuce, qui limite la plasticité de l'urètre artificiel.
L'opération commence avec une incision limitrophe autour de la tête du pénis retrait de 5-7 mm du sillon coronaire. La peau est mobilisée à la base du pénis selon le principe décrit ci-dessus. Après mobilisation de la peau du pénis et excision de la corde fibreuse, on évalue le déficit réel de l'urètre. Ensuite, un lambeau cutané transversal est découpé dans la feuille interne du prépuce. L'incision sur la surface interne du prépuce est réalisée à la profondeur de la peau de la feuille interne du prépuce. La longueur du lambeau dépend de la taille du défaut du tube urétral et est limitée par la largeur du sac préputial. Le rabat est cousu dans un tube sur le cathéter par une suture intradermique de précision continue en utilisant des filaments résorbables monofilaments atraumatiques. Les restes des feuilles interne et externe du prépuce sont exfoliés dans la zone avasculaire et utilisés par la suite pour fermer le défaut de la plaie de la surface ventrale du pénis. Une étape importante de cette opération est une mobilisation soigneuse de l'urètre officiel de la plaque épithéliale externe sans endommager le pédicule vasculaire. Puis mobilisé tube urétral est mis en rotation sur la surface de la viennoise à droite ou à gauche de l'arbre du pénis, en fonction de l'emplacement du pédicule afin de minimiser la flexion des vaisseaux d'alimentation. L'urètre formé est cousu avec le méat hypospadique par le type bout à bout avec une suture nodale ou continue.
Une anastomose entre l'urètre et la tête du pénis est réalisée en utilisant la méthode de Hendren. Pour produire cette dissection de la couche epitheliale de corps caverneux, après quoi l'extrémité distale de l'urètre créée sont placés dans le creux formé et cousu aux bords de la fosse sutures interrompues naviculaire formées sur l'urètre. Parfois, les enfants avec une petite tête du pénis ne peuvent pas fermer les bords de la tête. Dans ces cas, la technologie Browne, décrite en 1985 par V. Belman, est utilisée. Dans la version classique, le tunnelage du gland du pénis a été utilisé pour créer une anastomose de la partie distale de l'urètre officiel. Selon l'auteur, la sténose de l'urètre s'est produite avec une fréquence de plus de 20%. L'utilisation du principe de Hendren et Browne permet de réduire la fréquence de cette complication postopératoire 2 à 3 fois. Pour fermer le corps caverneux du pénis en utilisant précédemment mobilisé la couche externe de la peau de prépuce en coupe sur la face dorsale et la face ventrale est mis en rotation sur la base de Culp.
Méthode de l'urétroplastie des îlots sur le pédicule vasculaire par le principe du patch Snyder-III
Cette technologie est utilisée chez les patients présentant des formes coronaires et tronc d'hypospadias (formes antérieures et moyennes selon Barcat) sans courbure du tronc du pénis ou avec une courbure minimale. Les patients avec une courbure prononcée du tronc du pénis ont besoin plus souvent de l'intersection de la voie ventrale de la peau pour la propagation complète des corps caverneux. Une tentative de redresser le pénis avec une corde fibreuse prononcée par plication dorsale conduit à un raccourcissement significatif de la longueur du tronc du pénis.
L'opération n'est pas indiquée chez les patients ayant un prépuce hypoplasique. Avant l'opération, il est nécessaire d'évaluer la correspondance entre les dimensions de la feuille interne du prépuce et la distance entre le méat hypospadique et le sommet de la tête.
L'opération commence par une incision en forme de U le long de la surface ventrale du pénis avec frange du méat hypospadique le long de la marge proximale. La largeur du lambeau ventrale n'est pas inférieure à la moitié de la circonférence de l'urètre. Ensuite, l'incision est prolongée sur les côtés, en contournant la tête du pénis, en retrait de 5 à 7 mm du sillon coronaire. La mobilisation cutanée est réalisée selon la méthode décrite ci-dessus. La corde fibreuse est excisée sur les côtés du rabat ventrale. Dans le cas d'une courbure restante du tronc du pénis, la plication est effectuée le long de la surface dorsale.
L'étape suivante de la feuille interne du prépuce est un lambeau cutané transversal correspondant à la taille du lambeau ventrale. L'incision est faite à la profondeur de la peau de la feuille interne du prépuce lui-même, puis le lambeau pré-cutané est mobilisé dans la zone avasculaire, en stratifiant les feuilles du prépuce. L'îlot cutané est mobilisé jusqu'à ce qu'il se déplace vers la surface ventrale sans tension. Les rabats sont cousus ensemble par une suture sous-cutanée continue sur le cathéter urétral. Initialement, suturer la marge mésentérique, puis l'inverse. Les bords mobilisés de la tête sont cousus avec des sutures nodulaires sur l'urètre formé. Les corps caverneux nus sont couverts de restes de peau mobilisée.
Méthode combinée d'urétroplastie selon la méthode FIII-Duplau
Les indications de fonctionnement - forme hypospadias scrotal et périnéale (retour de classification Vagsat), à laquelle l'orifice situé à l'origine sur le scrotum ou dans le périnée au moins 15 mm de manière proximale.
L'opération commence par une incision limitrophe autour du gland pénis, reculant de 5 à 7 mm du sillon coronaire. Sur la face ventrale, l'incision se prolonge longitudinalement jusqu'à l'angle penoscallal. Ensuite, la peau du pénis est mobilisée avant la transition vers le scrotum le long de la surface ventrale. Sur les surfaces dorsale et latérale, la mobilisation de la peau est réalisée dans un espace de mousse-symphisique avec un lig. Suspensorium pénis.
Au stade suivant, l'urétroplastie est produite en utilisant la technologie F III, et l'écart entre le méat hypospadique et l'angle penoscallal est réalisé en utilisant la méthode Duplay. N. Hodgson offre des fragments de l'urètre officiel à coudre bout à bout sur le cathéter urétral n ° 8 CH. Il est connu que le nombre de complications postopératoires avec l'utilisation d'anastomoses terminales atteint 15-35%. Pour minimiser les complications, le principe de l'onlay-tube ou onlay-tube-onlay, décrit ci-dessous, est actuellement utilisé. Le défaut de la plaie est suturé avec une couture de suture continue. L'opération est traditionnellement complétée par l'application de bandages avec du glycérol (glycérine).
Urethroplasty principe combiné pour les formes hypospadias proximal peut également être constitué de lambeau cutané îlot tubulyarizirovannogo de la couche interne du prépuce (principe Duckett) et un procédé Duplay, et la technologie Asopa en combinaison avec la méthode Duplay.
Méthode d'urétroplastie F-II
Cette méthode de correction opératoire de l'hypospadias est basée sur le principe développé par N. Hodgson (1969-1971). Mais l'essence est une modification de la méthode connue. Il est utilisé dans les formes avant et moyennes de hyposodium.
Chez 50% des patients présentant une forme distale d'hypospadias, une sténose congénitale du méat est diagnostiquée, la chirurgie est initiée par une meatotomie bilatérale bilatérale selon Duckett. La longueur des incisions varie de 1 à 3 mm, en fonction de l'âge du patient et de la sévérité de la sténose. Ligne de coupe de type pince hémostatique pré-écrasement « moustique », et après la dissection méat imposent couture nodal au niveau du site de l'incision, mais seulement dans le cas où la fuite de marque de sang à partir des bords de la plaie. Après l'élimination de la sténose, le méat passe à l'étape principale de l'aide au fonctionnement.
Sur la surface ventrale du pénis, une incision en forme de U est faite avec franges du méat le long de la marge proximale. Dans la version classique, la largeur du lambeau de base est égale à la moitié de la circonférence de l'urètre. L'incision modifiée sur la surface ventrale est réalisée le long du bord de la fosse scaphoïde, ce qui ne correspond pas toujours à la moitié de la circonférence de l'urètre. Le plus souvent, la forme de cette incision ressemble à un vase avec une gorge élargie, un col étroit et une base élargie.
Dans ces cas, le rabat opposé (volet) est formé de telle sorte que lorsqu'un patch est appliqué, un tube parfaitement lisse est obtenu. Dans les endroits où l'extension s'est formée sur le lambeau de la base, un rétrécissement est créé sur le lambeau du donneur, et vice versa.
Incision en forme sur la face ventrale est effectuée afin de maximiser la rétention des tissus de la tête pour l'étape finale glanuloplastiki et un accès plus commode pour le sillon de mezhkavernoznoy conjonctif séparant le tissu spongieux du gland du pénis et corpora cavernosa.
La mobilisation de la peau du pénis est réalisée par la technologie standard jusqu'à l'angle mousse-scrotum. Dans les cas où la veine dorsale profonde du pénis a un vaisseau perforant associé au lambeau cutané, les chirurgiens essaient de ne pas le traverser. La préservation maximale de l'angioarchitectonique veineuse du pénis permet de réduire la stase veineuse et, par conséquent, de réduire le degré d'œdème du pénis dans la période postopératoire. A cet effet, le vaisseau perforant est mobilisé au niveau où le volet dorsal ne s'ajuste pas librement, sans la moindre tension après le déplacement du volet cutané vers la surface ventrale. Dans les cas où la mobilisation du volet n'est pas possible en raison de la tension du vaisseau, la veine est bandée et disséquée entre les ligatures sans coagulation. La coagulation du vaisseau perforant peut entraîner une thrombose des troncs veineux principaux.
Un pré-patch pour la formation de l'urètre est découpé pour l'épaisseur de la peau de la feuille externe du prépuce. Disséquer exclusivement la peau sans endommager les tissus sous-cutanés, riches en vaisseaux sanguins qui nourrissent le lambeau préchirurgical.
Le tronc du pénis est déplacé selon la technique de Tiersch-Nesbit. Compte tenu de la présence d'incisions carototomiques, il est devenu nécessaire de modifier le principe de la couture des lambeaux cutanés. Dans lequel le noeud de base est appliquée à la couture 3 heures cadran conditionnel à partir du bord droit de l'orifice, puis lors de la réticulation des volets de l'urètre à rabat dorsal suturé à l'albuginée à proximité immédiate de l'arête ventrale. Cette technique vous permet de créer une ligne de suture urétrale scellée sans complications techniques et d'éviter les stries urinaires.
Selon la méthode proposée par N. Hodgson, la surface ventrale du gland du pénis reste une peau préfabriquée, ce qui crée un défaut esthétique évident avec un bon résultat fonctionnel. Plus tard, lorsque le patient entre dans la vie sexuelle, ce type de tête provoque des questions sans tact et même la censure des partenaires sexuels, qui, à son tour. Parfois conduit à des dépressions nerveuses et le développement d'un complexe d'infériorité chez un patient qui a subi une intervention chirurgicale.
Dans la modification de l'étape finale de cette opération (F-II) offrir une solution à ce problème. L'essence est dans l'urètre distal deepitelizatsii artificiel avec des ciseaux de microchirurgie et agrafer les bords du gland de l'urètre formé, cette technique vous permet de simuler l'aspect naturel du gland du pénis.
Pour ces ciseaux microchirurgicaux incurvées sur un plan d'excision produite épiderme sans capturer le tissu sous-jacent afin de maintenir les vaisseaux de greffe de peau, au départ de 1-2 mm à partir du méat artificiel, pour produire sulcus coronal niveau de meepitelizatsiyu de projection. Ensuite, les bords latéraux des blessures sur la tête du pénis sont réticulés avec l'autre sur l'urètre établie interrompue sutures sans tendre le tissu cutané, parvient ainsi à fermer la face ventrale du gland du pénis, ce qui permet de rapprocher l'apparence du gland du pénis à l'état physiologique. La dernière étape de l'opération ne diffère pas de la méthode standard décrite ci-dessus.
La méthode de l'urétroplastie avec hypospadias sans hypospadias de type IV (F-IV, FV)
Une correction de la forme de réalisation sans hypospadias type hypospadias IV - substitution technologique fragment d'urètre dysplasique en fonction du type N. Opérations Hodgson (F-IV) et Ducken (F- V). Le principe de fonctionnement consiste à maintenir la partie de tige fragment urètre bulbeux et de substitution dysplasique de l'urètre à partir de la surface dorsale d'insertion de la peau du pénis ou le prépuce pour la couche interne pédicule à double urétral anastomose onlay tube-onlay.
L'opération F-IV commence par une incision autour du pénis du gland. La peau sur la surface ventrale avec hypospadias sans hypospadias est souvent non altérée, donc il n'y a pas d'incision longitudinale le long de la surface ventrale. La peau du pénis est enlevée comme un bas à la base du tronc. L'excision des cordons fibreux superficiels est réalisée. Puis réséqué le tube urétral dysplasique, dépourvu du corps caverneux, de la rainure coronaire jusqu'au début du corps spongieux de l'urètre. Dans certains cas, la corde fibreuse est située entre l'urètre dysplasique et les corps caverneux. Chordu est excisé sans aucun problème en raison d'un large accès. Le degré de rectification du tronc du pénis est déterminé à l'aide d'un test d'érection artificielle.
L'étape suivante sur la surface dorsale de la patte de rabat de la peau découpée d'une forme rectangulaire, dont la longueur correspond à la taille de la largeur de défaut urétral - la longueur de la circonférence de l'urètre en vue de l'âge du patient.
Ensuite, dans la partie proximale et distale du volet créé, deux ouvertures sont formées pour déplacer davantage le tronc du pénis. Le rabat épithélial est cousu sur le cathéter par une suture continue, en retrait de 4-5 mm des extrémités du rabat. Cette technique permet d'augmenter la surface en coupe transversale de l'extrémité anastomoses et réduire ainsi l'incidence de sténose de l'urètre, comme l'expérience du traitement chirurgical de l'hypospadias a montré que, dans presque tous les cas, le rétrécissement de l'urètre se produit précisément dans la zone des joints d'extrémité.
Ensuite, le pénis est déplacé le long du Nesbit deux fois: d'abord à travers l'ouverture proximale à la surface dorsale, puis à travers l'ouverture distale vers le côté ventral. Le déplacement ci est précédé par anastomose de type onlay-tube entre une extrémité proximale et un méat urétral artificiel gipospadicheskim. Après la seconde pénis de cylindre de déplacement à travers l'ouverture distale de l'anastomose distale est appliquée entre l'extrémité de décharge de l'urètre et de la nouvelle extrémité avant de l'urètre propre de la carte capitatum du tube onlay principe similaire à la première. Les anastomoses urétrales sont appliquées sur le cathéter urétral n ° 8-10 SN.
Pour fermer le défaut de la peau sur la surface dorsale du pénis, la mobilisation des marges latérales de la plaie du lambeau dorsal est épargnée. Ensuite, la plaie est fermée en cousant les bords ensemble avec une couture continue. Les résidus cutanés autour de la tête sont cousus avec le bord distal du rabat mobilisé également en continu. Le défaut sur la face ventrale du pénis est recouvert d'une suture intradermique longitudinale. Lors de l'urétroplastie, il faut éviter la moindre tension du tissu, ce qui entraîne une nécrose marginale et une divergence de la ligne de couture.
Pour corriger l'hypospadias sans hypospadias associé à une dysplasie du canal de drainage, une opération modifiée de Duckett (FV) peut également être utilisée.
Le facteur déterminant pour cette opération - un prépuce bien développé, au cours de laquelle la largeur de la couche interne est suffisante pour créer un fragment manquant de l'urètre. Le point distinctif de cette opération par rapport à l'opération classique Duckett - sauver l'urètre capités à double urétral anastomose onlay tube-onlays après la création d'un urètre artificiel prépuce de la couche intérieure et la déplacer à la surface ventrale de l'organe. La fermeture du défaut cutané est réalisée selon le principe décrit ci-dessus.
Une méthode d'urétroplastie utilisant un volet latéral (F-VI)
Cette modification de l'opération Broadbent (1959-1960)). La principale différence de cette technologie réside dans la mobilisation totale des corps caverneux chez les patients présentant un hypospadias postérieur. Le procédé implique également la séparation du lambeau cutané utilisé pour créer un urètre officiel avec le méat hypospadique. Dans la technologie Broadbent a utilisé l'anastomose urétrale sur le principe de Duplay, et dans une version modifiée, le principe de l'end-to-end, onlay-tube ou onlay-tube-onlay.
L'opération commence par une incision limitrophe autour du gland du pénis. Ensuite, l'incision est prolongée le long de la surface ventrale vers le méat hypospadique avec la bordure de ce dernier, reculant de 3-4 mm du bord. Après mobilisation de la peau du pénis à la base du tronc à l'intersection de lig. Suspensorium pénis produit une excision de la corde fibreuse.
Estimant le vrai déficit de l'urètre après le redressement du pénis, il est évident que, en règle générale, il dépasse considérablement le stock de matière plastique du tronc du pénis proprement dit. Par conséquent, pour créer un urètre officiel sur toute la longueur, on utilise l'un des bords de la plaie cutanée, qui présente des signes minimes d'ischémie. Pour ce faire, quatre supports sont placés dans la zone prévue de la création du volet. Correspondant à la longueur du déficit de l'urètre. Ensuite, le marqueur marque les limites du rabat et fait des coupes le long des contours esquissés. La profondeur de la coupe le long de la paroi latérale ne doit pas dépasser l'épaisseur de la peau elle-même, afin de maintenir le pédicule vasculaire. La forme du volet est créée par la technologie onlay-tube-onlay décrite ci-dessus.
Un point particulièrement important est l'isolement du pédicule vasculaire, puisque l'épaisseur du lambeau à part entière ne permet pas toujours de réaliser facilement cette manipulation. D'autre part, la longueur du pédicule vasculaire devrait être suffisante pour la libre rotation du nouvel urètre sur la surface ventrale avec l'inversion de la ligne de suture urétrale vers les corps caverneux. L'urètre est formé par le principe de l'onlay-tube-onlay. Après avoir déplacé l'urètre à la surface ventrale, une rotation axiale du tronc du pénis se produit parfois 30-45 *, qui est enlevée en faisant tourner la greffe de peau dans la direction opposée. L'opération est complétée par l'application d'un bandage de compression avec du glycérol (glycérine).
La méthode de correction de l'hypospadias selon le principe de l'onlay-tube-onlay et de l'onlay-tube (F-VllI, F IX)
La sténose de l'urètre est l'une des complications les plus redoutables qui surviennent après sa plastie dans le dos et les formes moyennes d'hypospadias. Buzhirovanie l'urètre et la dissection endoscopique de la partie rétrécie de l'urètre conduisent souvent à une rechute de la sténose et, finalement, à une seconde opération.
La sténose de l'urètre se forme généralement dans la zone de l'anastomose urétrale proximale superposée sur le principe de bout en bout. Dans la recherche d'une méthode rationnelle de correction du défaut, une méthode a été développée qui permet d'éviter l'utilisation de l'anastomose terminale appelée onlay-tube-onlay.
L'opération est démarrée à partir de la section figurée. Pour ce faire, un rabat ressemblant à la lettre est découpé le long de la face ventrale du gland. La largeur du lambeau est formée en fonction du diamètre d'âge de l'urètre, il est la moitié de la longueur de la circonférence de l'urètre. Ensuite, l'incision est prolongée le long de la ligne médiane de la surface ventrale du tronc de la base de l'incision en forme de U au méat hypospadic. Retrait h = 5-7 mm de sa marge distale. Un lambeau cutané avec un angle dans la direction distale est coupé autour du méat. La largeur du lambeau est également la moitié de la longueur de la circonférence de l'urètre. L'étape suivante est l'incision de bordure autour du gland du pénis avant la fusion des lignes d'incision sur la surface ventrale.
La peau du tronc du pénis est mobilisée selon le principe décrit ci-dessus. Ensuite, la corde fibreuse est excisée jusqu'à ce que les corps caverneux soient complètement expansés. Après quoi ils commencent à créer un urètre officiel.
Sur la surface dorsale du lambeau cutané, une île figurée est formée, ressemblant à un rouleau à deux mains. La longueur de l'ensemble du lambeau dorsal est formée en fonction du déficit du tube urétral. Le fragment proximal d'un rabat étroit dans sa largeur et sa longueur doit être conforme à la surface ventrale d'îlot cutané proximal et distal étroit un fragment de peau mobilisée pour mettre en place similaire à la tige distale du pénis. Le moment fondamental dans le processus de formation des volets reste le rapport exact des angles de la coupe. C'est la compréhension spatiale de la configuration du futur urètre qui permet d'éviter les sténoses dans la période postopératoire.
L'îlot cutané, formé sur un lambeau cutané dorsal, est mobilisé à l'aide de deux pinces microchirurgicales. Puis, à la base du rabat, d'une manière émoussée, une fenêtre est créée à travers laquelle les corps caverneux nus sont traduits dorsalement. Fragment proximal dorsal étroit ligaturé onlay ventrale proximale sur le principe de suture intradermique continu jusqu'à un point indiqué au numéro de la figure 3. Le point de départ sur la dorsale et ventrale volets doivent correspondre. Le fragment principal de l'urètre officiel est cousu dans le tube également en continu. La partie distale est formée de manière similaire à la partie proximale dans l'image en miroir. L'urètre est créé sur le cathéter urétral n ° 8 SN.
Le principe de l'onlay-tube-onlay est utilisé dans la tête non développée du pénis, lorsque le chirurgien a des doutes sur le stade de sa fermeture. Chez les patients ayant une tête bien développée, le principe du tube onlay est utilisé (Fig. 18-96).
Pour ce faire, un îlot cutané est découpé sur la face ventrale, bordant le méat selon le principe décrit ci-dessus. Sur la surface dorsale, un rabat est créé ressemblant à un rouleau à une main, la poignée faisant face à la base du tronc du pénis. Après la création du tube urétral, le service distal de l'urètre officiel désépithélialise juste assez pour fermer les bords mobilisés de la tête au-dessus de l'urètre. Les bords de la tête sont cousus ensemble par des sutures nodulaires sur l'urètre créé. Les corps caverneux nus sont couverts de la peau mobilisée du pénis.
La méthode de l'urétroplastie chez les enfants avec une forme postérieure de l'hypospadias en utilisant le sinus urogénital (F-VII)
Souvent, chez les enfants présentant des formes sévères d'hypospadias, le sinus uro-génital est détecté et, normalement, lors de la formation des organes génitaux, le sinus se transforme en prostate et en urètre postérieur. Cependant, chez 30% des patients présentant des formes sévères d'hypospadias, le sinus est retenu. Les tailles des sinus sont variables et peuvent aller de 1 à 13 cm, et plus le degré de violation de la différenciation sexuelle est élevé, plus le sinus est grand. Pratiquement tous les patients avec un sinus prononcé n'ont pas de prostate et les canaux déférents sont complètement oblitérés ou ouverts dans le sinus. La paroi interne du sinus urogénital est, en règle générale, représentée par un urothélium adapté à l'effet de l'urine. Compte tenu de cette circonstance, l'idée est apparue d'utiliser le tissu sinusal urogénital pour la chirurgie plastique urétrale.
Pour la première fois cette idée a été appliquée chez un patient avec un véritable hermaphrodisme avec un caryotype de 46 XY et des organes génitaux viriles.
Lors de l'examen clinique, on a diagnostiqué chez l'enfant un hypospadias périnéale, une présence de gonades dans le scrotum à droite et des gonades dans le canal inguinal à gauche. Au cours de l'opération, lors de la révision du canal inguinal vers la gauche, ovotestis, confirmé histologiquement, est révélé. Gonades mixtes, avec des cellules sexuelles féminines et masculines. La gonade mixte a été enlevée. Le sinus uro-génital est isolé, mobilisé et tourné distalement.
Ensuite, le sinus est modélisé dans un tube selon le principe de Mustarde jusqu'à l'angle mousse-scrotum. Le service distal de l'urètre officiel a été formé selon la méthode Hodgson-III.
Chirurgie du canal urétral utilisant des techniques d'ingénierie tissulaire (FVX)
La nécessité d'utiliser une matière plastique, dépourvue de follicules pileux, est dictée par la fréquence élevée des complications postopératoires lointaines. La croissance des cheveux dans l'urètre et la formation de concrétions dans la lumière de l'urètre créé créent des problèmes importants pour la vie du patient et de grandes difficultés pour le chirurgien plasticien.
Actuellement, de plus en plus répandu dans le domaine de la chirurgie plastique reçoit une technologie basée sur les réalisations de l'ingénierie tissulaire. Sur la base des principes de traitement des patients brûlés utilisant des kératinocytes allogènes et des fibroblastes, l'idée d'utiliser des cellules cutanées autologues pour la correction de l'hypospadias est apparue.
À cette fin, le patient est retiré de la zone de la peau dans une zone cachée de 1-3 cm2, immergé dans un conservateur et livré à un laboratoire biologique.
Dans l'utilisation de kératinocytes humains, comme les relations de l'épithélium-mésenchyme sont pas de spécificité d'espèce (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983) 1x2 cm en taille peau souvenir placé dans Dulbecco contenant de la gentamicine (0 16 mg / ml) ou 2000 unités / ml de benzylpénicilline et 1 mg / ml de streptomycine Des lambeaux cutanés préparés coupés en bandes 3x10 mm. Lavés dans une solution a été placée dans une solution de dispase 0,125% de tampon dans du milieu DMEM et incubées à 4 ° C pendant 16 à 20 h, ou d'une solution à 2% de dispase pendant 1 h à 37 « C. Ensuite, l'épiderme est séparé du derme par la ligne de base membrane. La suspension résultante a été pipeté kératinocytes épidermiques a été filtré à travers une maille de nylon et de culot par centrifugation à 800 tours par minute pendant 10 minutes. Ensuite, le surnageant a été décanté et le culot remis en suspension dans du milieu de culture et ensemencé dans des flacons en plastique (Costaf) à une concentration de 200 000. Adhésif F12 (2: 1) avec 10% de sérum de veau foetal 5 ug / ml d'insuline soluble (humain génétiquement modifié), 10 « 6M * isoproterenol 3 DMEM moyen courant / ml puis 3 jours kératinocytes cultivés dans du milieu complet :.. 5 ug / ml de transferrine. Les cellules ont ensuite été cultivées dans du milieu DMEM: F12 (2: 1) avec 5% de sérum, 10 ng / ml de facteur de croissance épidermique, l'insuline et la transferrine et le milieu changeant régulièrement. Après la formation des cellules de réservoir laminé enlevés kératinocytes différenciés suprabasale, dont la culture a été incubée pendant trois jours dans du milieu DMEM sans Ca. Par la suite, la culture des kératinocytes transférée à compléter moyen, et un jour plus tard, ont été étalées sur la surface d'équivalents de tissu vivant formé par les fibroblastes dans les prisonniers de gel de collagène.
Préparation d'équivalent de tissu vivant
La base mésenchymateuse du gel de collagène de transplant avec des fibroblastes est préparée comme décrit précédemment et versée dans des boîtes de Pétri avec une éponge de Spongostan. La polymérisation finale du gel avec l'intérieur de l'éponge et des fibroblastes est à 37 ° C pendant 30 min dans un incubateur à CO2. Le jour suivant, les kératinocytes épidermiques sont plantés sur la surface de l'équivalent dermique à une concentration de 250 000 cellules / ml et cultivés pendant 3 à 4 jours dans un incubateur à C02 dans un milieu de composition complète. Un jour avant la transplantation, l'équivalent vivant est transféré sur un milieu complet sans sérum.
En conséquence, une structure cellulaire tridimensionnelle sur une matrice biodégradable est obtenue en quelques semaines. L'équivalent dermique est livré à la clinique et est formé dans l'urètre, la couture dans le tube ou en utilisant le principe de l'onlay pour l'urétroplastie. Le plus souvent, cette technologie remplace les sections périnéale et scrotale de l'urètre officiel, où la menace de croissance des cheveux est la plus grande. Le cathéter urétral est retiré le 10ème jour. Après 3-6 mois, l'urétroplastie distale est réalisée par l'une des méthodes décrites ci-dessus.
En évaluant les résultats du traitement chirurgical de l'hypospadias, il est nécessaire de prêter attention aux aspects fonctionnels et cosmétiques, qui permettent de minimiser le traumatisme psychologique du patient et de l'adapter de façon optimale dans la société.
La prévention
La prévention de cette maladie doit être considérée comme l'exclusion des médicaments, des facteurs environnementaux externes et des aliments qui empêchent le développement normal du fœtus et sont appelés dans la littérature «perturbateurs». Les perturbateurs sont des composés chimiques qui perturbent le statut hormonal normal du corps.
Ceux-ci incluent toutes sortes d'hormones qui bloquent la synthèse ou remplacer par ses propres hormones du corps, comme la menace de Gynécologues fausse couche utiliser un traitement hormonal souvent - généralement des hormones du corps féminin qui, à son tour, bloquent la synthèse des hormones mâles responsables de la formation des organes reproducteurs. On parle aussi de produits chimiques perturbateurs hormonaux entrant dans le corps d'une femme enceinte avec de la nourriture (légumes et fruits sont traités avec des insecticides, des fongicides).