Pneumocystose - Vue d'ensemble

La pneumocystose (pneumonie à Pneumocystis) est une maladie infectieuse opportuniste causée par Pneumocystis jiroveci (ancien nom: Pneumocystis carinii), caractérisée par le développement d'une pneumonie à Pneumocystis. En raison des lésions possibles d'autres organes et systèmes, le terme « pneumocystose » est plus approprié.

P. jiroveci (anciennement P. carinii) est une cause fréquente de pneumonie chez les patients immunodéprimés, en particulier ceux infectés par le VIH. Les symptômes de la pneumocystose comprennent fièvre, dyspnée et toux. Le diagnostic repose sur l'identification du germe dans un échantillon d'expectorations. Le traitement de la pneumocystose repose sur des antibiotiques, généralement le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la pentamidine, et des glucocorticoïdes chez les patients présentant une PaO2 inférieure à 70 mmHg. Le pronostic est généralement bon avec un traitement rapide.

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Épidémiologie

Parmi les infections opportunistes liées au sida, la pneumocystose est l'une des plus fréquentes. Elle est diagnostiquée tout au long de l'année, mais le plus grand nombre de cas survient en hiver et au printemps, avec un pic en février-avril.

Le principal réservoir de pneumocystis dans la nature est inconnu. Les pneumocystis sont répandus dans toutes les régions du monde et sont présents chez presque tous les animaux: sauvages, synanthropes et d’élevage. Un portage généralisé de pneumocystis chez l’homme a été mis en évidence. L’infection par pneumocystis se produit par voie aérienne, transmise par une personne (patient ou porteur). L’étude des épidémies nosocomiales de pneumocystis a démontré le rôle prédominant du personnel médical comme source d’infection. Dans le service des patients infectés par le VIH, un portage généralisé de pneumocystis parmi les patients (92,9 %) et le personnel (80 %) a été mis en évidence.

La plupart des chercheurs pensent que le mécanisme de la maladie cliniquement exprimée est principalement associé à l'activation d'une infection latente. L'infection survient dès la petite enfance, avant même l'âge de 7 mois, et entre 2 et 4 ans, 60 à 70 % des enfants sont infectés. Par ailleurs, il existe des cas bien connus de pneumocystoses groupées et d'épidémies d'infections nosocomiales, non seulement chez les enfants, mais aussi chez les adultes (dans les services pour prématurés, les jeunes enfants présentant une pathologie du système nerveux central, les services pour patients atteints d'hémoblasoses, dans un hôpital spécialisé dans la tuberculose). Des cas d'infection familiale ont été décrits (les parents étaient à l'origine de l'infection, et leurs enfants affaiblis sont tombés malades). Le développement de rechutes de pneumonie à Pneumocystis chez les patients infectés par le VIH est très probablement associé non pas à l'activation d'une infection latente, mais à une nouvelle infection.

L'altération de l'immunité cellulaire et humorale prédispose au développement de la maladie, mais l'immunodéficience des lymphocytes T est d'une importance primordiale: une diminution du nombre de cellules CD4 et une augmentation de la teneur en cellules cytotoxiques conduisent à la manifestation de la maladie.

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Causes pneumocystose

P. jiroveci est un organisme aéroporté omniprésent qui ne provoque aucune maladie chez les patients immunocompétents. Les patients infectés par le VIH et présentant un taux de CD4+ inférieur à 200/μL, les patients transplantés d'organes, les patients atteints d'hémopathies malignes et les patients sous glucocorticoïdes sont à risque de développer une pneumonie à P. jiroveci.

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Facteurs de risque

Pneumocystis a des groupes à risque - patients infectés par le VIH, nouveau-nés prématurés et affaiblis et jeunes enfants atteints d'agammaglobulinémie ou d'hypogammaglobulinémie, rachitisme, hypotrophie, patients atteints de leucémie, de cancer, receveurs d'organes recevant des immunosuppresseurs, personnes âgées des maisons de retraite, patients atteints de tuberculose.

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Pathogénèse

La pathogénèse de la pneumonie à Pneumocystis est associée à des lésions mécaniques des parois de l'interstitium pulmonaire. L'ensemble du cycle biologique des pneumocystes se déroule dans les alvéoles, auxquelles ils sont très étroitement attachés. Les pneumocystes ont besoin d'une grande quantité d'oxygène pour se développer. En se multipliant progressivement, ils remplissent tout l'espace alvéolaire, capturant des zones de plus en plus grandes de tissu pulmonaire. Le contact étroit des trophozoïtes avec les parois des alvéoles endommage le tissu pulmonaire, l'extensibilité des poumons diminue progressivement et l'épaisseur des parois alvéolaires augmente de 5 à 20 fois. Il en résulte un blocage alvéolo-capillaire, entraînant une hypoxie sévère. La formation de zones d'atélectasie aggrave les troubles de la ventilation et des échanges gazeux. Chez les patients immunodéprimés, une diminution marquée du nombre de lymphocytes CD4+ (inférieure à 0,2 x 10 ⁹ /l) est essentielle au développement d'une pneumonie à Pneumocystis.

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Symptômes pneumocystose

La plupart des patients présentent de la fièvre, une dyspnée et une toux sèche et non productive qui se développe de manière subaiguë (plus de quelques semaines; infection par le VIH) ou aiguë (plus de quelques jours; autres causes altérant l'immunité à médiation cellulaire). La radiographie thoracique montre généralement des infiltrats hilaires bilatéraux diffus, mais 20 à 30 % des patients ont des radiographies normales. Les gaz du sang artériel révèlent une hypoxémie, avec une augmentation du gradient alvéolo-artériel d'O₂, et les tests de la fonction pulmonaire montrent une altération de la capacité de diffusion (bien que cela soit rarement réalisé à des fins diagnostiques).

Diagnostics pneumocystose

Le diagnostic de pneumocystose est établi sur la base d'un ensemble de données cliniques et de laboratoire.

Le diagnostic est confirmé par l'identification du micro-organisme après traitement par méthénamine argentique, Giemsa, Wright-Giemsa, modification de Grocott, Weigert-Gram ou coloration immunochimique à l'aide d'anticorps monoclonaux. Les échantillons d'expectorations sont généralement obtenus par prélèvement induit ou bronchoscopie.

La sensibilité varie de 30 à 80 % avec l'induction d'expectorations et de plus de 95 % avec la bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire.

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Traitement pneumocystose

Le traitement de la pneumocystose est assuré par du triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) à raison de 4 à 5 mg/kg par voie intraveineuse ou orale, 3 fois par jour, pendant 14 à 21 jours. Le traitement peut être instauré avant la confirmation du diagnostic, car les kystes de P. jiroveci persistent dans les poumons pendant plusieurs semaines. Les effets indésirables, plus fréquents chez les patients atteints du SIDA, incluent des éruptions cutanées, une neutropénie, une hépatite et de la fièvre. D'autres traitements sont possibles: pentamidine 4 mg/kg IV une fois par jour ou 600 mg par jour par inhalation, atovaquone 750 mg par voie orale deux fois par jour, TMP-SMX 5 mg/kg par voie orale 4 fois par jour avec dapsone 100 mg par voie orale une fois par jour, ou clindamycine 300 à 900 mg IV toutes les 6 à 8 heures avec primaquine 15 à 30 mg par voie orale initialement, également pendant 21 jours. L'utilisation de la pentamidine est limitée par la forte incidence d'effets indésirables toxiques, notamment l'insuffisance rénale, l'hypotension et l'hypoglycémie. Une corticothérapie complémentaire est nécessaire chez les patients présentant une PaO2 inférieure à 70 mmHg. Le schéma thérapeutique recommandé est la prednisolone orale à raison de 40 mg deux fois par jour (ou équivalent) pendant les 5 premiers jours, puis de 40 mg/jour pendant les 5 jours suivants (en dose unique ou divisée en 2 prises), puis de 20 mg une fois par jour pour le traitement au long cours.

Les patients infectés par le VIH ayant des antécédents de pneumonie à P. jiroveci ou présentant un taux de CD4+ < 200/mm3 doivent recevoir une prophylaxie par TMP-SMX 80/400 mg une fois par jour; en cas d'intolérance, de la dapsone 100 mg par voie orale une fois par jour ou de la pentamidine 300 mg en aérosol une fois par mois. Ces schémas prophylactiques peuvent également être indiqués chez les patients non infectés par le VIH et présentant un risque de pneumonie à P. jiroveci.

Prévoir

Le pronostic de la pneumonie à Pneumocystis est défavorable. En moyenne, le taux de survie après une pneumonie à Pneumocystis est de 75 à 90 %. En cas de rechute, environ 60 % des patients survivent.

La mortalité globale due à la pneumonie à P. jiroveci chez les patients hospitalisés est de 15 à 20 %. Les facteurs de risque de décès peuvent inclure des antécédents de pneumonie à P. jiroveci, un âge avancé et un taux de CD4+ inférieur à 50/μL chez les patients infectés par le VIH.

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