Pneumocystose : un aperçu

Pneumocystis (pneumocystose, PCP) - maladie infectieuse opportuniste provoquée par Pneumocystis carinii (ancien nom - Pneumocystis carinii), caractérisé par le pnevmotsistnoi de développement pneumonie. En relation avec la défaite possible d'autres organes et systèmes, le terme "pneumocystose" est plus justifié.

P. Jiroveci (anciennement P. Carinii) est une cause fréquente de pneumonie chez les patients immunodéprimés, en particulier chez les patients infectés par le VIH. Les symptômes de la pneumocystose comprennent la fièvre, la dyspnée et la toux. Le diagnostic nécessite l'identification d'un organisme dans un échantillon d'expectoration. Le traitement de la pneumocystose est effectué avec des antibiotiques, généralement le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la pentamidine et des glucocorticoïdes chez les patients dont la PaO2 est inférieure à 70 mmHg. Art. Le pronostic est généralement favorable avec un traitement rapide.

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Épidémiologie

Parmi les infections opportunistes du SIDA, la pneumocystose est l'une des maladies les plus courantes. Pneumocystis est diagnostiqué tout au long de l'année, mais le plus grand nombre de maladies tombe sur la période hiver-printemps avec un pic en février-avril.

Le réservoir primaire dans la nature du pneumocyste n'est pas connu. Les pneumocystes sont répandus dans toutes les régions du monde et se retrouvent dans pratiquement tous les animaux: sauvages, synanthropes et agricoles. Une large propagation de pneumocystis chez les personnes a également été révélée. L'infection par pneumocystis survient par voie aérogène chez une personne (patient ou porteur). Dans l'étude des épidémies de pneumocystose nosocomiale, le rôle dominant du personnel médical en tant que source d'infection a été démontré. Dans le département pour les patients infectés par le VIH, un large transporteur de pneumocystes parmi les patients (92,9%) et le personnel (80%) a été révélé.

La plupart des chercheurs pensent que le mécanisme d'une maladie cliniquement prononcée est principalement associé à l'activation d'une infection latente. Les personnes sont infectées dès la petite enfance - même avant l'âge de 7 mois, et dans 2-4 ans déjà 60-70% des enfants sont infectés. D'autre part, un cas bien connu des maladies du groupe et des épidémies vnutribolnpchnoy infection à Pneumocystis non seulement chez les enfants , mais aussi chez les adultes (bureaux pour les nourrissons prématurés souffrant de troubles du système nerveux central, dans les départements pour les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques, à l' hôpital tuberculeuse). Les cas d'infection familiale sont décrits (les sources d'infection étaient les parents et leurs enfants affaiblis sont tombés malades). Le développement de rechutes de pneumocystis pneumoniae chez les patients infectés par le VIH est très probablement dû non à l'activation d'une infection latente, mais à une nouvelle infection.

La violation de l'immunité cellulaire et humorale prédispose au développement de la maladie, mais l'immunodéficience des cellules T revêt une importance majeure: une diminution du nombre de cellules CD4 et une augmentation de la teneur en cellules cytotoxiques conduisent à la manifestation de la maladie.

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Causes pneumocystis

P. Jiroveci est un organisme omniprésent transmis par des gouttelettes aéroportées qui ne provoque aucune maladie chez les patients immunocompétents. Les patients infectés par le VIH et le nombre de CD4 + <200 / ul, les patients après transplantation d'organes, le cancer hématologique et patients priimayuschie glucocorticoïdes, au risque de P. Jiroveci-pneumonie.

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Facteurs de risque

Pneumocystis est à risque - les patients infectés par le VIH, les nouveau-nés prématurés fragilisés et les jeunes enfants avec agammaglobulinemia ou gipogammaglobulienemiey, le rachitisme, la malnutrition, les patients atteints de leucémie, le cancer, les receveurs d'organes recevant des médicaments immunosuppresseurs. Les personnes âgées de maisons de soins infirmiers, malades de la tuberculose.

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Pathogénèse

La pathogénie de la pneumonie à pneumocystis est associée à une atteinte mécanique des parois de l'interstitium des poumons. Le cycle de vie entier des pneumocystes passe dans l'alvéole, à la paroi de laquelle ils sont très étroitement attachés. Pour développer des pneumocystes, une grande quantité d'oxygène est nécessaire. Se multipliant progressivement, ils remplissent tout l'espace alvéolaire, capturant toutes les grandes zones du tissu pulmonaire. Avec le contact étroit des trophozoïtes avec les parois des alvéoles, le tissu pulmonaire se détériore, l'extensibilité des poumons diminue progressivement et l'épaisseur des parois alvéolaires augmente de 5 à 20 fois. En conséquence, le bloc alvéolo-capillaire se développe, ce qui conduit à une hypoxie sévère. La formation de sites d'atélectasie aggrave la violation de la ventilation et des échanges gazeux. Chez les patients présentant des états d'immunodéficience, une diminution marquée du nombre de lymphocytes CD4 + (moins de 0,2 × ^{10 9} / L) est critique pour le développement du PCP.

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Symptômes pneumocystis

La plupart ont de la fièvre, de la dyspnée et une toux sèche et improductive qui se développe de façon subaiguë (plus de quelques semaines, infection par le VIH) ou aiguë (plus de quelques jours, autres causes qui endommagent l'immunité cellulaire). La diffusion des rayons X thoraciques montre des infiltrats bilatéraux diffus dans les racines, mais 20 à 30% des patients ont des radiographies normales. L'examen des gaz du sang artériel révèle une hypoxémie, avec une augmentation du gradient alvéolo-artériel de l'O2, et les études de la fonction pulmonaire montrent une capacité de diffusion altérée (bien que cela soit rarement fait pour le diagnostic).

Diagnostics pneumocystis

Le diagnostic de «pneumocystose» est établi sur la base d'un ensemble de données cliniques et de laboratoire.

Le diagnostic est confirmé par l'identification du micro-organisme après traitement de l'argent metenaminovym, Giemsa, Wright-Giemsa, modifications Grokotta Weigert-Gram ou une coloration immuno-chimique en utilisant des anticorps monoclonaux. Pour obtenir des échantillons d'expectorations, une collecte induite ou une bronchoscopie est habituellement effectuée.

La sensibilité varie de 30 à 80% pour les expectorations et de plus de 95% pour les bronchoscopies avec lavage broncho-alvéolaire.

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Traitement pneumocystis

Pneumocystis traité avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) 4-5 mg / kg par voie intraveineuse, ou par voie orale trois fois par jour pendant 14-21 jours. Le traitement peut être initié avant la confirmation du diagnostic, car les kystes de P. Jiroveci persistent dans les poumons pendant plusieurs semaines. Les effets indésirables, plus fréquents chez les patients atteints du SIDA, comprennent les éruptions cutanées, la neutropénie, l'hépatite et la fièvre. Modes alternatifs comprennent pentamidine 4 mg / kg par voie intraveineuse 1 fois par jour, ou 600 mg d'aérosol par jour, atovaquone par voie orale à 750 mg deux fois par jour, TMP-SMX par voie orale 4 fois par jour à une dose de 5 mg / kg par la dapsone 100 mg par voie orale 1 fois par jour ou 300-900 mg de clindamycine par voie intraveineuse toutes les 6-8 heures avec de la primaquine basiquement à une dose de 15-30 mg par jour, également pendant 21 jours. L'utilisation de la pentamidine limite l'incidence élevée d'effets indésirables toxiques, y compris l'insuffisance rénale, l'hypotension et l'hypoglycémie. Un traitement additionnel aux glucocorticoïdes est requis chez les patients dont le Pa02 est inférieur à 70 mm Hg. Art. Elle a proposé un schéma posologique orale de prednisolone 40 mg 2 fois par jour (ou son équivalent) pendant les 5 premiers jours, 40 mg / jour pendant les 5 jours suivants (en une seule dose ou divisée en 2 doses), puis 20 mg une fois par jour pour traitement prolongé.

Les patients infectés par le VIH qui ont eu une pneumonie à P. Jiroveci ou si les CD4 + <200 / μL devraient recevoir une prophylaxie du TMP-SMX 80/400 mg une fois par jour; lorsque ce médicament est intolérant, prescrire dapsone à une dose de 100 mg par voie orale 1 fois en swizz ou aérosol pentamidine 300 mg une fois par mois. Ces schémas prophylactiques peuvent également être présentés pour les patients sans infection par le VIH, mais avec le risque de pneumonie à P. Jiroveci.

Prévoir

Pneumocystis a un pronostic défavorable. En moyenne, le nombre de patients survivants après une pneumonie à pneumocystose avancée est de 75 à 90%. Les rechutes survivent à environ 60% des patients.

La mortalité totale dans la pneumonie à P. Jiroveci chez les patients hospitalisés est de 15 à 20%. Les facteurs de risque de décès peuvent inclure la pneumonie à P. Jiroveci dans l'histoire, l'âge avancé et le nombre de cellules CD4 + <50 / μL chez les patients infectés par le VIH.

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