Méningite purulente otogène

La méningite purulente diffuse otogène (leptoméningite) est une inflammation de la pie-mère et des membranes arachnoïdiennes du cerveau avec formation d'exsudat purulent et augmentation de la pression intracrânienne.

En fonction de la localisation prédominante du processus, la méningite purulente otogène est classée comme basale, c'est-à-dire qu'elle se caractérise par des lésions des membranes de la base du crâne et du cerveau avec atteinte des racines des nerfs crâniens.

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Pathogénèse de la méningite purulente diffuse otogène

Dans la leptoméningite, le processus inflammatoire se propage au tissu cérébral et une encéphalite se développe. Chez l'enfant, le tissu cérébral est plus affecté que chez l'adulte; c'est pourquoi une méningo-encéphalite purulente diffuse est plus souvent diagnostiquée.

Symptômes de la méningite purulente diffuse otogène

Les symptômes et le tableau clinique général d'une forme typique de méningite se caractérisent par des syndromes cérébraux et méningés généraux. Le syndrome méningé, quant à lui, se caractérise par une irritation des méninges et des modifications inflammatoires caractéristiques du liquide céphalorachidien.

La méningite otogène se caractérise par les symptômes suivants: apparition aiguë, fièvre (jusqu'à 39-40 °C), de nature intermittente ou intense, tachycardie et perte de poids progressive. L'état général du patient est grave. On observe une agitation psychomotrice, une confusion mentale et un délire. Le patient est allongé sur le dos ou sur le côté, la tête renversée en arrière. Cette position, la tête renversée en arrière et les jambes fléchies, est appelée « position du chien d'arrêt ». L'extension de la tête et la flexion des membres sont dues à l'irritation des méninges.

Le patient présente de violents maux de tête, des nausées et des vomissements. Ces symptômes sont liés à des symptômes d'origine centrale et sont associés à une augmentation de la pression intracrânienne. Les maux de tête s'intensifient à la lumière, au bruit ou au contact du patient.

Classification de la méningite purulente diffuse otogène

En pratique, la méningite purulente peut être divisée en deux catégories: aiguë, chronique et récurrente. Chacune de ces formes est associée à un micro-organisme spécifique et présente ses propres manifestations cliniques.

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Diagnostic de la méningite purulente diffuse otogène

Le diagnostic est confirmé par la présence de symptômes méningés (raideur de la nuque, signe de Kernig, signe de Brudzinski supérieur et inférieur) causés par une irritation des racines postérieures de la moelle épinière.

Dans la méningite, la rigidité des muscles occipitaux peut se manifester soit par une légère difficulté à incliner la tête vers la poitrine, soit par une absence totale de flexion du cou et un opisthotonus.

Le symptôme de Kernig est l'incapacité d'étendre passivement la jambe, auparavant pliée à angle droit au niveau des articulations de la hanche et du genou.

Le symptôme de Brudzinski supérieur se manifeste par une flexion involontaire des jambes et leur traction vers l'estomac lors de l'examen de la rigidité des muscles occipitaux.

Le symptôme inférieur de Brudzinski consiste en une flexion involontaire de la jambe au niveau des articulations de la hanche et du genou avec une flexion passive de l'autre jambe au niveau des mêmes articulations.

Le développement de l'encéphalite est diagnostiqué lorsque des réflexes apparaissent indiquant des lésions du tractus pyramidal (réflexes de Babinski, Rossolimo, Joukovski, Gordon, Oppenheim).

Dans les cas graves, les nerfs crâniens peuvent être touchés et, dans ce cas, des symptômes neurologiques focaux peuvent apparaître. Le plus souvent, la fonction du nerf abducens est altérée (paralysie des muscles oculomoteurs). Un tiers des patients présentent des modifications du fond d'œil.

Les formes atypiques de méningite se caractérisent par l'absence ou la faiblesse des symptômes méningés. Chez l'adulte, les symptômes méningés sont atypiques, compte tenu de la gravité de la maladie et de la pléocytose importante du liquide céphalorachidien. Cette forme de méningite (« méningite sans méningite ») est typique des patients affaiblis et épuisés et présage un pronostic défavorable.

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Recherche en laboratoire

Dans le sang - leucocytose neutrophile prononcée, atteignant 10-15x10 ⁹ /l. déplacement de la formule vers la gauche, forte augmentation de la VS.

Le diagnostic repose sur l'étude du liquide céphalorachidien. Des informations importantes peuvent être obtenues même en cas d'osmographie externe. La présence d'une turbidité, même légère, indique une pléocytose, une augmentation de la teneur en éléments cellulaires (supérieure à 1 000 x ¹⁰⁶ /l) dans le liquide céphalorachidien (la norme étant de 3 à 6 cellules/µl). L'importance de la pléocytose permet de juger de la forme clinique de la méningite. Dans la méningite séreuse, le liquide céphalorachidien contient jusqu'à 200 à 300 cellules/µl; dans la méningite séreuse-purulente, leur nombre atteint 400 à 600 cellules/µl; avec une augmentation du nombre de leucocytes supérieure à 600 x ¹⁰⁶ /l, la méningite est considérée comme purulente. L'étude de la formule leucocytaire du liquide céphalorachidien est également importante. La prédominance des leucocytes neutrophiles dans la formule indique la progression du processus, tandis qu'une augmentation de la teneur en lymphocytes et en éosinophiles est un signe fiable de stabilisation du processus et de prédominance des mécanismes d'assainissement.

En cas de méningite, la pression du liquide céphalorachidien (LCR) augmente (normalement 150-200 mm H2O) et celui-ci s'écoule de l'aiguille à un débit de 60 gouttes par minute. Sa teneur en protéines augmente (normalement 150-450 mg/l), sa teneur en sucre et en chlorures diminue (normalement 2,5-4,2 mmol/l de sucre et 118-132 mmol/l de chlorures), et les tests de Pandy et de Nonne-Eielt globulines deviennent positifs. L'ensemencement du LCR permet de détecter la croissance de micro-organismes.

Recherche instrumentale

Les méthodes les plus informatives pour diagnostiquer les abcès sous-duraux sont l’angiographie cérébrale, la tomodensitométrie et l’IRM.

En angiographie cérébrale, les principaux signes d'un abcès sous-dural sont la présence d'une zone avasculaire, le déplacement de l'artère cérébrale antérieure vers le côté opposé et le déplacement du point de Sylvius angiographique; la gravité des changements de luxation dans les vaisseaux dépend du volume et de la localisation de l'abcès sous-dural.

Les abcès sous-duraux en TDM et IRM se caractérisent par la présence de foyers convexes-concaves (en croissant), avec une surface interne irrégulière, reproduisant les contours du relief cérébral, et un déplacement du cerveau de la couche interne de la dure-mère. En TDM, la densité de l'abcès sous-dural est comprise entre +65 et +75 UH.

Diagnostic différentiel

Contrairement à la méningite cérébro-spinale épidémique, la méningite otogène évolue lentement. Les symptômes méningés apparaissent et s'aggravent progressivement, et l'état général peut ne pas correspondre à la gravité du processus pathologique. La détermination de la nature et de la composition du liquide céphalorachidien est l'une des principales méthodes de diagnostic précoce, permettant d'évaluer la gravité de la maladie et sa dynamique.

Chez les enfants, l’exposition des méninges à des toxines peut entraîner une méningite séreuse en l’absence de bactéries dans le liquide céphalo-rachidien.

L'augmentation de la pression du liquide céphalorachidien s'accompagne d'une pléocytose modérée et d'une réaction protéique absente ou faiblement positive.

Lors d'otites moyennes aiguës purulentes chez l'enfant, des formes fulminantes de méningite sont parfois observées. Le diagnostic différentiel est réalisé avec les méningites cérébrospinales épidémiques, séreuses virales et tuberculeuses. La méningite cérébrospinale épidémique se caractérise par une apparition rapide et la détection de méningocoques dans le liquide céphalorachidien. Le diagnostic de méningite cérébrospinale et virale repose sur l'évaluation de la situation épidémique, la présence de catarrhes des voies respiratoires supérieures et la prise en compte d'un tableau otoscopique normal. La méningite séreuse tuberculeuse est plus fréquente chez l'enfant, caractérisée par une évolution lente et associée à des lésions tuberculeuses d'autres organes. Son signe caractéristique est la précipitation d'un film de fibrine délicat après décantation du liquide céphalorachidien pendant 24 à 48 heures. Dans les méningites tuberculeuses et séreuses virales, une pléocytose modérée (principalement lymphocytaire) est observée. Dans la méningite tuberculeuse, le nombre de cellules peut atteindre 500 à 2 000 cellules/μl, soit un peu plus que dans la méningite virale (jusqu'à 200 à 300 cellules/μl). La méningite tuberculeuse s'accompagne généralement d'une diminution du taux de sucre dans le liquide céphalo-rachidien, tandis que dans la méningite virale, la teneur en sucre est souvent normale.

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