Méningite purulente

Les principaux agents responsables de la méningite purulente chez les nouveau-nés et les enfants sont les streptocoques du groupe B ou D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, les pneumocoques, les staphylocoques, etc. Les facteurs de risque comprennent les états d'immunodéficience, les traumatismes crâniens et les interventions chirurgicales sur la tête et le cou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptômes de la méningite purulente

La période d'incubation de la méningite purulente est de 2 à 12 jours. Puis, en 1 à 3 jours, une rhinopharyngite aiguë se développe, avec une température corporelle élevée (jusqu'à 39-40,5 °C), des frissons, des céphalées intenses, progressivement aggravées et accompagnées de nausées et de vomissements. Les signes pathognomoniques de la méningite apparaissent après 12 à 24 heures. Douleurs et raideur des muscles du cou sont prononcées. Selon Kernig et Brudzinsky, une photophobie et une hyperesthésie générale apparaissent. On observe parfois un strabisme, un ptosis, une irrégularité des pupilles et des troubles mentaux. Dans certains cas, le patient est excitable, agité, refuse de manger et de boire; le sommeil est perturbé. Parfois, les troubles mentaux sont plus graves (confusion, hallucinations et hyperactivité sévère) ou une stupeur et un coma se développent.

En cas de septicémie et d'atteinte non seulement des membranes cérébrales, mais aussi du système nerveux central et de ses racines, des troubles fonctionnels des nerfs crâniens, une hydrocéphalie, une parésie des membres, une aphasie, une agnosie visuelle, etc., apparaissent. Ces symptômes peuvent apparaître à n'importe quel stade de la maladie, même après une guérison visible.

Traitement de la méningite purulente

Le traitement de la méningite purulente doit être rapide et ciblé. Le patient est hospitalisé. Un traitement spécifique et symptomatique est prescrit. La prise en charge est identique à celle des autres infections aiguës. L'antibiothérapie est débutée immédiatement après la ponction lombaire et le prélèvement de matériel pour examen bactériologique et détermination de la sensibilité de la microflore. Les antibiotiques utilisés en traitement empirique dépendent de l'âge du patient et de l'agent pathogène. Après identification de l'agent pathogène, des antibiotiques de première ou de deuxième intention sont utilisés.

Antibiotiques utilisés dans le traitement empirique des patients atteints de méningite en fonction de l'âge et de l'agent pathogène (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Groupe de patients	Microorganismes	Antibiotiques empiriques
Nouveau-nés:
Voie verticale d'infection	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampicilline + céfotaxime
Infection nosocomiale	Staphylocoques, bactéries Gram-négatives, P. aeruginosa	Vancomycine + ceftazidime
Affections immunosuppressives	L monocytogenes, bactéries à Gram négatif, P. aeruginosa	Ampicilline + ceftazidime
Opérations neurochirurgicales, shunts	Staphylocoques, bactéries à Gram négatif	Vancomycine + ceftazidime
Avec la prévalence de S. pneumoniae résistant à la pénicilline	Pneumocoque multirésistant	Céfotaxime ou ceftriaxone + vancomycine

Le traitement initial de la méningite purulente d'étiologie inconnue consiste en l'administration intramusculaire d'antibiotiques aminosides (kanamycine, gentamicine) à la dose de 2 à 4 mg/kg par jour ou d'ampicilline en association avec la kanamycine. L'utilisation de benzylpénicilline en association avec des antibiotiques synergiques à action bactéricide (gentamicine et kanamycine) est indiquée.

La déshydratation est utilisée pour réduire la pression intracrânienne. La tête du lit est surélevée à 30° et la tête du patient est placée en position médiane, ce qui réduit la pression intracrânienne de 5 à 10 mm Hg. La pression intracrânienne peut être réduite dès les premiers jours de la maladie en limitant le volume de liquide administré à 75 % des besoins physiologiques jusqu'à élimination du syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (qui peut survenir dans les 48 à 72 heures suivant le début de la maladie). Les restrictions sont progressivement levées à mesure que l'état s'améliore et que la pression intracrânienne diminue. La préférence est donnée à une solution isotonique de chlorure de sodium, également utilisée pour l'administration de tous les médicaments. Une diurèse forcée de type déshydratation peut être utilisée. La solution initiale est du mannitol (solution à 20 %) à raison de 0,25 à 1,0 g/kg, administré par voie intraveineuse pendant 10 à 30 minutes. Après 60 à 90 minutes, il est recommandé d'administrer du furosémide à la dose de 1 à 2 mg/kg de poids corporel. Il existe différents schémas thérapeutiques pour traiter l'hypertension intracrânienne.

Le traitement pathogénique initial de toute méningite purulente bactérienne comprend l'administration de dexaméthasone. Aux stades II et III de l'hypertension intracrânienne, des glucocorticoïdes sont administrés à une dose initiale allant jusqu'à 1 à 2 mg/kg de poids corporel, puis à partir du deuxième jour, à 0,5 à 0,6 mg/kg par jour en 4 prises pendant 2 à 3 jours, selon la vitesse de régression de l'œdème cérébral.

Lors du choix d'un antibiotique pour traiter la méningite purulente, le degré de pénétration du médicament à travers la barrière hémato-encéphalique est pris en compte. L'administration parentérale d'antibiotiques est associée, si nécessaire, à une administration endolymphatique et intrathécale.

Si le patient est agité ou souffre d'insomnie, des tranquillisants doivent être prescrits. Pour les maux de tête, des analgésiques sont utilisés. Le diazépam est utilisé pour prévenir les crises d'épilepsie.

La dexaméthasone est indiquée dans les formes sévères de méningite à une dose de 0,5 à 1 mg/kg. Il est important de surveiller l'équilibre hydrique, les fonctions intestinales et vésicales, et de prévenir la formation d'escarres. L'hyponatrémie peut prédisposer aux convulsions et à une réponse affaiblie au traitement.

En cas d'hypovolémie, l'administration intraveineuse de solutions isotoniques (chlorure de sodium, solution complexe de chlorure de sodium (chlorure de potassium + chlorure de calcium + chlorure de sodium)) est nécessaire. Pour corriger l'équilibre acido-basique et lutter contre l'acidose, une solution de bicarbonate de sodium à 4-5 % (jusqu'à 800 ml) est administrée par voie intraveineuse. À des fins de détoxification, des solutions plasmatiques sont administrées par voie intraveineuse en perfusion, fixant les toxines circulant dans le sang.

Pour arrêter les crises et l'agitation psychomotrice, on utilise l'administration intraveineuse de diazépam (4 à 6 ml de solution à 0,5 %), l'administration intramusculaire de mélanges lytiques (2 ml de solution de chlorpromazine à 2,5 %, 1 ml de solution de trimépéridine à 1 %, 1 ml de solution de diphénhydramine à 1 %) jusqu'à 3 à 4 fois par jour et l'acide valproïque intraveineux à 20 à 60 mg/kg par jour.

En cas de choc toxique infectieux avec insuffisance surrénalienne aiguë, une perfusion intraveineuse de liquide est également réalisée. 125 à 500 mg d'hydrocortisone ou 30 à 50 mg de prednisolone, ainsi que 500 à 1 000 mg d'acide ascorbique sont ajoutés à la première portion de liquide (500 à 1 000 ml).

Une fois la phase aiguë de la méningite passée, des multivitamines, des nootropiques, des médicaments neuroprotecteurs sont indiqués, notamment le piracétam, les polypeptides du cortex cérébral bovin, l'alfoscérate de choline, etc. Un tel traitement est également prescrit pour le syndrome asthénique.

Prévision

La mortalité due à la méningite a considérablement diminué ces dernières décennies, atteignant environ 14 %. De nombreux patients restent invalides, le diagnostic et le traitement étant tardifs. L'infection à pneumocoque est plus souvent fatale; un diagnostic précoce, avec ponction lombaire urgente et soins intensifs, est donc nécessaire. Les facteurs suivants sont importants pour déterminer le pronostic: l'étiologie, l'âge, la durée d'hospitalisation, la gravité de la maladie, la saison, la présence de maladies prédisposantes et concomitantes.

[ 11 ]