Leucoencéphalite sclérosante subaiguë: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le groupe des leucoencéphalites sclérosantes subaiguës comprend des formes spécifiques d'encéphalites chroniques et subaiguës d'évolution sévère et progressive (encéphalite à inclusions de Dawson, leucoencéphalite sclérosante subaiguë de Van Bogaert, panencéphalite nodulaire de Pette-Doering). Les différences de tableau clinique et de morphologie étant relatives et insignifiantes, elles sont actuellement traitées comme une seule maladie, le plus souvent sous le nom de « panencéphalite sclérosante subaiguë ». Ce groupe de maladies comprend également l'encéphalite périaxiale de Schilder (sclérose périaxiale diffuse), dont les caractéristiques cliniques et pathomorphologiques sont assez clairement définies.

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Causes de la leucoencéphalite sclérosante subaiguë

Dans l'étiologie de l'encéphalite sclérosante subaiguë, une infection virale persistante, apparemment due à la rougeole, à l'entérovirus ou au virus de l'encéphalite à tiques, joue un rôle majeur. Chez les patients atteints de panencéphalite sclérosante subaiguë, des taux très élevés d'anticorps antirougeoleux sont retrouvés dans le sang et le liquide céphalorachidien (non observés même chez les patients atteints d'une rougeole aiguë).

Les mécanismes auto-immuns, ainsi que les défauts acquis ou congénitaux du système immunitaire, jouent un rôle dans la pathogenèse de la maladie.

Pathomorphologie

Au microscope, on observe une démyélinisation diffuse prononcée et une gliose de la substance blanche des hémisphères cérébraux. Dans certains cas, de multiples nodules gliaux sont détectés. Dans d'autres cas, des inclusions oxyphiles sont détectées dans les noyaux des neurones du cortex, du sous-cortex et du tronc cérébral, sur fond de modifications dystrophiques. Les cylindres axiaux restent initialement relativement intacts, puis meurent. On observe une infiltration périvasculaire modérément prononcée par des cellules lymphoïdes et des plasmocytes. La leucoencéphalite de Schilder se caractérise par une prolifération gliale avec des foyers de sclérose.

Symptômes de la leucoencéphalite sclérosante subaiguë

La maladie touche principalement les enfants et les adolescents âgés de 2 à 15 ans, mais elle peut parfois survenir à l'âge adulte. Le début de la maladie est subaigu. Des symptômes considérés comme neurasthéniques apparaissent: distraction, irritabilité, fatigue, larmoiements. Des signes de changement de personnalité et de déviations comportementales apparaissent ensuite. Les patients deviennent indifférents, perdent le sens de la distance, de l'amitié, du devoir, de la correction des relations et de la discipline. Des pulsions primitives prennent le dessus: cupidité, égoïsme, cruauté. Parallèlement, des troubles des fonctions cérébrales supérieures (agraphie, aphasie, alexie, apraxie), de l'orientation spatiale et des schémas corporels apparaissent et s'aggravent lentement. Deux à trois mois après le début de la maladie, une hyperkinésie sous forme de myoclonies, de spasmes de torsion et d'hémiballisme est détectée au niveau neurologique. Parallèlement, des crises d'épilepsie convulsives, des crises d'épilepsie mineures et des crises partielles persistantes de type épilepsie de Kozhevnikovsky surviennent. Plus tard, à mesure que la maladie progresse, l'hyperkinésie s'affaiblit, mais le syndrome parkinsonien et les troubles dystoniques commencent à s'aggraver, jusqu'à la rigidité décérébrale. Les troubles extrapyramidaux s'accompagnent généralement de troubles végétatifs prononcés: excès de sécrétions faciales, salivation excessive, hyperhidrose, labilité vasomotrice, tachycardie, tachypnée. Des rires et des pleurs involontaires, ainsi que des cris soudains (« cri de mouette ») sont fréquents. Un symptôme fréquent est l'ataxie statique et locomotrice d'origine frontale (le patient ne maintient pas son corps en position verticale).

Au stade avancé de la maladie, on observe une mono-, une hémi- et une tétraparésie de nature spastique, superposées à des troubles moteurs extrapyramidaux et frontocérébelleux. Une aphasie sensorielle et motrice, ainsi qu'une agnosie auditive et visuelle, sont mises en évidence. La cachexie progresse.

Évolution et pronostic

Au cours de l'évolution de l'encéphalite sclérosante subaiguë, on distingue 3 stades.

• Au stade I, les symptômes prédominants sont des changements de personnalité, des déviations comportementales, des défauts croissants des fonctions cérébrales supérieures, diverses hyperkinésies, des crises convulsives et non convulsives.
• Au stade II, les troubles du tonus extrapyramidaux et les troubles de la régulation centrale autonome augmentent.
• Le stade III est caractérisé par une cachexie et une décortication complète.

L'évolution de l'encéphalite sclérosante est progressive et se termine toujours par un décès. La maladie dure généralement de 6 mois à 2-3 ans. Certaines formes sont chroniques avec des rémissions périodiques. Le décès survient dans un état d'immobilité complète, de cachexie, de marasme, le plus souvent en cas d'épilepsie ou de pneumonie.

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Diagnostic de la leucoencéphalite sclérosante subaiguë

Des difficultés apparaissent à un stade précoce, où la neurasthénie, l'hystérie et la schizophrénie sont souvent diagnostiquées à tort. Plus tard, un diagnostic différentiel est réalisé avec une tumeur cérébrale. Le diagnostic repose sur la diffusion (et non la monofocalisation) de la lésion, l'absence d'hypertension intracrânienne, le déplacement des structures médianes du cerveau à l'écho-scopie (ECHO), à l'IRM et sur l'image pathognomonique de l'EEG. Le diagnostic est confirmé par les résultats de la génétique moléculaire, des études immunologiques et de la neuro-imagerie.

Les symptômes de la leucoencéphalite de Schilder présentent certaines particularités: les symptômes pyramidaux sont plus prononcés, prédominant sur les symptômes extrapyramidaux, et les crises d'épilepsie grand mal sont plus fréquentes. Aux stades initiaux, les troubles mentaux prédominent. L'évolution de la maladie peut prendre la forme d'une forme pseudo-tumorale avec des signes d'aggravation des symptômes hémisphériques unifocaux, accompagnés d'hypertension intracrânienne. Une atteinte des nerfs crâniens est caractéristique, en particulier des paires II et VIII. Une amblyopie pouvant aller jusqu'à l'amaurose est possible. Une atrophie des papilles optiques est détectée au fond d'œil. Dans certains cas, les réactions pupillaires à la lumière restent intactes en cas d'amaurose, ce qui est dû à la nature centrale de l'amaurose (due à une atteinte du lobe occipital).

Une pléocytose modérée, une augmentation des protéines et des γ-globulines sont détectées dans le liquide céphalorachidien. La réaction colloïdale de Lange donne une courbe paralysante dans l'encéphalite sclérosante subaiguë, inflammatoire et mixte dans la leucoencéphalite de Schilder. Les modifications pathologiques de la réaction de Lange et l'hypergammaglobulinorachie sont des signes précoces de leuco- et de panencéphalite. L'EEG enregistre des décharges électriques périodiques stéréotypées, bilatéralement synchrones et de grande amplitude (complexes de Rademaker). L'écho-scanner, réalisé dans les cas de leucoencéphalite pseudotumorale, ne révèle pas de déplacements des structures médianes. La TDM axiale est la plus informative.

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