Fistules urothéliales

La fistule uro-entérique est une communication pathologique entre les voies urinaires et l'intestin.

Épidémiologie

Aux États-Unis, l'incidence de nouveaux cas chez les patients atteints de diverticulose sigmoïde atteint 2 %. Les centres médicaux spécialisés citent des chiffres plus élevés. Les tumeurs malignes du côlon s'accompagnent de la formation de fistules urétérales dans 0,6 % des cas.

Parallèlement, au cours des dernières décennies, le nombre de patients atteints de fistules réno-intestinales et uretéro-intestinales a considérablement diminué, ce qui est associé à un diagnostic précoce et à un traitement efficace des maladies purulentes-inflammatoires des reins et des voies urinaires. Selon V.S. Ryabinsky et V.N. Stepanov, seuls six (6,7 %) des quatre-vingt-dix patients observés atteints de fistules urétérales souffraient de fistules rénales et uretéro-intestinales. Les autres patients ont été diagnostiqués avec des fistules vésico-intestinales et urétro-rectales. Les fistules urétérales sont détectées trois fois moins souvent chez les femmes que chez les hommes, ce qui peut s'expliquer par des maladies et des lésions plus fréquentes du gros intestin et de la vessie chez ces derniers.

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Causes fistules urothéliales

Les fistules uro-entériques peuvent être congénitales ou acquises. Les fistules vésico-entériques congénitales sont extrêmement rares. Elles surviennent généralement entre le rectum et le triangle vésical, parfois associées à une atrésie anale. Les fistules urétérales acquises sont les plus fréquentes. Elles sont classées en fistules post-traumatiques et fistules spontanées (résultant de diverses pathologies). Les premières sont considérées comme étant dues à des lésions simultanées des voies urinaires et intestinales dues à des lésions iatrogènes, à une radiothérapie et à des interventions chirurgicales (épicystostomie par trocart, résection transurétrale de la prostate et du col vésical, RPE).

Les fistules urétérales spontanées se forment généralement à la suite de divers processus inflammatoires, de néoplasies, ou de perforations de la paroi intestinale et de la vessie par des corps étrangers. Les fistules réno-intestinales surviennent le plus souvent à la suite de maladies purulentes-inflammatoires, notamment spécifiques, des reins et du tissu périrénal. Les fistules urétéro-intestinales sont principalement de nature iatrogène et se forment suite à des lésions combinées de l'uretère et de l'intestin lors d'interventions chirurgicales sur les organes abdominaux et les voies urinaires. Ainsi, les fistules rénales et urétéro-intestinales surviennent généralement à la suite de maladies inflammatoires des reins et des voies urinaires avec atteinte secondaire de diverses parties de l'intestin, tandis que les fistules vésico-intestinales résultent de maladies et de lésions intestinales primaires se propageant à la vessie.

La diverticulose et la colite chronique sont les causes les plus fréquentes de fistules entérovésicales. Ces maladies entraînent la formation de communications internes entre l'intestin et la vessie chez 50 à 70 % des patients. Dans 10 % des cas, les fistules sont dues à la maladie de Crohn et se forment généralement entre la vessie et l'iléon. Plus rarement, les fistules entérovésicales sont dues à un diverticule de Meckel, une appendicite, une coccidioïdomycose urogénitale et une actinomycose pelvienne.

La deuxième cause la plus fréquente (20 % des cas) de fistules vésico-intestinales est la tumeur maligne (le plus souvent le cancer colorectal). Dans le cas des tumeurs de la vessie, la formation de fistules vésico-intestinales est extrêmement rare, ce qui s'explique par le diagnostic précoce de la maladie.

La radiothérapie à distance ou la curiethérapie peuvent entraîner la formation de communications pathologiques entre l'intestin et les voies urinaires, même après plusieurs années. La survenue d'une fistule due à une radiothérapie et à une perforation intestinale avec formation d'un abcès pelvien ayant pénétré dans la vessie a été décrite. De nombreuses publications ont été consacrées à la formation de fistules intestino-vésicales dues à la présence de corps étrangers dans l'organisme. Ces derniers peuvent se trouver dans l'intestin (os, cure-dents, etc.), la cavité abdominale (calculs provenant de la vésicule biliaire lors d'une cholécystectomie laparoscopique) ou la vessie (cathétérisme prolongé de l'organe). La cause des fistules urétrorectales peut être une lésion iatrogène de l'urètre et de l'intestin lors de manipulations transurétrales.

Symptômes fistules urothéliales

Les plaintes des patients atteints de fistules urétérales sont généralement dues à des modifications du système urinaire. Dans les fistules rénales et urétérales-intestinales, l'urostase se manifeste par des douleurs lombaires, une augmentation de la température corporelle et des frissons. Les patients atteints de fistules vésico-intestinales ressentent une gêne ou une douleur modérée dans le bas-ventre, des mictions fréquentes et douloureuses et un ténesme. L'urine des patients acquiert une odeur nauséabonde. Une augmentation de la température est due à une pyélonéphrite aiguë ou à la formation d'un abcès interintestinal précédant la formation d'une fistule vésico-intestinale.

Dans certains cas, les symptômes spécifiques de la fistule entérovésicale sont absents, et la fistule urétérale se manifeste sous le couvert d'une infection urinaire récurrente. Une fécalurie et une pneumaturie peuvent survenir épisodiques, nécessitant une attention particulière lors du recueil de l'anamnèse. Une pneumaturie est détectée chez 60 % des patients, mais elle n'est pas considérée comme un signe spécifique de la maladie. Elle est également observée en présence de micro-organismes gazogènes (clostridies), de champignons dans la vessie chez les patients diabétiques, après examen instrumental. La pneumaturie est plus souvent détectée dans la diverticulose du côlon sigmoïde ou la maladie de Crohn que dans les tumeurs intestinales.

En cas de fistule urétrorectale, les patients se plaignent de pneumaturie, c'est-à-dire de l'évacuation de gaz intestinaux par l'orifice externe de l'urètre, en dehors de la miction. La fécalurie est un symptôme pathognomonique des fistules urétrorectales, observé chez 40 % des patients. Un symptôme très caractéristique de la fistule urétrorectale est le passage de petites particules fécales informes avec l'urine. Le contenu est rejeté dans la plupart des cas de l'intestin vers la vessie, et non l'inverse. Les patients remarquent rarement la présence d'urine dans le contenu intestinal.

Lorsque des sténoses de l'urètre postérieur (faible perméabilité) sont associées à une fistule urétrorectale, la totalité ou la majeure partie de l'urine peut pénétrer dans le rectum, obligeant les patients à uriner par ce dernier, comme cela se produit après une transplantation des uretères dans le côlon sigmoïde. En cas de fistules rénales et uretéro-intestinales, des impuretés biliaires et des débris alimentaires sont détectées dans les urines.

Des flatulences, des diarrhées ou une constipation sont fréquentes. Dans certains cas, du sang est observé dans les selles. Le tableau clinique dépend largement de la maladie à l'origine de la fistule. C'est pourquoi une fistule réno-intestinale se manifeste par des symptômes de pyélo- et de paranéphrite purulentes. L'entrée d'urine purulente dans l'intestin peut s'accompagner de diarrhée, de nausées et de vomissements. Lorsque les matières fécales pénètrent dans les reins, de l'urine mélangée à de la bile, des particules alimentaires, des gaz et des matières fécales peuvent être libérés.

En cas de fistule urétérale externe, on détecte une ouverture cutanée de cette dernière, par laquelle s'écoule l'urine contenant un mélange de contenu intestinal et de gaz; la palpation abdominale chez les patients atteints de diverticulose et de colite chronique provoque une douleur au niveau du côlon sigmoïde. La formation d'un infiltrat interintestinal et son abcès s'accompagnent de symptômes d'irritation péritonéale. Une formation volumétrique dans la cavité abdominale peut être observée, caractéristique de la maladie de Crohn et des tumeurs malignes.

Formes

Selon leur localisation, les fistules urétérales sont divisées en:

• rénale et intestinale;
• urétéro-intestinal;
• vésico-intestinal;
• urétrorectal.

En fonction de la communication de la fistule cutanée avec l'environnement extérieur, on distingue les fistules urétérales ouvertes et fermées.

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Diagnostics fistules urothéliales

Les analyses d'urine révèlent la présence de leucocytes, d'érythrocytes, de bactéries et de matières fécales. Un test de détection du charbon actif (après administration orale) dans le sédiment urinaire est recommandé. L'analyse bactériologique des urines révèle généralement la croissance de plusieurs types de micro-organismes, avec une prédominance d'E. coli. Les patients atteints de cancer présentent une anémie et une augmentation de la VS. Une leucocytose peut être la conséquence d'une infection urinaire, signe d'un abcès en développement. Un bilan sanguin biochimique est obligatoire (dosage de la créatinine, des électrolytes, etc.).

Diagnostic instrumental des fistules urétérales

L’échographie n’est pas suffisamment informative, elle n’est donc pas largement utilisée dans le diagnostic des fistules urétérales.

En cas de fistule urétérale externe, une fistulographie peut être réalisée, qui note le contraste du trajet fistuleux de l'intestin et des voies urinaires.

L'urographie d'exploration et l'urographie excrétrice permettent de détecter des calculs et des corps étrangers dans la lumière des voies urinaires ou intestinales, d'évaluer la fonction rénale et le tonus des voies urinaires supérieures. En cas de fistules rénales et urétérales-intestinales, on observe une ectasie, une déformation des calices et du bassinet, ainsi qu'une altération de la fonction rénale du côté atteint. La cystographie descendante, grâce à la pénétration du produit de contraste dans le sigmoïde et le rectum, permet de déterminer les contours de ce dernier (dans les fistules vésico-intestinales). En cas de fistules rénales et urétérales-intestinales, l'urétéropyélographie rétrograde est informative.

Grâce à la cystographie rétrograde, qui doit être réalisée en deux projections et avec une vessie bien remplie, il est possible de détecter la fuite de produit de contraste dans l'intestin.

La TDM avec contraste est la méthode la plus sensible pour diagnostiquer les fistules entérokystiques et doit être incluse dans l'examen standard de cette maladie.

L'IRM est efficace pour le diagnostic des fistules périnéales profondes (à utiliser selon les indications).

L'examen radiographique de contraste de l'intestin ne permet pas toujours de détecter une fistule urétérale, mais aide au diagnostic différentiel de la diverticulose et des néoplasmes intestinaux.

L'introduction d'une solution colorée dans la vessie améliore la visualisation de l'ouverture de la fistule lors d'une rectoscopie et d'une coloscopie. Grâce à cette solution, il est possible de déterminer la maladie intestinale à l'origine de la fistule, sa localisation et sa taille, le degré d'inflammation périfocale et de réaliser une biopsie ciblée.

La cystoscopie est l'une des méthodes d'examen les plus instructives. Elle permet non seulement de déterminer visuellement la présence d'une fistule, mais aussi de réaliser une biopsie afin d'exclure un processus oncologique. Une hyperémie limitée, des modifications papillaires ou bulleuses de la muqueuse, du mucus ou des particules de matières fécales dans la vessie sont observées chez 80 à 90 % des patients. En raison du développement d'un œdème bulleux de la muqueuse, il n'est pas toujours possible de déterminer le trajet de la fistule. Dans ce cas, il est conseillé de tenter un cathétérisme et une injection de produit de contraste. Il convient de rappeler que les fistules sont le plus souvent situées à l'apex de la vessie.

Étant donné que les fistules entérovésicales (les plus courantes) surviennent à la suite d’une maladie intestinale primaire, un chirurgien doit être impliqué dans le processus de diagnostic et la détermination des tactiques de traitement.

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Traitement fistules urothéliales

Le traitement conservateur des fistules rénales et urétérales-intestinales est inefficace. L'écoulement constant du contenu intestinal, accompagné d'une exacerbation de la pyélonéphrite, contribue au développement de formes purulentes et d'un sepsis, ce qui constitue une indication pour un traitement chirurgical précoce.

Dans certains cas, il est conseillé d'effectuer un traitement conservateur des petites fistules vésico-intestinales causées par une diverticulose du côlon sigmoïde ou une maladie de Crohn chez les patients affaiblis et gravement somatiques, en préparation à une intervention chirurgicale. Sont prescrits: sulfamides, métronidazole, antibiotiques à large spectre, glucocorticoïdes, mercaptopurine, etc.

L’intervention chirurgicale visant à fermer la fistule urétérale et à éliminer la maladie qui l’a provoquée est la principale et radicale méthode de traitement.

Traitement chirurgical des fistules urétérales

Traitement chirurgical radical des fistules urétérales. Indication: fistule urétérale. La méthode standard de traitement chirurgical est la réalisation d'une fistuloplastie en un ou plusieurs temps, avec ablation du foyer pathologique à l'origine de la fistule.

La fistuloplastie en plusieurs temps implique une dérivation préliminaire des urines et des selles. En cas de fistules rénales et urétérales, une assainissement du foyer purulent et un drainage du tissu rétropéritonéal peuvent être nécessaires. Une atteinte de l'urodynamique nécessite une néphrostomie. L'intervention en plusieurs temps, plus facile à tolérer pour les patients, entraîne moins de complications postopératoires.

Une intervention chirurgicale en un temps est réalisée en dehors de toute aggravation du processus inflammatoire (pyélonéphrite, cystite, colite) et avec préservation de la fonction rénale, urinaire et intestinale. Elle réduit considérablement la durée du traitement et de la rééducation des patients.

L'intervention chirurgicale des fistules réno-intestinales se déroule généralement en un temps, par voie lombaire. Le rein est d'abord opéré (une néphrectomie est généralement indiquée), puis la fistule est excisée. L'étape suivante consiste en une intervention sur l'intestin, dont le volume dépend de la nature de la maladie primaire, de l'état du patient et de la localisation de l'ouverture de la fistule. L'intervention se termine par un drainage du tissu rétropéritonéal.

L'intervention chirurgicale la plus courante pour les fistules entéro-urétérales avec lésions purulentes et perte de la fonction rénale est la néphro-urétérectomie. L'ouverture de la fistule dans l'intestin est suturée, mais plus rarement réséquée. En cas de bonne fonction rénale, des interventions conservatrices d'organes sont pratiquées: résection de l'uretère avec urétérocystoanastomose, opération de Boari ou urétéroplastie intestinale.

Une intervention en un temps pour les fistules vésico-intestinales est réalisée par voie transpéritonéale médiane inférieure. Lors de la révision de la cavité abdominale, l'état des organes est évalué, principalement ceux impliqués dans la formation de la fistule. Les anses intestinales, la paroi vésicale et la zone fistuleuse sont mobilisées de manière mousse et franche. Lors de l'isolement ultérieur, il est conseillé de contourner la zone fistuleuse, puis d'ouvrir la paroi vésicale à une distance de 1,5 à 2 cm de l'ouverture de la fistule, puis de séparer la vessie du conglomérat fistuleux et de l'intestin par une incision périphérique.

Si l'étiologie d'une affection intestinale et vésicale est déterminée, une biopsie d'urgence est réalisée, suivie d'une révision vésicale. En l'absence d'autres modifications pathologiques nécessitant une correction chirurgicale, la vessie est suturée étroitement par un fil de Vicryl continu interrompu à deux rangs, avec drainage urétral par une sonde de Foley. Dans certains cas (cystite sévère, IVO, hypotension du détrusor urinaire, etc.), une épicystostomie est réalisée. Une intervention chirurgicale intestinale est ensuite pratiquée, dont l'ampleur dépend des caractéristiques de la maladie détectée, de la prévalence du processus pathologique et de l'état du tractus gastro-intestinal.

Lorsque la vessie communique avec l'appendice vermiforme, une appendicectomie est réalisée. La méthode de choix pour la fistule de l'intestin grêle est la résection intestinale avec restauration de la perméabilité intestinale par voie termino-terminale ou latéro-latérale. La fistule vésico-intestinale résultant d'une diverticulose intestinale nécessite une révision minutieuse de l'intestin mobilisé afin de détecter les zones diverticulaires. En cas de diverticules isolés dans une zone intestinale limitée, l'excision du trajet fistuleux au sein des tissus sains et la suture transversale du défect du côlon sigmoïde par un fil de Vicryl à deux rangs sont acceptables.

En cas de diverticulite multiple entraînant des modifications destructrices de la paroi du côlon sigmoïde, la formation d'un dolichosigma ou des lésions tumorales de l'organe, il est nécessaire d'enlever le côlon sigmoïde dans les tissus sains avec l'imposition d'une anastomose termino-terminale et d'une suture de vicryl interrompue continue à deux rangées.

La cavité abdominale est drainée avec des tubes en silicone et suturée couche par couche.

Des interventions en plusieurs étapes sont recommandées en cas d'apparition aiguë de la maladie, d'infiltration inflammatoire, d'abcès pelviens importants, de lésions radiologiques, d'intoxication, ainsi que chez les patients atteints d'un cancer grave. Au premier stade, une colostomie et une dérivation urinaire sont nécessaires. Une fois l'état général du patient amélioré (en moyenne, après 3 à 4 mois), une fistuloplastie peut être réalisée.

Le traitement chirurgical des patients à haut risque consiste en un drainage complet de la vessie par sonde de Foley ou épicystostomie. Le drainage fécal est réalisé par colostomie.

La prévention

Les fistules uro-entériques peuvent être prévenues. Cette prévention repose sur un diagnostic et un traitement précoces des maladies inflammatoires et des néoplasies des reins, des voies urinaires et des intestins. Lors d'interventions chirurgicales courantes telles que la résection transurétrale de la prostate et du col vésical, la résection péritonéale, les interventions laparoscopiques et la curiethérapie pour le cancer de la prostate, il convient de prendre en compte et d'éviter toute lésion combinée de la paroi de l'urètre, de la vessie et des intestins.

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Prévoir

Le pronostic des fistules urétérales dépend de la gravité de la maladie primaire à l'origine de la fistule. Il convient de noter que la cicatrisation spontanée des fistules urétérales est extrêmement rare; un bon pronostic est donc associé à un traitement chirurgical rapide et de qualité.

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