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Fistule urinaire
Dernière revue: 23.04.2024
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La fistule utérine est une communication pathologique entre les voies urinaires et l'intestin.
Épidémiologie
Le nombre de nouveaux cas chez les patients atteints de diverticulose sigmoïde aux États-Unis atteint 2%. Les centres médicaux spécialisés produisent des chiffres plus élevés. Les tumeurs malignes du gros intestin s'accompagnent de la formation d'urolithiase dans 0,6% des cas.
Pendant ce temps, au cours des dernières décennies, le nombre de patients atteints de fistules intestinales urétéro rénales et intestinales a considérablement diminué, en raison de la détection précoce et un traitement efficace des maladies inflammatoires des voies urinaires. Selon les données de VS Ryabinskii et V.N. Stepanova, seulement six (6,7%) des quatre-vingt-dix patients présentant des fistules uro-intestinales ont souffert de fistules rénales et urétéro-intestinales. Les autres patients ont été diagnostiqués avec des fistules vésico-urétérales et urétreuses. La fistule urinaire est 3 fois moins fréquente chez la femme que chez l'homme, ce qui s'explique par des maladies plus fréquentes et des lésions du gros intestin et de la vessie chez ces derniers.
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Causes fistule urolithique
La fistule urinaire peut être congénitale et acquise. Les fistules vésico-congénitales congénitales sont extrêmement rares. Ils surviennent généralement entre le rectum et la région de la vessie, parfois combinés à une atrésie de l'anus. Les plus communément trouvés sont les urolithes acquis. Ils sont divisés en post-traumatiques et spontanés (à la suite de diverses conditions pathologiques). La première raison est considérée comme une blessure simultanée des voies urinaires et de l'intestin en raison de dommages iatrogène, la radiothérapie, et les interventions chirurgicales (trocart epitsistostomiya, TURP et col de la vessie, EPR).
Fistules mochekishechnye spontanées sont habituellement formées par suite de divers processus inflammatoires, de tumeurs, perforation de corps étrangers de la paroi intestinale et de la vessie. Les fistules rénales surviennent souvent à la suite de maladies inflammatoires purulentes, notamment de maladies spécifiques des reins et de la cellulose péricardique. Intestinaux urétéro nature fistules avantageusement iatrogène et sont formés avec des dommages à l'uretère concomitante et les intestins pendant les opérations sur les organes abdominaux et les voies urinaires. Ainsi pochechno- urétéro et des fistules intestinales, surviennent généralement à la suite des maladies inflammatoires des reins et des voies urinaires avec la participation secondaire dans divers intestin processus et les fistules vésico-intestinaux - en raison de la maladie primaire et des lésions intestinales se propageant à la vessie.
La diverticulose et la colite chronique sont les causes les plus fréquentes du développement de la fistule entéro-kystique. Ces maladies entraînent la formation d'une communication interne entre l'intestin et la vessie chez 50 à 70% des patients. Dans 10% des cas, les fistules résultent de la maladie de Crohn et se forment généralement entre la vessie et l'iléon. Plus rarement, les anastomoses intestinales et vésiculaires se forment à la suite du diverticule meckélien, de l'appendicite, de la coccidiomycose urogénitale et de l'actinomycose pelvienne.
Le deuxième plus important (20% des cas) est la cause de la formation de la fistule entérique-fistuleuse - les tumeurs malignes (le plus souvent le cancer colorectal). Dans le cas des tumeurs de la vessie, la formation de fistules vésico-utérines est extrêmement rare, ce qui peut s'expliquer par un diagnostic précoce de la maladie.
La radiothérapie à distance ou la curiethérapie peut entraîner la formation de messages pathologiques entre les intestins et les voies urinaires, même après plusieurs années. L 'apparition d' une fistule due à des lésions radiologiques et à une perforation de l 'intestin avec la formation d' un abcès pelvien, qui s'est répandu dans la vessie, est décrite. Il existe de nombreuses publications consacrées à la formation de la fistule kystique intestinale en raison de la présence de corps étrangers dans le corps. Ce dernier peut être dans l'intestin (os, cure-dents, etc ..), douleurs abdominales (pierres coincées dedans de la vésicule biliaire pendant la cholécystectomie laparoscopique). Vessie (cathétérisme d'organes prolongé). La cause des fistules urétrectectales peut être une lésion iatrogène de l'urètre et des intestins lors d'une manipulation transurétrale.
Symptômes fistule urolithique
Les plaintes des patients atteints de fistules uro-intestinales sont généralement dues à des modifications du système urinaire. Avec la fistule rénale et urétéro-intestinale sur fond d'urostase, il existe des douleurs dans la région lombaire, une augmentation de la température corporelle et des frissons. Les patients présentant des fistules vésico-utérines notent une gêne ou une douleurs dans la partie inférieure de l'abdomen, des mictions fréquentes et douloureuses, un ténesme. L'urine des patients acquiert une odeur fétide. L'augmentation de la température est due à une pyélonéphrite aiguë ou à la formation d'un abcès intercuté avant la formation d'une fistule à entérocoque.
Les symptômes spécifiques de la fistule entérique-fistuleuse sont absents dans certains cas et la maladie de la fistule duodénale survient sous le masque d'une infection urinaire récidivante. La fécalurie et la pneumaturie peuvent se produire de manière sporadique et une attention particulière doit donc être portée à la collecte d'une anamnèse. La pneumatémie est retrouvée chez 60% des patients, mais elle n'est pas considérée comme un signe spécifique de la maladie. Il est également observé en présence de microorganismes gazogènes (Clostridia), de champignons dans la vessie chez les patients atteints de diabète sucré, après un examen instrumental. La pneumatémie est plus fréquente dans la diverticulose du côlon sigmoïde ou la maladie de Crohn que dans les néoplasmes de l'intestin.
Avec les fistules urétro-rectales, les patients se plaignent de pneumaturie, de sécrétion de gaz intestinaux provenant de l'ouverture externe de l'urètre en dehors de la miction. La fécalurie est un symptôme pathognomonique de la fistule duodénale observé chez 40% des patients. Les symptômes de la fistule duodénale sont caractérisés par le départ de petites particules fécales sans forme avec de l'urine. Le transfert de contenu se produit dans la plupart des cas de l'intestin à la vessie et non l'inverse. Les patients remarquent rarement un mélange d'urine dans le contenu intestinal.
Lorsque sténoses urétrales arrière combinée (sa mauvaise route) avec de l'urine toute la fistule uretrorektalnym, ou la plupart d'entre elles peuvent circuler dans le rectum, ce qui provoque les patients à uriner à travers elle, comme il arrive après uretères de transplantation dans le côlon sigmoïde. Lorsque les fistules pochechno- et urétéraux-entériques dans l'urine déterminent le mélange de la bile et des morceaux de nourriture.
Souvent , il flatulences, diarrhée ou constipation. Dans certains cas, un mélange de sang dans les fèces est observé. Le tableau clinique dépend largement de la maladie qui a provoqué la formation de la fistule. C'est pourquoi la fistule rénale et intestinale se manifeste par des symptômes de pyélo- et paranéphrite purulente. Le flux d'urine purulente dans les intestins peut s'accompagner de diarrhée, de nausées et de vomissements. Avec la pénétration des matières fécales dans les reins, il est possible d'excréter l'urine avec un mélange de bile, de particules alimentaires, de gaz et de matières fécales.
Avec la fistule urokishechnom externe, détecter l'ouverture cutanée de ce dernier. Par lequel l'urine est libérée à partir du contenu intestinal et le gaz d'impuretés à la palpation abdominale chez les patients atteints de colite diverticulose predelyayut et la douleur chronique le long du côlon sigmoïde. La formation de l'infiltrat intercusif et son abcès accompagnent les symptômes d'irritation du péritoine. Vous pouvez déterminer la formation de volume dans la cavité abdominale, qui est également caractéristique de la maladie de Crohn et des néoplasmes malins.
Formes
Diagnostics fistule urolithique
Dans l'étude de l'urine, on trouve des leucocytes, des érythrocytes, des bactéries et des mélanges fécaux. Il est recommandé de réaliser un test de détection du charbon (après ingestion) dans le sédiment urinaire. Dans l'analyse bactériologique de l'urine, on observe habituellement la croissance de plusieurs espèces de micro-organismes avec une prédominance d'E. Coli. Chez les patients atteints de maladies oncologiques, l'anémie est notée, une augmentation de l'ESR. La leucocytose peut être la conséquence d'une infection des voies urinaires, signe d'un abcès émergent. Veillez à effectuer une biochimique du test sanguin biochimique sanguin (détermination de la créatinine, des électrolytes, etc.).
Diagnostic instrumental de la fistule duodénale
L'échographie n'est pas suffisamment informative, elle n'a donc pas été largement utilisée dans le diagnostic de la lithiase urinaire.
Avec une fistule d'urofistule externe, une fistulographie peut être réalisée, dans laquelle une fistule contrastante de l'intestin et des voies urinaires est notée.
Avec une enquête et une urographie excrétoire, vous pouvez trouver des concrétions et des corps étrangers dans la lumière des voies urinaires ou de l'intestin, évaluer la fonction rénale et le tonus des voies urinaires supérieures. Dans les fistules rénales et urétéro-intestinales du côté de la lésion, l'ectasie et la déformation du calice et du pelvis sont notées et la fonction rénale diminue. Avec la cystographie descendante, du fait que le produit de contraste pénètre dans le sigmoïde et le rectum, il est possible de déterminer les contours de ce dernier (avec des fistules vésico-utérines). Dans les fistules rénales et urétérale-intestinales, l'urétéropyélographie rétrograde est informative.
Avec la cystographie rétrograde, qui doit être réalisée en deux projections et avec un remplissage serré de la vessie, il est possible de détecter le flux de produit de contraste dans l'intestin.
La tomodensitométrie avec contraste est la méthode la plus sensible pour diagnostiquer la fistule intestinale, qui devrait être incluse dans la norme d'enquête pour cette maladie.
MPT est efficace pour le diagnostic des fistules périnéales profondes (utilisées selon les indications).
L'examen radio-opaque de l'intestin ne permet pas toujours de détecter la fistule urokinus, mais il aide au diagnostic différentiel de la diverticulose et du néoplasme de l'intestin.
L'introduction d'une solution colorée dans la vessie améliore la visualisation de l'ouverture de la fistule par sigmoïdoscopie et coloscopie. Avec leur aide, vous pouvez déterminer la maladie de l'intestin, ce qui a provoqué la formation de la fistule, la localisation et la taille de celle-ci, le degré d'inflammation péri-focale et une biopsie ciblée.
La cystoscopie est l'une des méthodes de recherche les plus informatives, car elle permet non seulement de déterminer visuellement la présence d'une fistule, mais également d'effectuer une biopsie pour exclure le processus oncologique. Une hyperémie limitée, des modifications papillaires ou bulleuses de la muqueuse, du mucus ou des matières fécales dans la vessie sont retrouvées chez 80 à 90% des patients. En liaison avec le développement de l'œdème bulbaire de la muqueuse, il n'est pas toujours possible de déterminer l'évolution fistuleuse. Dans ce cas, il est conseillé d'essayer de cathétériser et de contraster ce dernier. Il convient de rappeler que les fistules sont le plus souvent situées dans la région de la pointe de la vessie.
Étant donné que les fistules de la cystite intestinale (trouvées le plus souvent) résultent d'une maladie intestinale primaire, le chirurgien doit prendre part au processus de diagnostic et déterminer les tactiques thérapeutiques.
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Traitement fistule urolithique
Le traitement conservateur dans les fistules rénales et urétérales-intestinales est inefficace. L'apport continu de contenu intestinal, accompagné d'une exacerbation de la pyélonéphrite, contribue au développement de ses formes purulentes et de sa septicémie, ce qui est considéré comme une indication pour un traitement chirurgical précoce.
Dans certains cas, il est conseillé de procéder à un traitement conservateur pour les petites fistule vésico-intestinale causée par la diverticulose du côlon sigmoïde et la maladie de Crohn, un affaiblissement, les patients somatiques graves que la préparation pour la chirurgie. Attribuer des sulfamides, du métronidazole, des antibiotiques à large spectre, des glucocorticoïdes, de la mercaptopurine, etc.
Intervention opératoire dont le but est la fermeture de la fistule duodénale et l'élimination de la maladie à l'origine de son traitement de base et radical.
Traitement opératoire de la fistule urolithique
Traitement opératoire radical des fistules d'urolithiase. Indications - une fistule urolithique. La méthode standard de traitement chirurgical est la mise en œuvre d'une fistuloplastie en une ou plusieurs étapes avec suppression du foyer pathologique à l'origine de la formation de la fistule.
La fistuloplastie à plusieurs étages implique la dérivation préliminaire de l'urine et des fèces. Avec les fistules rénales et duodénales, il peut être nécessaire de désinfecter le foyer purulent et de drainer le tissu rétropéritonéal. La violation de l'urodynamique nécessite la mise en place d'une néphrostomie. L'intervention en plusieurs étapes, plus facilement tolérée par les patients, entraîne moins de complications postopératoires.
Une opération en une étape est réalisée en dehors de l'exacerbation du processus inflammatoire (pyélonéphrite, cystite, colite) et de la fonction préservée des reins, des voies urinaires et de l'intestin. Cela raccourcit considérablement les conditions de traitement et de rééducation des patients.
Une opération unique avec une fistule rénale-intestinale est généralement effectuée par voie lombaire. Tout d'abord, le rein est effectué (dans la plupart des cas, une néphrectomie est montrée), puis une exérèse complète du trajet fistuleux est effectuée. L'étape suivante est une opération sur l'intestin, dont le volume dépend de la nature de la maladie primaire, de l'état du patient et de la localisation de l'ouverture fistuleuse. Terminez l'opération en drainant le tissu rétropéritonéal.
L'intervention chirurgicale la plus courante avec les fistules urétérales intestinales avec lésion purulente et perte de la fonction rénale est la néphro-urétectectomie. L'ouverture fistuleuse de l'intestin est suturée, moins souvent elle est réséquée. Avec une bonne fonction rénale utiliser les opérations d'organes: résection uretère ureterotsistoanastomoza superposition, ou la chirurgie intestinale Sanglier uretère plastique.
Une opération en une étape avec des fistules vésico-utérines est réalisée par l'accès péri-abdominal médian inférieur. Lors de la révision de la cavité abdominale, déterminez l'état de ses organes, en particulier ceux. Qui sont impliqués dans la formation de la fistule. Mobiliser stupidement et avec acuité les boucles de l'intestin, la paroi de la vessie et la zone de la trajectoire fistuleuse. Avec une autre zone d'isolation de dérivation expédient autour de ce dernier, puis autopsiés paroi de la vessie à une distance de 1,5-2 cm de la vessie et des ouvertures fistuleuses fente de franges est séparé du conglomérat et de la fistule du côlon.
S'il est nécessaire de déterminer l'étiologie des maladies de l'intestin et de la vessie, effectuez une biopsie d'urgence, puis vérifiez la vessie. En l'absence d'autres changements pathologiques nécessitant une correction rapide. Suturer étroitement avec une couture de vikrilovym nodulaire à deux rangs sans interruption avec un drainage à travers l'urètre par le cathéter de Foley. Dans un certain nombre de cas (cystite prononcée, IVO, hypotonie, Detrusor urinae, etc.), on procède à une épicystostomie. En outre, une opération est effectuée sur l'intestin, dont le volume dépend des caractéristiques de la maladie détectée, du degré de prévalence du processus pathologique et de l'état du tractus gastro-intestinal.
Lorsque la vessie communique avec l'appendice, une appendicectomie est effectuée. La méthode de choix dans la fistule de l'intestin grêle est la résection de l'intestin avec restauration de la perméabilité de l'intestin de bout en bout ou «côte à côte». La fistule du ver de la vessie, causée par une diverticulose intestinale, nécessite une révision complète de l'intestin mobilisé pour détecter les zones à diverticules. Lorsque diverticules isolé sur une partie limitée de l'intestin est autorisé excision de la fistule dans le tissu sain suturer le défaut du côlon sigmoïde latéralement le fil de suture de DIL.
Lorsque plusieurs divertikulilah qui conduisent à des modifications destructrices dans la paroi de la formation d'une tumeur du côlon sigmoïde dolichosigma ou lésions d'organes retrait nécessaire du côlon sigmoïde à l'intérieur de l'anastomose des tissus sains « bout à bout » et le noeud DIP en continu de suture Vicryl.
La cavité abdominale est drainée avec un tube en silicone et en couches.
La mise en œuvre de la chirurgie en plusieurs étapes est recommandée en cas d'apparition aiguë de la maladie, d'infiltrat inflammatoire, d'abcès pelvien majeur, de lésion par irradiation, d'intoxication, ainsi que chez les patients oncologiques sévères. Au premier stade, il est nécessaire d'effectuer une colostomie et de retirer l'urine. Après l'amélioration de l'état général du patient (en moyenne de 3 à 4 mois), une fistuloplastie peut être réalisée.
Le traitement chirurgical des patients à haut risque consiste en un drainage complet de la vessie à l'aide d'un cathéter de Foley ou d'une épicystostomie. La dilution des fèces est effectuée en appliquant une colostomie.
La prévention
La fistule urinaire peut être évitée. Cette prévention consiste en un diagnostic et un traitement opportuns des maladies inflammatoires et des néoplasmes des reins, des voies urinaires et des intestins. Lors d'interventions chirurgicales courantes telles que TURP et col de la vessie, prostatectomie radicale, la chirurgie laparoscopique, ainsi que la curiethérapie de cancer de la prostate devraient se rappeler et d'éviter les risques de blessures de paroi urétrale concomitante, la vessie et l'intestin.
Prévoir
Le pronostic de la fistule duodénale dépend de la gravité de la maladie primaire à l'origine de la fistule de l'urolithiase. Il convient de noter que la cicatrisation spontanée de la fistule duodénale est rarement observée, de sorte qu'un bon pronostic est associé à un traitement chirurgical rapide et de qualité.