Examen et palpation du cœur

Un examen général peut être déterminant pour le diagnostic. La position assise du patient ou avec la tête du lit surélevée (orthopnée) est un symptôme caractéristique d'insuffisance cardiaque avec congestion pulmonaire. Dans ce cas, le flux sanguin systémique et les phénomènes de congestion sont réduits. Il est parfois nécessaire de demander spécifiquement au patient s'il respire plus facilement avec la tête du lit surélevée. En cas de péricardite exsudative, les patients s'assoient parfois penchés en avant.

Inspection générale

La constitution (corpulence) a relativement peu d'importance pour le diagnostic, mais les hommes trapus (hypersthéniques) sont considérés comme plus susceptibles de développer une maladie coronarienne. Les hommes très grands, minces et aux doigts longs peuvent développer une maladie cardiaque (défaut aortique) à un âge précoce, ce qui est considéré comme l'un des signes du syndrome de Marfan.

La peau et les muqueuses sont souvent altérées en cas de maladie cardiaque. Le symptôme le plus caractéristique est la cyanose: une coloration bleutée de la peau, notamment des doigts, du bout du nez, des lèvres et des oreilles ( acrocyanose ). La cyanose peut être plus étendue et s'aggrave significativement avec l'effort physique, qui s'accompagne d'une peau froide (contrairement à la cyanose chaude chez les patients souffrant d'insuffisance pulmonaire). Comme dans les maladies pulmonaires, la cyanose cardiaque est associée à une diminution de l'oxygénation de l'hémoglobine, et à une augmentation de la circulation de l'hémoglobine réduite. En cas de maladie cardiaque, l'oxyhémoglobine est extraite plus activement des tissus périphériques.

En cas d'insuffisance cardiaque chronique avec congestion hépatique, un ictère peut se développer, associé à une cyanose. Des éruptions pétéchiales hémorragiques sur les extrémités, une coloration cutanée particulière rappelant celle du café au lait, suggèrent une endocardite infectieuse, en particulier chez les patients présentant une valvulopathie préexistante. Le xanthélasma – taches blanchâtres légèrement surélevées sur la peau des paupières – est associé à un dépôt de cholestérol et à un trouble du métabolisme lipidique, caractéristiques de l'athérosclérose coronarienne. Le vieillissement prématuré et la calvitie, fréquents chez les jeunes patients atteints de cardiopathie ischémique, sont également importants.

Le tissu adipeux sous-cutané et son expression ont une certaine importance. Son développement excessif et son embonpoint général constituent un facteur de risque important d'athérosclérose. Un épuisement est observé au stade dystrophique sévère de l'insuffisance cardiaque. L'œdème des jambes, en particulier des tibias et des pieds, est un signe caractéristique de stagnation de la circulation systémique. Un œdème d'un des tibias est caractéristique d' une phlébite des veines profondes des tibias. Pour le détecter, il est utile de mesurer la circonférence des tibias au même niveau, tandis que du côté de la phlébite, la circonférence sera plus importante.

L'examen des extrémités fournit parfois des données significatives. L'hippocratisme digital est observé dans les cardiopathies congénitales cyanogènes, ainsi que dans l'endocardite infectieuse. Des modifications externes caractéristiques de la peau et de diverses articulations peuvent être détectées dans de nombreuses maladies (par exemple, lupus systémique, sclérodermie, thyrotoxicose, etc.), souvent accompagnées de maladies cardiaques.

Les changements dans les poumons au cours de l'insuffisance cardiaque se traduisent par une augmentation de la fréquence respiratoire et l'apparition d'une respiration sifflante humide et silencieuse dans les sections latérales inférieures et postérieures.

Examen de la région cardiaque

Il est préférable de réaliser l'examen simultanément à la palpation, ce qui facilite notamment la détection des pulsations. Certaines pulsations sont mieux perçues visuellement, d'autres principalement par la palpation. L'examen permet de détecter une bosse cardiaque, associée à une déformation du thorax due à une dilatation précoce des cavités cardiaques due à une malformation. Les pulsations les plus importantes dans la région cardiaque sont l'influx apical et l'influx cardiaque, qui permettent d'évaluer respectivement l'hypertrophie et la dilatation des ventricules gauche et droit.

L'impulsion apicale est visible chez la plupart des personnes en bonne santé dans le cinquième espace intercostal, à 1 cm en dedans de la ligne médio-claviculaire. Pour la déterminer, la paume de la main droite est placée sur la zone spécifiée, puis les caractéristiques de l'impulsion apicale sont précisées du bout des doigts, ce qui permet d'en déterminer la largeur, la hauteur et la résistance. Elle est généralement mesurée sur une surface de 1 à 2 cm² ^. L'impulsion apicale est associée non seulement à la contraction du ventricule gauche, mais surtout à la rotation du cœur autour de son axe, ce qui entraîne un mouvement saccadé du cœur vers la poitrine. L'impulsion apicale n'est ni visible ni palpable si elle est localisée au niveau des côtes (et non de l'espace intercostal), ainsi qu'en cas d'emphysème pulmonaire sévère. Une augmentation de la taille de l'impulsion apicale de plus de 3 cm de diamètre correspond à une dilatation du ventricule gauche. Le renforcement (augmentation de l'amplitude) et la résistance croissante de l'influx apical correspondent à une hypertrophie ventriculaire gauche. Dans les deux cas, on observe simultanément un déplacement de l'influx apical vers l'extérieur de la ligne médio-claviculaire, avec une hypertrophie et une dilatation prononcées, même dans le sixième espace intercostal.

L'influx cardiaque est déterminé vers l'extérieur, à partir du bord gauche du sternum, au niveau de la quatrième côte et du quatrième espace intercostal. Normalement, il est invisible et non palpable, ou difficile à déterminer chez les individus minces présentant des espaces intercostaux larges. Il commence à être clairement détecté en cas d' hypertrophie du ventricule droit, à laquelle il est associé à la systole. En cas d'emphysème pulmonaire sévère, l'influx cardiaque peut être absent, même en cas d'hypertrophie importante du ventricule droit. Dans ce cas, une pulsation épigastrique peut être détectée, associée à une pulsation de l'aorte ou du foie.

Une pulsation cardiaque généralisée peut être déterminée légèrement vers l'intérieur à partir de l'impulsion apicale chez les patients atteints d'infarctus transmural, avec anévrisme du ventricule gauche.

Des tremblements de la paroi thoracique dans une zone limitée correspondant au point d'écoute de l'une ou l'autre des valves peuvent être détectés en cas de malformation cardiaque. Ce tremblement est appelé « ronronnement de chat » car il ressemble à la sensation ressentie lorsqu'on caresse un chat qui ronronne. Ce symptôme correspond pratiquement aux vibrations provoquant l'apparition d' un souffle cardiaque dû à la difficulté de circulation sanguine à travers les orifices auriculo-ventriculaire et aortique en systole ou en diastole. Le tremblement peut donc être systolique ou diastolique. Parallèlement, le bruit caractéristique du défaut est perçu. Par exemple, un tremblement diastolique à l'apex du cœur est détecté en cas de sténose mitrale, simultanément au souffle diastolique.

Lorsque la pression dans les gros vaisseaux (aorte ou artère pulmonaire) augmente, les valvules semi-lunaires correspondantes se ferment plus rapidement en début de diastole. Cela provoque une légère poussée palpable au bord du sternum dans les premier et deuxième espaces intercostaux, respectivement à gauche en raison de la fermeture des valvules de l'artère pulmonaire et à droite en raison du claquement des valvules aortiques.

Une pulsation dans le deuxième espace intercostal, à droite du sternum ou derrière le manubrium sternal, peut être détectée lors du développement d'un anévrisme de la crosse aortique. Une pulsation de l'aorte abdominale peut être détectée chez les patients minces, au niveau de la région épigastrique et sous-jacente.

Actuellement, la pulsation précordiale à différents points peut être enregistrée à l'aide d'un équipement spécial sous la forme d'une courbe (kinétocardiogramme), dont l'analyse nous permet d'établir des perturbations dans le mouvement de la paroi cardiaque dans différentes phases du cycle cardiaque.