Délire : un aperçu des informations

Le delirium est une violation aiguë, transitoire, généralement réversible et fluctuante de l'attention, de la perception et du niveau de conscience. Les causes menant au développement du délire, peuvent être presque n'importe quelle maladie, intoxication ou effets pharmacologiques. Le diagnostic est établi cliniquement, en utilisant des études cliniques et de laboratoire et de visualisation pour clarifier la cause qui a conduit au développement du délire. Le traitement consiste à corriger la cause qui a conduit à l'état délirant, et le traitement d'entretien.

Le délire peut se développer à tout âge, mais encore plus chez les personnes âgées. Au moins 10% des patients âgés livrés aux cliniques ont un délire; de 15 à 50% avaient un délire lors d'hospitalisations antérieures. Le délire se produit aussi souvent chez les patients qui sont à la maison sous le patronage du personnel médical. Si le delirium se développe chez les jeunes, il est généralement le résultat de l'utilisation de médicaments ou la manifestation de toute condition systémique potentiellement mortelle.

Dans le DSM-IV, le delirium est défini comme «un trouble de la conscience et un changement dans les processus cognitifs qui se développent sur une courte période de temps» (American Psychiatric Association, DSM-IV). Le délire se caractérise par une distraction facile des patients, une violation de la concentration de l'attention, un trouble de la mémoire, une désorientation, une perturbation de la parole. Ces troubles cognitifs peuvent être difficiles à évaluer en raison de l'incapacité des patients à concentrer l'attention et des fluctuations rapides des symptômes. Les symptômes concomitants comprennent des troubles affectifs, une agitation ou une inhibition psychomotrice, des troubles perceptifs tels que des illusions et des hallucinations. Les troubles affectifs pendant le délire sont très variables et peuvent être représentés par l'anxiété, la peur, l'apathie, la colère, l'euphorie, la dysphorie, l'irritabilité, qui se succèdent souvent pendant une courte période. La déficience de la perception est particulièrement souvent représentée par les hallucinations visuelles et les illusions, moins souvent par le caractère auditif, tactile ou olfactif. Les illusions et les hallucinations dérangent souvent les patients et sont généralement décrites par eux comme des images sommaires, vagues, oniriques ou cauchemardesques. La confusion peut être accompagnée de manifestations comportementales telles que des systèmes de traction pour les injections intraveineuses et des cathéters.

Le délire est classé en fonction du niveau d'éveil et de l'activité psychomotrice. Le type hyperactif est caractérisé par une activité psychomotrice prononcée, une anxiété, une vigilance, une excitabilité rapide, une parole forte et persistante. Pour le type hypoactif, la lenteur psychomotrice, le calme, le détachement, l'affaiblissement de la réactivité et la production de la parole sont caractéristiques. Chez un patient «violent», attirant l'attention des autres, le diagnostic de delirium est plus facile que chez un patient «tranquille» qui ne dérange pas les autres patients ou le personnel médical. Puisque le delirium comporte un risque accru de complications graves et de décès, il est difficile de surestimer l'importance d'une reconnaissance opportune et d'un délire «calme» adéquat. D'autre part, chez les patients violents, le traitement peut être limité à l'inhibition de l'excitation à l'aide d'agents pharmacologiques ou par une fixation mécanique du patient, et aucun examen approprié ne peut établir la cause du délire.

La cause du délire ne peut pas être déterminée avec précision par le niveau d'activité. Le niveau d'activité d'un patient pendant un épisode peut changer ou ne pas tomber dans l'une des catégories ci-dessus. Néanmoins, l'hyperactivité est plus souvent observée avec l'intoxication aux anticholinergiques, le syndrome de sevrage alcoolique, la thyréotoxicose, alors que l'hypoactivité est plus typique de l'encéphalopathie hépatique. Ces types sont distingués sur la base de la phénoménologie, ils ne correspondent à aucun changement spécifique dans l'EEG, le flux sanguin cérébral ou le niveau de conscience. Le délire, en outre, est divisé en aiguë et chronique, corticale et sous-corticale, corticale antérieure et postérieure, corticale droite et gauche, psychotique et non psychotique. Le delirium VDSM-IV est classé selon l'étiologie.

L'importance du problème du délire

Le délire est un problème de santé urgent, car ce syndrome très commun peut entraîner de graves complications et la mort. Les patients atteints de délire sont hospitalisés plus longtemps et sont plus souvent transférés dans des institutions psycho-chroniques. Les troubles du comportement peuvent interférer avec le traitement. Dans ces conditions, les patients refusent souvent de consulter un psychiatre.

Délire et psychiatrie médico-légale

C'est un état de conscience obscurci combiné à la confusion, à la désorientation, peut-être au délire, aux hallucinations lumineuses ou aux illusions. Cette condition peut avoir de nombreuses causes organiques. En même temps, dans la protection pour des raisons médicales, réside précisément cet état d'esprit et non ce qui l'a causé. La commission d'un crime dans l'état de délire organique se réfère à des cas extrêmement rares. La décision du tribunal d'envoyer un tel criminel au service approprié dépendra des besoins cliniques de la personne. Le choix de l'option de protection dépendra également de la situation spécifique. Il peut être approprié d'appliquer l'innocence en raison de l'absence d'une intention ou poser des questions sur l'hospitalisation du mandat (ou une autre forme de traitement) pour des raisons de maladie mentale ou de la revendication (dans les cas graves) d'aliénation mentale selon les règles McNaught (Règles McNaughten ).

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Délégation d'épidémiologie

Parmi les patients hospitalisés, l'incidence du délire est de 4 à 10% des patients par an et la prévalence est de 11 à 16%. Par

Selon une étude, le délire post-opératoire le plus souvent se produit chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche (28-44%), la au moins - chez les patients subissant une intervention chirurgicale pour le remplacement de la hanche (26%) et revascularisation du myocarde (6,8%). La prévalence du délire dépend largement des caractéristiques du patient lui-même et de l'hôpital. Par exemple, le délire est plus souvent observé dans les hôpitaux où des interventions chirurgicales complexes sont effectuées, ou dans des centres spécialisés qui sont envoyés à des patients particulièrement sévères. Dans les régions où la prévalence de l'infection par le VIH est plus élevée, le delirium est plus fréquent, en raison des complications de l'infection par le VIH ou de son traitement. La prévalence Toxicomanie différente - une autre des causes fréquentes de délire - plutôt varie dans différentes communautés, qui, ainsi que les propriétés des substances elles-mêmes et l'âge des patients, affectent grandement le taux de délire. Le delirium a été enregistré chez 38,5% des patients de plus de 65 ans qui ont été transportés dans un hôpital psychiatrique. Dans le même temps, le delirium a été détecté chez 1,1% des personnes de plus de 55 ans enregistrées auprès du Service de santé mentale de l'Est de Baltimore.

Chez les patients hospitalisés dans un hôpital psychiatrique d'établissements de soins, le délire est plus fréquent (64,9%) que chez les patients ayant vécu avant l'hospitalisation dans des conditions normales (24,2%). Cela n'est pas surprenant puisque les patients placés dans des établissements de soins sont généralement plus âgés et souffrent de maladies plus graves. Les changements liés à l'âge dans la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments peuvent expliquer en partie l'incidence élevée du delirium chez les personnes âgées. 

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Quelles sont les causes du délire?

De nombreux états et médicaments (en particulier anticholinergiques, psychotropes et opioïdes) peuvent provoquer le délire. Chez 10 à 20% des patients, la cause du délire ne peut être établie.

Les mécanismes de l'apparition du délire n'ont pas été complètement élucidés, mais peuvent s'accompagner de perturbations réversibles du métabolisme redox du cerveau, de divers changements dans le métabolisme des neurotransmetteurs et de la production de cytokines. Le stress et toutes les circonstances qui conduisent à l'activation du système nerveux sympathique, une diminution des influences parasympathiques, une violation de la fonction cholinergique contribuent au développement du délire. Chez les personnes âgées, particulièrement sensibles à une diminution de la transmission cholinergique, le risque de développer un délire augmente. Il est également impossible de ne pas tenir compte, bien entendu, de la violation de l'activité fonctionnelle des hémisphères cérébraux et du thalamus et de la diminution de l'influence de la formation réticulaire activant la tige.

Diagnostic différentiel du delirium et de la démence

Symptôme	Délire	Démence
Développement	Soudain, avec la possibilité de déterminer le moment de l'apparition des symptômes	Graduel et progressif, avec un temps incertain d'apparition des symptômes
Durée	Jours ou semaines, mais peuvent être plus longs	Habituellement constant
Raison	Habituellement, il est toujours possible d'identifier une relation causale (y compris l'infection, la déshydratation, l'utilisation ou le retrait de médicaments)	Habituellement, il y a une maladie chronique du cerveau (maladie d'Alzheimer, démence avec les corps de Levy, démence vasculaire)
Courant	Habituellement réversible	Progressant lentement
Gravité des symptômes la nuit	Presque toujours plus prononcé	Souvent plus prononcé
Fonction d'attention	Affaiblissement important	Ne change pas jusqu'à ce que la démence devienne grave
Gravité de la conscience altérée	Varie de la lenteur à la normale	Ne change pas jusqu'à ce que la démence devienne grave
Orientation dans le temps et l'espace	Cela peut être différent	Perturbé
Discours	Situation lente, souvent sans rapport et inappropriée	Parfois il y a des difficultés dans la sélection des mots
Mémoire	Wobbles	Perturbation, en particulier lors des événements récents
Le besoin de soins médicaux	Immédiat	Requis, mais moins urgent

Les différences, en règle générale, sont significatives et aident à établir un diagnostic, mais des exceptions sont possibles. Par exemple, des lésions cérébrales traumatiques surviennent soudainement, mais peuvent conduire à une démence lourde et irréversible: l'hypothyroïdie peut conduire à une démence lentement progressive, qui est complètement réversible dans le traitement.

Les causes du délire

Catégorie	Exemples
Médicaments	L'alcool, les anticholinergiques, les antihistaminiques (y compris diphenhydramine), anti-hypertenseurs, les médicaments anti-parkinsoniens (lévodopa), neuroleptiques, les antispasmodiques, les benzodiazépines, la cimétidine, glucocorticoïdes, digoxine, médicaments gipnogennye, les myorelaxants, les opiacés, les sédatifs, les antidépresseurs tricycliques, les fortifiant
Troubles endocriniens	Hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypothyroïdie
Infections	Rhume, encéphalite, méningite, pneumonie, septicémie, infections systémiques, infection urinaire (IVU)
Troubles métaboliques	Violations de l'équilibre acide-base, modifications de l'équilibre hydro-électrolytique, encéphalopathie hépatique ou urémique, hyperthermie, hypoglycémie, hypoxie, encéphalopathie Wernicke
Maladies neurologiques	Syndrome post-contraction, état après crise épileptique, ischémie transitoire
Maladies organiques du système nerveux	Abcès cérébraux, hémorragies cérébrales, infarctus cérébral, tumeurs cérébrales primaires ou métastatiques, hémorragie sous-arachnoïdienne, hématome sous-dural, occlusion vasculaire
Troubles vasculaires / circulatoires (troubles circulatoires)	Anémie, troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, volée, choc
Carence en vitamine	Thiamine, vitamine B 12
Syndromes d'annulation	Alcool, barbituriques, benzodiazépines, opioïdes
D'autres raisons	Changements dans l'environnement, constipation prolongée, séjour prolongé aux soins intensifs (USI), état postopératoire, privation sensorielle, privation de sommeil, rétention urinaire

Les facteurs prédisposants comprennent les maladies du système nerveux central (par exemple, la démence, les accidents vasculaires cérébraux, la maladie de Parkinson), l'âge avancé, la perception réduite de l'environnement, les comorbidités multiples. Les facteurs provoquant comprennent l'utilisation de plus de 3 nouveaux médicaments, l'infection, la déshydratation, l'immobilité, la malnutrition et l'utilisation d'un cathéter urinaire. L'utilisation récente de l'anesthésie augmente également le risque, en particulier dans les situations où l'utilisation de l'anesthésie a été prolongée et des médicaments anticholinergiques ont été utilisés pendant la chirurgie. Une stimulation sensorielle diminuée la nuit peut être un déclencheur du développement du délire chez les patients à risque. Pour les patients âgés en réanimation, le risque de délire (psychoses des unités de soins intensifs) est particulièrement élevé.

Délire - Causes et pathogenèse

Délire diagnostique

Le diagnostic est établi cliniquement. Tous les patients ayant une déficience cognitive ont besoin d'une évaluation formelle de leur état mental. Tout d'abord, l'attention doit être accordée attention. Les tests simples comprennent la répétition des noms de 3 objets (objets), un compte numérique (la possibilité de répéter 7 chiffres en ligne droite et 5 chiffres dans l'ordre inverse), en nommant les jours de la semaine dans l'ordre inverse. L'inattention (le patient ne perçoit pas les commandes ou d'autres informations) doit être distinguée de la diminution de la mémoire à court terme (c'est-à-dire, lorsque le patient perçoit une information, mais l'oublie rapidement). Les tests cognitifs ultérieurs sont inutiles chez les patients qui n'enregistrent pas d'informations.

Après une évaluation préliminaire, des critères de diagnostic standard sont utilisés, tels que le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) ou la méthode d'évaluation de l'état de confusion (CAM). Les critères de diagnostic sont une perturbation aiguë du développement de la pensée avec des fluctuations du jour et de la nuit du trouble de l'attention (violation de la concentration et de l'attention) plus des signes supplémentaires: selon DSM - altération de la conscience; par SEL - ou des changements dans le niveau de conscience (ex. Excitation, somnolence, hystérie, coma), ou une pensée désorganisée (c.-à-d. Passer d'une pensée à l'autre, parler sans importance, un flot illogique de pensées).

Une enquête auprès des membres de la famille, des tuteurs et des amis peut déterminer s'il y a eu un changement dans l'état mental récemment, ou s'ils ont eu lieu plus tôt. La collection Anamnesis aide à séparer les troubles psychiatriques du délire. Les troubles psychiatriques contrairement délire causent presque jamais l'inattention ou à des fluctuations de la conscience, et le début de leur habituellement subaiguë. L'histoire devrait également inclure une spécification de la question de l'utilisation de l'alcool et des drogues illicites, de gré à gré, mettre à jour la liste des médicaments sur ordonnance (consommée), accorder une attention particulière à la prise de médicaments, des effets sur le système nerveux central, les interactions médicamenteuses, l'arrêt du médicament, en changeant les doses, y compris une surdose.

En cas d'examen physique, il convient d'être attentif à l'identification des signes d'un traumatisme ou d'une infection du SNC (y compris la fièvre, le méningisme, les symptômes de Kernig et de Brudzinsky). Les tremblements et les myoclonies indiquent une urémie, une insuffisance hépatique ou une intoxication médicamenteuse. L'ophtalmoplégie et l'ataxie témoignent du syndrome de Wernicke-Korsakov. Les symptômes neurologiques focaux (y compris la parésie des nerfs crâniens, la déficience motrice ou sensorielle) ou l'œdème des disques optiques indiquent des lésions organiques (structurelles) du SNC.

L'étude doit inclure l'identification des niveaux de glucose dans le sang, l'évaluation de la fonction thyroïdienne, le dépistage de la toxicologie, évaluation du niveau d'électrolytes dans le plasma sanguin, l'urine, les micro-organismes d'ensemencement (en particulier dans l'urine), l'examen du système cardiovasculaire et les poumons (ECG, oxymétrie de pouls, radiographie thoracique ).

Doivent être effectuées TDM ou IRM si des études cliniques prennent en charge les dommages du système nerveux central, ou dans les cas où l'examen initial n'a pas révélé les causes du délire, en particulier chez les patients de plus de 65 ans, car ils sont très probablement les dommages primaire du SNC. La ponction lombaire peut être indiquée pour l'exclusion de la méningite, de l'encéphalite ou de la CAA. Si vous avez l'intention de développer dans un état non-convulsive du patient épileptique, ce qui est rare (à partir des données de l'histoire médicale, subtiles tics moteurs, automatismes ou présence permanente, mais des manifestations moins intenses de la somnolence et de la confusion), l'EEG doit être effectuée. 

Délire - Diagnostic

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Traitement du délire

Le traitement consiste à éliminer la cause et à éliminer les facteurs provocateurs (c'est-à-dire arrêter l'utilisation des médicaments, prévenir les complications infectieuses), apporter un soutien aux membres de la famille, corriger l'anxiété pour assurer la sécurité du patient. Il convient de fournir une boisson et une nutrition adéquates, en cas de carences nutritionnelles, l'avitaminose (y compris la thiamine et la vitamine B ₁₂ ) devrait être corrigée .

L'environnement doit être stable, calme, convivial et inclure des repères visuels (sous forme de calendrier, d'heures, de photos de famille). L'orientation régulière du patient dans l'environnement et l'assurance patient avec l'aide du personnel médical ou des membres de la famille peuvent également être utiles. La déficience sensorielle chez les patients doit être minimisée (y compris le remplacement régulier des piles dans l'aide auditive, l'encouragement des patients qui ont besoin de lunettes et des prothèses auditives lors de leur utilisation).

L'approche de traitement doit être pluridisciplinaire (médecin, ergothérapeute, infirmière, travailleuse sociale), il devrait inclure des stratégies visant à améliorer la mobilité et la gamme de l'activité physique, le traitement de la douleur et de l'inconfort, de prévenir les dommages de la peau, atténuer les problèmes d'incontinence et de minimiser le risque d'aspiration.

L'excitation du patient peut être dangereuse pour lui, prendre soin de lui et du personnel médical. La simplification de la drogue et le mode de défaillance intraveineuse, sonde de Foley et les limitations d'activités (surtout quand long séjour du patient dans un hôpital) peut empêcher l'excitation du patient et de réduire le risque de dommages. Cependant, dans certaines circonstances, limiter l'activité physique peut prévenir les dommages au patient et à son environnement. La restriction de l'activité du patient ne doit être utilisée que sous la surveillance d'un personnel spécialement formé, qui doit être remplacé au moins toutes les 2 heures pour éviter tout dommage et les éliminer dès que possible. L'utilisation de membres du personnel des hôpitaux (infirmières) en tant qu'observateurs permanents peut aider à éviter la nécessité de limiter l'activité physique.

Les formulations pharmaceutiques habituellement à une faible dose d'halopéridol (0,5 à 1,0 mg par voie orale ou intramusculaire), réduire l'anxiété et des symptômes psychotiques, mais pas la cause de la correction de la maladie sous-jacente et peuvent contribuer à la prolongation ou l'exacerbation de délire. Au lieu de cela, ils peuvent être utilisés de la deuxième génération des antipsychotiques atypiques (y compris la rispéridone à une dose de 0,5 à 3,0 mg par voie orale toutes les 12 heures, à une dose olanzipin 2,5-15 mg par voie orale une fois par jour), qui ont moins d'effets secondaires ektstrapiramidnyh , mais avec une utilisation prolongée chez les personnes âgées, ils augmentent le risque d'accident vasculaire cérébral.

Ces médicaments ne sont généralement pas administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire. Les benzodiazépines (y compris le lorazépam 0,5 à 1,0 mg) ont un début d'effet d'action plus rapide (5 minutes après l'administration par voie parentérale) que les antipsychotiques, mais conduisent généralement à une aggravation de la désorientation et sédation chez les patients souffrant de délire.

En général, les antipsychotiques et les benzodiazépines sont tout aussi efficaces pour traiter l'anxiété chez les patients atteints de delirium, mais les antipsychotiques ont moins d'effets secondaires. Benzodiazépines sont préférés dans un delirium pour éliminer les symptômes de sevrage et la sédation chez les patients tolèrent mal neuroleptiques (y compris la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy). Le dosage de ces médicaments devrait être réduit dès que possible.

Délire - Traitement

Prévision du délire

La morbidité et la mortalité sont plus élevées chez les patients hospitalisés atteints de delirium et chez ceux qui ont développé un délire pendant leur hospitalisation.

Certaines causes de délire (p. Ex. Hypoglycémie, intoxication, infection, facteurs iatrogènes, intoxication médicamenteuse, déséquilibre électrolytique) sont résolues assez rapidement au cours du traitement. Cependant, la récupération peut être lente (pendant des jours et même des semaines ou des mois), en particulier chez les personnes âgées, en raison d'une hospitalisation prolongée, en raison de l'augmentation des complications, de l'augmentation des coûts de traitement et de la désadaptation continue. Certains patients après le développement du délire ne retrouvent pas complètement leur statut. Au cours des 2 prochaines années, le risque d'anomalies cognitives et fonctionnelles augmente, les transformant en changements organiques et augmentant le risque de décès.

Le flux et l'issue du délire

Si le délire se développe dans un hôpital, dans environ la moitié des cas, il survient le troisième jour d'hospitalisation et, au moment de la sortie de l'hôpital, ses manifestations peuvent persister. En moyenne, pour un patient sur six, les symptômes de délire persistent six mois après la sortie de l'hôpital. Lors de l'observation subséquente de deux ans chez ces patients, il y avait un risque plus élevé de décès et une perte plus rapide de l'indépendance nationale.