Délire - Diagnostic

Le diagnostic de délire repose sur les données de l'examen du patient pendant une certaine période, suffisante pour détecter des modifications de l'état de conscience et des troubles cognitifs. Pour une évaluation rapide des fonctions cognitives directement au chevet du patient, le test court d'orientation-mémoire-concentration des troubles cognitifs est utilisé. Pour évaluer l'orientation, le patient est invité à indiquer son nom, le lieu, la date et l'heure. Pour évaluer la mémoire à court terme, il est invité à se souvenir d'un nom et d'une adresse, puis à les répéter jusqu'à ce qu'il puisse les nommer. La concentration est vérifiée en vérifiant le compte à rebours de 20 à 1, puis en énumérant les mois de l'année dans l'ordre inverse. Enfin, le patient est invité à répéter le nom et l'adresse dont il se souvient. L'évaluation repose sur le nombre d'erreurs. Le test peut être répété, en tout ou en partie, plusieurs fois par jour ou sur plusieurs jours afin de détecter les fluctuations de ses performances. Le Mini-Mental State Examination (MMSE) peut également être utilisé pour évaluer l'orientation, la concentration, la mémoire et le rappel, la praxie, la dénomination, la répétition et l'exécution des ordres. Différents tests de dépistage du délire ont été proposés, mais ils manquent de fiabilité, de validité et de facilité d'utilisation. Nombre d'entre eux se concentrent sur les fonctions cognitives, ignorant les manifestations non cognitives du délire.

Étant donné que les patients atteints de délire ne peuvent fournir d'informations fiables au médecin, ce dernier doit s'efforcer d'obtenir des informations sur l'état prémorbide et les symptômes antérieurs auprès de ses proches, ainsi que du personnel médical. Les dossiers médicaux peuvent contenir des informations utiles sur la durée et la qualité du sommeil, la présence de confusion et de troubles de la perception.

Les troubles du sommeil, en particulier les troubles du cycle veille-sommeil, sont fréquents chez les patients atteints de délire. Les patients sont souvent effrayés au réveil et font souvent état de rêves intenses et de cauchemars. Le sundowing, une augmentation des troubles du comportement la nuit, est une autre manifestation fréquente du délire. Bien que la prévalence du sundowing chez les patients hospitalisés n'ait pas été étudiée, il a été rapporté chez un patient sur huit admis en établissement de soins.

Les troubles perceptifs peuvent être évalués en posant des questions ouvertes, par exemple sur les traitements antérieurs du patient et la survenue d'événements inhabituels. Des questions plus ciblées sur la présence d'hallucinations peuvent être posées, par exemple: « Ce trouble entraîne parfois un état de conscience particulier, dans lequel la personne entend des voix (ou voit des objets) qu'elle n'entend (ou ne voit) pas habituellement. Cela vous est-il déjà arrivé? » Les patients souffrant d'hallucinations ou de délires peuvent se cacher sous les couvertures ou les tirer sur eux. Il leur arrive de se parler à eux-mêmes ou de tourner la tête ou les yeux sur le côté sous l'influence de stimuli internes.

Les troubles affectifs, en particulier la dépression, peuvent être évalués à l'aide de l'échelle de dépression de Hamilton ou de l'échelle de dépression gériatrique. L'échelle de dépression de Hamilton repose sur l'évaluation des symptômes dépressifs par un médecin. L'échelle de dépression gériatrique exige que le patient évalue lui-même ses symptômes. Cependant, elle n'évalue pas les symptômes pouvant être associés non seulement à la dépression, mais aussi à un trouble somatique ou neurologique, comme les troubles du sommeil ou de l'appétit. L'échelle de manie de Jung peut être utilisée pour évaluer les symptômes maniaques. L'utilisation d'échelles standardisées lors de l'examen du patient fournit des données plus fiables et valides qu'un examen clinique de routine. De plus, ces échelles permettent une évaluation quantitative plus objective des troubles existants. En complément d'un examen clinique, ces échelles peuvent être utilisées de manière dynamique pour évaluer l'efficacité du traitement.

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Critères diagnostiques du délire

• A. Perturbation de la conscience (par exemple, conscience incomplète de l'environnement) avec capacité limitée à se concentrer, à maintenir et à déplacer son attention
• B. Altération de la fonction cognitive (perte de mémoire, désorientation, trouble de la parole) ou altération de la perception qui ne s'explique pas mieux par la présence d'une démence antérieure, établie ou en développement
• B. Les perturbations se développent sur une courte période de temps (généralement des heures ou des jours) et ont tendance à fluctuer tout au long de la journée.
• G. Les données de l'anamnèse, de l'examen fiscal ou des méthodes de recherche complémentaires confirment que les troubles sont une conséquence physiologique directe d'une maladie générale

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Critères diagnostiques du délire d'intoxication

• A. Troubles de la conscience (par exemple, conscience incomplète de l'environnement) avec limitations de la capacité à se concentrer, à maintenir et à déplacer son attention
• B. Altération de la fonction cognitive (perte de mémoire, désorientation, trouble de la parole) ou altération de la perception qui ne s'explique pas mieux par la présence d'une démence antérieure, établie ou en développement
• B. Les perturbations se développent sur une courte période de temps (généralement des heures ou des jours) et ont tendance à fluctuer tout au long de la journée.
• D. L'anamnèse, l'examen physique ou des tests supplémentaires confirment (1) ou (2):
  • les symptômes indiqués dans les critères A et B se développent pendant la période d'intoxication
  • les troubles sont étiologiquement associés à la consommation de drogues

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Critères diagnostiques du délire de sevrage

• A. Troubles de la conscience (par exemple, conscience incomplète de l'environnement) avec limitations de la capacité à se concentrer, à maintenir et à déplacer son attention
• B. Altération de la fonction cognitive (perte de mémoire, désorientation, trouble de la parole) ou altération de la perception qui ne s'explique pas mieux par la présence d'une démence antérieure, établie ou en développement
• B. Les perturbations se développent sur une courte période de temps (généralement des heures ou des jours) et ont tendance à fluctuer tout au long de la journée.
• D. L’histoire, l’examen physique ou des tests supplémentaires confirment que les symptômes identifiés dans les critères A et B se sont développés pendant ou peu de temps après le sevrage.

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Critères diagnostiques du délire d'étiologie multiple

• A. Troubles de la conscience (par exemple, conscience incomplète de l'environnement) avec limitations de la capacité à se concentrer, à maintenir et à déplacer son attention
• B. Altération de la fonction cognitive (perte de mémoire, désorientation, trouble de la parole) ou altération de la perception qui ne s'explique pas mieux par la présence d'une démence antérieure, établie ou en développement
• B. Les perturbations se développent sur une courte période de temps (généralement des heures ou des jours) et ont tendance à fluctuer tout au long de la journée.
• D. L'anamnèse, l'examen physique ou les investigations complémentaires confirment que le délire est causé par plus d'une cause (par exemple, une combinaison de plusieurs maladies courantes ou une combinaison d'une des maladies avec l'action d'une substance toxique ou un effet secondaire d'un médicament)

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Méthodes de recherche supplémentaires

Les données de laboratoire sont utiles pour déterminer l'étiologie du délire. Après une anamnèse et un examen physique approfondis, un bilan sérique est réalisé, comprenant une numération formule sanguine complète, un dosage des électrolytes (dont calcium et magnésium), de la glycémie, des folates, de la vitamine B12, des tests de la fonction rénale, des tests de la fonction hépatique, des tests de la fonction thyroïdienne, des tests sérologiques pour la syphilis et le VIH, ainsi qu'une VS. Il est conseillé d'inclure une analyse d'urine complète, des tests de toxicité urinaire, des analyses des gaz du sang, ainsi qu'une radiographie pulmonaire et un ECG. De plus, un EEG, une ponction lombaire, des cultures de liquides biologiques et une neuro-imagerie peuvent être nécessaires dans certains cas. Il n'existe pas de tests standardisés utilisés systématiquement pour établir l'étiologie du délire. Plus le test est complet, plus il fournit d'informations, mais plus il est coûteux. Le médecin généraliste peut consulter un consultant pour l'aider à déterminer la portée nécessaire du test et le traitement optimal.

• Analyse sanguine clinique avec détermination de la formule et de la VS
• Électrolytes
• Fonction rénale
• Fonction hépatique
• Glucose
• Fonction thyroïdienne
• Tests sérologiques pour la syphilis
• test VIH
• Calcium
• Magnésium
• Acide folique
• Analyse d'urine générale
• Test de toxicologie urinaire
• Gaz du sang artériel
• Radiographie thoracique
• ECG
• EEG
• Ponction lombaire
• Neurovisualisation

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Méthodes instrumentales pour le diagnostic du délire

Électroencéphalographie. L'EEG peut être utile au diagnostic du délire. Il y a une cinquantaine d'années, Romano a établi une corrélation entre une diminution de la vigilance, une fréquence de fond et une désorganisation de l'EEG. Ils ont ensuite inventé le terme « insuffisance cérébrale aiguë » pour décrire la pathologie que nous appelons aujourd'hui délire. L'EEG quantitatif peut être utile au diagnostic différentiel du délire et de la démence chez les patients âgés dont le diagnostic est incertain. Une augmentation de l'activité thêta est associée à un diagnostic correct de délire dans 89 % des cas et à un diagnostic faussement négatif de démence dans seulement 6 % des cas.

Neuroimagerie

Chez les patients sous antidépresseurs, qui présentent un risque accru de délire, l'IRM révèle des modifications structurelles des noyaux gris centraux. Une atteinte modérée ou sévère de la substance blanche augmente le risque de délire pendant l'électroconvulsivothérapie. Chez les patients présentant un délire, la TDM a plus souvent révélé des modifications focales des zones d'association de l'hémisphère droit, une atrophie corticale et une dilatation ventriculaire que dans le groupe témoin.

Diagnostic différentiel du délire

Le DSM-IV identifie les variantes du délire selon son étiologie. Le diagnostic différentiel du délire coïncide avec celui des troubles psychotiques. Le délire peut être causé par la démence, la schizophrénie, les troubles affectifs avec manifestations psychotiques, les maladies générales, les intoxications et les syndromes de sevrage. Le développement du délire est souvent dû à plusieurs causes.

Les troubles de la mémoire sont fréquents dans la démence et le délire. Cependant, un patient atteint de démence précoce conserve généralement une conscience claire sans fluctuations de vigilance. Les patients atteints de démence étant prédisposés au délire, il convient de prendre en compte le fait que l'aggravation du déficit de l'attention et d'autres troubles cognitifs peuvent être associés à d'autres maladies que la démence elle-même. Dans ce cas, l'état du patient atteint de démence doit être analysé afin de détecter un éventuel développement de délire. Souvent, ces patients sont incapables de signaler un inconfort aigu pouvant survenir en raison de l'exacerbation d'une maladie somatique chronique ou de l'ajout d'une infection. Chez un patient atteint de démence, le délire peut être à l'origine de troubles du comportement. Si un délire se développe, le patient doit subir un examen clinique, avec des analyses de sang et d'urine, une radiographie pulmonaire et un ECG, car il peut être dû à une maladie intercurrente grave. De plus, une anamnèse médicamenteuse minutieuse doit être réalisée, car les médicaments que le patient prend pour traiter des comorbidités ou des troubles du comportement associés à la démence peuvent être une cause de délire.

Dans certains cas, le délire agit comme un précurseur de la démence ou attire l'attention sur des troubles cognitifs naissants. La courte période d'apparition du délire le distingue de la démence.

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Schizophrénie

Une anamnèse bien compilée facilite souvent le diagnostic différentiel entre le délire et la schizophrénie ou les psychoses schizophréniformes. Par exemple, l'altération de la capacité de concentration et de changement d'attention distingue le délire de la schizophrénie. De plus, la schizophrénie ne se caractérise pas par des troubles de la mémoire et de l'orientation. Une démence peut parfois se développer chez un patient schizophrène. Dans ce cas, les points mentionnés précédemment sont pris en compte. Pour le diagnostic différentiel entre délire et schizophrénie, il est important d'examiner le lien entre le délire et la prise de certains médicaments, les maladies concomitantes, les intoxications ou le syndrome de sevrage. Le délire dans le délire n'est généralement pas aussi étrange et systématique que dans la schizophrénie. De plus, schizophrénie et délire ne sont pas incompatibles, puisqu'un patient schizophrène peut développer un délire.

Les neuroleptiques utilisés pour traiter la schizophrénie peuvent provoquer un délire. Les effets secondaires des neuroleptiques associés au délire comprennent le syndrome malin des neuroleptiques, une urgence médicale, et l'akathisie, une sensation subjective d'agitation généralement accompagnée d'une agitation psychomotrice. Les signes du syndrome malin des neuroleptiques comprennent la fièvre, la rigidité, l'hyperactivité autonome, l'élévation des CPK et la leucocytose. De plus, de nombreux neuroleptiques ont une activité anticholinergique, ce qui peut contribuer au développement du délire.

Troubles affectifs avec manifestations psychotiques

Les troubles affectifs tels que la dépression ou la manie, accompagnés de manifestations psychotiques (psychoses affectives), peuvent être confondus avec le délire, et inversement. Il est important de bien différencier ces affections, car leur pronostic et leur traitement sont très différents. Une dépression non diagnostiquée et non traitée est associée à une morbidité, une invalidité, des coûts de santé et une mortalité accrus. La manie est également associée à une invalidité et à une morbidité accrues. Les changements d'humeur dans le délire ne sont pas aussi prononcés que dans les troubles affectifs, bien que les patients atteints de délire puissent présenter une dysphorie, une humeur expansive ou une labilité affective. Les patients ayant des antécédents de troubles affectifs sont plus susceptibles de présenter des changements d'humeur. Le contenu des troubles psychotiques chez les patients atteints de troubles affectifs est souvent de nature dépressive ou maniaque, incluant des délires d'auto-culpabilité, des idées suicidaires et péjoratives dans la dépression, ou des délires de grandeur dans la manie. Parallèlement, le délire dans le délire est plus fragmenté. Les changements d'humeur persistants sont plus typiques des troubles affectifs que du délire. La détection d'un déficit de l'attention et d'autres fonctions cognitives lors de l'examen neuropsychologique contribue également au diagnostic différentiel du délire et du trouble affectif avec manifestations psychotiques. La dépression associée aux troubles psychotiques est généralement bien traitée par des antidépresseurs et des neuroleptiques ou par électrochocs. Chez les patients atteints de trouble bipolaire, la phase maniaque avec manifestations psychotiques est traitable par des médicaments normothymiques, des neuroleptiques ou par électrochocs. Parallèlement, le délire, diagnostiqué à tort comme une psychose affective, s'aggrave avec l'utilisation de ces médicaments, car ils peuvent accroître la confusion et la cause du délire, non identifiée, n'est pas corrigée en conséquence.

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