Délire - Traitement

Le traitement du délire s'articule autour de deux axes principaux. La priorité est d'identifier et, si possible, d'éliminer la cause de la psychose. Le second axe est le traitement symptomatique des troubles du comportement. Les troubles du comportement courants, qui répondent aux traitements médicamenteux et psychothérapeutiques, comprennent les troubles du sommeil, les troubles psychotiques, la labilité affective, l'agitation psychomotrice, la confusion et l'anxiété.

Prise en charge d'un patient atteint de délire

• Trouver la cause
• Correction/élimination de la cause
• Annulation des médicaments non essentiels
• Correction maximale/optimale de la maladie sous-jacente
• Créer un environnement sûr pour le patient
• Fournir des niveaux de stimulation adéquats
• Rétablir l'orientation du patient
• Expliquer aux patients et à leurs soignants la nature de la maladie, son pronostic et les méthodes de traitement

Troubles du sommeil. Le délirium peut s'accompagner de modifications qualitatives et quantitatives du sommeil. Chez les patients somatiques hospitalisés, le sommeil peut être perturbé par les examens diagnostiques et autres interventions pratiquées dans le service. Dans ce cas, le sommeil peut être normalisé en abandonnant les examens diagnostiques inutiles et en réduisant le niveau de stimulation à la valeur optimale pour le patient. Certains aliments, médicaments et l'épuisement peuvent aggraver l'insomnie ou provoquer une somnolence diurne accrue. Il est nécessaire d'analyser les médicaments pris par le patient, d'en réduire la dose ou d'arrêter les médicaments inutiles; c'est le principe général du traitement du délirium.

Comme le jour et la nuit peuvent être inversés chez un patient souffrant de délire, un manque de sommeil doit limiter l'exposition aux facteurs stimulants et éviter les médicaments à action psychostimulante. Si le patient prend déjà des médicaments à effet sédatif, ceux-ci doivent lui être prescrits le soir pour améliorer la qualité du sommeil. De plus, de faibles doses de trazadone, de zolpidem ou de faibles doses de benzodiazépines peuvent être utilisées pour rétablir le cycle veille-sommeil. Si une psychose perturbe le sommeil, des neuroleptiques peuvent être utilisés. Tout médicament à effet sédatif dans le traitement du délire doit être utilisé avec prudence. Les patients présentant une somnolence accrue présentent un risque accru de chutes et d'aspirations, et sont souvent incapables de vaquer à leurs activités quotidiennes. Une somnolence accrue est parfois confondue avec de l'anergie, un désir d'isolement, une dépression et un découragement. Si ces symptômes ne sont pas associés à l'action des sédatifs, des psychostimulants tels que le méthylphénidate ou la dextroamphétamine peuvent être utiles. Lors de l'utilisation de psychostimulants, une surveillance attentive des fonctions vitales est nécessaire afin de détecter rapidement une hyperactivité du système nerveux autonome. L'utilisation de ces médicaments entraîne un risque de psychose et d'aggravation du délire.

Troubles psychotiques. Les hallucinations ou les délires accompagnant le délire peuvent nécessiter l'utilisation de neuroleptiques. Les médicaments puissants, comme l'halopéridol, sont préférables à la chlorpromazine ou à la thioridazine, car ils ont un effet anticholinergique plus faible. Des neuroleptiques atypiques ont récemment fait leur apparition: clozapine, rispéridone, olanzapine, quétiapine, etc. Bien que la clozapine puisse provoquer des crises d'épilepsie, une somnolence et une agranulocytose, elle pourrait être le médicament de choix pour le traitement de la psychose chez les patients atteints de syndrome parkinsonien sévère. La rispéridone est moins susceptible de provoquer des effets secondaires extrapyramidaux que les neuroleptiques classiques. Cependant, son efficacité dans le délire n'a pas encore été suffisamment étudiée, et il n'est disponible que sous forme de comprimés pour administration orale. L'expérience clinique montre qu'un syndrome parkinsonien peut se développer quelques semaines ou quelques mois après le début du traitement par rispéridone. L'olanzapine étant moins susceptible de provoquer un syndrome parkinsonien, elle peut également être utilisée pour traiter la psychose délirante. Les effets secondaires de l'olanzapine incluent somnolence et hypotension. L'efficacité d'un autre antipsychotique atypique, la quétiapine, dans le délire n'a pas été suffisamment étudiée. Ses effets secondaires incluent somnolence, vertiges et hypotension orthostatique. Une fois le délire résolu, les antipsychotiques doivent être arrêtés afin de réduire le risque d'effets secondaires.

Labilité affective. Bien que la labilité affective soit une manifestation fréquente du délire, elle ne nécessite généralement pas de correction pharmacologique, comme l'utilisation de thymorégulateurs ou d'antidépresseurs, sauf si le patient est déprimé ou maniaque. Pour réduire la labilité affective, il est nécessaire de veiller à la sécurité du patient, de lui expliquer la nature de sa maladie et les options thérapeutiques disponibles, de lui expliquer où il se trouve et de le rassurer sur le fait qu'il n'est pas « fou ». Expliquer la nature de la maladie et le lien entre troubles du comportement et délire peut être utile non seulement au patient, mais aussi à ses proches ou à ses soignants.

Agitation psychomotrice. En cas de délire accompagné d'une agitation prononcée, les patients attirent généralement davantage l'attention du personnel soignant et bénéficient d'une prise en charge plus intensive que les patients atteints de délire « silencieux », qui se replient sur eux-mêmes, ne crient pas et ne se précipitent pas. Bien que la contention physique puisse être utilisée pour protéger le patient, elle ne doit être utilisée qu'en dernier recours, lorsque d'autres mesures moins restrictives sont inefficaces. La contention ne fait souvent qu'accroître l'agitation et, mal utilisée, peut entraîner des blessures, voire la mort. L'agitation physique peut interférer avec les mesures diagnostiques nécessaires pour établir la cause du délire. Afin de calmer le patient, vous pouvez impliquer ses proches, qui peuvent l'aider, le soutenir et le convaincre de la nécessité de l'intervention. À cet égard, il est conseillé d'expliquer à ses proches, aux personnes qui s'occupent du patient, les causes du délire, son évolution, le but de tel ou tel examen et le déroulement du traitement.

De faibles doses de neuroleptiques puissants peuvent être utilisées pour réduire l'agitation psychomotrice. L'halopéridol peut être administré par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse. L'halopéridol intraveineux doit être administré avec prudence, car il peut provoquer une arythmie cardiaque, notamment des torsades de pointes. La durée de l'intervalle QTc s'est avérée être un indicateur pronostique important permettant de prédire la probabilité de développer une arythmie avec les butyrophénones intraveineuses. L'association d'un neuroleptique et d'une benzodiazépine est souvent utilisée pour soulager l'agitation psychomotrice, car leurs effets sédatifs peuvent s'additionner. La présence constante d'un proche auprès du patient réduit souvent considérablement le recours à la contention physique ou au traitement médicamenteux.

Confusion. Les fluctuations de l'attention et la désorientation fréquente sont les principaux signes du délire. Des mesures comportementales peuvent être utilisées pour réduire la confusion, notamment en fournissant des repères d'orientation. Par exemple, une grande horloge peut contribuer à réduire la confusion, permettant au patient de déterminer facilement l'heure, le calendrier, les objets familiers, un éclairage constant et la position d'un proche. Il n'existe pas de pharmacothérapie spécifique pour la confusion. Les principes généraux du traitement incluent l'identification de la cause du délire, la sécurité du patient, la réduction de la dose ou l'arrêt des médicaments non essentiels.

Anxiété. Une anxiété sévère, des crises de panique et des symptômes de stress post-traumatique peuvent survenir à différents stades du délire. Les patients qui ne comprennent pas ce qui se passe autour d'eux sont souvent désorientés, présentent des troubles psychotiques et souffrent de troubles du sommeil prolongés. Une fois le délire terminé, une psychothérapie de soutien à court terme peut aider à désactualiser les souvenirs effrayants et perturbants du délire. Certaines difficultés peuvent être associées à la mosaïque des souvenirs du délire. Les benzodiazépines peuvent être utilisées pour réduire l'anxiété, et les neuroleptiques peuvent être utilisés si des troubles psychotiques surviennent sur fond d'anxiété.

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