Délire - Causes et pathogénie

Causes du délire

La détermination de la cause du délire repose sur l'interprétation clinique des données obtenues. Les principales catégories de troubles à exclure comprennent les infections, les troubles métaboliques et endocriniens, les traumatismes, les influences nutritionnelles ou exogènes, les néoplasies, les effets de drogues ou de toxicomanies. Le DSM-IV identifie les catégories suivantes d'affections pouvant entraîner un délire: maladies générales, intoxication ou sevrage, délire d'étiologies multiples, qui survient sous l'influence de plusieurs causes. Le plus souvent, le développement du délire dépend de la combinaison de nombreux facteurs déclenchants. Toutes les causes du délire ne sont pas réversibles ou ne sont pas connues.

Délire dû à l'intoxication ou au sevrage de substances psychoactives

Le délire d'intoxication est diagnostiqué lorsqu'il survient suite à l'introduction d'une drogue ou d'une autre substance chimique. L'objectif du traitement est d'éliminer la substance de l'organisme. La substance à l'origine du délire peut être identifiée par l'anamnèse, un examen physique ou des analyses de laboratoire, comme un dépistage toxicologique. Il peut être important de connaître les syndromes d'intoxication les plus courants, car cela permettra des analyses de laboratoire plus ciblées, notamment pour inclure d'autres agents dans le programme de dépistage. Il est possible de se renseigner auprès d'un centre antipoison local, qui dispose d'une base de données des réactions aux médicaments, produits chimiques et plantes les plus courants. Une fois l'agent suspecté du délire identifié, un traitement approprié peut être instauré. Il existe des méthodes développées pour traiter les surdoses de substances telles que le paracétamol, l'aspirine, les solvants organiques, l'éthylène glycol, les opioïdes, les benzodiazépines, les barbituriques et les anticholinergiques. Le médecin doit également connaître les substances les plus fréquemment consommées et susceptibles de provoquer un délire. Ces substances comprennent la cocaïne, la phencyclidine, l'héroïne, l'alcool, le protoxyde d'azote, le speed, la marijuana et l'ecstasy. Le délire induit par les opioïdes peut être traité par la naloxone, un antagoniste des récepteurs opioïdes. L'effet de cette drogue est souvent temporaire et peut provoquer des symptômes de sevrage. En cas de délire ou d'intoxication, les personnes consommant des opioïdes présentent un risque accru de contracter le VIH par le partage d'aiguilles ou lors de rapports sexuels.

L'intoxication aux benzodiazépines peut également déclencher un délire. Outre les mesures de soutien, le traitement peut inclure le fluménésil, un antagoniste des récepteurs des benzodiazépines. Lors du traitement d'une surdose de benzodiazépines, d'alcool ou d'opioïdes, il est important d'éviter l'apparition de symptômes de sevrage, qui peuvent eux-mêmes déclencher un délire. Le traitement doit inclure une désintoxication contrôlée afin de prévenir l'aggravation du délire, voire le décès, qui peuvent être associés à l'apparition de symptômes de sevrage.

Lors du sevrage de l'alcool et des benzodiazépines, le médicament à l'origine du délire est remplacé par une benzodiazépine et la dose est progressivement réduite. La dose de benzodiazépine doit être ramenée à un niveau permettant de prévenir l'hyperactivité du système nerveux autonome. De plus, en cas de sevrage alcoolique, le patient doit se voir prescrire de la thiamine, de l'acide folique et des multivitamines. Le sevrage des benzodiazépines est souvent plus lent que celui de l'alcool. Le syndrome de sevrage aux opioïdes se manifeste par des symptômes pseudo-grippaux et peut s'accompagner de délire. Dans ce cas, on a recours à un sevrage progressif de l'opioïde ou à son remplacement par un opioïde à action prolongée, comme la méthadone. Le traitement de la dépendance aux substances psychoactives comprend également des mesures non médicamenteuses. Le programme en 12 étapes utilisé par les Alcooliques Anonymes et les Narcotiques Anonymes en est un exemple.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogénèse du délire

Bien que le délire ait été décrit pour la première fois dans la littérature médicale il y a au moins 2 500 ans, la pathogénèse de ce syndrome reste floue, bien qu'il existe plusieurs théories sur son origine.

Modifications neurochimiques

Le système cholinergique étant impliqué dans l'attention, l'éveil, la mémoire et le sommeil paradoxal, une diminution de son activité pourrait être un facteur dans la pathogenèse du délire. De plus, il a été démontré que les anticholinergiques affaiblissent la mémoire et la concentration et peuvent provoquer un délire, leurs concentrations sériques augmentant pendant le délire et diminuant lors de sa résolution. L'administration d'atropine à des animaux de laboratoire provoque des modifications du comportement et de l'EEG, indiquant un rôle important du système cholinergique dans le développement du délire. Les troubles cognitifs causés par les anticholinergiques peuvent être soulagés par des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase: physostigmine, donépézil ou ENA-713.

Le système dopaminergique pourrait également jouer un rôle dans la pathogenèse du délire. Les neuroleptiques bloquent son activité et réduisent les symptômes du délire. Les médicaments qui augmentent son activité, comme la lévodopa, le bupropion et l'amantadine, peuvent provoquer un délire comme effet secondaire. L'hypoxie, également susceptible de provoquer un délire, augmente les taux de dopamine extracellulaire.

Dans le liquide céphalorachidien, les taux de réactivité de type somatostatine et de bêta-endorphine chez les patients atteints de délire étaient inférieurs à ceux des personnes saines du même âge. Cette diminution de la concentration protéique a persisté pendant l'année suivante. Cependant, comme ces patients présentaient un certain degré de démence, ce facteur pourrait être à l'origine de la diminution des taux de bêta-endorphine et de somatostatine dans le liquide céphalorachidien.

Lésions neuronales

Des modifications du métabolisme oxydatif peuvent entraîner des lésions neuronales. Une étude a montré que les modifications de l'EEG associées au délire ont régressé chez les patients hypoxiques sous oxygénothérapie, chez les patients hypoglycémiques après administration de glucose et chez les patients anémiques après transfusion sanguine. Les études ultérieures n'ont pas examiné directement les processus du métabolisme oxydatif dans le délire. L'hypoxie et l'hypoxémie réduisent la synthèse et la libération d'acétylcholine, ce qui pourrait expliquer l'association entre les modifications du métabolisme oxydatif et le délire.

Des modifications de la transmission du glutamate dans le cerveau peuvent entraîner l'apoptose et des lésions neuronales. Ainsi, une activation excessive des récepteurs NMDA entraîne la mort cellulaire, et la phencyclidine peut provoquer un délire en bloquant ces récepteurs. La kétamine, qui bloque également les récepteurs NMDA, affecte le niveau de conscience. À l'avenir, les agonistes des récepteurs NMDA du glutamate pourraient être utilisés pour traiter le délire.

Une atteinte de la barrière hémato-encéphalique peut également entraîner des lésions neuronales et un délire. L'administration intraventriculaire d'interleukine-1 à des animaux de laboratoire a entraîné le développement de manifestations cliniques et électroencéphalographiques de délire. Le délire survient souvent chez les patients sous chimiothérapie par interleukine-2, cellules tueuses activées par les lymphokines ou interféron alpha. Le mécanisme de développement du délire est vraisemblablement associé à une atteinte de l'endothélium capillaire et de la barrière hémato-encéphalique.

L'étude des mécanismes de développement du délire dans l'encéphalopathie hépatique pourrait contribuer à clarifier la pathogénèse de cette affection. Ces mécanismes incluent l'accumulation d'ammoniac non métabolisé, la production de faux neurotransmetteurs, l'activation des récepteurs GABA, des modifications du métabolisme cérébral et de l'activité Na+/K+/ATPase. Le dépôt de manganèse dans les noyaux gris centraux, la carence en zinc et les modifications de l'activité des enzymes du cycle de l'urée pourraient également jouer un rôle. Le traitement le plus efficace de l'encéphalopathie hépatique consiste à stimuler le métabolisme de l'ammoniac ou à en réduire la production.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]