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Bronchiolite aiguë chez l'enfant
Dernière revue: 04.07.2025
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La bronchiolite est une maladie infectieuse aiguë d'étiologie virale, avec atteinte des voies respiratoires inférieures, survenant chez les enfants de moins de 18 mois et caractérisée par une insuffisance respiratoire, une respiration sifflante et des sifflements d'intensité variable. Le diagnostic est suspecté par l'anamnèse, notamment épidémique; l'agent étiologique, le virus respiratoire syncytial, peut être identifié grâce à un test rapide. Le traitement de la bronchiolite chez l'enfant repose sur un traitement symptomatique: oxygénothérapie et hydratation.
La bronchiolite survient fréquemment sous forme d'épidémies, principalement chez les enfants de moins de 18 mois, avec un pic d'incidence chez les nourrissons de moins de 6 mois. L'incidence annuelle chez les nourrissons est d'environ 11 cas pour 100 enfants. La plupart des cas surviennent de novembre à avril, avec un pic d'incidence en janvier et février.
[ Quelles sont les causes de la bronchiolite aiguë chez les enfants?
La plupart des cas sont causés par le virus respiratoire syncytial et le virus parainfluenza de type 3; les causes moins fréquentes incluent les virus grippaux A et B, les parainfluenza de types 1 et 2, le métapneumovirus et les adénovirus. Les causes rares incluent les rhinovirus, les entérovirus, le virus de la rougeole et Mycoplasma pneumoniae.
Le virus se propage des voies respiratoires supérieures aux bronches moyennes et petites et aux bronchioles, provoquant une nécrose épithéliale. L'œdème et l'exsudation qui en résultent entraînent une obstruction partielle, plus prononcée à l'expiration, et la formation d'un piège à air. L'obstruction complète et l'absorption d'air par les alvéoles entraînent la formation de multiples zones d'atélectasie.
Symptômes de la bronchiolite aiguë
L'enfant présente généralement les symptômes d'une infection aiguë des voies respiratoires supérieures, avec une insuffisance respiratoire progressive caractérisée par une tachypnée, des rétractions de la paroi thoracique et une toux. Les jeunes enfants peuvent présenter des épisodes d'apnée récurrents, les symptômes plus typiques de bronchiolite apparaissant 24 à 48 heures plus tard. Les signes de détresse respiratoire peuvent inclure une cyanose périorale, des rétractions croissantes de la paroi thoracique et une respiration sifflante. La fièvre est généralement présente, mais pas systématiquement. L'enfant est initialement en bonne santé, sans aucun signe de détresse respiratoire autre qu'une tachypnée et des rétractions de la paroi thoracique, mais son état peut se détériorer rapidement avec la progression de l'infection, entraînant une léthargie. Une déshydratation peut survenir en raison des vomissements et d'une diminution de l'apport hydrique. À mesure que la faiblesse progresse, la respiration peut devenir plus superficielle et inefficace, entraînant une acidose respiratoire. L'auscultation révèle une respiration sifflante, une expiration prolongée et souvent des râles fins et humides. De nombreux enfants développent simultanément une otite moyenne aiguë.
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Diagnostic de la bronchiolite aiguë
Le diagnostic est suspecté sur la base de l'anamnèse, de l'examen clinique, des manifestations de la maladie et de son évolution épidémique. Des symptômes similaires à ceux de la bronchiolite peuvent survenir dans l'asthme, plus fréquent chez les enfants de plus de 18 mois, notamment en cas d'antécédents de respiration sifflante et d'antécédents familiaux d'asthme. Un reflux gastro-œsophagien avec aspiration du contenu gastrique peut également provoquer un tableau clinique de bronchiolite; la répétition d'épisodes chez un nourrisson peut être un indice de ce diagnostic. L'aspiration d'un corps étranger s'accompagne rarement d'une respiration sifflante et doit être envisagée en cas d'apparition brutale non associée à des signes d'infection aiguë des voies respiratoires supérieures.
Les patients suspectés de bronchiolite doivent bénéficier d'une oxymétrie de pouls pour évaluer l'oxygénation. Aucun autre examen n'est nécessaire dans les cas légers avec une oxygénation normale, mais en cas d'hypoxémie, une radiographie pulmonaire doit être réalisée pour confirmer le diagnostic. La radiographie montre généralement un diaphragme aplati, une transparence accrue du champ pulmonaire et une réaction hilaire marquée. Des ombres infiltrantes dues à une atélectasie ou à une pneumonie à VRS, relativement fréquentes chez les enfants atteints de bronchiolite à VRS, peuvent être présentes. Un test rapide de recherche de l'antigène du VRS, effectué sur un écouvillon nasal ou un lavage nasal, est diagnostique, mais n'est pas toujours nécessaire; il peut être réservé aux patients suffisamment graves pour nécessiter une hospitalisation. Les autres examens de laboratoire sont non spécifiques; environ deux tiers des enfants présentent une leucocytose de 10 000 à 15 000/μL. La plupart des personnes ont 50 à 70 % de lymphocytes dans leur numération leucocytaire.
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Traitement de la bronchiolite aiguë
Le traitement de la bronchiolite aiguë est symptomatique; la plupart des enfants peuvent être traités à domicile dans des conditions de confort et d'hydratation adéquates. Les indications d'hospitalisation incluent une détresse respiratoire croissante, la gravité de la maladie (cyanose, faiblesse, léthargie), des antécédents d'apnée et la présence d'atélectasie à la radiographie pulmonaire. Les enfants présentant des affections sous-jacentes telles qu'une maladie cardiaque, un déficit immunitaire ou une dysplasie bronchopulmonaire, qui augmentent la gravité de la maladie et le risque de complications, doivent également être envisagés pour une hospitalisation. Chez les enfants hospitalisés, une dose de 30 à 40 % d'O2 est administrée par tente ou masque. Cela suffit généralement à maintenir une saturation en oxygène supérieure à 90 %. L'intubation trachéale est indiquée en cas d'apnées récurrentes sévères, d'hypoxémie insensible à l'oxygène ou de rétention de CO2, ou si l'enfant est incapable d'évacuer les sécrétions bronchiques.
L'hydratation doit être maintenue par de faibles apports hydriques fréquents. Un traitement par perfusion est indiqué chez les enfants dont l'état est plus grave. Le niveau d'hydratation doit être évalué en surveillant le débit urinaire et la densité urinaire, ainsi que les électrolytes sanguins.
Il existe des preuves que l’administration systémique de glucocorticoïdes peut être efficace lorsqu’elle est administrée précocement ou chez les patients atteints de maladies sensibles à la thérapie aux glucocorticoïdes (dysplasie bronchopulmonaire, asthme bronchique), mais pour la plupart des enfants hospitalisés, l’effet n’a pas été prouvé.
Les antibiotiques doivent être évités, sauf en cas d'infection bactérienne secondaire (une complication rare). Les bronchodilatateurs ne sont pas toujours aussi efficaces, mais une proportion significative d'enfants constatent une amélioration à court terme. Cela est particulièrement vrai pour les enfants ayant des antécédents de respiration sifflante. Il est peu probable que les séjours hospitaliers soient raccourcis.
La ribavirine, un médicament antiviral actif in vitro contre le VRS, la grippe et la rougeole, n'est pas efficace en clinique et son utilisation n'est plus recommandée; elle est également potentiellement toxique pour le personnel hospitalier. Des immunoglobulines anti-VRS ont été testées, mais leur efficacité n'est pas fiable.
Comment prévenir la bronchiolite aiguë chez l’enfant?
La prévention de l'infection respiratoire syncytiale repose sur l'immunoprophylaxie passive par anticorps monoclonaux anti-VRS (palivizumab). Cette méthode réduit la fréquence des hospitalisations, mais elle est coûteuse et indiquée chez les enfants à haut risque.
Quel est le pronostic de la bronchiolite aiguë chez l’enfant?
La bronchiolite aiguë chez l'enfant a un pronostic favorable; la plupart des enfants guérissent en 3 à 5 jours sans séquelles, et le taux de mortalité est inférieur à 1 % avec une prise en charge médicale adéquate. Les enfants ayant eu une bronchiolite dans la petite enfance sont susceptibles de développer un asthme bronchique, mais ce lien est controversé.
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