Adénomatose endocrinienne multiple: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Une tumeur du pancréas à activité hormonale peut être l'une des manifestations d'une adénomatose endocrinienne multiple (AEM) ou d'une néoplasie endocrinienne multiple (NEM). L'AEM est une maladie héréditaire relativement rare. Il s'agit de tumeurs hormono-sécrétantes multiples des organes endocriniens, selon diverses associations. Il existe plusieurs variantes du syndrome d'AEM: l'AEM-I, ou syndrome de Wermer, l'AEM-II, qui distingue l'AEM-IIA, ou syndrome de Sipple, et l'AEM-IIB, ou syndrome de Hornlin, ou AEM-III.

En 1954, P. Wermer a décrit des cas de développement familial de tumeurs de l'hypophyse, des parathyroïdes et des cellules des îlots pancréatiques simultanément. Par la suite, des lésions d'autres organes endocriniens ont également été établies. Les tumeurs des parathyroïdes (90 %), du pancréas (80 %), de l'hypophyse (65 %), du cortex surrénalien (25 %) et de la thyroïde (20 %) sont considérées comme typiques du syndrome.

La maladie est observée avec la même fréquence chez les deux sexes. Elle survient à tout âge à partir de 10 ans. La transmission est autosomique récessive, avec une forte pénétrance et une expressivité variable.

Les symptômes de l'adénomatose endocrinienne multiple dépendent de la localisation des tumeurs et de l'état fonctionnel des glandes endocrines affectées. Les symptômes les plus fréquents sont ceux de l'hyperparathyroïdie et de ses complications, telles que la thrombose multiple fatale. Les tumeurs thyroïdiennes du syndrome MEA-I ne sont jamais d'origine cellulaire C, contrairement au syndrome MEA-II.

Les adénomes fonctionnellement actifs des cellules des îlots pancréatiques peuvent être représentés par n'importe quel type de tumeur évoqué précédemment. Le plus souvent, il s'agit d'un gastrinome ou d'un insulinome, plus rarement d'un vipome, etc. Dans certains cas, ce n'est pas une tumeur qui est diagnostiquée, mais une hyperplasie des îlots ou une microadénomatose. Les manifestations cliniques sont extrêmement variables.

Les prolactinomes prédominent parmi les apudomes hypophysaires, bien que des adénomes sécrétant de l'ACTH, de la STH ou une combinaison des deux puissent également survenir. Les tumeurs sont généralement bénignes. Les apudomes malins sont le plus souvent observés au niveau du pancréas. Cependant, les tumeurs malignes se développent souvent lentement.

Le syndrome MEA-IIA se caractérise par une triade de lésions: cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome surrénalien (tumeurs des deux organes, généralement bilatérales), adénome ou hyperplasie des glandes parathyroïdes. Les apudomes de deux de ces organes ou les phéochromocytomes bilatéraux sont également classés dans ce type de syndrome. Le carcinome médullaire de la thyroïde peut sécréter non seulement de la calcitonine, mais aussi de la sérotonine, des prostaglandines et du VIP. Dans ces cas, le tableau clinique est similaire à celui du VIPome et du carcinoïde. Cependant, une tumeur pancréatique associée à des apudomes d'autres organes est classée dans le syndrome MEA-1.

Le MEA-IIB (ou MEA-III) est une association de cancer médullaire de la thyroïde, de phéochromocytome bilatéral, de neuromatose multiple des muqueuses avec une structure de type Marfan et souvent associée à des troubles intestinaux (mégacôlon, diverticulose, diarrhée récurrente). Les névromes multiples des muqueuses surviennent dès la petite enfance, parfois dès la naissance. Leur topographie varie, mais la muqueuse des lèvres et de la conjonctive est prédominante. Le cancer de la thyroïde dans le MEA-IIB survient précocement (l'âge moyen au diagnostic est de 19,5 ans) et est particulièrement malin. La tumeur est souvent multicentrique. Au moment du diagnostic, des métastases sont généralement déjà présentes. Dans de nombreux cas, la maladie résulte d'une mutation spontanée.

Le syndrome mixte d'AEM survient lorsque des signes traditionnellement considérés comme inhérents à différents types de syndrome surviennent simultanément chez un même patient (par exemple, un phéochromocytome bilatéral et un adénome des cellules des îlots pancréatiques).

Le diagnostic de l'AEM est difficile en raison de l'extrême diversité du tableau clinique, due à la possibilité de différentes combinaisons de lésions. La règle diagnostique générale est qu'avec toute tumeur du pancréas (et d'autres organes endocriniens) à activité hormonale, il est nécessaire d'envisager la possibilité d'un AEM, de rechercher les manifestations organiques correspondantes et d'étudier les indicateurs adéquats (taux sanguins de calcium, de phosphore, d'oxyproline, de parathormone, de thyrocalcitonine, de glucose, de catécholamines, etc.).

En raison des cas familiaux fréquents de la maladie, un examen similaire doit être effectué auprès des proches du patient.

La reconnaissance de l'AEM-I repose sur la détection d'une hypercalcémie, une augmentation du taux d'hormone parathyroïdienne en présence de signes de lésions simultanées d'autres organes endocriniens, principalement du pancréas.

Pendant l'examen, le diagnostic, la localisation des tumeurs, leur nature et la présence de métastases sont précisés. Un traitement conservateur est mis en œuvre. Il vise à réduire les troubles métaboliques et les autres manifestations de la maladie (par exemple, réduire la diarrhée en cas de vipome, l'hypoglycémie en cas d'insulinome, l'hyperglycémie en cas de glucagonome, et supprimer la production excessive d'acide chlorhydrique par l'estomac en cas de gastrinome). Le choix du traitement ultérieur dépend de la localisation des tumeurs, de l'état fonctionnel des glandes endocrines, du développement de métastases et de l'état du patient. Le principe du traitement chirurgical par étapes est respecté. Une intervention chirurgicale est d'abord pratiquée sur la tumeur dont les symptômes apparaissent. Ainsi, si des crises d'hypoglycémie sévères prédominent dans le tableau clinique, l'insulinome est d'abord retiré. L'intervention chirurgicale est réalisée dans le même volume que pour une tumeur isolée. Si les principales manifestations sont un syndrome de Zollinger-Ellison, des traitements médicamenteux sont principalement indiqués. Dans le cadre d'une évaluation de la fonction hépatique (AHE), il est nécessaire de différencier une tumeur de l'hypophyse ou du cortex surrénalien d'une tumeur endocrine du pancréas productrice d'ACTH et de mettre en place un traitement chirurgical ou pharmacologique approprié. Si les symptômes d'un phéochromocytome apparaissent, une surrénalectomie est d'abord pratiquée. Ensuite, selon les indications, une seconde intervention chirurgicale est réalisée. Si nécessaire, des cytostatiques sont prescrits.

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