Première et deuxième grossesses tardives: quelles sont les difficultés?

On définit généralement une « grossesse tardive » comme une grossesse chez une femme de plus de 35 ans, tandis qu'un groupe distinct comprend les femmes dont l'accouchement est prévu à 40 ans et plus. Les risques augmentent progressivement à partir de 35 ans et deviennent plus marqués après 40 ans, influençant à la fois la probabilité de grossesse et l'incidence des complications pour la mère et le fœtus. Les recommandations actuelles préconisent de ne pas survaloriser l'âge en soi, mais de planifier, de surveiller et de gérer la grossesse en fonction de facteurs de risque objectifs. [1]

L’âge influe non seulement sur l’issue des grossesses en cours, mais aussi sur les chances de conception. Le nombre et la qualité des ovules diminuent avec l’âge, ce qui réduit la probabilité de concevoir au cours d’un même cycle menstruel et allonge le délai de conception. Il ne s’agit pas d’un obstacle à la maternité, mais d’une réalité biologique qui nécessite une planification anticipée et, si besoin, une consultation précoce avec un spécialiste en médecine reproductive. [2]

Un principe clé des tactiques modernes est la personnalisation. L’âge est toujours pris en compte, mais les décisions concernant le dépistage, la prévention de la prééclampsie, le moment de l’accouchement et l’étendue de la surveillance sont prises après évaluation d’une combinaison de facteurs: la présence de maladies chroniques, les antécédents obstétricaux, les résultats des examens actuels et les préférences de la femme. [3]

Chez les femmes de 40 ans et plus, les recommandations comprennent généralement une surveillance plus étroite au cours du troisième trimestre, la discussion d'une date d'accouchement autour de 39 semaines pour les grossesses bien datées, et la proposition d'un suivi prénatal en raison du risque accru de mortinaissance à terme. Chez les femmes de 35 à 39 ans, une surveillance prolongée est recommandée en fonction des indications, et non uniquement de l'âge. [4]

La biologie de la fertilité et la probabilité de grossesse

La fertilité diminue progressivement: modérément après 30 ans, plus rapidement après 35 ans et significativement après 40 ans. Cette diminution est due à une baisse de la réserve ovarienne et à une augmentation de la proportion d’ovocytes génétiquement anormaux. Il en résulte une augmentation du nombre de grossesses non viables et de fausses couches spontanées, ainsi qu’une modification des modalités du dépistage prénatal. [5]

Les cliniciens recommandent de ne pas retarder le bilan de fertilité initial: après 36 ans, les tests débutent après six mois de rapports sexuels réguliers non protégés, afin de pouvoir discuter rapidement des options de traitement si nécessaire. Cela n’implique pas le recours immédiat aux techniques de procréation médicalement assistée, mais permet de prendre le temps de faire un choix éclairé. [6]

L'utilisation des techniques de procréation assistée augmente les chances de grossesse, mais peut également augmenter l'incidence des grossesses multiples et des complications associées. Le transfert d'embryons est donc effectué de manière rationnelle, en privilégiant les transferts d'un seul embryon, si cela est cliniquement possible. [7]

La supplémentation en vitamines et micronutriments avant la conception comprend au moins 400 microgrammes d’acide folique par jour, à commencer avant la grossesse. Les suppléments supplémentaires, tels que la vitamine D, l’iode ou le calcium, dépendent de l’apport alimentaire, des carences et des recommandations régionales et doivent être déterminés au cas par cas. [8]

Tableau 1. Catégories d'âge et principales différences observées

Âge à la date prévue de naissance	Chances de conception et fausses couches précoces	tactiques de sélection	Surveillance du troisième trimestre	Livraison à temps
Jusqu'à 35 ans	Risque de base	Options standard	D'après les relevés	Pour les indications obstétricales
35-39 ans	Déclin progressif de la fertilité, augmentation des complications	Discussion de toutes les options de dépistage et de diagnostic	D'après les relevés	Individuellement
40 ans et plus	Réduction significative de la fertilité, risques plus marqués	Discussion obligatoire de toutes les options, anatomie fœtale détaillée	Une surveillance accrue de la croissance et de l'état du fœtus est recommandée.	Envisager un accouchement autour de 39 semaines

Source des approches: consensus clinique sur les grossesses après 35 ans, indications des soins prénatals et moment de l’accouchement à un âge maternel avancé. [9]

Risques pour la mère en fin de grossesse

Avec l’âge, l’incidence des troubles hypertensifs, notamment la prééclampsie, le diabète gestationnel, les complications placentaires, l’hémorragie du post-partum et l’accouchement par voie opératoire, augmente. L’ampleur de cette augmentation du risque dépend de l’état de santé initial, de l’indice de masse corporelle et de la présence d’une hypertension et d’un diabète chroniques avant la grossesse. [10]

La prééclampsie est un facteur de risque majeur lié à l'âge. Une prophylaxie par aspirine à faible dose est prescrite aux femmes présentant des facteurs de risque élevés et à celles présentant plusieurs facteurs de risque modérés, notamment celles âgées de 35 ans et plus. Le traitement débute après 12 semaines et se poursuit jusqu'à l'accouchement, sauf contre-indication. [11]

Le diabète gestationnel est plus souvent diagnostiqué chez les femmes plus âgées. Le dépistage est effectué entre la 24e et la 28e semaine de grossesse, ou plus tôt, lors de la première consultation, en présence de facteurs de risque. La prise en charge comprend des mesures nutritionnelles, l’activité physique, la surveillance de la glycémie et, si nécessaire, un traitement médicamenteux. [12]

En présence d'une cicatrice utérine suite à une césarienne antérieure, la probabilité d'une nouvelle césarienne est plus élevée, et le taux de succès d'un accouchement par voie basse après césarienne diminue avec l'âge. La décision concernant la stratégie appropriée est prise par une équipe multidisciplinaire, en tenant compte des caractéristiques de la cicatrice, du contexte obstétrical et des préférences de la patiente. [13]

Tableau 2. Facteurs de risque de prééclampsie et critères de prescription de faibles doses d'acide acétylsalicylique

Catégorie de facteurs	Exemples	Mesures préventives
Facteurs élevés	Antécédents de prééclampsie, grossesse multiple, hypertension chronique, diabète pré-gestationnel, maladie rénale, maladies auto-immunes	La prescription est obligatoire après 12 semaines.
Facteurs modérés	Âge de 35 ans ou plus, première grossesse, indice de masse corporelle de 30 ou plus, antécédents familiaux de prééclampsie, certains facteurs sociaux	Envisager un rendez-vous si plus d'un facteur est présent.

La posologie et la durée sont déterminées individuellement par le clinicien. [14]

Risques pour le fœtus et le nouveau-né en fin de grossesse

Avec l’âge, le risque de troubles de la croissance fœtale, qu’il s’agisse d’un petit poids pour l’âge gestationnel ou d’un poids élevé pour l’âge gestationnel, augmente, de même que l’incidence des naissances prématurées. C’est pourquoi des évaluations de la croissance par échographie et, si nécessaire, une surveillance prénatale sont recommandées pour les femmes qui attendent un enfant à partir de 40 ans. [15]

Le risque de mortinaissance augmente avec l’âge et l’âge gestationnel à la fin du troisième trimestre. Par conséquent, chez les femmes de 40 ans et plus dont la grossesse est bien datée, un accouchement à 39 semaines est recommandé, ce qui réduit la probabilité d’issues défavorables sans compromettre les résultats néonataux. [16]

L’âge est également associé à un risque accru d’anomalies chromosomiques. L’approche actuelle consiste à proposer à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, une discussion éclairée sur les options de dépistage et de diagnostic invasif, notamment le dépistage non invasif de l’ADN placentaire, l’échographie du premier trimestre et, le cas échéant, l’amniocentèse ou le prélèvement de villosités choriales. [17]

L’éthique et l’autonomie de choix sont fondamentales ici: chaque femme a le droit d’accepter ou de refuser le dépistage et le diagnostic après avoir reçu des informations claires sur la précision des méthodes, le moment et les conséquences possibles. [18]

Tableau 3. Dépistage et diagnostic prénatals: points à aborder en amont

Méthode	Échéances	Que révèle-t-il?	Restrictions
Tests ADN placentaires non invasifs et gratuits	Dès le premier trimestre	Les aneuploïdies fœtales les plus fréquentes	Dépistage, et non diagnostic; un résultat positif nécessite une confirmation.
Dépistage combiné du premier trimestre	11 à 13 semaines	Évaluation du risque d'aneuploïdie, marqueurs de défauts	De nature probabiliste, elle dépend de la qualité des mesures.
Anatomie échographique détaillée du fœtus	Environ 18 à 22 semaines	Anomalies structurelles	Ne remplace pas les diagnostics génétiques
prélèvement de villosités choriales	Généralement 11 à 13 semaines	Diagnostic des anomalies chromosomiques	Invasivité et risques, prescrits selon les indications
Amniocentèse	Après 15 semaines	Diagnostic des anomalies chromosomiques	Invasivité et risques, prescrits selon les indications

L’approche « proposer à tous et discuter individuellement » est soutenue par les recommandations actuelles. [19]

Première grossesse tardive et deuxième grossesse tardive: quelles différences?

Une première grossesse tardive est plus souvent associée à un risque accru de prééclampsie et de troubles hypertensifs, car l'absence de placentation antérieure et d'adaptation immunitaire maternelle augmente la probabilité de troubles vasculaires placentaires. Afin de réduire ces risques dès la planification de la grossesse et au cours du premier trimestre, il est particulièrement important de surveiller la pression artérielle et le poids, et d'aborder précocement la possibilité d'une prophylaxie par aspirine à faible dose. [20]

Une deuxième grossesse tardive est plus susceptible de présenter des risques anatomiques liés à des interventions antérieures. La présence d'une cicatrice utérine augmente la probabilité d'une césarienne itérative, diminue les chances d'un accouchement vaginal réussi après une césarienne et, associée à un placenta prævia, accroît fortement le risque de placenta accreta, avec des complications maternelles importantes. Cela nécessite une planification précoce du transfert vers un établissement adapté. [21]

L’intervalle entre les grossesses est également important. Les intervalles inférieurs à 6 mois sont associés à un risque accru d’issues défavorables, et la plupart des recommandations suggèrent un objectif d’environ 18 mois comme optimal, tandis que les programmes mondiaux de santé publique recommandent au moins 24 mois après l’accouchement. [22]

Du point de vue de la sécurité périnatale, les différences n’annulent pas les principes généraux: le dépistage et le diagnostic sont basés sur un choix éclairé, la surveillance de la croissance et de l’état du fœtus est basée sur des indications, la prévention de la prééclampsie est basée sur des facteurs de risque, le moment de l’accouchement est discuté à l’avance et documenté dans un plan individuel. [23]

Tableau 4. Première grossesse tardive versus deuxième grossesse tardive: scénarios de risque typiques

Scénario	Qu’est-ce qui vous inquiète le plus souvent?	Sur quoi se concentrer
Première grossesse tardive	Troubles hypertensifs, prééclampsie	Contrôle de la tension artérielle et du poids, discussion précoce sur l'aspirine
Deuxième grossesse tardive sans cicatrice	Les risques liés à l'âge sont les mêmes qu'avec le premier traitement, avec un nombre légèrement inférieur d'interventions chirurgicales.	Suivi et prévention individualisés en fonction des facteurs
Deuxième grossesse tardive après césarienne	Césarienne itérative, complications placentaires à la présentation	Vérification précoce de la position du placenta, plan de naissance et préparation aux hémorragies
Intervalle court entre les grossesses	Naissance prématurée, issues néonatales défavorables	Contraception et planification, attendre l'intervalle optimal

Ces positions sont fondées sur un consensus concernant la prise en charge des grossesses plus tardives, des intervalles entre les grossesses et du placenta accreta. [24]

Prise en charge de la grossesse chez les femmes d'âge maternel avancé: par trimestre

Avant la conception et lors de la première consultation, abordez le poids, la tension artérielle, la glycémie à jeun ou l’hémoglobine glyquée (en cas de facteurs de risque), les vitamines et les vaccinations. L’acide folique doit être pris à raison d’au moins 400 microgrammes par jour avant la conception et pendant le premier trimestre. Conformément aux recommandations régionales, discutez de l’apport en vitamine D, en iode et, si l’apport en calcium est insuffisant, de la supplémentation en calcium. [25]

Premier trimestre. Toutes les options de dépistage et de diagnostic prénatal sont discutées, une échographie précoce est réalisée pour déterminer l'âge gestationnel et le nombre de fœtus, et, si des facteurs de risque modérés ou élevés sont présents, une faible dose d'aspirine pour la prévention de la prééclampsie est prévue après 12 semaines. [26]

Deuxième trimestre. Une échographie morphologique détaillée du fœtus est réalisée, ainsi qu'un dépistage du diabète gestationnel aux moments prévus. Des consultations supplémentaires sont proposées au besoin. En cas de cicatrice utérine, un plan de naissance et les conditions d'une tentative d'accouchement vaginal en toute sécurité après une césarienne sont discutés au préalable. [27]

Troisième trimestre. Chez les femmes de 40 ans et plus, la surveillance de la croissance fœtale et la discussion d'un suivi prénatal sont recommandées. À environ 39 semaines d'aménorrhée, dans le cadre d'une grossesse bien datée, il est raisonnable d'envisager un accouchement afin de réduire les risques croissants qui surviennent plus tard dans la grossesse, sans aggraver l'état du nouveau-né. [28]

Tableau 5. Observation et calendrier en fonction de l'âge et des facteurs de risque

Paramètre	35-39 ans	40 ans et plus
Échographie de croissance du troisième trimestre	D'après les relevés	Recommander
Surveillance prénatale de l'état fœtal	D'après les relevés	À considérer comme la norme en raison du risque de mortinaissance
Accouchement lors d'une grossesse sans complications	Individuellement	Discutez-en autour de 39 semaines
Prévention par l'acide acétylsalicylique	En présence de plus d'un facteur de risque modéré	De la même manière, l'âge lui-même est un facteur modéré.

Fondé sur un consensus concernant les grossesses après 35 ans et les indications de surveillance fœtale ambulatoire. [29]

Prévention et mode de vie: ce qui fonctionne vraiment

Le contrôle du poids, de la pression artérielle et de la glycémie avant la conception et en début de grossesse apporte les plus grands bénéfices. Une activité physique d'intensité modérée, une alimentation riche en protéines et en micronutriments, ainsi que l'abstinence de tabac et d'alcool sont des mesures fondamentales qui réduisent le risque cardiométabolique global. Chez les femmes présentant un faible apport en calcium, une supplémentation en calcium diminue le risque de troubles hypertensifs de la grossesse. [30]

La vaccination est un élément important de la prévention des complications: contre la grippe saisonnière, contre la coqueluche à chaque grossesse au moment recommandé, et une discussion sur la vaccination contre la COVID-19 selon les calendriers nationaux en vigueur. L’innocuité et les avantages de la vaccination pour les femmes enceintes ont été confirmés par les autorités sanitaires internationales. [31]

La planification de l'espacement des naissances améliore le déroulement des grossesses ultérieures. Les intervalles inférieurs à 6 mois sont évités, et la recommandation optimale pour la plupart des situations est d'environ 18 mois. Pour des raisons de santé publique, une recommandation d'au moins 24 mois après l'accouchement est largement utilisée. [32]

Chez les femmes ayant déjà subi une césarienne, une évaluation précoce de la position placentaire est nécessaire. L’association d’un placenta prævia et d’une cicatrice utérine augmente significativement le risque de placenta accreta; par conséquent, l’orientation vers un centre périnatal de haut niveau et la préparation à l’accouchement par une équipe pluridisciplinaire constituent la norme de sécurité. [33]

Tableau 6. Micronutriments et prévention: points à aborder lors de la planification

Composant	Recommandation de base	Pour qui c'est particulièrement important
acide folique	Au moins 400 microgrammes par jour, en commençant avant la conception	À toutes celles qui envisagent une grossesse
Vitamine D	Posologie selon les recommandations régionales et le statut nutritionnel, souvent 10 microgrammes par jour pendant les périodes de carence.	Les femmes peu ou pas suffisamment exposées au soleil
Iode	150 microgrammes par jour dans les régions où l'apport en iode est insuffisant, selon l'évaluation clinique	Les femmes ayant un faible apport en iode, comme recommandé par un médecin
Calcium	Si l'apport alimentaire est faible, il peut être complété selon les recommandations; dans certains programmes, 1,5 à 2 grammes par jour.	Les femmes ayant un faible apport en calcium et un risque d'hypertension

Les dosages sont toujours ajustés en fonction des indications régionales et individuelles afin d'éviter à la fois une carence et un excès. [34]

Décisions et points de blocage courants

Quand prescrire de l’aspirine à faible dose? L’âge de 35 ans et plus est considéré comme un facteur de risque modéré. En présence d’un autre facteur de risque modéré, une prophylaxie est recommandée. En cas de facteurs de risque élevés, elle est prescrite quel que soit l’âge. Débuter le traitement après 12 semaines. [35]

Les personnes de plus de 35 ans doivent-elles subir des échographies supplémentaires? Non. Des échographies supplémentaires de routine sont prescrites aux personnes âgées de 35 à 39 ans, selon les indications. Pour les femmes de 40 ans et plus, une surveillance de la croissance fœtale au cours du troisième trimestre est recommandée, ainsi qu’un suivi prénatal à envisager en raison des risques accrus au fur et à mesure que la grossesse progresse. [36]

Quand planifier son accouchement? Pour les grossesses bien datées chez les femmes de 40 ans et plus, il est raisonnable d’envisager un accouchement autour de la 39e semaine. Pour les femmes âgées de 35 à 39 ans, le moment est déterminé individuellement en fonction de la situation obstétricale et des facteurs associés. L’âge seul ne constitue pas une indication pour une césarienne. [37]

Un accouchement par voie basse après une césarienne peut-il être envisagé chez les femmes de plus de 35 ans? Oui, sous réserve du respect des critères de sécurité. Cependant, les chances de succès d’un accouchement par voie basse après une césarienne diminuent avec l’âge; il est donc nécessaire d’en discuter au préalable avec l’équipe soignante et de tenir compte des préférences de la femme. [38]

Tableau 7. Plan de prise en charge individuel: liste de contrôle pour les grossesses tardives (première et deuxième grossesses)

Scène	Sujets à aborder	Pourquoi est-ce important?
Avant la conception	Poids corporel, tension artérielle, glycémie, vitamines et vaccinations	Réduction des risques cardiométaboliques et neuroprévention chez le fœtus
Premier trimestre	Dépistage et diagnostic complets, initiation d'un traitement par acide acétylsalicylique lorsque nécessaire	Dépistage précoce des problèmes et prévention de la prééclampsie
Deuxième trimestre	Anatomie fœtale détaillée, dépistage du diabète gestationnel	Détection des anomalies structurelles et des troubles métaboliques
Troisième trimestre	Surveillance de la croissance et de l'état du fœtus selon les indications, en particulier à partir de 40 ans.	Réduire le risque de complications tardives et de mortinaissance
Plan de naissance	Moment, méthode et conditions pour tenter un accouchement vaginal après une césarienne	Prévention des complications et coordination d'équipe

Ce cadre est basé sur le consensus clinique actuel sur la prise en charge des grossesses tardives. [39]

Conclusions

Les grossesses primipare tardives et les grossesses gémellaires tardives présentent des évolutions cliniques différentes. Dans le premier cas, les risques vasculaires prédominent souvent, tandis que dans le second, les risques liés aux antécédents médicaux et aux interventions sont plus fréquents. L’âge augmente les complications, mais ne les prédétermine pas: une planification adéquate, le dépistage, la prévention de la prééclampsie, la surveillance au troisième trimestre et un accouchement programmé réduisent significativement la probabilité d’issues défavorables. [40]