Examen obstétrical et gynécologique: ce qu’il comprend et comment s’y préparer

Un examen obstétrical et gynécologique est une évaluation complète de la santé reproductive et générale, réalisée à des fins préventives et diagnostiques, ainsi que pour le suivi de grossesse. Il comprend un entretien et une anamnèse, un examen physique, un examen au spéculum du col de l'utérus et du vagin, un examen bimanuel, des analyses de laboratoire et des examens instrumentaux, et, pendant la grossesse, des consultations standardisées par trimestre. L'objectif principal est d'identifier rapidement les facteurs de risque, de prévenir les complications et de garantir une prise de décision éclairée, partagée avec la patiente. [1]

Le concept moderne met l’accent sur le caractère préventif des consultations, même en l’absence de symptômes: la vaccination contre le papillomavirus humain, le dépistage du cancer du col de l’utérus et les infections sexuellement transmissibles sont abordés, de même que les facteurs non médicamenteux tels que l’alimentation, l’activité physique, la consommation d’alcool et de tabac. Cette approche permet de réduire la morbidité et de réaliser des économies grâce à une intervention précoce. [2]

Pendant la grossesse, le dépistage se concrétise par un ensemble structuré de visites, avec des calendriers clairement définis pour les analyses de sang, les échographies, la prophylaxie de l’immunosensibilité Rh et le dépistage des complications obstétricales. Des soins standardisés et fondés sur des données probantes améliorent la sécurité maternelle et infantile et réduisent les interventions inutiles. [3]

Les principes éthiques comprennent le consentement libre et éclairé, le respect de la dignité, la confidentialité et le droit de refuser tout élément de l’examen. La présence d’un professionnel de santé accompagnant lors des phases intimes est recommandée afin de protéger à la fois le patient et le spécialiste. Ces exigences sont inscrites dans les directives et normes professionnelles. [4]

Première visite: préparation, anamnèse, consentement

L’examen débute par une conversation informelle dans un environnement sécurisant. Nous passerons en revue vos symptômes, vos antécédents menstruels et reproductifs, vos maladies antérieures, vos interventions chirurgicales, vos traitements médicamenteux et vos compléments alimentaires, vos facteurs de risque familiaux, vos vaccinations, votre activité sexuelle et votre contraception. Pendant la grossesse, une inscription précoce et une consultation de première intention avant la 10e semaine sont recommandées, comprenant un entretien approfondi et la planification du suivi. [5]

Les indications de dépistage et les options disponibles sont abordées. Concernant le cancer du col de l’utérus, les stratégies acceptables sont décrites en fonction de l’âge et du risque, notamment le test initial de dépistage du papillomavirus humain, la cytologie et les approches combinées. L’élaboration conjointe d’un plan, tenant compte des méthodes disponibles et des préférences de la patiente, est importante. [6]

Lors de la phase de consentement, toutes les interventions intimes sont abordées, la présence d’un professionnel de santé est proposée et les méthodes de soulagement de la douleur et les techniques de réduction de l’inconfort sont discutées. Un modèle de communication tenant compte des traumatismes est recommandé: expliquer les étapes à l’avance, demander l’autorisation avant chaque action et respecter le refus. [7]

Les femmes enceintes font l’objet d’une évaluation immédiate de leurs besoins en matière de consultations sur la nutrition, les vitamines, le sevrage tabagique et alcoolique, le dépistage des infections, ainsi que d’un calendrier d’examens et d’échographies. Ceci améliore l’observance du traitement et réduit le risque de manquer des examens essentiels. [8]

Examen physique: que faut-il vraiment?

L’examen général comprend la mesure de la taille et du poids, le calcul de l’indice de masse corporelle, la surveillance de la pression artérielle, l’évaluation de l’état général de la peau et des muqueuses, ainsi que la palpation de la thyroïde et des ganglions lymphatiques, le cas échéant. Chez les femmes enceintes, le risque de prééclampsie, de diabète gestationnel et de thromboembolie veineuse est également évalué, avec mise en place d’un plan de prévention. [9]

L’examen clinique des seins, en tant que procédure de dépistage chez les femmes présentant un risque moyen, n’améliore pas les résultats et n’est pas recommandé par les organismes de référence. La mammographie demeure la principale méthode de dépistage du cancer du sein dans la tranche d’âge recommandée. Elle contribue à réduire les faux positifs et les biopsies inutiles. [10]

L’examen gynécologique bimanuel chez les femmes asymptomatiques ou à haut risque, pratiqué systématiquement lors d’un dépistage, n’a pas démontré son efficacité et peut engendrer une anxiété et des interventions inutiles. Il est réalisé en fonction des indications cliniques liées aux symptômes, à une pathologie cervicale ou à des anomalies constatées à l’examen. Cette approche sélective est soutenue par les services de prévention. [11]

Pendant la grossesse, la mesure régulière de la pression artérielle et le dépistage des protéines urinaires à chaque consultation, ainsi que l’évaluation périodique de la hauteur utérine après 24 semaines, permettent de détecter rapidement les complications et d’orienter les patientes vers des examens complémentaires. Ces pratiques ont été standardisées et intégrées aux recommandations nationales. [12]

Examen au spéculum, test Pap et test HPV

L’examen du vagin et du col de l’utérus est réalisé à l’aide d’un équipement confortable, de sources lumineuses chaudes ou froides et d’une lubrification minimale. Une petite quantité de lubrifiant aqueux sans carbomère est autorisée, car ces formulations ne compromettent pas la qualité des frottis en cytologie en milieu liquide, contrairement aux gels contenant du carbomère qui peuvent en réduire la qualité. [13]

Les stratégies de dépistage du cancer du col de l’utérus ont été mises à jour: les organisations internationales recommandent le test de dépistage du papillomavirus humain (HPV) comme méthode de choix chez les personnes âgées de 25 à 65 ans, à un intervalle de 5 ans. Si cette approche n’est pas possible, un examen cytologique tous les 3 ans ou une approche combinée tous les 5 ans est acceptable. Le dépistage n’est pas indiqué après une hystérectomie pour cause bénigne. [14]

L’Organisation mondiale de la santé a systématisé le recours au dépistage du papillomavirus humain, notamment en préconisant des intervalles de 5 à 10 ans dans la population générale et de 3 à 5 ans chez les femmes séropositives, et a encouragé l’autotest afin d’accroître la couverture du dépistage. Ceci permet de réduire les obstacles et d’améliorer la détection des lésions précancéreuses. [15]

Des résultats positifs nécessitent une prise en charge fondée sur les risques, utilisant des algorithmes modernes, incluant des tests répétés, le triage et la colposcopie. La mise en œuvre de protocoles standardisés réduit les procédures inutiles et concentre les ressources sur les patientes présentant un risque cliniquement significatif. [16]

Tests de laboratoire et dépistage des infections sexuellement transmissibles

Le dépistage des infections sexuellement transmissibles est déterminé individuellement en fonction de l’âge et des facteurs de risque. Pour les infections à chlamydia et à gonocoque, un dépistage annuel est recommandé chez les jeunes femmes sexuellement actives, et plus fréquemment chez les groupes à haut risque. Le dépistage de la syphilis, du VIH, du VHB et du VHC est indiqué le cas échéant et pendant la grossesse. [17]

Pendant la grossesse, le dépistage précoce du VIH, de la syphilis et du VHB est systématique lors de la première consultation; un dépistage répété peut être nécessaire en présence de facteurs de risque. L’identification et le traitement des infections réduisent les complications obstétricales et le risque de transmission verticale. [18]

Une numération formule sanguine complète, incluant le groupe sanguin et le facteur Rh, les anticorps (en cas de Rh négatif), et un traitement prophylactique par immunoglobulines anti-Rh sont obligatoires. Si nécessaire, un test de tolérance au glucose entre la 24e et la 28e semaine, une évaluation du risque de prééclampsie et sa prophylaxie par aspirine chez les patientes à haut risque sont également inclus. [19]

Les résultats du dépistage et des tests sont interprétés en fonction des symptômes, des antécédents et des données d’imagerie. L’utilisation de protocoles standardisés améliore la comparabilité et contribue à éviter le surdiagnostic. [20]

Échographie et autres techniques d'imagerie

En l’absence de grossesse, l’échographie transvaginale ou transabdominale des organes pelviens est indiquée en cas de douleurs, de saignements anormaux, de masses et d’infertilité. Son utilisation systématique chez les femmes asymptomatiques sans indication clinique n’est pas bénéfique. La réalisation d’examens diagnostiques ciblés permet de réduire le risque de faux positifs. [21]

Pendant la grossesse, la détermination de l'âge gestationnel et le dépistage des principales aneuploïdies chromosomiques sont recommandés entre 11 et 14 semaines, ainsi qu'une échographie morphologique détaillée entre 18 et 21 semaines pour détecter d'éventuelles anomalies congénitales. Des examens complémentaires sont réalisés en cas de retard de croissance intra-utérin, de diminution des mouvements fœtaux, d'hypertension ou de diabète. Les échographies de routine après 28 semaines ne sont pas recommandées, sauf indication contraire. [22]

En dehors de la grossesse, un examen du col de l’utérus au spéculum et une colposcopie sont indiqués si les résultats du dépistage sont anormaux ou si des modifications sont visibles. La décision repose sur une approche fondée sur les risques, ce qui contribue à réduire les biopsies et les interventions inutiles. [23]

L’utilisation de lubrifiants et d’instruments doit respecter les normes de contrôle des infections et le confort du patient. L’utilisation de sources de lumière froide et de gants est recommandée, en tenant compte des éventuelles allergies au latex. [24]

Vaccination dans le cadre d'une visite préventive

La vaccination contre le papillomavirus humain (VPH) est un élément clé de la prévention des lésions cervicales. En 2022, l’Organisation mondiale de la Santé a approuvé des schémas vaccinaux à une ou deux doses pour les adolescentes et les jeunes femmes, en fonction de l’âge et du statut immunitaire, simplifiant ainsi la mise en œuvre du programme et augmentant la couverture vaccinale. [25]

Pour les adultes de 27 à 45 ans n’ayant pas terminé leur schéma vaccinal, une discussion individuelle avec un médecin concernant les avantages de la vaccination est recommandée. Cette décision partagée tient compte des infections antérieures et des risques actuels et permet un renforcement ciblé de la protection pour ceux qui peuvent en tirer le plus grand bénéfice. [26]

Le calendrier vaccinal pendant la grossesse est coordonné avec les programmes nationaux, mais les principes de base comprennent la vaccination contre la grippe et la coqueluche à des moments précis afin de protéger la mère et le nouveau-né. Des recommandations détaillées figurent dans les directives actuelles relatives aux soins prénatals. [27]

L’information sur les vaccins et leur innocuité fait partie intégrante de la consultation de prévention. Une discussion transparente des données probantes renforce la confiance et améliore la couverture vaccinale. [28]

Sécurité, éthique, soutien et pratiques tenant compte des traumatismes

Les examens intimes ne sont pratiqués qu’après une explication claire des objectifs et des étapes de la procédure, avec la proposition d’un professionnel de santé. Si le patient refuse, cela est consigné et, si possible, des alternatives sont proposées afin de ne pas entraver l’accès aux soins. Ces pratiques sont reflétées dans les recommandations des sociétés savantes. [29]

Le modèle tenant compte des traumatismes reconnaît qu’une proportion importante de patients ont subi des violences ou des traumatismes. Les mesures universelles comprennent la prévisibilité des actions, la coordination étape par étape, le contrôle du processus par le patient, les pauses à sa demande et la possibilité de choisir sa position. Ceci réduit l’anxiété et améliore la tolérance aux procédures. [30]

Pour garantir la sécurité, les normes de contrôle des infections sont appliquées, ainsi que la sélection appropriée des instruments et des lubrifiants et l'évitement des composés potentiellement irritants. La préparation de la salle et du personnel est essentielle pour prévenir la surchauffe des sources lumineuses et assurer la confidentialité. [31]

Tous les résultats et décisions sont discutés en termes clairs, en précisant les options, les probabilités et les conséquences. Cette approche renforce l’autonomie du patient et la qualité des résultats cliniques. [32]

Quand contacter immédiatement

Un traitement immédiat est indiqué en cas de douleurs abdominales basses intenses, de saignements abondants ou soudains, de syncope, de fièvre, d'écoulement purulent malodorant, de test de grossesse positif accompagné de douleurs ou de saignements, de diminution des mouvements fœtaux après 24 semaines et de signes de prééclampsie (céphalées intenses, troubles de la vision, œdème facial et hypertension artérielle). La standardisation des parcours de soins permet d'accélérer la prise en charge. [33]

En cas de résultats cytologiques anormaux, de test positif au papillomavirus humain à haut risque ou de détection d’infections, l’automédication immédiate est inacceptable. Une confirmation et une prise en charge protocolisée sont nécessaires pour réduire le risque d’aggravation et de complications. [34]

En cas de suspicion de grossesse extra-utérine ou de menace de fausse couche, une imagerie et un examen urgents en milieu hospitalier sont indiqués. Une intervention précoce est essentielle pour préserver la santé et la vie. [35]

Tout symptôme alarmant hors de portée d'un médecin traitant nécessite de contacter le service d'urgence le plus proche. [36]

Foire aux questions

Un examen au spéculum est-il nécessaire en l'absence de symptômes?
Le dépistage systématique chez les femmes asymptomatiques n'est pas obligatoire et est décidé au cas par cas. Le dépistage du cancer du col de l'utérus est réalisé en fonction de l'âge et des facteurs de risque, à l'aide de tests de dépistage du papillomavirus humain et d'un examen cytologique. [37]

Le test Pap est-il douloureux et puis-je utiliser un lubrifiant?
L’examen peut être désagréable, mais il est généralement bien toléré. Une petite quantité de lubrifiant à base d’eau et sans carbomère est autorisée et n’affecte pas la qualité du test. [38]

L’examen clinique des seins est-il nécessaire comme mesure de dépistage?
Chez les femmes présentant un risque moyen, il n’améliore pas le pronostic et n’est pas recommandé. La méthode de première intention est la mammographie à l’âge recommandé. [39]

L’auto-prélèvement d’un échantillon pour le dépistage du cancer du col de l’utérus est-il acceptable?
L’auto-prélèvement d’un échantillon pour le dépistage du papillomavirus humain est acceptable dans certains systèmes de santé et contribue à élargir la couverture. Le choix dépend des disponibilités et des protocoles locaux. [40]

Tables

Tableau 1. Composantes de la visite selon l'âge et l'état

Situation	Éléments de base	Commentaires
Visite de prévention pour une femme non enceinte	Anamnèse, mesures, dépistage individuel du col de l'utérus, évaluation des facteurs de risque, discussion sur la contraception et la vaccination	La fréquence des visites est déterminée par les besoins du patient et la disponibilité des services.
Grossesse, première visite	Antécédents médicaux complets, numération formule sanguine, groupe sanguin et facteur Rh, dépistage du VIH, de la syphilis et de l'hépatite B, vaccination et programme vitaminique	Recommandé jusqu'à 10 semaines
Grossesse, deuxième trimestre	Échographie morphologique entre la 18e et la 21e semaine, évaluation du risque de prééclampsie et de diabète gestationnel	Tests supplémentaires selon les besoins
Symptômes pelviens	Examen ciblé, examen bimanuel si nécessaire, visualisation	Évitez les interventions de routine sans indications.
[41]

Tableau 2. Dépistage du cancer du col de l'utérus chez les personnes présentant un risque moyen

Âge	Méthode préférée	Alternatives	Intervalle
25-65 ans	Test primaire de dépistage du papillomavirus humain	Cytologie ou approche combinée	5 ans pour le test HPV primaire, 3 ans pour la cytologie, 5 ans pour l'approche combinée
Après une hystérectomie pour des raisons bénignes	Non affiché	-	-
Femmes atteintes du virus de l'immunodéficience humaine	Régimes individuels avec des intervalles plus fréquents	-	Conformément aux protocoles spécialisés
[42]

Tableau 3. Dépistage des infections sexuellement transmissibles

Infection	À qui le dépistage est-il indiqué?	Quand	Méthode
Chlamydia, gonorrhée	Jeunes groupes sexuellement actifs à haut risque	Annuellement, plus souvent si le risque est élevé.	Tests d'amplification des acides nucléiques
Syphilis	Femmes enceintes, groupes à risque	Lors de la première visite, puis selon les indications	Sérologie
Virus de l'immunodéficience humaine	Toutes les femmes enceintes, groupes à risque	Lors de la première visite, puis en fonction du risque	Sérologie avec confirmation
Virus de l'hépatite B	Toutes les femmes enceintes	Lors de la première visite	AgHBs
virus de l'hépatite C	Selon le risque, dans un certain nombre de systèmes - une seule fois pour tous les adultes	D'après les relevés	Anticorps avec confirmation par ARN
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Tableau 4. Examens échographiques pendant la grossesse

Terme	Objectifs	Commentaires
11 à 14 semaines	Datation, détection des grossesses multiples et, le cas échéant, dépistage des anomalies chromosomiques	Norme pour l'organisation des soins prénatals
18 à 21 semaines	Anatomie détaillée et localisation du placenta	Visite clé du deuxième trimestre
Après 28 semaines	D'après les relevés	Il n'est pas prescrit systématiquement lors des grossesses sans complications.
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Tableau 5. Vaccination contre le papillomavirus humain

Groupe	Schème	Notes
9-14 ans	Une dose ou deux doses	Selon la position de l'Organisation mondiale de la santé en 2022
15-20 ans	Une dose ou deux doses	Selon la stratégie du programme
Plus de 21 ans	Deux doses	Immunodéprimés – au moins deux, souvent trois
27-45 ans	Par discussion individuelle	Une décision prise conjointement avec le médecin
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Tableau 6. Confort et sécurité pendant l'examen

Aspect	Recommandation	Base
Consentement et accompagnement	Proposer la présence d'un médecin lors des moments intimes	Règles de la communauté professionnelle
Lubrification	Une petite quantité de lubrifiant à base d'eau sans carbomères est acceptable.	Données de recherche et recommandations de laboratoire
source lumineuse	Utilisez des sources « froides ».	Règles pour un examen confortable et sûr
Contrôle des infections	Précautions standard, gants, considérations relatives aux allergies	normes nationales et internationales
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Une courte liste de contrôle pour le patient

1. Préparez une liste de questions et de médicaments, y compris les suppléments. 2) Précisez votre statut vaccinal, notamment contre le VPH. 3) Décidez si vous souhaitez être accompagné(e) d'un professionnel de la santé. 4) Si vous êtes enceinte, apportez les résultats des tests effectués à domicile, des analyses de laboratoire antérieures et des échographies. 5) Signalez rapidement tout symptôme aigu mentionné ci-dessus. [47]