Présentation du siège du fœtus

Présentation pelvienne du fœtus est la position du fœtus, qui est caractérisée par l'emplacement de l'extrémité pelvienne du fœtus par rapport au plan d'entrée dans le petit bassin.

Dans les présentations pelviennes, le fœtus est situé dans la position longitudinale, l'extrémité pelvienne est nécessaire, la tête est dans la région du fond de l'utérus. La fréquence de la présentation pelvienne est 3-3,5% du nombre total de naissances, et en cas de grossesse prématurée, chaque cinquième naissance se produit dans une présentation de gaz.

La présentation pelvienne est la position habituelle du fœtus à la fin du deuxième trimestre de la grossesse. Mais en raison du volume relativement important de l'extrémité pelvienne, en comparaison avec la tête, la plupart des fruits dans le troisième trimestre acquérir une tête previa.

Les causes de la culasse à terme peuvent être: hydramnios, grossesse multiple ,, une diminution du tonus musculaire des tumeurs de l'utérus de l'utérus et des ovaires, des anomalies de l'utérus, placenta praevia, bassin étroit, des anomalies du foetus.

Le plus souvent, il y a présentation du siège - 63-75% de tous les cas de présentation pelvienne. Mixte - 20-24%, pied - 11 - 13%, La position du fœtus avec les présentations pelviennes est la même que pour les maux de tête.

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Classification de la présentation pelvienne

Présentation du siège (flexion):

• incomplète ou purement fessière - les fesses du fœtus sont localisées;
• fessier complet ou mixte - les fesses du fœtus sont offertes avec les pieds;

Présentation de la jambe (extenseur:

• incomplet (un pied du fœtus est requis);
• complet (les deux jambes du fœtus sont offertes);
• présentation prénatale du genou.

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Diagnostic des présentations pelviennes

Le diagnostic des présentations pelviennes repose principalement sur la capacité à distinguer de façon palpable la tête du fœtus des fesses.

Lorsqu'un examen obstétrique externe est nécessaire pour utiliser les techniques de Léopold:

• lors de la première réception dans la région du fond de l'utérus, une tête de scrutin serrée et ronde est déterminée;
• au troisième - au-dessus de l'entrée ou dans l'entrée du petit bassin palper la partie de forme irrégulière du fruit d'une consistance molle qui ne représente pas le bulletin de vote.

Au cours de l'auscultation, le rythme cardiaque fœtal est audible en fonction de la position à droite ou à gauche au-dessus du nombril. Il peut y avoir un haut standing du bas de l'utérus.

Le diagnostic de la présentation pelvienne provoque généralement des difficultés avec la tension exprimée des muscles de la paroi abdominale antérieure et l'augmentation du tonus de l'utérus, avec l'obésité, le double, l'anencéphalie.

Lors de l'examen vaginal pendant la grossesse, une partie frontale palpable volumineuse, de consistance molle est palpée à travers l'arcade antérieure, qui diffère de la tête plus dense et arrondie. 

Lors de l'examen obstétrical interne en accouchement (avec l'ouverture du col de l'utérus), la palpation de différentes parties est possible en fonction de la présentation:

• avec la présentation du siège, palper le volume du fœtus, définir les buttes fessiers, le sacrum, l'anus, les organes génitaux.

Facultatif:

• avec glutéale incomplète - vous pouvez déterminer le coude inguinal;
• avec fessier complet - un pied ou deux pieds, qui se trouvent à côté des fesses;
• Les tubercules glutéaux et l'anus sont situés dans le même plan;
• avec la jambe palpable pied, qui se distingue par les signes: l'os du talon, les doigts sont même, court, le pouce n'est pas détourné et peu mobile, pas porté à la semelle.

L'échographie est la méthode de diagnostic la plus informative. Cette méthode vous permet de déterminer non seulement la présentation pelvienne, mais aussi la masse du fœtus, la position de la tête (pliée, dépliée).

La taille de l'angle entre le rachis cervical et l'os occipital du fœtus se distingue par quatre variantes de la position de la tête, ce qui est essentiel pour déterminer la tactique du travail dans le cas de la présentation pelvienne:

• la tête est courbée, l'angle est supérieur à 110; - la tête est légèrement déformée "" la pose de l'armée "
• I degré d'extension de la tête, angle 100-110 °; - la tête est modérément déformée
• II degré d'extension, angle 90-100 °; - extension excessive de la tête, "le fruit regarde les étoiles"
• III degré d'extension de la tête, angle inférieur à 90 °.

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Le cours et la gestion de la grossesse avec la présentation pelvienne

Le cours de la grossesse dans la présentation pelvienne ne diffère pas de cela dans le mal de tête, mais assez souvent il y a des complications. Le plus fréquent et le plus défavorable dans ses conséquences est l'écoulement précoce ou prématuré du liquide amniotique. Dans la plupart des cas, cela se produit avec une présentation héritée.

Lors de la consultation des femmes, un diagnostic préliminaire de la présentation fœtale pelvienne est établi au cours de la période de gestation de 30 semaines, et le diagnostic final à 37-38 semaines.

Dans la période de grossesse 30 semaines. Mener des activités qui favorisent l'auto-rotation du fœtus sur la tête. Pour cela, nous recommandons:

• position du côté opposé à la position du fœtus;
• position genou-coude pendant 15 minutes 2-3 fois par jour.

De la 32e à la 37e semaine, un ensemble d'exercices de gymnastique corrective est prescrit selon l'une des méthodes existantes (IF Dikan, II Gryshchenko).

Éléments de base de la gymnastique corrective:

• les pentes du torse de la femme enceinte dans la direction du dos du fœtus;
• flexion des membres inférieurs dans les articulations du genou et de la hanche avec flexion simultanée du tronc vers la position fœtale;
• cambrure du dos en insistant sur la barre transversale du mur suédois;
• cambrure du dos dans la position genou-coude;
• flexion des membres inférieurs dans les articulations du genou et de la hanche se trouvant sur le dos, tirant les genoux à l'abdomen, demi-tour du bassin avec les membres pliés vers la position du fœtus.

Contre-indications aux exercices de gymnastique:

• menace d'avortement;
• placenta previa;
• faible placenta praevia;
• bassin anatomiquement étroit du degré II-III.

Compte tenu des particularités de la grossesse lorsque la culasse foetus, à l'étape observant ces femmes enceintes ont besoin de consulter une analyse exhaustive de l'état du fœtus, complexe placentaire en utilisant des méthodes de diagnostic modernes (échographie, Doppler, CTG).

La rotation préventive externe du fœtus à la tête n'est pas effectuée dans les conditions de la consultation féminine en raison du risque élevé de complications:

• décollement prématuré du placenta;
• écoulement de liquide amniotique;
• livraison prématurée;
• rupture utérine;
• détresse aiguë du fœtus;
• lésion fœtale.

En cas de préservation de la présentation pelvienne du fœtus dans la période de 37-38 semaines. La grossesse est hospitalisée à l'hôpital obstétrical selon les indications:

• la présence d'une anamnèse obstétrico-gynécologique accablante;
• compliqué pendant cette grossesse;
• pathologie extragénitale:
• la possibilité d'effectuer une rotation externe du fœtus sur la tête.

Dans le cas d'une grossesse à terme à l'hôpital du troisième niveau avant le début du travail, il est possible d'effectuer un virage externe du fœtus sur la tête avec le consentement éclairé de la femme enceinte. Avant le tournant, l'échographie est effectuée, le fœtus est évalué (BPP, si nécessaire, Doppler), la préparation de l'organisme féminin pour le travail est déterminée.

Rotation externe du fœtus sur la tête

Indications:

• présentation incomplète du siège à la grossesse à terme et fœtus vivants.

Conditions:

• masse fœtale estimée <3700,0 g;
• taille normale du bassin;
• vider la vessie d'une femme enceinte;
• la possibilité d'effectuer une surveillance échographique de la position et de l'état du fœtus avant et après le virage;
• état satisfaisant du fœtus avec BPP et l'absence d'anomalies du développement;
• activité motrice normale du fœtus, quantité suffisante de liquide amniotique;
• tonus normal de l'utérus, une vessie fœtale entière;
• la disponibilité de la salle d'opération pour fournir une aide d'urgence en cas de complications;
• La présence d'un spécialiste qualifié expérimenté qui possède la technique de tournage.

Contre-indications

• complications de l'évolution de la grossesse au moment de prendre une décision sur le virage externe (saignement, détresse du fœtus, pré-éclampsie);
• histoire obstétrique-gynécologique aggravée;
• très bas ou bas;
• grossesses multiples;
• bassin anatomiquement étroit;
• présence de changements cicatriciels dans le vagin ou le col de l'utérus;
• III degré d'extension de la tête selon les ultrasons;
• placenta previa;
• pathologie extra-génitale sévère;
• une cicatrice sur l'utérus, des adhérences;
• hydrocéphalie et gonflement du cou fœtal;
• anomalies de l'utérus;
• tumeurs de l'utérus et des appendices.

Technique de rotation externe du fruit sur la tête:

• position de la femme de son côté, avec une pente de 30-40 ° vers le dos du fruit;
• les fesses du fœtus sont enlevées de l'entrée du petit bassin par les mains du docteur, insérées entre l'utérus et les fesses du fœtus;
• Déplacez délicatement les fesses du fœtus vers la position fœtale:
• décaler la tête du fruit dans la direction opposée à la position;
• terminer le virage en déplaçant la tête du fœtus à l'entrée du petit bassin, et les fesses - vers le bas de l'utérus.

Si la première tentative de virage échouait, le second serait inapproprié. Compte tenu du pourcentage élevé d'échecs du retournement préventif, du risque de complications graves, il est nécessaire de définir clairement les indications et les contre-indications à la rotation.

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Le cours et la gestion de la livraison urgente avec présentation pelvienne

Caractéristiques de l'évolution du travail dans les présentations pelviennes sont un risque élevé de complications possibles. Au cours de la première période de travail, l'écoulement prématuré et précoce du liquide amniotique, la perte de petites parties du fœtus, le cordon ombilical, la faiblesse du travail, la détresse fœtale, l'endométrite à l'accouchement sont possibles. Dans la deuxième période - inclinaison des poignées du fœtus, vue arrière, spasme du col de l'utérus, lésion fœtale, traumatisme du canal de naissance.

Il y a trois degrés d'inclinaison des poignées: I - la poignée est devant l'œillet; II - au niveau de l'oeillet; III - derrière l'oreille du fœtus. Le plus souvent dans ces cas, une détresse fœtale sévère survient à la suite d'une naissance prolongée de la tête.

Une attention particulière devrait être accordée à la période d'expulsion, dont la conduite impropre peut conduire à des blessures graves à la naissance ou même à la mort du fœtus.

Lors de l'accouchement dans la présentation pelvienne, quatre étapes sont distinguées:

1. naissance du fœtus avant le nombril;
2. naissance du fœtus à l'angle inférieur de l'omoplate;
3. la naissance des stylos;
4. naissance de la tête fœtale.

Biomécanisme de l'accouchement avec des présentations pelviennes du fœtus se compose des moments suivants;

• le premier moment - l'insertion et l'abaissement des fesses, tandis que leurs fesses de taille latérale sont insérées dans l'une des dimensions pelviennes obliques;
• le second moment est le tour interne des fesses qui, de la partie large, se déplacent vers la partie étroite et se fixent au fond du gaz en ligne droite, la fesse antérieure s'approche de la symphyse pubienne, la postérieure au sacrum;
• le troisième moment - la flexion latérale de la colonne vertébrale dans la section lombo-sacrée. Un point de fixation est formé entre le bord inférieur de la symphyse et le bord de l'ilion de la fesse antérieure. Le premier est la fesse arrière, puis l'antérieur. Après la naissance de l'extrémité pelvienne, le tronc se redresse, le fœtus naît au nombril, puis au coin inférieur de l'omoplate, en reculant;
• le quatrième point est le tour interne des épaules (le passage d'une dimension transversale d'une dimension oblique à une droite), l'épaule antérieure est fixée sous la symphyse pubienne par le processus acromial;
• le cinquième moment - la flexion latérale de la colonne vertébrale dans la région cervicothoracique. Le point de fixation entre le bord inférieur de la symphyse et le processus acromial de l'omoplate du fœtus. Il y a une naissance de l'épaule postérieure, puis l'antérieure dans la taille directe du plan de sortie du petit bassin;
• le sixième moment est la rotation interne de la tête. La suture sagittale passe dans une taille de sortie droite du petit bassin, la fosse sous-occipitale est fixée sous le pubis;
• le septième moment est la flexion de la tête autour du point de fixation et sa naissance.

Lors de la présentation des jambes, le biomécanisme de l'accouchement est le même, seul le premier des espaces génitaux apparaissent pas les fesses, et les jambes.

Afin de prévenir les complications dans l'hôpital obstétrical chez les femmes qui travaillent avec une présentation pelvienne du fœtus, il est nécessaire de déterminer le plan de gestion du travail, c'est-à-dire après que l'étude décide individuellement de la livraison optimale.

• l'âge de la femme enceinte;
• terme de la grossesse
• pathologie extragénitale et génitale concomitante;
• complications obstétricales;
• état de préparation de l'organisme de la mère pour l'accouchement;
• dimensions pelviennes;
• état du fœtus, sa masse et son sexe;
• variétés de présentation pelvienne;
• degré d'extension de la tête fœtale.

Aux situations obstétriques favorables, dans lesquelles le travail peut être conduit à travers les canaux de naissance naturels, comprennent:

• état satisfaisant de la femme enceinte et du fœtus;
• rapport complet du bassin à la mère et au fœtus;
• préparation biologique suffisante de l'organisme de la mère pour l'accouchement;
• la présence d'une présentation purement fessière ou mixte du siège;
• la tête courbée du fœtus.

Avec une gestion prudente du travail, il faut:

• évaluer le témoignage, s'assurer qu'il y a toutes les conditions nécessaires à une accouchement sans risque dans le canal de naissance naturel, et qu'il n'y a pas d'indication de césarienne;
• suivre l'évolution de la première période de travail en maintenant le partogramme, en enregistrant CTG pendant 15 minutes toutes les 2 heures;
• en cas de rupture des membranes, un examen obstétrique interne doit être effectué d'urgence pour exclure le prolapsus du cordon ombilical;
• la deuxième période de travail doit être réalisée avec une veine mobilisée pour l'administration intraveineuse de 5 DB oxytocine dans 500 ml de solution de chlorure de sodium isotonique (jusqu'à 20 gouttes par 1 min) en présence d'un anesthésiste et d'un néonatologiste;
• effectuer une épisiotomie selon les indications (si l'entrejambe ne s'étire pas bien); anesthésie sous-sexuelle (C).

La césarienne planifiée est réalisée selon les indications suivantes:

• poids corporel fœtal attendu de 3700 g et plus;
• présentation des jambes du fœtus;
• tête d'extenseur III degré selon l'ultrason;
• tumeur du cou du fœtus et hydrocéphalie.

La technique de la césarienne et les méthodes d'anesthésie pour la présentation pelvienne du fœtus ne diffèrent pas de celles avec des présentations de la tête. Le fœtus est extrait pour un coude inguinal (présentation purement fessière) ou pour la jambe qui se trouve devant. La tête est enlevée en utilisant des manipulations qui rappellent les techniques de Moriso-Levre-Lachapelle.