Présentation pelvienne du fœtus

La présentation du siège du fœtus est une position du fœtus caractérisée par l'emplacement de l'extrémité pelvienne du fœtus par rapport au plan de l'entrée du petit bassin.

Lors d'une présentation du siège, le fœtus est en position longitudinale, l'extrémité du siège est présentée et la tête se trouve dans la région du fundus utérin. La fréquence de la présentation du siège est de 3 à 3,5 % du nombre total d'accouchements, et en cas de grossesse prématurée, un accouchement sur cinq se produit en présentation gazeuse.

La présentation du siège est la position habituelle du fœtus à la fin du deuxième trimestre de grossesse. Cependant, en raison du volume relativement important du bassin par rapport à la tête, la plupart des fœtus acquièrent une présentation céphalique au troisième trimestre.

Les causes de présentation du siège au cours d'une grossesse à terme peuvent être: un polyhydramnios, une grossesse multiple, des tumeurs de l'utérus et des ovaires, une diminution du tonus musculaire de l'utérus, des anomalies du développement de l'utérus, un placenta praevia, un bassin étroit, des anomalies du développement du fœtus.

La présentation du siège est la plus fréquente (63 à 75 % des cas). La présentation mixte (20 à 24 %) et la présentation du pied (11 à 13 %) sont fréquentes. La position du fœtus en présentation du siège est déterminée de la même manière qu'en présentation céphalique.

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Classification de la présentation du siège

Présentation du siège (fléchi):

• siège incomplet ou purement siège - les fesses du fœtus sont présentes;
• siège complet ou mixte - les fesses du fœtus sont présentées avec les pieds;

Présentation du pied (extension:

• incomplet (une jambe du fœtus est présente);
• complet (les deux jambes du fœtus sont présentées);
• présentation du genou.

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Diagnostic de la présentation du siège

Le diagnostic de présentation du siège repose principalement sur la capacité à palper la tête fœtale à partir des fesses.

Lors de l'examen obstétrical externe, il est nécessaire d'utiliser les techniques de Léopold:

• au premier rendez-vous, une tête ronde, dense et volumineuse est détectée dans la zone du fond de l'utérus;
• dans le troisième cas, au-dessus de l'entrée ou à l'entrée du petit bassin, on palpe la partie de présentation du fœtus de forme irrégulière, de consistance molle, qui ne bouge pas.

À l'auscultation, les battements du cœur fœtal sont perçus selon la position du fœtus, à droite ou à gauche au-dessus du nombril. Une position haute du fond utérin peut être observée.

Le diagnostic de présentation du siège entraîne généralement des difficultés en cas de tension sévère des muscles de la paroi abdominale antérieure et d'augmentation du tonus de l'utérus, d'obésité, de jumeaux et d'anencéphalie.

Lors d'un examen vaginal pendant la grossesse, une partie volumineuse et à texture molle du fœtus est palpée à travers le fornix antérieur, qui diffère de la tête plus dense et arrondie. 

Lors d'un examen obstétrical interne pendant le travail (pendant la dilatation du col de l'utérus), la palpation de différentes parties est possible en fonction de la présentation:

• En cas de présentation du siège, la partie molle et volumineuse du fœtus est palpée, les tubercules fessiers, le sacrum, l'anus et les organes génitaux sont déterminés.

En plus:

• en cas de déviation fessière incomplète, la flexion inguinale peut être déterminée;
• pour une douleur fessière complète - un pied ou deux pieds qui se trouvent à côté des fesses;
• les tubercules fessiers et l'anus sont situés dans le même plan;
• Lors de la palpation du pied, le pied est palpé, ce qui se distingue par les caractéristiques suivantes: l'os du talon, les orteils sont droits, courts, le gros orteil n'est pas abduit sur le côté et a une mobilité limitée, et n'est pas amené à la plante du pied.

L'échographie est la méthode diagnostique la plus informative. Elle permet de déterminer non seulement la présentation du siège, mais aussi le poids du fœtus et la position de la tête (fléchie, étendue).

En fonction de l'angle entre la colonne cervicale et l'os occipital du fœtus, il existe quatre positions possibles de la tête, ce qui est essentiel pour déterminer la tactique de gestion du travail en cas de présentation du siège:

• tête penchée, angle supérieur à 110; - tête légèrement étendue" "pose militaire"
• I degré d'extension de la tête, angle 100-110°; - la tête est modérément étendue
• II degré d'extension, angle 90-100°; - extension excessive de la tête, « le fœtus regarde les étoiles »
• III degré d'extension de la tête, angle inférieur à 90°.

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Le déroulement et la prise en charge de la grossesse en présentation du siège

Le déroulement d'une grossesse avec présentation du siège ne diffère pas de celui d'une grossesse avec présentation céphalique, mais les complications sont assez fréquentes. La plus fréquente et la plus défavorable est la rupture prématurée des membranes. Dans la plupart des cas, elle survient avec une présentation du pied.

Lors de l'accouchement dans une clinique pour femmes, un diagnostic préliminaire de présentation du siège du fœtus est établi à 30 semaines de grossesse et le diagnostic final est établi à 37-38 semaines.

À 30 semaines de grossesse, des mesures sont prises pour favoriser la rotation du fœtus sur sa tête. Voici les recommandations:

• position du côté opposé à la position du fœtus;
• position genou-coude pendant 15 minutes 2 à 3 fois par jour.

De la 32e à la 37e semaine, une série d'exercices de gymnastique corrective est prescrite selon l'une des méthodes existantes (IF Dikan, II Grishchenko).

Éléments de base de la gymnastique corrective:

• incliner le corps de la femme enceinte vers l'arrière du fœtus;
• flexion des membres inférieurs au niveau des articulations du genou et de la hanche avec flexion simultanée du torse vers la position fœtale;
• cambrer le dos avec appui sur les barres murales;
• cambrer le dos en position genou-coude;
• flexion des membres inférieurs au niveau des articulations du genou et de la hanche en position allongée sur le dos, tirage des genoux vers le ventre, demi-tour du bassin avec les membres pliés vers la position fœtale.

Contre-indications à la réalisation d’exercices de gymnastique:

• menace d’interruption de grossesse;
• placenta prævia;
• placenta prævia bas;
• bassin anatomiquement étroit degré II-III.

Compte tenu des particularités du déroulement de la grossesse avec présentation du siège du fœtus, au stade de l'observation de ces femmes enceintes en clinique prénatale, il est nécessaire d'évaluer de manière exhaustive l'état du fœtus et du complexe placentaire à l'aide de méthodes de diagnostic modernes (échographie, Doppler, CTG).

La version céphalique prophylactique externe du fœtus n'est pas réalisée dans les cliniques prénatales en raison du risque élevé de complications:

• décollement prématuré du placenta;
• rupture du liquide amniotique;
• naissance prématurée;
• rupture utérine;
• détresse fœtale aiguë;
• traumatisme fœtal.

Si la présentation du siège du fœtus persiste à 37-38 semaines de grossesse, une hospitalisation dans un hôpital obstétrical est réalisée selon les indications suivantes:

• présence d’antécédents obstétricaux et gynécologiques compliqués;
• déroulement compliqué de cette grossesse;
• pathologie extragénitale:
• la possibilité de réaliser une version céphalique externe du fœtus.

En cas de grossesse à terme dans un hôpital de niveau III, une version céphalique externe du fœtus peut être réalisée avant le début du travail, sous réserve du consentement éclairé de la femme enceinte. Avant la version, une échographie est réalisée, l'état du fœtus est évalué (BPP, Doppler si nécessaire) et l'état de préparation de la femme à l'accouchement est déterminé.

Version céphalique externe du fœtus

Indications:

• présentation du siège incomplète lors d'une grossesse à terme avec un fœtus vivant.

Conditions:

• poids fœtal estimé < 3700,0 g;
• dimensions pelviennes normales;
• vessie vide d'une femme enceinte;
• la possibilité d'effectuer une surveillance échographique de la position et de l'état du fœtus avant et après le retournement;
• état satisfaisant du fœtus avec BPP et absence d’anomalies du développement;
• activité motrice fœtale normale, quantité suffisante de liquide amniotique;
• tonus utérin normal, sac amniotique intact;
• disponibilité du bloc opératoire pour fournir des soins d’urgence en cas de complications;
• la présence d'un spécialiste qualifié et expérimenté maîtrisant les techniques de tournage.

Contre-indications:

• complications pendant la grossesse au moment de la décision de réaliser une version externe (saignement, détresse fœtale, prééclampsie);
• antécédents obstétricaux et gynécologiques chargés;
• polyhydramnios ou oligohydramnios;
• grossesse multiple;
• bassin anatomiquement étroit;
• la présence de modifications cicatricielles dans le vagin ou le col de l’utérus;
• III degré d'extension de la tête selon les données échographiques;
• placenta prævia;
• pathologie extragénitale sévère;
• cicatrice utérine, maladie adhésive;
• hydrocéphalie et tumeurs du cou du fœtus;
• anomalies du développement de l'utérus;
• tumeurs de l'utérus et des annexes.

Technique de version céphalique externe du fœtus:

• la position de la femme sur le côté, avec une inclinaison de 30 à 40° vers l'arrière du fœtus;
• les fesses du fœtus sont éloignées de l'entrée du petit bassin avec les paumes du médecin insérées entre le pubis et les fesses du fœtus;
• déplacez soigneusement les fesses du fœtus vers la position du fœtus:
• déplacer la tête du fœtus vers le côté opposé à la position;
• La rotation est complétée en déplaçant la tête fœtale vers l'entrée du petit bassin et les fesses vers le bas de l'utérus.

Si la première tentative de rotation échoue, une seconde tentative sera inappropriée. Compte tenu du pourcentage élevé d'échecs de la rotation préventive et du risque de complications graves, il est nécessaire de définir clairement les indications et les contre-indications de la rotation.

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Déroulement et prise en charge du travail urgent en présentation du siège

Les particularités du déroulement du travail en présentation du siège sont le risque élevé de complications. Au cours de la première phase du travail, les complications suivantes sont possibles: rupture prématurée et précoce du liquide amniotique, prolapsus de petites parties du fœtus, prolapsus du cordon ombilical, faiblesse du travail, détresse fœtale, endométrite pendant le travail. Au cours de la deuxième phase, on observe un rejet des bras fœtaux en arrière, une vision postérieure, un spasme du col de l'utérus, une lésion fœtale et une lésion de la filière génitale.

Il existe trois degrés de projection du bras: I – le bras est devant l'oreille; II – au niveau de l'oreille; III – derrière l'oreille du fœtus. Le plus souvent, dans ces cas, une détresse fœtale grave survient en raison de la sortie prolongée de la tête.

La période d’expulsion mérite une attention particulière, car une mauvaise gestion de celle-ci peut entraîner de graves blessures à la naissance, voire la mort du fœtus.

Lors d'un accouchement par le siège, il y a quatre étapes:

1. naissance du fœtus jusqu'au nombril;
2. naissance du fœtus à l'angle inférieur des omoplates;
3. naissance des anses;
4. naissance de la tête du fœtus.

Le biomécanisme de l'accouchement en présentation du siège du fœtus comprend les points suivants:

• le premier moment est l'insertion et l'abaissement des fesses, tandis que leur taille transversale des fesses s'insère dans l'une des dimensions obliques du petit bassin;
• le deuxième moment est la rotation interne des fesses, qui se déplacent de la partie large à la partie étroite et se placent au fond du gaz dans une taille droite, la fesse avant se rapproche de la symphyse pubienne, l'arrière du sacrum;
• Le troisième moment correspond à la flexion latérale de la colonne vertébrale dans la région lombo-sacrée. Un point de fixation se forme entre le bord inférieur de la symphyse et le bord de l'ilion de la fesse antérieure. La fesse postérieure est libérée en premier, puis la fesse antérieure. Après la libération du bassin, le tronc se redresse et le fœtus est libéré jusqu'au nombril, puis à l'angle inférieur des omoplates, en se retournant vers l'avant.
• le quatrième moment est la rotation interne des épaules (le passage de sa taille transversale d'une taille oblique à une taille droite), l'épaule antérieure est fixée sous la symphyse pubienne par le processus acromial;
• Le cinquième moment correspond à la flexion latérale de la colonne vertébrale dans la région cervicothoracique. Le point de fixation se situe entre le bord inférieur de la symphyse et le processus acromial de l'omoplate fœtale. L'épaule postérieure est libérée, puis l'épaule antérieure, directement dans le plan de sortie du petit bassin.
• Le sixième moment correspond à la rotation interne de la tête. La suture sagittale passe dans la dimension directe de la sortie du petit bassin, la fosse sous-occipitale est fixée sous le pubis;
• le septième moment est la flexion de la tête autour du point de fixation et sa naissance.

Dans le cas d'une présentation du pied, la biomécanique du travail est la même, seules les jambes, et non les fesses, émergent en premier de la fente génitale.

Afin de prévenir les complications dans un hôpital obstétrical pour les femmes en travail avec une présentation du siège du fœtus, il est nécessaire de déterminer un plan de gestion de l'accouchement, c'est-à-dire qu'après avoir mené une étude, la question de l'accouchement optimal est décidée sur une base individuelle, qui dépend de:

• âge de la femme enceinte;
• période de grossesse;
• pathologie extragénitale et génitale concomitante;
• complications obstétricales;
• la préparation du corps de la mère à l’accouchement;
• dimensions pelviennes;
• l'état du fœtus, son poids et son sexe;
• types de présentation du siège;
• degré d'extension de la tête fœtale.

Les situations obstétricales favorables dans lesquelles l’accouchement peut être réalisé par voie naturelle comprennent:

• état satisfaisant de la femme enceinte et du fœtus;
• rapport complet des tailles du bassin maternel et fœtal;
• préparation biologique suffisante du corps de la mère pour l’accouchement;
• la présence d'une présentation du siège pur ou mixte;
• tête fœtale courbée.

Dans une gestion conservatrice du travail, il est nécessaire:

• évaluer les indications, s’assurer que toutes les conditions nécessaires sont réunies pour un accouchement en toute sécurité par voie naturelle et qu’il n’y a aucune indication pour une césarienne;
• surveiller le déroulement de la première étape du travail en tenant un partogramme et en enregistrant le CTG pendant 15 minutes toutes les 2 heures;
• en cas de rupture des membranes, procéder d’urgence à un examen obstétrical interne pour exclure un prolapsus du cordon ombilical;
• la deuxième étape du travail doit être réalisée avec une veine mobilisée pour l'administration intraveineuse de 5 BD d'ocytocine dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium (jusqu'à 20 gouttes par 1 min) en présence d'un anesthésiste et d'un néonatologiste;
• réalisation d'une épisiotomie selon les indications (si le périnée ne s'étire pas bien); anesthésie sous-pudendale (C).

La césarienne programmée est réalisée selon les indications suivantes:

• le poids fœtal attendu est de 3 700 g ou plus;
• présentation du pied du fœtus;
• extension de la tête grade III selon les données échographiques;
• tumeurs du cou du fœtus et hydrocéphalie.

La technique de césarienne et les méthodes d'anesthésie pour les présentations du siège du fœtus ne diffèrent pas de celles des présentations céphaliques. Le fœtus est extrait par le pli inguinal (présentations du siège pures) ou par la jambe, située en avant. La tête est extraite par des manipulations rappelant les techniques de Morisot-Levre-LaChapelle.