Diagnostic de la présentation du siège

Le diagnostic de présentation du siège est parfois difficile. Une position haute du fond utérin, atteignant le niveau de l'appendice xiphoïde, en est l'un des signes. Une tête ronde, dense et en forme de sillon est observée au fond de l'utérus. Dans la partie inférieure de l'utérus, au-dessus de l'entrée du bassin, une large partie molle, irrégulière et parfois plus dense, est palpée, légèrement mobile, non en forme de sillon, passant directement dans le plan dorsal. Le rythme cardiaque fœtal est généralement plus clair au-dessus du nombril selon la position.

La détermination de la position et du type de présentation du siège se fait de la même manière que pour la présentation céphalique, c'est-à-dire le long du dos du fœtus.

À des fins diagnostiques, il est conseillé de réaliser une phonocardiographie et un électrocardiogramme du fœtus, ainsi qu'une échographie. Dans les cas incertains, en présence de complications de la grossesse (hydramnios, obésité, contractures abdominales, toxicose, etc.), notamment en cas de décision d'accouchement par césarienne, en fin de grossesse, afin de préciser la présentation et la position du fœtus, il est conseillé de réaliser une radiographie abdominale et de déterminer son poids.

Le diagnostic de présentation du siège fœtal pendant le travail est établi par toucher vaginal, notamment en cas de dilatation suffisante de l'orifice cervical (au moins 4 à 5 cm) et d'absence de vessie fœtale. La nature de la présentation du siège (fesse, pied) est déterminée par la localisation des tubérosités ischiatiques et du coccyx, ainsi que par la position et le type du fœtus.

L'examen vaginal doit être effectué avec la plus grande prudence, car un examen trop brutal peut léser les organes génitaux et l'anus du fœtus. La présentation du siège peut parfois être confondue avec une présentation faciale. Le signe différentiel est la localisation (palpation) du grand trochanter sur la partie antérieure de la fesse, qui est la première à descendre dans le petit bassin. L'examen ne doit pas être réalisé pendant la poussée.

Il est également très important de distinguer la jambe qui se présente du bras du fœtus. Dans ce cas, il faut se concentrer sur le pouce, placé à l'écart de la main, et sur la présence ou l'absence du tubercule calcanéen. Le genou se distingue du coude par sa forme plus arrondie.

Considérant que le poids du fœtus en présentation du siège est d'une importance significative lors de la décision sur la gestion du travail, le poids estimé du fœtus doit être déterminé pour toutes les femmes en travail avec une grossesse à terme selon AV Rudakov ou par des méthodes matérielles (échographie, résonance magnétique, pelvimétrie utilisant la tomodensitométrie, etc.).

La prise en charge des bébés en siège a évolué ces dernières années. Avant 1970, la plupart des accouchements se faisaient par voie basse. Après 1970, la plupart des accouchements se faisaient par voie abdominale.

Comparés aux accouchements par le siège, les accouchements par le siège sont 13 fois plus souvent compliqués par un traumatisme fœtal, 5 à 20 fois plus par un prolapsus du cordon ombilical et 3 à 8 fois plus souvent par une hypoxie intra-utérine. L'incidence de la prématurité est de 16 à 33 %. En cas de présentation du siège mixte, la mortalité périnatale est plus élevée qu'en présentation pure en raison de l'incidence accrue de prolapsus du cordon ombilical. De plus, en présentation mixte, les bébés de faible poids naissent 2 fois plus souvent qu'en présentation pure. Il convient de noter que pour un médecin inexpérimenté, l'accouchement chirurgical est plus justifié, car un accouchement par le siège non qualifié peut entraîner une incidence accrue de traumatisme fœtal, d'où la nécessité de renforcer la formation pratique des jeunes obstétriciens et gynécologues. La mortalité périnatale en cas d'accouchement par voie basse en présentation du siège est 5 fois plus élevée qu'en présentation céphalique.

Une analyse des données de la littérature au cours des 30 dernières années montre qu'il existe essentiellement 4 causes principales de perte périnatale d'enfants:

• prématurité avec faible poids de naissance dans 25 % de tous les cas de présentation du siège (poids fœtal inférieur à 2 500 g);
• malformations congénitales - jusqu'à 6 % des nouveau-nés présentent des malformations fœtales;
• prolapsus des boucles du cordon ombilical - jusqu'à 10 % dans les présentations du pied et jusqu'à 5 % dans les présentations du siège pur lors de l'accouchement;
• Traumatismes obstétricaux: paralysie du plexus brachial, fractures des clavicules et des os longs, lésions des tissus mous, hémorragies intraventriculaires associées à des difficultés d'extraction fœtale par voie pelvienne. L'accouchement par voie basse avec tête utérine étendue est également associé à une morbidité et une mortalité périnatales importantes. Jusqu'à récemment, les obstétriciens ont tenté de réduire la mortalité périnatale en améliorant la technique d'accouchement par le siège, la technique d'extraction fœtale par voie pelvienne, la réalisation d'une version externe prophylactique de la tête, avec ou sans tocolyse par agonistes alpha-adrénergiques, pendant la grossesse à terme, l'utilisation de la pelvimétrie radiographique et l'évaluation des facteurs de risque en fin de grossesse.

L'accouchement par voie abdominale a résolu le problème de la compression et du prolapsus du cordon ombilical, ainsi que celui des traumatismes obstétricaux, mais n'a pas éliminé la mortalité périnatale associée aux malformations congénitales graves ou à la prématurité sévère. Par conséquent, les obstétriciens modernes sont arrivés à la conclusion générale qu'une sélection rigoureuse des femmes enceintes présentant une présentation du siège pour l'accouchement par voie basse, ainsi que pour la césarienne, présente un risque minimal pour la mère, le fœtus et le nouveau-né.

La littérature nationale a étudié les caractéristiques de la préparation à l'accouchement chez les femmes enceintes présentant une présentation du siège, en fonction des résultats de la gymnastique corrective. Une méthode complète de correction prénatale des positions incorrectes et des présentations du siège a été proposée. Une série d'exercices thérapeutiques a également été élaborée.

Technique de version céphalique prophylactique externe du fœtus. Conditions de réalisation de l'opération:

• durée d'au moins 35 à 36 semaines;
• mobilité fœtale suffisante;
• absence de tension dans l’utérus et la paroi abdominale;
• diagnostic précis de la position du fœtus.

Il convient de rappeler que la fréquence de la présentation du siège est proportionnelle à l'âge gestationnel. Jusqu'à 30 semaines de grossesse, elle atteint 35 %, contre seulement 3 % en fin de grossesse. Le nombre maximal de rotations est réalisé à 34 semaines de grossesse. Au-delà de 34 semaines, une échographie est nécessaire pour dépister d'éventuelles malformations congénitales du fœtus, telles qu'une anencéphalie ou une hydrocéphalie, et pour déterminer une hypotrophie fœtale. La version externe du fœtus doit être pratiquée par un obstétricien expérimenté une ou plusieurs fois entre 32 et 36 semaines de grossesse.

Sur la base des données échographiques, il est nécessaire de déterminer la nature de la présentation du siège et la localisation du placenta. Après la 33e semaine, la position du fœtus reste stable dans 95 % des cas. Le taux de réussite de la rotation fœtale frontale sans tocolyse avant 34 semaines de grossesse est de 75 %, contre seulement 45 % après 34 semaines. Le taux global de réussite de la rotation est d'environ 60 %. Par conséquent, dans les conditions actuelles, environ 75 % des femmes enceintes présentant une présentation du siège accouchent par césarienne.

De nombreux obstétriciens modernes pratiquent la version obstétricale externe du fœtus sur la tête avec tocolyse, notamment à partir de 37 semaines. Avant la version, une perfusion intraveineuse d'agonistes bêta-adrénergiques est administrée (par exemple, de la terbutaline à la dose de 5 µg/min ou de la ritodrine à la dose de 0,2 mg/min). La relaxation utérine est considérée comme adéquate si la palpation libre des parties du fœtus à travers la paroi utérine est assurée. Les facteurs pronostiques les plus défavorables sont la descente des fesses dans la cavité pelvienne et la rotation postérieure du dos fœtal.

Nous privilégions la méthode de rotation fœtale suivante pour réduire l'incidence de présentation du siège: après la 30e semaine de grossesse, deux fois par jour à jeun (matin et soir), la femme enceinte est placée en décubitus dorsal, bassin surélevé. À cet effet, un coussin d'une hauteur maximale de 30 cm est placé sous le sacrum et une position de Trendelenburg modérée est créée avec une légère abduction des hanches. Dans cette position, la femme enceinte est en état de relaxation maximale, avec une respiration profonde et régulière pendant 10 à 15 minutes; elle pratique cet exercice pendant 2 à 3 semaines à domicile (jusqu'à 35 semaines de grossesse). L'efficacité élevée de la méthode (90 %) a été démontrée. Sa simplicité et l'absence de complications, typiques de la version externe prophylactique (avec ou sans tocolyse), nous permettent de la recommander comme la plus efficace, la plus simple et la plus accessible à domicile.

L'une des complications fréquentes de la grossesse avec présentation du siège est la rupture prématurée des membranes due à l'absence de ceinture de contact. Par conséquent, les femmes enceintes présentant une présentation du siège, dont la grossesse est normale et ne présentent aucune pathologie extragénitale, doivent être hospitalisées en pathologie 7 à 10 jours avant l'accouchement. Les femmes enceintes présentant des antécédents obstétricaux compliqués, une sténose pelvienne de degré I-II, un fœtus de grande taille, des pathologies extragénitales ou autres, ainsi que les primipares de plus de 30 ans doivent être hospitalisées 2 à 3 semaines avant l'accouchement.

L'hospitalisation prénatale permet de prendre un certain nombre de mesures diagnostiques, préventives et thérapeutiques en cas de présentation du siège du fœtus. De plus, en l'absence de préparation biologique à l'accouchement à terme, la femme enceinte est préparée de manière appropriée et un plan de prise en charge optimale de l'accouchement est élaboré.

Plusieurs auteurs suggèrent que lors du choix de la méthode d’accouchement, naturelle ou abdominale, il convient de se laisser guider par une évaluation de l’indice pronostique.

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