Déroulement de l'accouchement en cas de présentation par le siège

L'accouchement avec présentation du siège du fœtus est le plus souvent compliqué par:

• rupture prématurée ou précoce des membranes, prolapsus des boucles du cordon ombilical;
• faiblesse du travail;
• asphyxie fœtale;
• impréparation des tissus mous du canal génital au passage de la tête.

En raison des particularités du déroulement du travail dans les présentations du siège du fœtus, il est nécessaire de prendre les mesures suivantes: prévention de la rupture prématurée du liquide amniotique; détection précoce des anomalies du travail et leur traitement rapide; fourniture d'une assistance manuelle pendant le travail selon NA Tsovyanov et assistance manuelle classique.

Le mécanisme du travail en présentation du siège diffère de celui en présentation céphalique, mais le principe d'adaptation de la partie présentée au canal génital reste le même.

Les fesses sont plus petites que la tête, mais elles constituent néanmoins une part importante du bassin maternel. La plus grande dimension des fesses correspond à la distance entre les grands trochanters. Cette dimension, comme la suture sagittale en présentation céphalique, est établie à l'entrée du bassin normal, en oblique. La fesse antérieure est la première à descendre dans le petit bassin, devenant ainsi le point d'ancrage. Il se produit alors un moment comparable à la rotation sacrée en présentation céphalique.

Lorsque le plus grand volume (segment) des fesses a dépassé l'entrée pelvienne, ces dernières effectuent une rotation interne dans la cavité pelvienne de telle manière que la fesse antérieure se rapproche du pubis et est tirée vers l'avant, et la postérieure se dirige vers le sacrum; la lin. inteitrochanterica s'établit sur le plancher pelvien dans la taille directe de la sortie.

Quant à l'incision et à l'extraction des fesses, elles se déroulent de la manière suivante: la fesse antérieure sort de sous la symphyse, le bassin du fœtus repose sur l'arcade pubienne avec son ilion (point de fixation) et c'est seulement ensuite que la fesse postérieure naît. Parallèlement, une forte flexion latérale de la colonne lombaire le long de l'axe pelvien se produit, similaire à l'extension de la tête.

Lorsque la fesse postérieure est complètement dégagée, l'arche vertébrale se redresse, libérant le reste de la fesse antérieure. Les jambes sont soit libérées à ce moment-là, si elles vont de pair avec les fesses, soit retenues dans la filière génitale si elles sont en extension, ce qui est généralement observé en cas de présentation du siège pure. Dans ce dernier cas, les jambes sont dégagées lors des contractions suivantes. Après la naissance, les fesses effectuent une rotation externe (comme la tête) en fonction de la position des épaules sus-jacentes. La ligne intertrochantérienne est établie à la même taille que les épaules. La naissance du tronc des fesses à la ceinture scapulaire s'effectue facilement, car cette partie du corps est facilement comprimée et adaptée à la filière génitale. Au même moment, l'anneau ombilical apparaît et le cordon ombilical est pressé contre le tronc par les muscles du plancher pelvien.

Le passage de la ceinture scapulaire dans le canal génital s'effectue de la même manière que celui de l'extrémité pelvienne. La taille biacromiale des épaules ne peut être déterminée directement par la taille de la sortie. L'acromion antérieur est libéré sous le pubis, ce qui permet d'établir l'angle cervico-huméral (point de fixation) sous lui, et ce n'est qu'ensuite que l'épaule postérieure est libérée. Dans ce cas, les bras naissent facilement s'ils conservent une disposition articulaire normale, ou sont retardés lorsqu'ils sont étendus le long de la tête ou rejetés en arrière. Les bras étendus ou rejetés en arrière ne peuvent être libérés que par des techniques obstétricales. Les épaules nées, conformément au mécanisme de passage à travers le bassin de la tête suivante, effectuent une rotation externe jusqu'à une taille oblique opposée à celle de la suture sagittale.

A la naissance, la tête se courbe à l'entrée du bassin, dans lequel elle pénètre selon un angle oblique; une rotation interne s'ensuit dans la cavité pelvienne, coupant un cercle plus grand correspondant au diamètre du sous-occipito-frontal.

Le point de fixation est la fosse sous-occipitale, avec la protubérance occipitale positionnée au-dessus du pubis; la tête se penche, le menton naît en premier, la protubérance occipitale en dernier.

Tout obstétricien doit être en mesure d'apporter une assistance lors d'un accouchement par le siège. Il doit garder à l'esprit que la période dangereuse pour le fœtus commence dès l'apparition de l'angle inférieur de la scapula au niveau de la fente génitale. À ce stade, un retard du travail, même bref, ne dépassant pas 5 minutes en moyenne, est fatal pour le fœtus. Ce danger peut survenir dès l'apparition de l'anneau ombilical au niveau de la fente génitale, en raison de la compression du cordon ombilical. La vie du fœtus est particulièrement menacée lors du passage de la tête dans la cavité pelvienne.