Tests diagnostiques pour évaluer l'évolution de la grossesse

Détermination de la température basale au cours des 12 premières semaines de grossesse. En cas de grossesse favorable, la température basale est portée à 37,2-37,4 °C. Une température inférieure à 37 °C avec fluctuations indique une grossesse défavorable. Les possibilités de ce test sont très limitées, car en cas de grossesse non évolutive, en cas d'anembryonie, la température reste élevée tant que le trophoblaste est en vie.

L'examen cytologique des pertes vaginales est actuellement rarement envisagé, car parmi les femmes ayant fait une fausse couche, on trouve de nombreuses infections par cervicite ou vaginose, pour lesquelles l'examen n'est pas informatif. En l'absence d'infection, ce test peut être utilisé. Jusqu'à 12 semaines de grossesse, l'image cytologique d'un frottis vaginal correspond à la phase lutéale du cycle et l'indice caryopycnostique (ICP) ne dépasse pas 10 %, entre 13 et 16 semaines, il est de 3 à 9 %. Jusqu'à 39 semaines, l'ICP reste inférieur à 5 %. Lorsque des signes de menace d'interruption apparaissent, des érythrocytes apparaissent sur les frottis simultanément à une augmentation de l'ICP, ce qui indique une augmentation du taux d'œstrogènes, un déséquilibre des relations progestérone-œstrogènes et l'apparition de micro-décollements du chorion ou du placenta.

La détermination dynamique du taux de gonadotrophine chorionique a une grande valeur pronostique pour évaluer l'évolution de la grossesse au premier trimestre. Son dosage urinaire ou sanguin a lieu à la 3e semaine de grossesse. Son taux urinaire augmente de 2 500 à 5 000 U à 5 semaines à 80 000 U à 7-9 semaines, puis diminue à 10 000 à 20 000 U à 12-13 semaines et se maintient à ce niveau jusqu'à 34-35 semaines, puis augmente légèrement, mais la signification de cette augmentation n'est pas claire.

La gonadotrophine chorionique étant produite par le trophoblaste, son dysfonctionnement, son détachement, ses modifications dystrophiques et génératives entraînent une diminution de son excrétion. Pour évaluer le déroulement de la grossesse, non seulement la valeur de la gonadotrophine chorionique est importante, mais aussi le rapport entre son pic et l'âge gestationnel. L'apparition prématurée du pic de gonadotrophine chorionique à 5-6 semaines, son apparition tardive à 10-12 semaines et, plus encore, son absence, indiquent un dysfonctionnement du trophoblaste, et donc du corps jaune de la grossesse, dont la fonction est soutenue et stimulée par la gonadotrophine chorionique.

Il convient de noter que l'apparition précoce de gonadotrophine chorionique et son taux élevé peuvent survenir lors de grossesses multiples. Lors de grossesses non évolutives, le taux de gonadotrophine chorionique reste parfois élevé malgré la mort de l'embryon. Cela est dû au fait que la partie restante du trophoblaste produit de la gonadotrophine chorionique, malgré la mort de l'embryon. L'interruption de grossesse au premier trimestre résulte dans la plupart des cas d'une défaillance du trophoblaste en tant que glande endocrine.

Pour évaluer le déroulement de la grossesse, un test permettant d'évaluer la fonction du trophoblaste, notamment la détermination du lactogène placentaire dans le plasma sanguin, peut être utilisé. Cependant, il est plus souvent utilisé dans les études scientifiques pour confirmer ou infirmer la formation d'une insuffisance placentaire qu'en pratique clinique. Le lactogène placentaire est dosé à partir de la 5e semaine de grossesse et son taux augmente constamment jusqu'à la fin de la grossesse. Avec une surveillance dynamique du taux de lactogène placentaire, l'absence d'augmentation ou de diminution de sa production est un signe défavorable.

Au cours du premier trimestre de la grossesse, la détermination des taux d’estradiol et d’estriol a une grande valeur pronostique et diagnostique.

Une diminution du taux d'œstradiol au premier trimestre et d'œstriol aux deuxième et troisième trimestres indique le développement d'une insuffisance placentaire. Cependant, ces dernières années, cet examen a perdu de son importance et est principalement utilisé pour évaluer l'insuffisance placentaire par échographie et échographie Doppler du flux sanguin fœtoplacentaire et utéroplacentaire. On pense en effet qu'une diminution du taux d'œstriol pourrait être due à une diminution des processus d'aromatisation du placenta, et non à une souffrance fœtale.

Une diminution de la production d'estriol est constatée lors de la prise de glucocorticoïdes.

Chez les femmes atteintes d'hyperandrogénie, la détermination quotidienne du taux de 17KS dans les urines joue un rôle important dans le suivi de la grossesse et l'évaluation de l'efficacité de la corticothérapie. Chaque laboratoire possède ses propres normes de dosage de 17KS, auxquelles les données obtenues doivent être comparées. Il est nécessaire de rappeler aux patientes les règles de recueil d'urine quotidiennes, notamment la nécessité d'un régime sans colorants rouges-orange pendant les 3 jours précédant le recueil. En cas de grossesse sans complications, l'excrétion de 17KS ne fluctue pas significativement selon l'âge gestationnel. Normalement, les fluctuations sont comprises entre 20,0 et 42,0 nmol/l (6-12 mg/jour). Parallèlement à l'analyse du 17KS, il est conseillé de doser la déhydroépiandrostérone. Normalement, le taux de DHEA représente 10 % de l'excrétion de 17KS. Pendant la grossesse, il n'y a pas de fluctuations significatives des taux de 17KS et de DHEA. Une augmentation des taux de 17KS et de DHEA dans les urines ou de 17OP et de DHEA-S dans le sang indique une hyperandrogénie et la nécessité d'un traitement par glucocorticoïdes. En l'absence de traitement adéquat, le déroulement de la grossesse est le plus souvent perturbé par le type de grossesse non évolutive; aux deuxième et troisième trimestres, une mort fœtale intra-utérine est possible.

Le diagnostic prénatal est un aspect essentiel du suivi des patientes présentant des fausses couches à répétition. Au premier trimestre, à 9 semaines, une biopsie chorionique peut être réalisée pour déterminer le caryotype du fœtus et exclure une pathologie chromosomique. Au deuxième trimestre, afin d'exclure une trisomie 21 (si l'examen n'a pas été réalisé au premier trimestre), il est recommandé à toutes les femmes enceintes ayant des antécédents de fausses couches à répétition de subir une analyse des taux sanguins de gonadotrophine chorionique humaine, d'œstradiol et d'alpha-fœtoprotéine (AFH) chez la mère. Ces analyses sont réalisées à 17-18 semaines. Une augmentation de l'AFH au-dessus des valeurs normales pour cette période, ainsi qu'une diminution de l'AFH et de l'AFH suggèrent une trisomie 21 chez le fœtus. Compte tenu de ces indicateurs, toutes les femmes, et après 35 ans, quels que soient les paramètres obtenus, doivent subir une amniocentèse avec évaluation du caryotype du fœtus. En complément de cette analyse, dans tous les cas d'hyperandrogénie et d'anamnèse abondante avec suspicion de syndrome adrénogénital (si les conjoints sont porteurs des gènes HLAB14, B35-B18 et sont potentiellement porteurs du gène du syndrome adrénogénital dans la famille), nous effectuons une étude du taux sanguin de 17-hydroxyprogestérone. Si ce paramètre sanguin augmente, une amniocentèse et la détermination du taux de 17OP dans le liquide amniotique sont réalisées. Une augmentation du taux de 17OP dans le liquide amniotique indique la présence d'un syndrome adrénogénital chez le fœtus.

L'examen le plus instructif pour évaluer le déroulement de la grossesse, l'état de l'embryon, du fœtus et du placenta est l'échographie. Dans la plupart des cas, l'échographie permet de diagnostiquer une grossesse dès la 3e semaine et de préciser sa localisation intra-utérine ou extra-utérine. À ce stade, l'ovule fécondé est une formation ronde, dépourvue d'échostructures, située dans le tiers supérieur ou moyen de la cavité utérine. À la 4e semaine de grossesse, les contours de l'embryon peuvent être identifiés. D'après les données échographiques, l'utérus commence à grossir à partir de la 5e semaine et le placenta à se former entre la 6e et la 7e semaine. Des informations précieuses sur la nature de la grossesse peuvent être obtenues en mesurant l'utérus, l'ovule fécondé et l'embryon. La détermination simultanée de la taille de l'utérus et de l'ovule fécondé permet d'identifier certaines pathologies. Avec une taille normale de l'ovule fécondé, on observe une diminution de la taille de l'utérus et une hypoplasie. Une augmentation de la taille de l'utérus est observée en cas de fibromes utérins. Une grossesse multiple est diagnostiquée dès les premiers stades de la grossesse. La taille et l'état du sac vitellin permettent d'évaluer l'évolution de la grossesse. L'échographie est l'une des méthodes les plus importantes pour diagnostiquer une grossesse non évolutive. Elle révèle des contours flous et une diminution de la taille de l'ovule, l'embryon n'est pas visualisé et il n'y a ni activité cardiaque ni activité motrice.

Cependant, on ne peut se fier à une seule étude, surtout en début de grossesse; une surveillance dynamique est nécessaire. Si des études répétées confirment ces données, le diagnostic de grossesse non évolutive est alors fiable.

À un stade ultérieur, des signes de menace d'interruption de grossesse peuvent être notés en raison de l'état du myomètre.

Souvent, en présence d'écoulement sanglant, des zones de décollement placentaire sont détectées et des espaces écho-négatifs apparaissent entre la paroi utérine et le placenta, indiquant une accumulation de sang.

Les malformations utérines sont mieux détectées pendant la grossesse qu'en dehors. L'insuffisance isthmo-cervicale est diagnostiquée en cas de modification du col de l'utérus et de prolapsus de la vessie fœtale.

Un aspect extrêmement important de l'échographie est la détection des malformations fœtales. Elle permet d'identifier les caractéristiques du placenta, sa localisation, sa taille, la présence ou l'absence de placentite, d'anomalies structurelles, d'œdème placentaire, d'infarctus, de maturité du placenta, etc.

La quantité de liquide amniotique: un hydramnios peut survenir en cas de malformations fœtales ou d'infection; un oligohydramnios est un signe d'insuffisance placentaire. La présence d'un décollement placentaire, d'hématomes rétrochoriaux et d'un phénomène de « migration » placentaire est un aspect extrêmement important.

Une méthode extrêmement importante pour évaluer l'état du fœtus est l'évaluation Doppler du flux sanguin utéroplacentaire et fœtoplacentaire, ainsi que son adéquation avec l'âge gestationnel. Les examens sont réalisés entre 20 et 24 semaines de grossesse, avec un intervalle de 2 à 4 semaines selon l'état du fœtus. L'enregistrement des courbes de vitesse du flux sanguin des artères utérines gauche et droite, de l'artère ombilicale et de l'artère cérébrale moyenne du fœtus est effectué. L'évaluation des courbes de vitesse du flux sanguin est réalisée en analysant les vitesses systoliques maximales (VMSB) et télédiastoliques (VTED) et en calculant des indicateurs indépendants de l'angle: rapport systolique-diastolique, indice de résistance (IR) selon la formule suivante:

IR = MSK - KDSK / MSK

, où l'indice (IR) est un indicateur informatif caractérisant la résistance périphérique du système vasculaire étudié.

Cardiotocographie - la surveillance de l'état du fœtus est effectuée à partir de la 34e semaine de grossesse à des intervalles de 1 à 2 semaines (selon les indications).

L'analyse de la contractilité utérine peut être réalisée sur un moniteur cardiaque, puisque l'enregistrement CTG peut être réalisé simultanément avec l'enregistrement de la contractilité utérine, et peut également être réalisé à l'aide d'une hystérographie et d'une tonométrie.

Les hystérogrammes sont enregistrés sur un dynamomètre à un ou trois canaux. Pour une évaluation quantitative, l'appareil est équipé d'un dispositif d'étalonnage dont le signal correspond à 15 g/cm² ^. L'enregistrement s'effectue en position allongée sur le dos. Le capteur est fixé à la paroi abdominale antérieure, au niveau du corps utérin, à l'aide d'une ceinture. La durée d'une étude est de 15 à 20 minutes. Les hystérogrammes sont traités selon des méthodes d'analyse qualitative et quantitative, prenant en compte la durée, la fréquence et l'amplitude de chaque contraction.

Tonométrie: un tonomètre développé par Khasin AZ et al. (1977) est utilisé. L'appareil se présente sous la forme de deux cylindres de diamètres différents. Le plus grand est creux. Le second cylindre est plus petit, la masse de référence étant située à l'intérieur du premier et mobile par rapport à celui-ci. Le degré de mouvement du cylindre mobile dépend de la souplesse du support sur lequel il est installé et de la surface de l'extrémité du cylindre intérieur. La profondeur d'immersion du cylindre mobile dans le support sous-jacent est notée sur l'échelle de mesure du tonomètre et exprimée en unités conventionnelles. La mesure est effectuée en position allongée sur le dos. L'appareil est installé le long de la ligne médiane de l'abdomen, sur la paroi abdominale antérieure, dans la zone de projection de l'utérus. Le tonus utérin est mesuré en unités conventionnelles. Si les valeurs du tonomètre atteignent 7,5 unités conventionnelles, le tonus utérin est considéré comme normal; au-delà de 7,5 unités conventionnelles, on considère une augmentation du tonus basal utérin.

Bien sûr, un clinicien expérimenté peut dire si l'utérus est tonique ou non en le palpant, mais lors de la détermination de l'efficacité de différentes méthodes de thérapie, lors de l'évaluation de différents groupes d'observation, ce qui est nécessaire, ce ne sont pas des conclusions cliniques, mais une réflexion numérique précise du processus, cette méthode d'évaluation est donc très pratique, en particulier dans les conditions des cliniques prénatales.

D'autres méthodes de recherche nécessaires à l'évaluation du déroulement de la grossesse: évaluation de l'hémostase, recherche virologique, bactériologique, évaluation du statut immunitaire sont réalisées de la même manière que dans l'étude avant la grossesse.

Surveillance de la pression artérielle 24h/24. Les troubles hémodynamiques contribuent aux complications de la grossesse. L'hypertension artérielle est observée chez 5 à 10 % des femmes enceintes. L'hypotension artérielle survient chez 4,4 à 32,7 % des femmes enceintes. Une baisse excessive de la pression artérielle entraîne une hypoperfusion du myocarde, du cerveau et des muscles squelettiques, ce qui contribue souvent à des complications telles que vertiges, évanouissements, faiblesse, fatigue, etc. L'hypertension et l'hypotension prolongées ont un impact négatif sur le déroulement de la grossesse. La surveillance de la pression artérielle 24h/24 (MAPA) chez la femme enceinte permet une détermination plus précise des paramètres hémodynamiques qu'une simple mesure de la pression artérielle.

L'appareil de mesure de la pression artérielle (MAPA) est un capteur portable d'environ 390 g (piles comprises), fixé à la ceinture du patient et relié au brassard. Avant de commencer la mesure, l'appareil doit être programmé à l'aide d'un logiciel (saisir les intervalles de mesure de la pression artérielle et le temps de sommeil). La méthode standard de mesure de la pression artérielle (MAPA) consiste à mesurer la pression artérielle pendant 24 heures, à intervalles de 15 minutes le jour et de 30 minutes la nuit. Le patient remplit un journal de surveillance dans lequel il note l'heure et la durée des périodes d'activité physique et mentale et de repos, les heures de coucher et de réveil, les moments d'alimentation et de prise de médicaments, ainsi que l'apparition et la disparition des différents changements de bien-être. Ces données sont nécessaires à l'interprétation ultérieure des données de la MAPA par le médecin. Une fois le cycle de mesure de 24 heures terminé, les données sont transférées via un câble d'interface vers un ordinateur personnel pour analyse, impression des résultats sur l'écran du moniteur ou sur une imprimante, puis archivage dans une base de données.

Lors de la réalisation de l'ABPM, les indicateurs quantitatifs suivants sont analysés:

1. Valeurs moyennes arithmétiques de la pression systolique, diastolique, artérielle moyenne et de la fréquence du pouls (mmHg, battements par minute).
2. Valeurs maximales et minimales de la pression artérielle à différents moments de la journée (mmHg).
3. L'indice hypertensif temporel est le pourcentage de temps de surveillance pendant lequel le niveau de pression artérielle était supérieur aux paramètres spécifiés (%).
4. Indice hypotonique temporaire: pourcentage de la durée de surveillance pendant laquelle la pression artérielle est restée inférieure aux paramètres spécifiés (%). Normalement, les indices temporaires ne doivent pas dépasser 25 %.
5. L'indice journalier (rapport entre les valeurs journalières moyennes et les valeurs nocturnes moyennes) ou le degré de baisse nocturne de la pression artérielle et du pouls est la différence entre les valeurs journalières moyennes et nocturnes moyennes, exprimée en chiffres absolus (ou en pourcentage des valeurs journalières moyennes). Un rythme circadien normal de la pression artérielle et du pouls se caractérise par une baisse d'au moins 10 % pendant le sommeil et un indice journalier de 1,1. Une diminution de cet indicateur est généralement caractéristique d'une insuffisance rénale chronique, d'une hypertension d'origine rénale et endocrinienne, d'une hypertension pendant la grossesse et d'une prééclampsie. Une inversion de l'indice journalier (sa valeur négative) est détectée dans les formes cliniques les plus sévères de la pathologie.

L'indice de zone d'hypotension est la zone limitée en dessous par le graphique de la pression en fonction du temps et au-dessus par la ligne des valeurs seuils de la pression artérielle.

Variabilité de la PAS, de la PAD et de la fréquence cardiaque, le plus souvent évaluée par l'écart type à la moyenne. Ces indicateurs caractérisent le degré d'atteinte des organes cibles dans les troubles hémodynamiques.

La surveillance quotidienne de la pression artérielle en clinique obstétricale revêt une importance diagnostique et pronostique majeure. Les résultats de cette surveillance en clinique spécialisée dans les fausses couches permettent de tirer les conclusions suivantes:

1. La surveillance quotidienne de la pression artérielle chez les femmes enceintes permet une identification et une évaluation beaucoup plus informatives de la gravité de l’hypotension artérielle et de l’hypertension qu’avec des mesures épisodiques.
2. Près de la moitié des patientes victimes d’une fausse couche (45 %) souffrent d’hypotension non seulement au début de la grossesse, mais également tout au long de celle-ci.
3. Bien que le problème de l'hypotension en tant que pathologie ait été récemment évoqué dans la littérature médicale internationale et qu'il n'existe pas de consensus définitif quant à sa nature, l'effet néfaste de l'hypotension sur le déroulement de la grossesse et l'état du fœtus est évident. Nous avons établi une relation étroite entre l'hypotension et la présence d'une insuffisance placentaire chez les patientes ayant des antécédents de fausse couche. En cas d'hypotension sévère, on observe une souffrance fœtale plus importante, confirmée par des méthodes objectives de diagnostic fonctionnel.
4. Toutes les femmes enceintes subissent un « effet blouse blanche » qui masque le véritable niveau de pression artérielle, ce qui conduit à un diagnostic erroné d’hypertension et à un traitement hypotenseur injustifié, ce qui aggrave encore l’état de la patiente et du fœtus.
5. La surveillance quotidienne répétée de la pression artérielle pendant la grossesse permettra de détecter rapidement non seulement les premiers signes de modification de la pression artérielle chez les patientes, mais également d'améliorer la qualité du diagnostic de l'insuffisance placentaire et de la détresse fœtale intra-utérine.
6. Une étude plus approfondie du déroulement de la grossesse, de l'état de la patiente et du fœtus grâce à cette méthode permettra d'approfondir la compréhension de la pathogenèse de l'hypertension artérielle, de l'hypotension gravidique et de l'insuffisance placentaire. La surveillance quotidienne de la pression artérielle pendant la grossesse revêt une importance non seulement diagnostique et pronostique, mais aussi thérapeutique, car elle permet de déterminer les stratégies thérapeutiques individuelles et leur efficacité, réduisant ainsi la fréquence des complications de la grossesse et améliorant l'issue du travail pour le fœtus.

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