Tests de dépistage des infections pendant la grossesse

La grossesse s’accompagne de modifications physiologiques du système immunitaire et du système circulatoire, ce qui accroît la vulnérabilité à de nombreuses infections et le risque de transmission verticale à l’enfant. Le dépistage vise à identifier les infections pour lesquelles un diagnostic et un traitement précoces présentent des avantages avérés: il permet de réduire les complications pour la mère et le fœtus et de prévenir la transmission périnatale. Le dépistage est prescrit au moyen de tests universels pour toutes les personnes et de tests ciblés en fonction des facteurs de risque. [1]

Les recommandations actuelles font l’objet d’un consensus entre les principales organisations: les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC), le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) et le Groupe de travail américain sur les services de prévention (USPSTF). Ces documents sont régulièrement mis à jour et précisent le calendrier, le programme de dépistage et les stratégies de prise en charge en cas de résultats positifs. [2]

Les principaux tests de dépistage universels en début de grossesse comprennent la syphilis, le VIH, l’hépatite B, l’hépatite C et la bactériurie asymptomatique. L’évaluation de l’immunité contre la rubéole et la varicelle fait partie de la première consultation afin de planifier la vaccination post-partum en cas d’absence d’immunité. Certaines infections ne sont détectées qu’en présence de facteurs de risque afin d’éviter les faux positifs et les traitements inutiles. [3]

La fréquence des tests de dépistage dépend de l’infection: pour la syphilis et le VIH, un dépistage répété est indiqué au troisième trimestre pour les personnes présentant un risque accru, et pour toutes les femmes, selon les exigences locales. Un dépistage systématique du streptocoque du groupe B est effectué en fin de grossesse à certains moments. [4]

Dépistage universel lors de la première visite

Syphilis: En raison du risque élevé de complications fœtales et de l’efficacité du traitement, un dépistage est systématiquement réalisé lors de la première consultation. Si le risque est élevé, le dépistage est répété au troisième trimestre et à l’accouchement. Certaines juridictions ont instauré un triple dépistage obligatoire. [5]

Le dépistage du VIH, selon le modèle de « proposition automatique avec droit de refus », est recommandé à toutes les femmes enceintes lors de leur première consultation; en présence de facteurs de risque, un nouveau test est recommandé au troisième trimestre et un test rapide pendant l’accouchement si le statut sérologique est inconnu. Le dépistage précoce permet d’initier un traitement antirétroviral et réduit significativement la transmission verticale. [6]

Hépatite virale B: recherche de l’antigène de surface de l’hépatite B lors de la première consultation de chaque grossesse. Si le résultat est positif, une évaluation plus poussée de la charge virale et la mise en place d’une prophylaxie postnatale par immunoglobulines et vaccin sont nécessaires. [7]

Hépatite C virale: Un dépistage systématique des anticorps anti-VHC est recommandé chez toutes les femmes enceintes à chaque grossesse, suivi de la confirmation d’une infection active. Ceci est dû à la prévalence croissante et à l’existence de protocoles de surveillance clairs pour les nouveau-nés exposés en période périnatale. [8]

Bactériurie asymptomatique: culture d’urine entre 12 et 16 semaines ou lors de la première consultation. Le dépistage et le traitement sont associés à un risque réduit de pyélonéphrite, de naissance prématurée et de faible poids à la naissance. [9]

Tableau 1. Tests universels lors de la première visite

Infection	Test	Terme	Seuil d'interprétation	Premières démarches en cas de résultat positif
Syphilis	dépistage sérologique	Première visite	Tests réactifs	Confirmation et traitement immédiat par trimestre et stade
VIH	Immunoessai enzymatique de quatrième génération	Première visite	Dépistage réactif avec confirmation	Débuter un traitement antirétroviral, plan de prévention de la transmission
Hépatite B	antigène de surface	Première visite	Positivement	Évaluation de l'ADN viral, orientation des nouveau-nés vers l'HBIG et la vaccination
Hépatite C	Anticorps contre le virus	Première visite	Anticorps réactifs	Confirmation de l'ARN, plan de suivi maternel et infantile
Bactériurie asymptomatique	culture d'urine	12 à 16 semaines ou première visite	≥100 000 UFC ou ≥10 000 UFC pour le streptocoque du groupe B	Sélection d'un antibiotique sûr, suivi de la guérison

Dépistage au cours des deuxième et troisième trimestres

Streptocoque du groupe B: Toutes les femmes enceintes subissent des prélèvements vaginaux et rectaux systématiques entre 36 semaines et 37 semaines et 6 jours. Les porteuses reçoivent une antibioprophylaxie intrapartum afin de prévenir une infection néonatale précoce. Les femmes présentant une bactérie streptocoque du groupe B dans leurs urines au cours de leur grossesse actuelle ne nécessitent pas de dépistage prénatal spécifique; la prophylaxie est automatiquement indiquée. [10]

Syphilis et VIH: en cas de risque accru, un nouveau test est recommandé au cours du troisième trimestre, de préférence avant la 36e semaine, et un test rapide est effectué pendant le travail si le statut sérologique est inconnu. Cela permet de réduire le risque de passer à côté d’infections contractées au cours du deuxième trimestre de grossesse. [11]

Hépatite B: Des tests répétés de l'antigène de surface intrapartum sont recommandés dans les cas de risque accru d'infection pendant la grossesse afin d'assurer une prophylaxie opportune pour le nouveau-né.[12]

La grippe, la coqueluche et les autres infections évitables par la vaccination ne sont pas diagnostiquées par dépistage, mais la vaccination au cours des deuxième et troisième trimestres protège la mère et l’enfant. La vaccination antigrippale saisonnière et le vaccin combiné diphtérie-tétanos contre la coqueluche sont recommandés pour chaque grossesse. [13]

Tableau 2. Tests répétés selon le moment et les indications

Infection	Quand répéter	Indications de répétition	Qu’est-ce qui change en cas de résultat positif?
Syphilis	Troisième trimestre et accouchement	Forte prévalence dans la région ou risque individuel	Traitement immédiat et prévention de la syphilis congénitale
VIH	Troisième trimestre et accouchement	risque individuel ou statut inconnu	Initiation ou ajustement du traitement, prophylaxie pendant l'accouchement
Hépatite B	Pendant l'accouchement	Risque élevé d'infection pendant la grossesse	Plan de prévention pour un nouveau-né dans les premières heures de sa vie
streptocoque du groupe B	36-37 semaines	Toutes sauf les femmes présentant une bactériurie à streptocoque B lors de la grossesse actuelle	Prophylaxie antibiotique intrapartum
Infection à Chlamydia et à gonocoque	Troisième trimestre	Âge ≤ 25 ans ou à risque, ou résultat positif antérieur	Traitement et suivi de la convalescence selon les recommandations du médecin

Dépistage ciblé des facteurs de risque

Chlamydiose et gonorrhée: un dépistage lors de la première consultation est recommandé pour toutes les femmes enceintes sexuellement actives âgées de 25 ans ou moins et pour les femmes âgées de 25 ans ou plus présentant des facteurs de risque. Si le risque persiste, le test est répété au troisième trimestre. Le dépistage et le traitement réduisent le risque d’infection ascendante et de complications chez le nouveau-né. [14]

Trichomonase: Le dépistage systématique des femmes enceintes asymptomatiques n’est pas recommandé, sauf chez les femmes séropositives pour le VIH, chez lesquelles un dépistage et un traitement sont indiqués. Les patientes symptomatiques font l’objet d’un diagnostic et d’un traitement, quel que soit le terme de la grossesse. [15]

Tuberculose: un dépistage est indiqué en présence de facteurs de risque d’exposition ou d’évolution. Le test cutané est sans danger pendant la grossesse; le test de libération d’interféron gamma l’est également, mais son interprétation chez la femme enceinte doit être prudente, avec l’aide d’un spécialiste si nécessaire. Le traitement de l’infection latente est différé jusqu’au post-partum, si possible, sauf dans les situations à haut risque. [16]

Les autres infections sont évaluées selon les indications: virus de l’herpès simplex – sérologie chez les partenaires et tests spécifiques en cas de doute; vaginose bactérienne – uniquement en présence de symptômes; virus de la varicelle – tests d’immunité chez les personnes n’ayant jamais été malades ou non vaccinées. Les décisions sont prises individuellement en fonction du risque et des observations cliniques. [17]

Tableau 3. Dépistage des facteurs de risque

Groupe à risque	Que vérifier	Quand	Pour quoi
Âge ≤ 25 ans ou risque d'IST	Chlamydia, gonorrhée	Première visite, à répéter si un risque existe.	Réduction des complications maternelles et néonatales
Infection par le VIH chez une femme enceinte	Trichomonase	Première visite	Réduire le risque de transmission verticale du VIH
Risque de tuberculose	Test cutané ou test sanguin	Lors de l'identification des risques	Diagnostic précoce et planification
Absence d'immunité contre la varicelle	sérologie IgG	Première visite	Calendrier de vaccination post-partum
Risque élevé de syphilis	Sérologie	Troisième trimestre et accouchement	Prévention de la syphilis congénitale

Ce qu'il n'est pas recommandé de vérifier systématiquement

Cytomégalovirus: Le dépistage sérologique systématique chez les femmes enceintes n’est pas recommandé en raison du taux élevé de faux positifs pour les IgM et de l’intérêt limité des résultats pour la prise en charge. La prévention repose sur des mesures d’hygiène et des conseils individuels. [18]

Toxoplasmose: le dépistage de masse sans suspicion clinique n’a aucun bénéfice prouvé et peut conduire à un surdiagnostic; les actions dépendent des antécédents épidémiologiques et de la présentation clinique. [19]

La vaginose bactérienne chez les femmes enceintes asymptomatiques n'est pas dépistée pour la prévention de l'accouchement prématuré, sauf dans des contextes cliniques spécifiques; un traitement est indiqué si des symptômes sont présents.[20]

Il n’est pas recommandé de réaliser des tests sérologiques de routine pour le virus de l’herpès simplex chez les femmes enceintes asymptomatiques; des tests spécifiques au type peuvent être envisagés pour la stratification des risques en fonction des antécédents spécifiques et des facteurs liés au partenaire.[21]

Tableau 4. Tests non recommandés pour le dépistage de masse

Test	Pourquoi pas systématiquement?	Que faire à la place
IgM anti-cytomégalovirus chez toutes les femmes enceintes	Taux élevé de faux positifs, bénéfice limité	Conseils individuels en matière de prévention, dépistage ciblé en cas de suspicion
Sérologie de la toxoplasmose chez tous les	Faible valeur prédictive en l'absence de facteurs épidémiologiques	Tests basés sur des indications, discussion des mesures alimentaires et d'hygiène
Vaginose bactérienne chez les patientes asymptomatiques	Bénéfice non prouvé pour la prévention des naissances prématurées	Vérifiez si des symptômes apparaissent.
Sérologie du virus de l'herpès simplex chez les individus asymptomatiques	Le dépistage universel ne présente aucun avantage.	Évaluation individuelle des risques et stratégies pendant l'accouchement

Interprétation des résultats et erreurs typiques

Les tests de dépistage positifs nécessitent une confirmation par les méthodes recommandées par les directives pertinentes avant toute décision de traitement ou de prise en charge obstétricale. Ceci est particulièrement important pour la syphilis et le VIH, où des réactions faussement positives au dépistage, sans confirmation, peuvent conduire à une prise en charge inappropriée. [22]

Dans l’hépatite B, la présence d’un antigène de surface positif déclenche la deuxième étape: l’évaluation de la charge virale, la planification de l’accouchement et la prophylaxie obligatoire du nouveau-né par immunoglobulines et vaccin dans les premières heures de vie. Le non-respect de cette étape augmente considérablement le risque d’hépatite B chronique chez l’enfant. [23]

Dans le cas de l'hépatite C, la présence d'anticorps réactifs indique un contact, mais l'infection actuelle est confirmée par la détection de l'ARN; cela détermine le traitement de la mère et le dépistage de l'enfant au moment opportun. Les stratégies actuelles pour les nourrissons exposés par voie périnatale sont standardisées. [24]

L’interprétation de l’ECBU repose sur des seuils quantitatifs: ≥ 100 000 UFC/mL pour la plupart des uropathogènes ou ≥ 10 000 pour les streptocoques du groupe B. Après le traitement, la surveillance de la guérison est laissée à l’appréciation du médecin.[25]

Tableau 5. Seuils clés et étapes de confirmation

Situation	Seuil ou critère	Confirmation	Premiers pas
Dépistage réactif de la syphilis	Tests réactifs	Sérologie de confirmation	Traitement par stade, réévaluation des titres
dépistage positif au VIH	Test de combinaison réactive	Algorithme de confirmation	Début du traitement, plan de prévention de la transmission
Hépatite B HBsAg positive	Positivement	Charge virale et profil sérologique	Plan de prévention néonatale et surveillance maternelle
Les anticorps contre l'hépatite C sont réactifs	Réactivement	ARN du virus	Itinéraire, plan pour un enfant
culture d'urine	≥100 000 UFC ou ≥10 000 pour le streptocoque du groupe B	Non	Antibiotique sûr; noter les indications de prophylaxie du SGB pendant le travail

Immunité, vaccinations et plan post-partum

Évaluation de l’immunité contre la rubéole: dosage des IgG lors de la première consultation; en cas d’absence d’immunité, la vaccination est administrée après l’accouchement. Le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole est contre-indiqué pendant la grossesse, mais doit être administré en post-partum, idéalement avant la sortie de l’hôpital. [26]

Immunité contre la varicelle: Les personnes n’ayant jamais contracté la maladie et n’ayant pas été vaccinées doivent subir un test; en l’absence d’immunité, deux vaccinations doivent être administrées après l’accouchement, à 4 à 8 semaines d’intervalle. Cela réduit le risque de forme grave de la maladie lors de grossesses ultérieures. [27]

Les vaccins inactivés peuvent et doivent être utilisés pendant la grossesse selon les indications suivantes: le vaccin contre la grippe saisonnière à n’importe quel trimestre et le vaccin contre la coqueluche à chaque grossesse, au cours du deuxième ou du troisième trimestre. Cela protège la mère et crée une immunité passive chez le nouveau-né. [28]

Des brochures spécifiques soulignent que les femmes non immunisées contre la rubéole et la varicelle doivent être vaccinées immédiatement après l’accouchement. Cette approche constitue une norme de soins obstétricaux de qualité et permet de prévenir les infections congénitales graves. [29]

Tableau 6. Vaccins et immunité pendant la grossesse

Vaccin	Autorisé pendant la grossesse	Quand entrer	Note
grippe inactivée	Oui	N'importe quel trimestre	Protection de la mère et du bébé
La coqueluche dans un vaccin combiné	Oui	Chaque cycle gestationnel, deuxième et troisième trimestre	Protection passive du nouveau-né
Vaccin combiné contre la rougeole, les oreillons et la rubéole	Non	Après l'accouchement	Entrez avant la sortie
Varicelle	Non	Après l'accouchement, 2 doses	Intervalle de 4 à 8 semaines

Scénarios cliniques courants

Statut VIH ou syphilis inconnu pendant le travail: un test rapide est réalisé, suivi de la mise en œuvre immédiate de mesures préventives en cas de résultat positif. Cet algorithme minimise le risque de transmission périnatale. [30]

En cas de culture d'urine positive sans symptômes, un traitement est instauré en tenant compte de la sécurité fœtale et de la résistance locale, suivi d'une surveillance si nécessaire. Si des streptocoques du groupe B sont détectés dans les urines, une prophylaxie intrapartum est également indiquée. [31]

Suspicion de tuberculose: si le test d’infection est positif, une radiographie pulmonaire avec dépistage et diagnostic microbiologique est effectuée; le traitement de la maladie active est entrepris rapidement, car les bénéfices l’emportent sur les risques. [32]

Séronégativité pour la rubéole ou la varicelle: la vaccination est prévue pour la période post-partum; des conseils sont donnés aux femmes enceintes sur les mesures à prendre pour éviter tout contact avec des personnes potentiellement infectieuses. [33]

Tableau 7. Solutions rapides pour des situations typiques

Situation	Étape immédiate	L'étape suivante
Statut VIH inconnu lors de l'accouchement	Test rapide	Si le résultat est positif, protocole de prévention de la transmission
Dépistage réactif de la syphilis	Confirmation	Traitement par stade, suivi du titre
Présence de streptocoque B dans les urines pendant la grossesse actuelle	Indications de prévention	Aucune culture prénatale séparée n'est requise.
Risque de tuberculose	Test d'infection	En cas de résultat positif, radiographie avec protection et guidage.

Points à aborder avec votre médecin lors de votre rendez-vous

Il convient de préciser les exigences légales locales concernant la fréquence des tests de dépistage de la syphilis et du VIH, car certaines régions exigent un dépistage trois fois par semaine pendant la grossesse. Cela influe sur la fréquence des tests indépendamment du risque individuel. [34]

Discuter des facteurs de risque des infections sexuellement transmissibles et de la tuberculose, ainsi que de la nécessité de répéter les tests au cours du troisième trimestre. Une évaluation personnalisée des risques permet d’éviter à la fois les infections manquées et les surdiagnostics. [35]

Examiner les dossiers de vaccination infantile et les antécédents médicaux permet d’évaluer précisément l’immunité contre la rubéole et la varicelle et de planifier les vaccinations postnatales en cas d’absence d’immunité. Il s’agit de l’un des moyens les plus efficaces de prévenir les infections congénitales. [36]

Coordonner le choix des antibiotiques pour la bactériurie en fonction de la sécurité fœtale et des recommandations locales en matière de résistance; en cas de doute sur l’interprétation des tests urinaires, privilégier la culture plutôt que les tests rapides. [37]

Résultats

Lors de la première consultation, des tests obligatoires sont systématiquement réalisés pour toutes les patientes: dépistage de la syphilis, du VIH, des hépatites B et C, et analyse d’urine. Des tests ciblés et un dépistage systématique du streptocoque du groupe B sont ensuite ajoutés en fin de grossesse. Cette approche offre un bénéfice maximal pour la santé de la mère et de l’enfant, tout en limitant la charge pesant sur la patiente. [38]

Le dépistage systématique du cytomégalovirus, de la toxoplasmose, de la vaginose bactérienne chez les personnes asymptomatiques et du virus de l'herpès simplex chez les personnes asymptomatiques n'améliore pas le pronostic et n'est pas recommandé. On privilégie un dépistage ciblé et des conseils de prévention. [39]

L’évaluation de l’immunité contre la rubéole et la varicelle est systématique lors de la première consultation, suivie d’une vaccination après l’accouchement si l’immunité n’est pas confirmée. Les vaccins inactivés contre la grippe et la coqueluche protègent la femme enceinte et son nouveau-né et sont recommandés à chaque grossesse. [40]

L’interprétation correcte des résultats positifs, la confirmation par des tests diagnostiques secondaires et la prophylaxie administrée à temps pendant le travail sont essentielles pour prévenir les infections congénitales. La stratégie thérapeutique est décidée en concertation avec un obstétricien-gynécologue, en tenant compte du risque individuel et des protocoles locaux. [41]