Complexe TORCH pendant la grossesse: qu’est-ce qui le compose et comment l’interpréter?

Historiquement, l’acronyme TORCH désignait un groupe d’infections congénitales: la toxoplasmose, d’autres infections, la rubéole, le cytomégalovirus et le virus de l’herpès simplex. Avec le temps, la catégorie « autres » a inclus la syphilis, le virus varicelle-zona, le parvovirus B19, le VIH, les virus de l’hépatite B et C, ainsi que certaines infections tropicales pour des raisons épidémiologiques. Il est important de comprendre que TORCH ne correspond pas à un test unique et général, mais à un cadre diagnostique clinique permettant d’adapter les décisions aux risques et objectifs spécifiques. [1]

L’approche moderne s’éloigne du dépistage systématique systématique. Pour la majorité des femmes enceintes ne présentant ni symptômes ni facteurs de risque significatifs, l’administration universelle d’un large panel de tests sérologiques TORCH est reconnue comme inefficace et peut entraîner des faux positifs, une anxiété inutile et des interventions invasives. Des priorités claires ont été établies: dépistages obligatoires, tests d’immunité contre la rubéole et autres tests strictement indiqués. [2]

Pourquoi est-ce important? Un nombre important d’infections congénitales sont asymptomatiques chez la mère, mais peuvent entraîner de graves conséquences pour le fœtus, allant de retards de développement à des anomalies des organes sensoriels et du système nerveux. Des tests bien choisis et une prophylaxie administrée à temps peuvent prévenir la transmission de nombreux agents pathogènes à l’enfant et permettre une planification appropriée de la grossesse et de l’accouchement. [3]

Ce document explique de manière systématique quels tests sont nécessaires à tous, lesquels sont prescrits en fonction des indications cliniques, comment interpréter les résultats des immunoglobulines de classe G et de classe M, de l'avidité, des méthodes moléculaires, ainsi que les tactiques de prise en charge en cas d'infection maternelle confirmée. [4]

Tableau 1. Ce que l'on entend généralement par « TORCHE » dans la pratique moderne

Pathogène	Le principal risque pour le fœtus	Dépistage universel pour toutes les femmes enceintes	Indications typiques pour les tests
Toxoplasme	Lésions du système nerveux et des organes visuels	Non	Symptômes, contacts à risque, marqueurs échographiques, programmes locaux
Rubéole	syndrome de rubéole congénitale	Test d'immunité IgG	En cas de suspicion de contact, absence d'immunité
Cytomégalovirus	Déficience auditive et lésions neurosensorielles	Non	Symptômes, marqueurs échographiques, risques professionnels élevés
Virus herpes simplex	Herpès néonatal pendant l'accouchement	Non	Présentation clinique, antécédents de rechutes, lésions lors de l'accouchement
Varicelle	Pneumonie maternelle, syndrome de varicelle congénitale	Non	Manque d'immunité, contact avec une personne malade
Parvovirus B19	Anémie fœtale sévère, hydrops fœtal	Non	Contact, symptômes, hydropisie, anémie (échographie Doppler)
Syphilis	Syphilis congénitale	Oui	Retest à haut risque
Virus de l'immunodéficience humaine	Transmission verticale	Oui	Tests de dépistage répétés dans les zones à risque et dans les zones à forte prévalence
Hépatite B	transmission périnatale	Oui	Répétée pendant la grossesse selon le schéma
Hépatite C	Infection chronique chez un enfant	Oui	Selon les programmes nationaux - au moins pendant chaque grossesse

Les notes et le raisonnement sont présentés dans les sections ci-dessous. [5]

Tests obligatoires que subissent toutes les femmes enceintes

Premièrement: le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Un dépistage précoce est recommandé, selon le principe du consentement éclairé lors de la première consultation, suivi d’un nouveau test au troisième trimestre en cas de risque accru ou dans les régions à forte prévalence. L’objectif est d’initier un traitement antirétroviral, d’obtenir une charge virale minimale et de choisir la stratégie d’accouchement optimale, ce qui réduit significativement le risque de transmission à l’enfant. [6]

Deuxièmement: le virus de l’hépatite B. Toutes les femmes enceintes font l’objet d’un dépistage de l’antigène de surface de l’hépatite B (AgHBs) dès que possible au cours de chaque grossesse. Il est recommandé aux adultes de subir un test de dépistage combiné (« triple test ») recherchant l’antigène, les anticorps anti-AgHBs et les anticorps anti-HBc. Les femmes enceintes ayant déjà subi ce test doivent uniquement subir un nouveau dépistage de l’AgHBs lors de leur nouvelle grossesse. Ceci est essentiel pour une prévention précoce chez les nouveau-nés. [7]

Troisièmement: le virus de l’hépatite C. Il est recommandé que toutes les femmes enceintes soient testées à chaque grossesse afin de détecter l’infection, de surveiller et de planifier correctement le traitement antiviral post-partum pour la mère et d’assurer le suivi de l’enfant. [8]

Quatrièmement: la syphilis. Le dépistage est effectué le plus tôt possible, avec un dépistage répété au troisième trimestre et à l’accouchement chez les groupes à haut risque et dans les régions à forte prévalence. Un traitement précoce prévient la syphilis congénitale et ses complications. [9]

Cinquièmement: l’immunité contre la rubéole. En début de grossesse, la présence d’immunoglobulines G (IgG) contre le virus de la rubéole est recherchée. Le dosage des IgM n’est pas utilisé pour le dépistage sans examen clinique en raison du risque de faux positifs. En l’absence d’immunité, la vaccination est administrée après l’accouchement, les vaccins vivants étant contre-indiqués pendant la grossesse. [10]

Tableau 2. Examens obligatoires pendant la grossesse et calendrier recommandé

Direction	Que faut-il remettre?	Quand
Virus de l'immunodéficience humaine	Test immunochimique de quatrième génération	Première visite, à répéter en cas de risques au cours du troisième trimestre.
Syphilis	Test non tréponémique plus tréponémique	Première consultation, à renouveler en cas de risques et avant l'accouchement.
Hépatite B	AgHBs	La première visite de chaque grossesse
Hépatite C	Anticorps avec confirmation par ARN si positif	Dans chaque grossesse
Rubéole	IgG pour l'immunité	Premier trimestre

Justification: recommandations nationales et internationales, voir les sources. [11]

Lorsque des tests TORCH ciblés sont prescrits selon les indications

Cytomégalovirus. Le dépistage sérologique systématique n'est pas disponible car son interprétation est complexe, les tests d'immunoglobulines M donnent souvent des résultats faussement positifs et il n'existe actuellement aucune méthode éprouvée pour prévenir la transmission intra-utérine une fois l'infection primaire détectée chez la mère. Un test est envisagé en cas de symptômes pseudo-mononucléosiques chez la femme enceinte ou d'anomalies échographiques typiques chez le fœtus, ainsi que dans certaines situations professionnelles à haut risque. [12]

Toxoplasmose. Un dépistage systématique n’est pas disponible dans de nombreux pays, mais en cas de manifestations cliniques, d’exposition à risque à de la viande crue ou à des excréments de chat, et de signes échographiques suspects, une sérologie dynamique et d’avidité est réalisée et, si nécessaire, le diagnostic est confirmé par amniocentèse et réaction en chaîne par polymérase (PCR). Les approches peuvent varier selon les programmes nationaux. [13]

Parvovirus B19. Non testé en routine, mais en cas de contact, de symptômes ou de détection d'anasarque fœtale et de signes d'anémie, un test sérologique et une surveillance échographique dynamique avec Doppler de l'artère cérébrale moyenne sont indiqués pour la détection précoce de l'anémie. [14]

Varicelle. Si les antécédents immunitaires de la femme enceinte après exposition sont incertains, un bilan sérologique et une prophylaxie par immunoglobulines sont réalisés en cas d'absence d'immunité. Si la maladie survient en début de grossesse, un traitement antiviral est envisagé selon les indications. [15]

Virus de l'herpès simplex. Il n'existe pas de dépistage sérologique systématique en l'absence de signes cliniques. Le diagnostic et le traitement reposent sur l'anamnèse, l'examen clinique et les résultats de la réaction en chaîne par polymérase (PCR) réalisée sur les lésions. L'objectif est de réduire le risque d'infection néonatale dès la naissance. [16]

Tableau 3. Indications typiques des tests TORCH ciblés

La situation de la mère ou du fœtus	Que soupçonnent-ils?	Ce qu'il faut faire
Tableau clinique évoquant une mononucléose, adénopathies	Cytomégalovirus	Sérologie avec confirmation, évaluation de l'avidité si nécessaire, dépistage par échographie fœtale
Contact avec de la viande crue, des excréments de chat, fièvre et myalgies	Toxoplasme	Sérologie avec dynamique et avidité, discussion sur l'amniocentèse et la réaction en chaîne par polymérase pour les marqueurs fœtaux
Contact avec un patient présentant une éruption cutanée tachetée, un hydrops fœtal	Parvovirus B19	Sérologie, échographie Doppler de l'artère cérébrale moyenne, surveillance, interventions intra-utérines selon les indications
Contact avec une personne atteinte de varicelle et dont l'immunité est inconnue	Varicelle	Évaluation de l'immunité, prophylaxie par immunoglobulines et agents antiviraux selon le calendrier
Lésions vésiculaires des organes génitaux externes, récidives	Virus herpes simplex	Réaction en chaîne par polymérase des lésions, plan de traitement suppressif pour l'accouchement

Recommandations sommaires – tirées des sections et des liens ci-dessous. [17]

Comment interpréter les résultats de laboratoire

Les immunoglobulines G et M ne sont pas des marqueurs équivalents. En cas d’infection à cytomégalovirus, les immunoglobulines M donnent très souvent des résultats faussement positifs; par conséquent, un test systématique sans examen clinique n’est pas recommandé. Même la présence d’immunoglobulines G ne garantit pas une protection contre la réinfection et la transmission au fœtus. L’examen clinique, le moment d’apparition des symptômes et l’évolution de la maladie sont toujours des facteurs importants à prendre en compte. [18]

L’avidité des IgG permet de différencier les infections anciennes des infections récentes. Par exemple, pour la rubéole, une forte avidité confirme une infection ou une vaccination antérieure, tandis qu’une faible avidité indique une exposition récente. Cependant, les IgM ne doivent pas être utilisées pour le dépistage de la rubéole chez les femmes enceintes. [19]

Les méthodes moléculaires sont utilisées de manière sélective. Pour les infections à cytomégalovirus et à toxoplasme, le test fœtal de référence est la réaction en chaîne par polymérase (PCR) sur le liquide amniotique. Le moment optimal est discuté au cas par cas, généralement plusieurs semaines après la suspicion d'infection maternelle et après avoir atteint le seuil d'âge gestationnel permettant d'obtenir un résultat informatif. [20]

La vérification instrumentale comprend une échographie, en particulier une recherche de signes d'infection intra-utérine, et une échographie Doppler de l'artère cérébrale moyenne pour évaluer l'anémie associée à une infection par le parvovirus. La détection d'une augmentation de la vitesse systolique de pointe du flux sanguin permet d'envisager rapidement une transfusion intra-utérine dans un centre spécialisé. [21]

Tableau 4. Matrice simplifiée d'interprétation de la sérologie et de l'avidité

IgG	IgM	avidité des IgG	Interprétation
Positif	Négatif	Haut	Infection antérieure, l'immunité est possible
Positif	Positif	Faible	Une infection primaire récente est probable, une vérification est nécessaire.
Positif	Positif	Haut	Un faux positif à l'immunoglobuline M est probable, notamment pour le cytomégalovirus.
Négatif	Négatif	Non applicable	Il n'existe pas d'immunité, l'accent est mis sur la prévention et la surveillance.
Négatif	Positif	Non applicable	Une infection très précoce ou un résultat faussement positif est possible; une réévaluation et des éclaircissements sont nécessaires.

Les seuils et algorithmes spécifiques dépendent de l'infection et des systèmes de test. [22]

Prise en charge des infections maternelles confirmées ou probables

Toxoplasmose. Si elle est détectée précocement en l'absence d'infection fœtale avérée, la spiramycine est prescrite, ce qui réduit le risque de transmission, notamment si le traitement est instauré dans les premières semaines suivant la séroconversion. En cas d'infection fœtale confirmée, une association de pyriméthamine et de sulfadiazine avec de l'acide folinique est utilisée, car elle est plus efficace contre le parasite chez le fœtus. La décision de réaliser une amniocentèse et de modifier le traitement dépend du moment du diagnostic et des données échographiques. [23]

Cytomégalovirus. Il n’existe pas de traitement antiviral systématique chez la femme enceinte pour prévenir la transmission à l’enfant. La prise en charge comprend la confirmation du diagnostic, une surveillance échographique attentive et la planification des soins néonatals. Chez les nouveau-nés symptomatiques, les antiviraux peuvent atténuer la gravité de la perte auditive et améliorer certains paramètres. [24]

Virus de l'herpès simplex. L'objectif est de réduire le risque d'infection néonatale lors de l'accouchement. Lors d'un premier épisode au troisième trimestre, une césarienne est souvent recommandée. Un traitement suppressif par aciclovir en fin de grossesse réduit les récidives et l'excrétion virale asymptomatique. Les recommandations britanniques actualisées préconisent une initiation plus précoce du traitement suppressif chez les femmes présentant un risque élevé d'accouchement prématuré. [25]

Varicelle. Si la femme enceinte est immunodéficiente et a été exposée de manière significative, l’administration d’immunoglobulines spécifiques est indiquée dès que possible, et au plus tard 10 jours après l’exposition. Si la maladie se déclare précocement, un traitement antiviral peut être envisagé en fonction des signes cliniques et du moment de l’exposition. [26]

Parvovirus B19. La prise en charge repose sur la confirmation sérologique et une surveillance échographique intensive pendant plusieurs semaines après l’infection. Si des signes d’anémie fœtale sévère sont détectés par Doppler et échographie, des transfusions intra-utérines sont réalisées dans des centres spécialisés, ce qui améliore le pronostic périnatal. [27]

Syphilis. Les traitements à base de pénicilline benzathine restent la norme, avec une réduction documentée du risque de syphilis congénitale; des tests répétés, selon les indications, sont nécessaires pour garantir un début de traitement rapide. Les modalités sont définies par les protocoles nationaux. [28]

Virus de l’immunodéficience humaine. L’instauration et le maintien immédiats d’un traitement antirétroviral visant à obtenir une faible charge virale sont essentiels pour prévenir la transmission au fœtus. Si la charge virale est élevée à l’approche de l’accouchement, les stratégies d’accouchement sont modifiées conformément aux recommandations. [29]

Hépatite B. Pour un nouveau-né d'une mère porteuse de l'antigène de surface du virus de l'hépatite B, il est essentiel d'administrer des immunoglobulines et la première dose du vaccin dans les premières heures de vie, suivies du calendrier vaccinal. [30]

Hépatite C. Pendant la grossesse, le traitement antiviral est limité, l'accent est donc mis sur le dépistage, la surveillance appropriée et la planification du traitement après la naissance, ainsi que sur la surveillance de l'enfant. [31]

Tableau 5. Algorithmes succincts de gestion des infections clés

Infection	Que confirmer	Que doit faire une mère?	Que faire pour l'enfant
Toxoplasme	Sérologie, avidité, réaction en chaîne par polymérase du liquide amniotique	Spiramycine pour les infections précoces, et pyriméthamine plus sulfadiazine plus acide folinique pour les infections fœtales avérées	Surveillance et traitement selon les protocoles néonatals
Cytomégalovirus	Sérologie, réaction en chaîne par polymérase, échographie	Pas de prophylaxie antivirale systématique de la transmission, surveillance fœtale étroite	Tests précoces d'urine ou de salive, agents antiviraux pour les symptômes
Virus herpes simplex	Réaction en chaîne par polymérase à partir de lésions	Traitement suppressif du travail, évaluation des indications de césarienne	Surveillance néonatologique, diagnostic en cas de risque
Varicelle	Immunité et tableau clinique	Immunoglobulines en cas de contact avec une personne non immunisée, médicaments antiviraux selon les indications	Observation selon les protocoles néonatals
Parvovirus B19	Sérologie, échographie Doppler	Surveillance échographique dynamique, correction de l'anémie fœtale in utero selon les indications	Observation par un néonatologue

Consultez le texte et les sources pour connaître les mentions légales et les conditions générales détaillées. [32]

Prévention et vaccination avant et après l'accouchement

La vaccination avant la grossesse est une mesure préventive efficace contre les infections congénitales. L’immunité contre la rubéole doit être vérifiée avant ou en début de grossesse; en cas d’absence d’immunité, la vaccination doit être administrée après la naissance, les vaccins vivants étant contre-indiqués pendant la grossesse. Une approche similaire s’applique à la vaccination contre la varicelle. [33]

La prévention de l’infection à cytomégalovirus repose sur des mesures d’hygiène comportementale: lavage des mains, éviter tout contact avec la salive et l’urine des jeunes enfants, ne pas partager les ustensiles et éviter d’embrasser le visage de l’enfant. Ces habitudes simples réduisent le risque d’infection primaire chez les femmes enceintes. [34]

La prévention de la toxoplasmose repose notamment sur de bonnes pratiques d’hygiène alimentaire: bien cuire la viande, laver les fruits et légumes, porter des gants pour jardiner et éviter tout contact avec les excréments de chat et les litières. Ces mesures réduisent considérablement le risque. [35]

Lors des épidémies de parvovirus, les autorités sanitaires insistent sur le dépistage précoce des symptômes et le respect des mesures d’hygiène respiratoire de base. Le personnel soignant et les enseignants des structures d’accueil de la petite enfance reçoivent des consignes supplémentaires concernant les risques et les mesures de protection. [36]

La vérification systématique des dépistages obligatoires au cours de chaque grossesse et l’enregistrement de l’immunité contre la rubéole permettent d’éviter des tests inutiles et d’instaurer une prophylaxie néonatale rapide en cas de détection du virus de l’hépatite B. Cet algorithme renforce la sécurité de la femme enceinte et de l’enfant. [37]

Tableau 6. Mesures médicales et organisationnelles dont l’efficacité est confirmée

Situation	Mesure	Quand
Risque élevé de transmission du virus de l'immunodéficience humaine	Traitement antirétroviral et choix des modes d'administration	Immédiatement après le diagnostic, et ce, de façon continue pendant toute la grossesse.
Présence de l'antigène de surface du virus de l'hépatite B chez la mère	Immunoglobuline et vaccin pour un enfant	Dans les premières heures suivant la naissance
Épisode primaire tardif du virus de l'herpès simplex	Envisager une césarienne	Pour les symptômes survenant à l'approche du travail
Contact avec une personne atteinte de varicelle sans immunité	Immunoglobuline spécifique	Dès que possible, dans un délai de 10 jours.
Anémie fœtale à parvovirus	Transfusion intra-utérine dans un centre spécialisé	D'après les données Doppler et ultrasonores

Appuyé par des recommandations cliniques, voir la section Sources. [38]

Une courte liste de contrôle pour le médecin et le patient

1. Assurez-vous que les tests requis ont été effectués: virus de l’immunodéficience humaine, syphilis, virus de l’hépatite B, virus de l’hépatite C, immunité contre la rubéole. [39]
2. Ne prescrivez pas le panel TORCH sans indications; basez-vous sur la présentation clinique, les risques et les résultats de l’échographie. [40]
3. En cas de suspicion de toxoplasmose et de cytomégalovirus, coordonner le moment de l'amniocentèse et de la réaction en chaîne par polymérase avec le centre de médecine fœtale. [41]
4. Mettre en œuvre une prévention active: hygiène en cas de risque de cytomégalovirus, aliments sains en cas de toxoplasmose, immunoglobulines après contact avec la varicelle chez les personnes non immunisées. [42]
5. Prévoir une vaccination contre la rubéole et la varicelle après l’accouchement si l’immunité n’est pas présente. [43]