Thrombophilie : causes, symptômes, diagnostic, traitement

Thrombophilie - une maladie chronique du corps, dans lequel pendant une longue période (mois, années, pour une durée de vie), il y a une tendance à la thrombose soit spontanée ou un caillot sanguin à la prolifération incontrôlée des dommages extérieurs. Habituellement, le terme «thrombophilie» signifie un état génétiquement déterminé, mais il existe des états acquis de propension accrue à la thrombose. Par conséquent, nous croyons qu'il est rationnel de diviser la thrombophilie en congénitale et acquise.

Le rôle principal de l'hémostase est de préserver l'état liquide du sang dans les vaisseaux et de créer un «bouchon» hémostatique qui ferme le défaut du vaisseau lors d'un traumatisme ou d'un processus pathologique, empêchant la perte de sang. Bouchon hémostatique ne devrait pas interférer avec l'approvisionnement en sang aux organes.

La formation d'un thrombus est un processus dynamique dans lequel interviennent trois facteurs principaux: les composantes hémostatiques du sang, l'état de la paroi vasculaire et la dynamique du flux sanguin (la triade de Virchow). Normalement, les composants sont en équilibre dynamique, ce qui aide à maintenir l'équilibre hémostatique. La violation de l'un des composants de la triade de Virchow peut entraîner une modification de l'équilibre hémostatique vers une formation de thrombus insuffisante ou excessive. Dans le cas de la thrombophilie, en règle générale, plusieurs composants du système hémostatique sont perturbés, et il n'est souvent pas possible d'isoler le trouble principal.

Il est impossible de mettre l'égalité entre la thrombophilie, la thrombose et la thromboembolie, puisque la thrombophilie ne définit qu'une possibilité potentielle qui n'est pas nécessairement réalisée comme une thrombose.

Thrombose - une condition pathologique associée à une violation de la circulation sanguine et l'ischémie de l'organe en raison de la fermeture du thrombus de la lumière du vaisseau. La thromboembolie désigne l'obstruction d'un vaisseau artériel par un thrombus formé dans les parties supérieures du système circulatoire et piégé dans un vaisseau sanguin.

Le développement de la thrombose est la conséquence de l'interaction des facteurs de la pathogenèse de la thrombose. La thrombose peut être artérielle et veineuse.

Les thrombus artériels et intracardiaques sont principalement constitués de plaquettes reliées par des ponts de fibrine, thrombus blancs. Thrombi artériel principalement pristenochnye. Les facteurs les plus importants dans la formation du thrombus artériel sont l'anomalie congénitale ou acquise de la paroi vasculeuse et l'activation pathologique des globulins. L'anomalie la plus fréquente est l'athérosclérose. En plus de cela, des troubles congénitaux du développement vasculaire, des formations angiomateuses, des lésions endothéliales infectieuses, des troubles iatrogènes sont possibles.

Les thrombus veineux comprennent une quantité significative d'érythrocytes et de fibrine; ils obturent souvent complètement la lumière du vaisseau. Le mécanisme principal de la formation d'un thrombus veineux est associé à une augmentation de la coagulation sanguine et de la stase. Dans l'enfance, l'importance primordiale est le cathétérisme des veines pour perfusion.

La thrombose chez les enfants est beaucoup moins fréquente que chez les adultes. Dans la première moitié de la vie, la fréquence des épisodes thrombotiques est de 5,1 pour 100 000 enfants par an, et après 6 mois varie de 0,7 à 1,9 pour 100 000 enfants par an. La thrombose veineuse chez les enfants est environ deux fois plus fréquente que dans la thrombose artérielle.

Les facteurs de la pathogenèse de la thrombose pathologique sont congénitaux et acquis. Parmi les facteurs héréditaires congénitales isolées, habituellement associée à des modifications déterminées génétiquement dans l'activité de différentes protéines ou de l'hémostase avec une concentration croissante dans le sang de substances ayant une activité prothrombotique.

Les facteurs de thrombophilie associés à une modification de l'activité des protéines de l'hémostase, peuvent à leur tour être divisés en plusieurs groupes:

• une diminution pathologique de l'activité des anticoagulants;
• augmentation pathologique de l'activité des procoagulants;
• polymorphisme des procoagulants, qui les protège contre les inhibiteurs.

La signification de chaque groupe de facteurs n'est pas la même: si le rôle des facteurs de la première et de la deuxième catégorie est prouvé, alors les facteurs de la seconde catégorie sont évidemment moins importants.

Dans ce groupe de facteurs peuvent également être attribuées diverses anomalies du développement vasculaire, augmentant de manière significative le risque de thrombose pathologique, qui ne peut être attribuée à héréditaire.

Les facteurs acquis sont divers. Chez les enfants, ils deviennent rarement la seule cause de thrombose pathologique, mais ils constituent souvent la «dernière paille» conduisant à une thrombose ou à une embolie. Parmi les facteurs acquis chez les enfants, la place principale est occupée par des cathéters intraveineux.

Facteurs de risque héréditaires de thrombose chez les enfants:

• carence en antithrombine III;
• Carence en protéine C;
• déficit en proténine S;
• le polymorphisme du gène du facteur V (facteur V Leiden);
• polymorphisme du gène de la prothrombine (remplacement d'un seul nucléotide de G20210A);
• le polymorphisme du récepteur plaquettaire de la glycoprotéine IIIa;
• dysfibrinogénie;
• giberipoproteinemia;
• hyperhomocystéinémie (chez les enfants, en règle générale, est héréditaire);
• thalassémie (thrombose post-splénectomie des veines hépatiques);
• drépanocytose.

Facteurs de risque acquis pour la thrombose chez les enfants:

• le cathétérisme des veines, en particulier le placement prolongé du cathéter dans la veine;
• augmentation de la viscosité sanguine (polycythémie, perte de liquide avec une diminution de la CBC);
• chirurgie ou traumatisme;
• infection (VIH, varicelle, thrombophlébite purulente);
• maladies auto-immunes (anticoagulant lupique, syndrome des antiphospholipides, diabète sucré, maladie de Behcet, etc.);
• syndrome néphrotique;
• malformations congénitales du coeur et des vaisseaux sanguins;
• maladies oncologiques;
• chimiothérapie: asparaginase (L-asparaginase), prednisolone;
• maladie du foie;
• la nomination de concentrés de protéines C.

Facteurs, dont le rôle dans le développement de la thrombose n'est pas clair:

• niveau élevé d'activité des facteurs de coagulation VIII, XI, XII, facteur von Willebrand, inhibiteur de l'activateur du plasminogène;
• déficience des facteurs XII, cofacteur héparine II, plasminogène, activateurs du plasminogène, thrombomoduline.

Un facteur important pris en compte pour le risque de caillots sanguins anormaux - l'âge du patient. Chez les enfants, le risque de thrombose est le plus grand dans la période néonatale. On croit que les nouveau-nés d'un risque accru de thrombogenèse en raison de la faible activité fibrinolytique des anticoagulants naturels (antithrombine III, S et protéines C (III, IIC) et l'activité relativement élevée du facteur VIII et le facteur von Willebrand. Probablement correct de parler de l'équilibre hémostatique moindre résistance, qui est relié à des concentrations relativement faibles de nombreuses protéines hémostatique, conduisant au soulagement de l'apparition de troubles thrombotiques ou hémorragiques.

Le risque de complications thrombotiques chez les enfants prématurés ou présentant un retard de croissance intra-utérin augmente.

Pour l'émergence de la thrombose dans l'enfance nécessite l'interaction d'un certain nombre de facteurs. Avec un facteur de risque isolé, les thromboses se manifestent généralement à l'âge adulte. Cependant, chez les patients présentant un déficit sévère en ATIII, IIC et ns, le développement d'effets minimes spontanés ou provoqués de la thrombose est possible à un âge précoce.

Parmi les facteurs de risque de thrombose acquis en premier lieu chez les enfants de tous âges est le cathétérisme des veines centrales. Ce facteur est présent chez 90% des enfants atteints de thrombose jusqu'à l'âge d'un an et chez 66% des enfants atteints de thrombose au cours de l'année. De plus, les enfants atteints d'une thrombose étendue due au cathétérisme des veines centrales présentent un risque sérieux de complications à long terme, y compris un syndrome post-thrombotique. Dans la plupart des cas, les thromboses associées à l'installation de cathéters se produisent dans le système de la veine cave inférieure et dans le cœur. Le système de la veine cave inférieure peut souffrir lorsque le cathéter est inséré dans la veine ombilicale.

Diagnostic en laboratoire de la thrombophilie

L'analyse en laboratoire pour détecter les facteurs pathogènes de la thrombose doit avoir lieu immédiatement après le diagnostic avant le traitement. Suite de test recommandé comprend: aPTT, le temps de prothrombine, le fibrinogène, facteurs de coagulation sanguine V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, l'étude de la résistance à l'activation IIC, l'activité ATIII, IIC, ns, le plasminogène, D-dimères, le temps de lyse caillot euglobuline, des tests de détection de lupus anticoagulant - test avec Russell vipère venin, les tests de neutralisation des phospholipides ou des plaquettes, des facteurs d'activité de recherche dans des dilutions successives de plasma, les tests mixtes afin de déterminer la nature de l'inhibiteur. L'activité est déterminée et la présence de l'antigène de l'activateur de plasminogène et l'activateur du plasminogène inhibiteur-1. Il est nécessaire de déterminer le niveau d'homocystéine dans le sang, ainsi que le polymorphisme génétique du facteur V Leiden, la prothrombine réductase methyltetrahydrofolate (G20210A de la substitution d'un seul nucleotide).

Traitement de la thrombophilie et de la thrombose chez les enfants

Actuellement, le problème du traitement des enfants n'est pas bien compris. Il est possible que pour les enfants plus âgés, les approches du traitement de la thrombose, acceptées chez les adultes, soient acceptables. Néanmoins, il existe des données suggérant une différence dans les réponses des adultes et des enfants (en particulier jusqu'à l'âge de 6 mois) aux traitements anticoagulants et thrombolytiques. Les caractéristiques d'âge de l'état du système hémostatique doivent être prises en compte lors de la prescription du traitement.

La principale tactique de prise en charge des enfants atteints de thrombose consiste à prescrire, au premier stade du traitement par l'héparine, la transition subséquente vers l'utilisation à long terme d'anticoagulants indirects. Recommander un minimum de 3 mois après la fin des facteurs de la pathogenèse de la thrombose pour maintenir le traitement d'entretien avec des anticoagulants. Dans héréditaires des facteurs de thrombophilie de la présence de l'effet anticoagulant doit être étendue à 6 mois, tout en continuant le risque sérieux de récidive de thrombose des anticoagulants indirects peuvent être utilisés pendant des années.

Remplacement demande SZII ou des concentrés de protéines C (IIC), AT III peut être effectuée pour traiter les épisodes thrombotiques associés à un déficit grave IIC, ns, AT III, pour la prophylaxie de la thrombose si un traitement invasif nécessaire ou en se joignant à des facteurs de risque thrombotique supplémentaires (par exemple, infection) , surtout chez les jeunes enfants. Chez le nourrisson et les jeunes enfants en bas âge anticoagulant et le traitement thrombolytique peut être inefficace en raison du faible niveau d'âge AT III et plasminogène. Dans ce cas, une perfusion de SZII est indiquée.

Dans le traitement thrombolytique des thromboses artérielles et veineuses, un activateur de plasminogène tissulaire recombinant (alteplase) est utilisé avec succès. Il est efficace et relativement sûr d'utiliser chez les enfants une combinaison de prourokinase et d'héparine sodique (héparine).

D'autres anticoagulants sont des analogues synthétiques de l'hirudine bloquant les sites actifs de la thrombine, y compris ceux associés au fibrinogène. N'affecte pas le TCA et ne se lie pas aux plaquettes, cause rarement des complications hémorragiques. Il existe des données sur leur utilisation efficace chez les enfants.

Ancrod - empêche la formation de réticulations de la fibrine et facilite son clivage avec la plasmine. Il a fait ses preuves dans la thrombocytopénie induite par l'héparine avec thrombose. L'efficacité du médicament chez les enfants dans le traitement de la thrombophilie n'a pas encore été étudiée.