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Calculs du canal cholédoque (cholédocholithiase): causes, symptômes, diagnostic, traitement

 
, Rédacteur médical
Dernière revue: 07.07.2025
 
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Dans la plupart des cas, les calculs de la voie biliaire principale migrent depuis la vésicule biliaire et sont associés à une cholécystite lithiasique. Le processus de migration dépend du rapport entre la taille du calcul et la lumière des voies cystique et cholédoque. Une augmentation de la taille du calcul dans la voie biliaire principale provoque une obstruction de cette dernière et favorise la migration de nouveaux calculs depuis la vésicule biliaire.

Les calculs secondaires (non formés dans la vésicule biliaire) sont généralement associés à une obstruction partielle des voies biliaires due à un calcul non retiré, à une sténose traumatique, à une cholangite sclérosante ou à des anomalies congénitales des voies biliaires. Une infection peut être à l'origine de la formation de calculs. Les calculs sont bruns, peuvent être uniques ou multiples, de forme ovale et orientés selon l'axe du canal. Ils sont généralement piégés dans l'ampoule hépatopancréatique (ampoule de Vater).

Modifications de la lithiase biliaire

En raison de l'effet valvulaire, l'obstruction de la partie terminale de la voie biliaire principale par un calcul est généralement partielle et transitoire. En l'absence d'ictère, le tableau histologique hépatique reste inchangé; l'ictère s'accompagne de signes de cholestase. Dans la lithiase biliaire chronique, on observe une cicatrisation concentrique des voies biliaires, et une cholangite sclérosante secondaire et une cirrhose biliaire ( cholangite) finissent par se développer. La stagnation de la bile favorise son infection, notamment par la microflore intestinale, tandis que la bile devient trouble, brun foncé (pâte biliaire), et dans de rares cas, purulente. La voie biliaire principale est dilatée, ses parois épaissies, et on observe une desquamation et une ulcération de la muqueuse, notamment au niveau de l'ampoule hépatopancréatique. La cholangite peut se propager aux voies biliaires intrahépatiques et, en cas d'infection grave et prolongée, entraîner la formation d'abcès hépatiques, qui, à la section, apparaissent comme des cavités remplies de pus et de bile et communiquant avec les voies biliaires. Escherichia est la bactérie la plus fréquemment isolée lors d'une cholangite.coli, moins fréquemment - Klebsiellaspp., Streptocoquespp.. Bacteroidesspp., Clostridiesespèces

L'étranglement ou le passage de calculs à travers l'ampoule de Vater peut provoquer une pancréatite aiguë ou chronique.

Syndromes cliniques

La lithiase cholédocienne peut être asymptomatique et détectée uniquement par imagerie lors d'une cholécystectomie pour cholécystite chronique lithiasique. Dans d'autres cas, elle se complique d'une angiocholite aiguë avec ictère, douleurs et fièvre. Chez les personnes âgées, la maladie peut se manifester uniquement par un épuisement mental et physique. Les calculs de la voie biliaire principale non retirés provoquent des signes cliniques précoces ou tardifs après l'intervention, ou restent silencieux.

Cholangite avec ictère

Le tableau clinique classique se caractérise par l'apparition d'un ictère, de douleurs abdominales, de frissons et de fièvre chez les femmes âgées obèses ayant des antécédents de douleurs épigastriques, de flatulences, de dyspepsie et d'intolérance aux aliments gras. L'ictère cholestatique ne se développe pas chez tous les patients; il peut être léger ou intense. L'obstruction complète du canal cholédoque est rare, associée à des fluctuations du taux de pigments biliaires dans les selles.

Environ 75 % des patients se plaignent de douleurs dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen ou dans la région épigastrique. Ces douleurs sont intenses, accompagnées de crampes, de légers intervalles et nécessitent la prise d'analgésiques. Dans certains cas, une douleur constante, aiguë et intense est observée. La douleur irradie vers le dos et l'omoplate droite, accompagnée de vomissements. La région épigastrique est douloureuse à la palpation. Un tiers des patients présentent de la fièvre, parfois accompagnée de frissons. Les urines sont foncées, leur couleur dépendant du degré d'obstruction du canal cholédoque.

Les cultures biliaires montrent une augmentation de la microflore intestinale mixte, principalement Escherichiacoli.

L'activité de la phosphatase alcaline, de la GGT et le taux de bilirubine conjuguée dans le sérum augmentent, ce qui est caractéristique d'une cholestase. En cas d'obstruction aiguë, une augmentation significative à court terme de l'activité des transaminases peut être observée.

L'obstruction du canal pancréatique principal par un calcul entraîne une augmentation rapide de l'activité de l'amylase, parfois en présence de symptômes cliniques de pancréatite.

Modifications hématologiques. Le nombre de leucocytes polynucléaires augmente en fonction de l'acuité et de la gravité de la cholangite.

Les hémocultures sont répétées tout au long de la période de fièvre. Il est nécessaire de déterminer la sensibilité des micro-organismes identifiés aux antibiotiques. Malgré la prédominance de la microflore intestinale dans les cultures (Escherichiacoli, streptocoques anaérobies), il est nécessaire de rechercher spécifiquement d'autres souches inhabituelles (Pseudomonasspp.). Lors de la réalisation d'une CPRE, la bile doit être prélevée pour culture.

Les radiographies abdominales simples peuvent montrer des calculs de la vésicule biliaire ou des calculs du canal cholédoque situés plus médialement et postérieurement à la projection de la vésicule biliaire.

L'échographie peut révéler une dilatation des voies biliaires intrahépatiques, bien qu'elles ne soient généralement pas dilatées. Les calculs terminaux de la voie biliaire principale sont souvent impossibles à détecter par échographie.

La présence de calculs est confirmée par cholangiographie (de préférence endoscopique).

Diagnostic

Le diagnostic est généralement facile si l'ictère a été précédé de coliques hépatiques et de fièvre. Cependant, des variantes cliniques avec dyspepsie d'expression vague, mais sans sensibilité vésiculaire, fièvre, modifications du nombre de globules blancs, ou avec ictère (parfois accompagné de démangeaisons) mais sans douleur sont fréquentes. Dans ces cas, le diagnostic différentiel est établi avec d'autres formes de cholestase (y compris la cholestase tumorale) et une hépatite virale aiguë. En cas d'obstruction tumorale des voies biliaires, l'infection biliaire et l'angiocholite sont rares et se développent généralement après une cholangiographie endoscopique ou la pose d'un stent.

Calculs du canal cholédoque non retirés

Chez environ 5 à 10 % des patients, la cholécystectomie avec révision de la voie biliaire principale ne permet pas l'élimination complète des calculs. Plus souvent que d'autres, les calculs des voies biliaires intrahépatiques passent inaperçus pendant l'intervention. La douleur ressentie lors du clampage du drainage en T permet de suspecter la présence de calculs dans les voies biliaires, qui ressemblent à des défauts de remplissage sur les cholangiographies. Une septicémie et une angiocholite peuvent se développer en postopératoire, mais dans la plupart des cas, les calculs non éliminés dans les voies biliaires ne se manifestent pas avant de nombreuses années.

Les stratégies thérapeutiques dépendent du tableau clinique, de l'âge et de l'état général du patient, de l'équipement de l'établissement médical et de la disponibilité de personnel qualifié. La prescription d'antibiotiques vise davantage à traiter et à prévenir la septicémie qu'à stériliser la bile. En cas d'obstruction persistante de la voie biliaire principale, elle n'offre qu'un effet temporaire. Il est nécessaire de drainer la voie biliaire principale, de corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques et, en cas d'ictère, d'administrer de la vitamine K par voie intramusculaire.

Cholangite aiguë purulente obstructive

Les manifestations cliniques de ce syndrome sont: fièvre, ictère, douleurs, confusion et hypotension artérielle (pentologie de Reynolds). Plus tard, une insuffisance rénale se développe et, conséquence du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une thrombopénie. Cette affection nécessite une intervention médicale urgente.

Les examens de laboratoire comprennent des hémocultures, des numérations leucocytaires et plaquettaires, un taux de prothrombine et des tests de la fonction rénale. L'échographie révèle une dilatation des voies biliaires, pouvant contenir des calculs. Même si l'échographie est négative , une cholangiographie endoscopique doit être réalisée si les symptômes suggèrent une pathologie des voies biliaires.

Le traitement comprend une antibiothérapie à large spectre, une décompression d'urgence des voies biliaires et une perfusion massive. En cas de flore intestinale à Gram négatif, il est conseillé d'associer des aminosides (gentamicine ou nétilmicine) à des uréidopénicillines (pipéracilline ou azlocilline) et au métronidazole (pour les anaérobies). En présence de calculs dans la voie biliaire principale, ce qui est fréquent dans la plupart des cas, une CPRE est réalisée avec papillosphinctérotomie et ablation du calcul, sauf si la structure des voies biliaires et l'état du système de coagulation l'interdisent. Si l'ablation du calcul est impossible, un drainage nasobiliaire est laissé en place.

Le chirurgien doit assurer la décompression des voies biliaires par toute méthode à sa disposition. Actuellement, la décompression endoscopique est considérée comme la méthode de choix, bien qu'elle soit associée à une mortalité importante (5 à 10 %). Si la décompression endoscopique est impossible, un drainage transhépatique percutané des voies biliaires est utilisé. Avec un drainage « ouvert », le taux de mortalité est significativement plus élevé qu'avec un drainage mini-invasif et se situe entre 16 et 40 %. Généralement, après décompression, la septicémie et la toxémie disparaissent rapidement. En l'absence de ce résultat, il est nécessaire de vérifier la perméabilité du drainage et d'exclure d'autres causes de sepsis, telles qu'un empyème de la vésicule biliaire et un abcès hépatique.

Le traitement antibiotique est poursuivi pendant une semaine, ce qui est particulièrement important en cas de calculs biliaires, car la cholangite peut être compliquée par un empyème de la vésicule biliaire.

Des interventions telles que la cholangiographie sans drainage ou la pose d'endoprothèses de la zone sténosée peuvent entraîner le développement d'une cholangite purulente sur fond de sténose tumorale de la voie biliaire principale. Le traitement de ces complications comprend également l'administration d'antibiotiques et la décompression des voies biliaires.

Cholangite aiguë

Symptômes de la cholangite aiguë:

Malaise et fièvre sont suivis de frissons accompagnés de sueurs abondantes (fièvre biliaire intermittente de Charcot). Certains éléments de la triade de Charcot (fièvre, douleur, ictère) peuvent être absents. Les examens de laboratoire comprennent la détermination du nombre de leucocytes, des indicateurs de la fonction rénale et hépatique, et des hémocultures. L'échographie peut révéler des lésions des voies biliaires.

Le choix des antibiotiques dépend de l'état du patient et des recommandations de l'établissement médical. L'ampicilline, la ciprofloxacine ou une céphalosporine suffisent généralement. Le moment de la cholangiographie est déterminé en fonction de la réponse aux antibiotiques et de l'état du patient. Les calculs sont retirés après une sphinctérotomie endoscopique. Si les calculs ne peuvent être retirés, la bile est drainée par un drain nasobiliaire ou une endoprothèse, que la vésicule biliaire ait été retirée ou non. Les problèmes liés à la cholécystectomie sont abordés ci-dessous.

À l'aide d'une analyse multivariée dans un groupe mixte de patients ayant subi un traitement chirurgical et mini-invasif, des caractéristiques associées à une issue défavorable de la cholangite ont été identifiées: insuffisance rénale aiguë, abcès hépatique concomitant ou cirrhose, cholangite en présence d'une sténose tumorale élevée des voies biliaires ou après cholangiographie transhépatique percutanée (PTC), cholangite chez la femme et âge supérieur à 50 ans.

Lithiase cholédocholite sans cholangite

En cas de lithiase biliaire sans cholangite, une cholangiographie endoscopique programmée, une papillosphinctérotomie, l'ablation du calcul et une antibiothérapie prophylactique sont indiquées. Le calcul peut être retiré sans papillosphinctérotomie, le plus souvent par dilatation du sphincter par ballonnet. Une pancréatite se développe dans 4 à 10 % des cas. Les résultats d'essais randomisés sont attendus, et ils indiquent à ce jour que la papillosphinctérotomie est inappropriée.

Maladie des calculs biliaires et pancréatite aiguë

Les calculs biliaires dans le canal cholédoque peuvent provoquer une pancréatite aiguë s'ils pénètrent dans l'ampoule de Vater. Ils atteignent rarement une taille importante et migrent généralement vers le duodénum, après quoi l'inflammation disparaît. Si les calculs restent coincés dans la papille, les symptômes de pancréatite s'aggravent. Le diagnostic de pancréatite associée aux calculs biliaires est posé par des modifications des tests de la fonction hépatique, notamment par une augmentation de l'activité des transaminases, et par échographie. Une CPRE précoce et une papillosphinctérotomie avec ablation des calculs se sont avérées efficaces pour réduire l'incidence de cholangite et d'autres complications chez les patients atteints de pancréatite sévère. Le moment de cette intervention et la sélection des patients nécessitent des études complémentaires.

Les boues biliaires peuvent également provoquer une crise de pancréatite aiguë.

Gros calculs du canal cholédoque

Après une papillosphinctérotomie, les calculs de plus de 15 mm de diamètre peuvent être difficiles, voire impossibles, à retirer à l'aide d'un panier standard ou d'un cathéter à ballonnet. Bien que certains calculs puissent être éliminés spontanément, le chirurgien peut utiliser une technique alternative en fonction de ses compétences et de ses préférences.

Il est possible de briser le calcul mécaniquement, mais la capacité à extraire les fragments dépend de leur taille et de leur forme, ainsi que de la conception du panier. Grâce aux nouveaux modèles de panier, la lithotritie mécanique est efficace dans 90 % des cas.

La méthode la plus simple, notamment chez les patients à haut risque, est la pose d'une endoprothèse permanente ou temporaire (pour la décompression avant une révision « ouverte » ou endoscopique de la voie biliaire principale). Des complications précoces sont observées dans 12 % des cas, et le taux de mortalité est de 4 %. Les complications tardives incluent les coliques biliaires, les angiocholites et les cholécystites.

La lithotritie extracorporelle par ondes de choc permet de détruire 70 à 90 % des gros calculs de la voie biliaire principale, après quoi ils sont évacués par l'orifice de sphinctérotomie chez la plupart des patients. La mortalité dans les 30 premiers jours suivant l'intervention ne dépasse pas 1 %.

Les calculs peuvent être dissous avec de l'éther méthylbutylique, bien que l'administration du médicament par sonde nasobiliaire soit associée à certaines difficultés techniques.

La lithotritie électrohydraulique et laser via un endoscope sont en cours de développement.

Élimination des pierres par un canal de drainage en forme de T

Les calculs peuvent être retirés par le drain en T chez 77 à 96 % des patients. Dans 2 à 4 % des cas, la manipulation est compliquée par une angiocholite, une pancréatite et une rupture du drain. Le drain en T doit être laissé en place pendant 4 à 5 semaines après l'intervention afin de permettre la formation d'un canal fibreux autour. Cette méthode d'élimination des calculs complète la papillosphinctérotomie endoscopique et augmente son efficacité jusqu'à 75 %. Chez les patients âgés, ainsi qu'en cas d'intolérance au drain en T, de diamètre insuffisant ou d'orientation défavorable du drain, une méthode endoscopique est privilégiée.

Calculs intrahépatiques

Les calculs intrahépatiques sont particulièrement fréquents dans certaines régions, comme le Brésil et l'Extrême-Orient, où ils sont causés par des infestations parasitaires. Ils se forment également en cas d'obstruction biliaire chronique due à une sténose de l'anastomose biliodigestive, de cholangite sclérosante primitive ou de maladie de Caroli. Ce sont des calculs pigmentaires bruns. L'ajout d'une infection secondaire entraîne la formation de multiples abcès hépatiques.

L'insertion transhépatique percutanée de cathéters de gros diamètre, si nécessaire associée à une chirurgie ouverte, permet l'ablation des calculs chez 90 % des patients, ce qui entraîne dans la plupart des cas la disparition des symptômes. La cholangioscopie transhépatique percutanée permet l'ablation des calculs intrahépatiques chez plus de 80 % des patients. Chez 50 % des patients présentant des sténoses biliaires, les calculs réapparaissent.

Syndrome de Mirizi

Un calcul dans le canal cystique ou le col de la vésicule biliaire peut entraîner une obstruction partielle du canal hépatique commun, ce qui entraîne le développement d'une cholangite récidivante. Une escarre peut se former avec le canal hépatique commun.

Le diagnostic est fait par cholangiographie endoscopique ou percutanée. L'échographie révèle des calculs en dehors du canal hépatique. Le traitement consiste à retirer la vésicule biliaire, le canal cystique et les calculs.

Hémobilie

Des saignements biliaires peuvent survenir après une biopsie hépatique chirurgicale ou ponctionnelle, comme complication d'un anévrisme de l'artère hépatique ou de ses branches, de tumeurs extra- et intrahépatiques des voies biliaires, d'une lithiase biliaire, d'une invasion helminthique et d'un abcès hépatique, rarement de varices en cas d'hypertension portale et parfois de cancer primitif du foie. Actuellement, 40 % des cas d'hémobilie sont d'origine iatrogène (après biopsie hépatique, cholangiographie transhépatique percutanée et drainage biliaire).

On observe des douleurs causées par le passage de caillots dans les voies biliaires, un ictère, des vomissements sanglants et un méléna. De légers saignements peuvent être détectés par une recherche de sang occulte dans les selles.

L'association d'un saignement gastro-intestinal avec une colique biliaire, un ictère, une sensibilité ou une masse palpable dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen suggère une hémobilie.

L'ERCPG ou le PTC peuvent révéler la présence de caillots dans les voies biliaires. L'hémobilie se résorbe souvent spontanément, mais dans d'autres cas, une embolisation guidée par angiographie est indiquée. Si le saignement et les crises de coliques biliaires persistent, une exploration « ouverte » et un drainage de la voie biliaire principale peuvent être nécessaires.

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