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Tumeurs ovariennes virilisantes
Dernière revue: 04.07.2025
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Les tumeurs virilisantes (du latin virilis – mâle) sont des néoplasmes hormonalement actifs qui sécrètent des hormones sexuelles mâles – les androgènes (T, A, DHEA). Les tumeurs ovariennes virilisantes sont une pathologie rare. NS Torgushina a identifié des androblastomes dans 0,09 % des 2 309 tumeurs ovariennes étudiées sur une période de 25 ans.
[ Causes les tumeurs ovariennes virilisantes
La cause et la pathogenèse des tumeurs ovariennes hormonalement actives ou virilisantes (VOT), ainsi que des tumeurs en général, sont inconnues. Il est généralement admis qu'elles se forment toutes à partir des restes de la partie mâle de la gonade dans l'ovaire. Selon les théories modernes, la pathogenèse des tumeurs ovariennes virilisantes est également associée à l'état du système hypothalamo-hypophysaire. Selon les données d'AD Dobracheva, le taux d'hormones gonadotropes chez les patientes atteintes de telles tumeurs peut être variable: faible, élevé ou normal, et leur sécrétion ne présente aucune caractéristique particulière. Parallèlement, des troubles de la régulation gonadotrope ont été observés au niveau de l'interaction de la LH avec le récepteur, et les HG ne sont pas nécessaires au maintien de la sécrétion d'androgènes par la tumeur.
Le rôle des troubles génétiques n’a pas été établi.
Anatomie pathologique. Les tumeurs ovariennes virilisantes sont des néoplasmes du stroma des cordons sexuels qui associent des tumeurs productrices d'hormones et des tumeurs hormonodépendantes de genèse complexe. Selon la classification de l'OMS (1977), elles appartiennent au groupe des cellules lipidiques ou lipoïdes. Les tumeurs de la granulosa, les thécomes et les androblastomes, plus ou moins différenciés, peuvent entraîner le développement d'un syndrome de virilisation chez la femme.
Les tumeurs de la granulosa sont plus fréquentes chez les femmes de plus de 40 ans; elles sont généralement unilatérales et souvent malignes. Macroscopiquement, elles se présentent sous la forme d'un ganglion encapsulé pouvant atteindre 10 cm de diamètre sur une coupe de type solide, solide-kystique ou kystique. Ces caractéristiques déterminent leur consistance. Les cavités kystiques sont mono- ou multi-chambres, remplies de contenu transparent et/ou hémorragique, séreux ou muqueux. Microscopiquement, la tumeur présente une structure variée: décomplexée, folliculaire, trabéculaire, alvéolaire, adénomateuse, sarcomatoïde, etc. Les cellules tumorales sont petites. Les noyaux sont relativement gros, denses, rarement vésiculaires et sillonnés, ce qui leur donne l'aspect de grains de café. Dans les variantes malignes, on observe des noyaux géants et disgracieux, ainsi que des figures mitotiques, parfois atypiques. Les cellules tumorales peuvent former de petites structures en rosette avec des masses basophiles sans structure au centre, appelées corps de Koll-Exner.
Leur cytoplasme contient souvent des inclusions lipidiques. Les variantes virilisantes des tumeurs des cellules de la granulosa contiennent une composante thécale exprimée à des degrés variables, formée soit de cellules thécales typiques formant des structures solides, soit d'amas de petites cellules de type fibroblaste. Les cellules thécales des deux types présentent une activité élevée des enzymes de stéroïdogenèse: 3 bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase, glucose-6-phosphate déshydrogénase, NAD- et NADP-tétrazolium réductase, ainsi qu'une quantité importante de lipides: cholestérol, ses esters et phospholipides. Elles sont caractérisées par des caractéristiques ultrastructurales inhérentes aux cellules productrices de stéroïdes. Dans les cellules de la composante thécale, des enzymes de stéroïdogenèse sont également détectées, à l'exception de la 3 bêta-oxystéroïde déshydrogénase, mais leur activité est incomparablement plus faible que dans les cellules de la composante thécale.
Ainsi, la principale source d’androgènes dans les tumeurs des cellules de la granulosa en cours de virilisation est apparemment leur composante thécale.
Le thécome est la tumeur virilisante de l'ovaire la plus fréquente. Les variantes malignes sont rares, en moyenne 4 à 5 % des cas. Les thécomes sont généralement unilatéraux, sans capsule visible. Leur diamètre varie de 1 à 5 cm, rarement jusqu'à 20-25 cm. Leur consistance est dense et élastique, leur surface est lisse ou finement tubéreuse, et leur section est jaune ocre, souvent tachetée. Les processus dystrophiques, en particulier dans les tumeurs volumineuses, entraînent l'apparition de cavités à parois lisses au contenu séreux ou gélatineux, parfois avec un mélange de sang. Dans l'ovaire où se trouve le thécome, le cortex est préservé, mais présente une atrophie prononcée, en particulier son tissu interstitiel. L'ovaire opposé est hypoplasique, parfois avec une hyperplasie focale du stroma et/ou une thécomatose.
Les thécomes virilisants sont un type de thécomes lutéinisés; ils sont formés de cellules épithélioïdes similaires à celles de la thèque interne folliculaire. Les cellules tumorales forment des champs, des cordons et des nids; le cytoplasme est abondant, oxyphile, à grains fins et contient de la lutéine et divers lipides. Les noyaux sont relativement gros, avec des nucléoles clairement distincts. Les cellules tumorales présentent une forte activité enzymatique assurant la biosynthèse des stéroïdes sexuels, ce qui reflète leur forte activité fonctionnelle. Il existe une certaine relation entre l'activité des enzymes de la stéroïdogenèse et la teneur en lipides de la cellule: plus la quantité de lipides, en particulier de cholestérol estérifié, est importante, plus l'activité enzymatique est faible, et inversement. Une faible proportion de thécomes présente des phénomènes d'atypisme nucléaire; une augmentation de l'activité mitotique est rarement observée. Les thécomes malins se caractérisent par un polymorphisme et un atypisme nucléaires et cellulaires, la présence de figures mitotiques atypiques et une croissance destructrice. Les rechutes et les métastases sont rares.
Les androblastomes (arrénoblastome, adénome tubulaire, tumeur des sustentocytes et des glandulocytes, masculinomes, etc.) sont des tumeurs ovariennes rares qui entraînent le développement d'un syndrome de virilisation. Ils surviennent à tout âge, mais le plus souvent entre 20 et 30 ans. Il s'agit généralement de tumeurs bénignes unilatérales, d'un diamètre de 1 à 10 cm ou plus. Au microscope, on distingue des variantes hautement, intermédiaires et faiblement différenciées.
Parmi les premières, on distingue quatre formes, dont deux sont constituées de cellules de Sertoli: l'adénome tubulaire (adénome de Pick) et l'androblastome avec accumulation lipidique, la tumeur à cellules de Sertoli et de Leydig, et le leydigome. Toutes ces formes peuvent provoquer un syndrome de virilisation, mais il se développe le plus souvent dans les trois derniers types. L'adénome tubulaire est formé de structures tubulaires ou pseudotubulaires monomorphes rapprochées de cellules de type Sertoli. Les structures pseudotubulaires, ou tubules pleins, sont allongées et ressemblent aux tubes séminifères des testicules prépubères. Dans certains cas, on observe également des zones de structure trabéculaire, diffuse ou criblée, souvent avec des corps de Kohlexner typiques.
La plupart des cellules tumorales sont riches en lipides cytoplasmiques. Il s'agit d'androblastomes tubulaires avec accumulation lipidique, ou folliculomes lipidiques. Cependant, la microscopie électronique a démontré que, dans tous ces cas, ils sont formés de cellules de Sertoli. Le syndrome viril survient le plus souvent chez les femmes atteintes de tumeurs à structure mixte, composées de cellules de Sertoli et de Leydig. Le rapport entre structures tubulaires et cellules de Leydig varie d'une tumeur à l'autre, tout comme le degré de différenciation de la composante glandulaire. Les tumeurs issues uniquement de cellules de Leydig semblent provenir des précurseurs des cellules hilaires ou stromales ovariennes. Dans le premier cas, elles sont localisées sous forme de ganglion dans le mésovarium, et dans le second, dans la moelle de l'ovaire.
La majorité des tumeurs sont bénignes, bien que des cas de métastases de ces tumeurs, ayant entraîné le décès de patients, soient décrits dans la littérature. La principale source de testostérone dans les tumeurs sont les cellules de Leydig et, dans une moindre mesure, les cellules de Sertoli.
Les androblastomes de type intermédiaire se distinguent des androblastomes hautement différenciés par le développement important d'un stroma mésenchymateux. Les androblastomes peu différenciés se caractérisent par la prédominance de la composante stromale, rappelant un sarcome, sur la composante épithéliale, représentée par des structures pseudotubulaires issues de cellules de Sertoli atypiques. Une hyperplasie stromale prononcée est observée dans l'ovaire controlatéral.
Les tumeurs lipidiques des ovaires sont un terme générique qui regroupe les néoplasmes dont l'histogenèse est incertaine ou douteuse. Elles incluent les tumeurs issues de dystopies du cortex surrénalien, les cellules de Leydig (issues de leurs analogues ovariens, les cellules hilaires), ainsi que les lutéomes, les lutéomes stromaux ou, en cas de grossesse, les lutéomes de la grossesse. Toutes ces tumeurs sont regroupées en un seul groupe car elles sont constituées de cellules présentant une morphologie typique des cellules productrices de stéroïdes et contiennent de grandes quantités de pigment lipochrome, ainsi que des lipides liés aux processus de stéroïdogenèse (cholestérol et ses esters).
Ces tumeurs, cependant, ne présentent pas les caractéristiques topographiques et microscopiques nécessaires à leur identification. Les tumeurs à cellules lipidiques sont majoritairement bénignes. Des variantes malignes sont retrouvées parmi les tumeurs issues de dystopies corticosurrénaliennes. Les néoplasmes à cellules lipidiques doivent être différenciés des androblastomes corticosurrénaliens, des ovaires, d'autres tumeurs virilisantes et de la thécomatose stromale ovarienne, accompagnée d'un syndrome de virilisation. L'examen anatomopathologique de la tumeur retirée, tenant compte de sa localisation, est déterminant pour établir le diagnostic.
Les néoplasmes dus à une dystopie du tissu surrénalien sont rares. Ils surviennent à tout âge. Généralement unilatéraux, ils peuvent atteindre une taille importante et se présentent sous la forme d'un nodule bien défini de couleur ocre-jaune. Les cellules tumorales forment des cordons et des colonnes abondamment vascularisés, et leur cytoplasme est riche en lipides (cholestérol libre et lié). Sur les préparations histologiques, ils apparaissent spumeux ou « vides ». La sécrétion de cortisol est un signe fort de l'origine tumorale du tissu surrénalien ectopique. Ces tumeurs sont souvent malignes.
Les néoplasmes des cellules hiles (de Leydig), qui appartiennent à ce groupe, sont caractérisés par une petite taille, une couleur jaune en coupe, une abondance de lipides cytoplasmiques et parfois des cristaux de Reinke.
Les lutéomes stromaux sont des tumeurs ovariennes rares. Ils sont plus fréquents chez les femmes ménopausées. Ils sont localisés dans l'épaisseur du cortex; ils sont constitués de cellules lutéinisées du tissu interstitiel du cortex. Ces tumeurs sont généralement multiples, souvent bilatérales, et s'accompagnent souvent d'une thécomatose stromale des ovaires.
Si une tumeur ovarienne virilisante lutéinisée ne peut être classée parmi les types ci-dessus, elle doit être classée dans la catégorie des tumeurs lipidiques non spécifiques. L'ovaire porteur d'une tumeur virilisante présente des modifications atrophiques avec perte d'une partie de l'appareil folliculaire et phénomènes de compression. L'autre ovaire est soit hypotrophique, soit inchangé au microscope. Au microscope, une pathologie caractéristique d'une thécomatose stromale peut être observée.
Symptômes les tumeurs ovariennes virilisantes
Les symptômes des tumeurs ovariennes virilisantes sont déterminés par le taux et l'activité biologique des androgènes sécrétés par la tumeur et ne dépendent pas de sa structure morphologique. Il est connu qu'à histologie identique, des tumeurs peuvent être productrices d'androgènes et d'œstrogènes, et provoquer le tableau clinique correspondant.
L'un des premiers symptômes des tumeurs ovariennes virilisantes est un arrêt brutal des menstruations ( aménorrhée), plus rarement précédé d'une courte période de règles irrégulières et peu abondantes (oligoopsomorrhée). En cas de production mixte d'androgènes par la tumeur, une métrorragie (saignement utérin acyclique) est également possible, souvent sous forme de pertes sanglantes.
L'hirsutisme progressif apparaît simultanément aux troubles menstruels, puis à ce que l'on appelle l'alopécie androgénique, c'est-à-dire la calvitie masculine. La voix devient rapidement plus rauque. Une déféminisation devient perceptible: disparition des caractères sexuels féminins secondaires. Les glandes mammaires diminuent de taille et deviennent flasques, les amas graisseux des hanches disparaissent, la silhouette se rapproche de celle d'un homme. Lors d'un examen gynécologique, l'hypertrophie et la virilisation du clitoris attirent l'attention. Les muqueuses deviennent atrophiées et prennent une teinte cyanosée. La taille de l'utérus diminue; on peut parfois palper un ovaire hypertrophié.
L'examen colpocytologique révèle une diminution de l'IC à 0 et une prédominance des cellules épithéliales parabasales et basales. Le symptôme « pupille » est négatif.
Tous les signes mentionnés sont prononcés, apparaissent soudainement (les patients peuvent indiquer précisément à partir de quel mois ils sont tombés malades) et progressent rapidement. En cas de sécrétion mixte d'androgènes et d'œstrogènes, les symptômes indiqués peuvent être moins prononcés.
Dans les tumeurs ovariennes virilisantes, l'excrétion d'œstrogènes peut être diminuée, normale ou augmentée. Le taux d'excrétion urinaire de 17-KS est très individuel, selon nos données, de 22,53 à 206,63 μmol/s, en moyenne - (53,73 ± 3,81) μmol/s, n = 38, ce qui réduit significativement la valeur diagnostique de cet indicateur. Lors de la détermination des fractions de 17-KS, l'androstérone était significativement augmentée - (9,36 ± 1,04) μmol/s à n = 7 et la 17-KS 11-oxydée - (7,62 ± 0,93) μmol/s à n = 6. L'excrétion de 17=OCS ne différait pas de la norme - (12,9 ± 1,15) μmol/s à n = 37.
Un indicateur plus fiable de la fonction androgénique des ovaires est le taux plasmatique de T. Chez toutes les patientes atteintes de FVO, son taux dépasse significativement la norme: (15,58 ± 0,92) nmol/l, la norme étant (1,47 ± 0,41) nmol/l. Son degré de croissance détermine la gravité du syndrome de virilisation dans son ensemble. Aucune corrélation n'a été établie entre le taux de T et la taille de la tumeur.
La teneur en HG (LH et FSH) des tumeurs ovariennes virilisantes n'est généralement pas perturbée. Selon nos données, le taux moyen de LH était de (11,53±2,5) U/l pour n=8; celui de FSH de (8,1±2,7) U/l pour n=7. Chez 4 patientes, le taux de prolactine était normal (588±177) mU/l), et chez les autres, il était significativement augmenté (3249±1011) mU/l. Aucune galactorrhée n'a été observée chez ces patientes.
Chez tous les patients de moins de 18 ans, l'âge osseux sur les radiographies de la main correspondait à la maturité sexuelle; les zones de croissance étaient fermées, ce qui est probablement dû à l'effet anabolisant des androgènes. Aucun trouble du métabolisme des protéines, des glucides et des minéraux n'a été observé chez les patientes atteintes de tumeurs ovariennes virilisantes. Environ un quart des patientes étaient obèses.
Parmi les caractéristiques de l'évolution, il convient de noter la progression rapide de tous les symptômes de la maladie. Le développement de tumeurs ovariennes virilisantes pendant la grossesse n'est pas exclu. Certaines patientes présentent des signes de troubles hypothalamo-hypophysaires, tels qu'une obésité de degrés II (15 %) et III (10 %), des stries roses sur les cuisses (5 %), la présence d'une endocrâniose à la radiographie du crâne (32 %), une hypertension artérielle, une microsymptomatologie neurologique (10 %) et des modifications caractéristiques de l'EEG (3 %). La présence de ces symptômes complique parfois considérablement le diagnostic.
Les données sur l’état des glandes surrénales dans les tumeurs ovariennes virilisantes sont intéressantes.
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Diagnostics les tumeurs ovariennes virilisantes
Diagnostic et diagnostic différentiel des tumeurs ovariennes virilisantes. Il n'est pas difficile de suspecter une tumeur virilisante face à un tableau clinique prononcé, mais il est souvent difficile d'identifier la source de l'hyperandrogénie. Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques indiquées, une augmentation significative du taux plasmatique de T et n'est pas difficile si la tumeur est suffisamment volumineuse pour être facilement palpée. Cependant, les tumeurs ovariennes virilisantes sont rarement volumineuses, leur diamètre étant souvent de 1 à 2 cm, ce qui ne permet pas leur détection, même par pneumopelvigraphie ou laparoscopie.
De plus, la présence de tumeurs ovariennes bilatérales virilisantes est possible, ce qui complique également le diagnostic. Parallèlement, l'introduction de la laparoscopie et de l'échographie a considérablement élargi les possibilités diagnostiques. Cependant, la taille très réduite des tumeurs et les modifications des glandes surrénales rendent le diagnostic topique difficile. Dans de tels cas, le cathétérisme veineux des ovaires et des glandes surrénales, associé à un prélèvement sanguin pour le dosage des androgènes, est d'une grande utilité. La lymphographie et la phlébographie peuvent également être utilisées.
Un test fonctionnel avec DM et hCG dans les tumeurs ovariennes virilisantes n'est pas informatif, car aucune diminution ou augmentation fiable du taux de T dans le sang n'est observée, mais la présence d'une tumeur dans le corps est indiquée par un taux initial élevé de T.
Lors de la détection de tumeurs ovariennes virilisantes, il ne faut pas oublier la possibilité de métastases. Un examen radiographique des patientes est obligatoire.
Les tumeurs ovariennes virilisantes doivent être différenciées des androstéromes, des glucandrostéromes, de la thécomatose stromale ovarienne et du dysfonctionnement du cortex surrénalien postpubertaire.
Dans les androstéromes, le tableau clinique est identique à celui des tumeurs ovariennes virilisantes, la seule différence étant l'origine de l'hyperandrogénie. De plus, dans ces tumeurs, l'excrétion urinaire de 17-KS est généralement augmentée, et dans les glucandrostéromes, elle est également augmentée de 17-OCS. L'administration de DM ne réduit pas leur taux élevé.
Les méthodes de diagnostic topique (rétropneumopéritoine, échographie, tomodensitométrie) aident à identifier une tumeur de la glande surrénale, tandis que des méthodes similaires d'examen des ovaires déterminent leur hypoplasie.
En cas de dysfonctionnement corticosurrénalien postpubertaire avec symptômes de virilisation et troubles menstruels, on observe une augmentation de l'excrétion urinaire de 17-KS et une élévation de la testostérone dans le sang, bien neutralisées par le diabète sucré. La détection simultanée d'une hyperplasie corticosurrénalienne bilatérale et d'une hypoplasie ovarienne permet de confirmer le diagnostic.
En cas de thécomatose stromale ovarienne sévère, des symptômes de virilisation sont souvent observés, notamment une alopécie, une virilisation du clitoris et une voix rauque. Le tableau clinique est donc largement similaire à celui du SVO. Cependant, la thécomatose stromale ovarienne s'accompagne généralement de troubles hypothalamo-hypophysaires, de zones d'hyperpigmentation cutanée et de troubles du métabolisme glucidique. La maladie évolue généralement lentement et le taux de testostérone est plus faible que dans le SVO. Sous l'influence du diabète sucré, le taux de testostérone diminue significativement et la stimulation par l'hCG entraîne une augmentation significative. L'augmentation de la taille des ovaires est bilatérale.
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Traitement les tumeurs ovariennes virilisantes
Le traitement des tumeurs ovariennes virilisantes est exclusivement chirurgical. Compte tenu des données disponibles dans la littérature sur les troubles neuroendocriniens après ablation d'un ovaire, même unique, et du jeune âge des patientes, de nombreux auteurs privilégient une approche douce et préservant l'organe: l'ablation de la tumeur avec une préservation maximale du tissu ovarien sain et une biopsie obligatoire du deuxième ovaire.
L'utérus est préservé dans tous les cas. Comme le souligne SS Selitskaya (1973), la préservation d'un ovaire sain permet de prévenir les troubles endocriniens, facteurs favorisant le développement et les récidives tumorales. Seules les patientes ménopausées peuvent pratiquer l'ablation des deux ovaires et une amputation sus-vaginale du corps utérin. Un examen complet du bassin et de l'épiploon est indispensable pour exclure toute métastase. RT Dtsamyan recommande une intervention chirurgicale plus active: l'extirpation ou l'amputation sus-vaginale du corps utérin avec ses annexes, mais note que les résultats du traitement des patientes atteintes de tumeurs ovariennes virilisantes dépendent davantage du type histologique que des différences de méthodes thérapeutiques.
Selon les données de recherche, toutes les patientes en âge de procréer ont présenté une restauration de la fonction menstruelle, une disparition des signes de déféminisation, d'hirsutisme et d'alopécie, ainsi qu'un adoucissement de la voix. Certaines femmes sont tombées enceintes à divers moments après l'opération, se terminant par un accouchement urgent ou une interruption volontaire de grossesse.
Nous n’avons détecté aucune récidive de la maladie ni métastases tardives dans aucun cas.
Après l'opération, on observe une diminution rapide et stable du taux de T jusqu'à des valeurs normales. À notre avis, le taux de T après l'opération peut être utilisé comme indicateur de récidive tumorale. Une chimiothérapie postopératoire n'est pratiquée qu'en cas de métastases à distance existantes. Les patientes doivent être placées en observation au dispensaire avec un contrôle obligatoire de la fonction ovarienne par TFD. En cas de troubles de l'ovulation, nous utilisons un traitement visant à la stimuler, utilisant toute la gamme d'agents hormonaux (SEGP, progestatifs purs, clomifène, etc.). Nous considérons le rétablissement de l'ovulation comme indicateur de la pleine fonction ovarienne comme une condition nécessaire à la prévention des rechutes.