Tumeurs virilisantes des ovaires

Les tumeurs virilisantes (latin virilis - masculin) sont des néoplasmes hormonaux actifs qui sécrètent des hormones sexuelles mâles - androgènes (T, A, DHEA). Les tumeurs virulentes des ovaires sont une forme rare de pathologie. N. S. Torgushin pendant 25 ans a révélé une androblastomie dans 0,09% des 2309 tumeurs ovariennes.

Épidémiologie

Des tumeurs virulentes des ovaires peuvent être observées dans n'importe quel groupe d'âge, mais le plus grand nombre de cas a été observé chez des patients âgés de 20 ans.

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Causes tumeurs virilisantes des ovaires

La cause et la pathogenèse des tumeurs ovariennes à activité hormonale ou virilisante (VOJ), ainsi que des tumeurs en général, sont inconnues. On croit généralement qu'ils sont tous formés à partir des restes de la partie mâle de la gonade dans l'ovaire. Selon les idées modernes, la pathogenèse des tumeurs ovariennes virilisantes est également associée à l'état du système hypothalamo-hypophysaire. D'après les données de AD Dobracheva, il en résulte que le taux d'hormones gonadotropes chez les patients atteints de telles tumeurs peut être différent: faible, élevé et normal, et leur sécrétion n'a pas de caractéristiques. Dans le même temps, les patients ont montré des violations de la régulation gonadotrope au niveau de l'interaction de la LH avec le récepteur, et les GG ne sont pas nécessaires pour maintenir la sécrétion d'androgènes par la tumeur.

Le rôle des troubles génétiques n'est pas établi.

Patanatomie Les tumeurs virulentes des ovaires sont des tumeurs du stroma du tractus génital, qui combinent des tumeurs hormonodépendantes et des tumeurs hormonodépendantes de genèse complexe. Selon la classification de l'OMS (1977), ils appartiennent au groupe des cellules lipidiques ou leucocytaires. Une tumeur de la granulosa, un técoma et un androblastome de différents degrés de différenciation peuvent déterminer le développement du syndrome viril chez la femme.

Les tumeurs granulocytaires sont plus fréquentes chez les femmes de plus de 40 ans; elles sont généralement unilatérales et souvent malignes: elles représentent macroscopiquement un nœud encapsulé atteignant 10 cm de diamètre sur une incision solide, kystique-solide ou kystique. Ces caractéristiques déterminent leur cohérence. Les cavités kystiques sont à une ou plusieurs chambres, remplies de contenu transparent et / ou hémorragique, séreux ou muqueux. Au microscope, la tumeur a une structure diverse: discom- plexe, folliculaire, trabéculaire, alvéolaire, adénomateuse, sarcomatoïde, etc. Les cellules tumorales sont petites. Les noyaux sont relativement grands, denses, rarement - pétillantes avec des rainures, ce qui leur donne l'apparence de grains de café. Dans les variantes malignes il y a des noyaux géants laids, des figures de mitose, parfois atypiques. Les cellules tumorales peuvent former de petites structures telles que des rosettes avec des masses basophiles non structurées au centre, les corpuscules dits callus-Exner.

Dans leur cytoplasme sont souvent des inclusions lipidiques. Modes de réalisation de virilisation des tumeurs de la granulosa contiennent exprimé à des degrés divers composant tekalny formé soit des cellules tekalnymi typiques formant des structures solides ou de petits amas de cellules de type fibroblaste. Dans les deux types de cellules tekalnyh révélé une forte activité des enzymes stéroïdogènes: oksisteroiddegidrogenazy-3bêta, glucose 6-phosphate déshydrogénase, NAD et le NADP-tétrazolium reductase, et également une quantité importante de lipides: le cholestérol, les phospholipides et ses esters. Ils sont caractérisés par ultrastructural caractéristiques de cellules steroidprodutsiruyuschim. Dans les cellules granuleuses, également identifié des enzymes composant stéroïdogenèse sauf oksisteroiddegidrogenazy-3beta, mais leur activité est incomparablement plus faible que dans les cellules tekalnogo composant.

Ainsi, la principale source d'androgènes dans la virulisation des tumeurs des cellules de la granulosa est, évidemment, leur composante tectale.

Le tecoma est la tumeur virilisante la plus commune de l'ovaire. Les variantes malignes sont rares, en moyenne dans 4-5% des cas. Tekoma, en règle générale, unilatérale, sans capsules visibles. Le diamètre des tumeurs varie de 1 à 5 cm, rarement jusqu'à 20-25 cm, en raison de leur consistance, ils sont denses d'élasticité, leur surface est lisse ou finement hachée et sur la coupe est jaune ocre, souvent tachetée. Les processus dystrophiques, en particulier dans les grandes tumeurs, conduisent à l'apparition de cavités à parois lisses avec un contenu séreux ou gélatineux, parfois avec un mélange de sang. Dans l'ovaire, où le Tecoma est localisé, la substance corticale est conservée, mais dans un état d'atrophie prononcée, en particulier son tissu interstitiel. L'ovaire opposé est hypoplasique, avec parfois une hyperplasie focale du stroma et / ou une técomatose.

Les técomes virilisants appartiennent à une variété de cellules lutéinisées formées par des cellules épithélioïdes, semblables aux cellules de la thèque interna folliculi. Les cellules tumorales forment des champs, des brins et des nids; cytoplasme abondant, oxyphilique, à grain fin, contient de la lutéine et une variété de lipides. Les noyaux sont relativement gros, avec des nucléoles distincts. Dans les cellules tumorales, une activité élevée des enzymes, qui assurent les processus de biosynthèse des stéroïdes sexuels, est détectée, ce qui reflète leur haute activité fonctionnelle. Il existe une relation définie entre l'activité des enzymes de stéroïdogenèse et la teneur en lipides dans la cellule: plus il y a de lipides, en particulier le cholestérol estérifié, plus l'activité enzymatique est faible et vice versa. Une petite partie du courant avec les phénomènes d'atypisme nucléaire; chez eux, il y a rarement une augmentation de l'activité mitotique. Pour les maladies malignes, les phénomènes de polymorphisme nucléaire et cellulaire et d'atypisme, la présence de figures atypiques de mitose et le phénomène de croissance destructrice sont caractéristiques. Les rechutes et les métastases se produisent rarement.

Androblastome (arrhénoblastome, adénome tubulaire, une tumeur de sustentotsitov et glandulotsitov, maskulinomy et al.) - occasionnellement observé tumeur ovarienne, le développement de la cause virilnogo syndrome. Se lever à tout âge, mais plus souvent à l'âge de 20 à 30 ans. Habituellement, ce sont des tumeurs bénignes unilatérales, d'un diamètre de 1 à 10 cm ou plus, qui permettent de distinguer au microscope des variantes hautement différenciées, intermédiaires et faiblement différenciées.

Parmi les premiers, sont 4 formes, dont deux sont constitués de cellules de Sertoli: adénome tubulaire (adénome Peak) et androblastomu avec l'accumulation de lipides, une tumeur des cellules de Sertoli et de Leydig et de Leydig. Toutes ces formes peuvent provoquer le syndrome viril, mais plus souvent il se développe dans les 3 derniers types. L'adénome tubulaire est formé par des structures tubulaires ou pseudotubulaires monomorphes proches des cellules de type Sertolium. Les structures pseudotubulaires, ou ce que l'on appelle les tubules solides, sont allongées et ressemblent aux tubules séminifères des testicules prépubères. Dans certains cas, il existe également des parties de la structure trabéculaire, diffuse ou cribriforme, souvent avec des corps de collaxner typiques.

La majeure partie des cellules tumorales est riche en lipides cytoplasmiques. Ceci est un androblastome tubulaire avec accumulation de lipides, ou le soi-disant follicule lipidique. Mais au microscope électronique, il est prouvé que dans tous ces cas, leurs cellules de Sertoli sont formées. Le syndrome viral se produit souvent chez les femmes avec des tumeurs de structure mixte - provenant des cellules de Sertoli et Leydig. Le rapport entre les structures tubulaires et les cellules de Leydig varie d'une tumeur à l'autre, de même que le degré de différenciation de la composante glandulaire. Les tumeurs provenant uniquement des cellules de Leydig apparaissent, bien évidemment, à partir des précurseurs du hile ou des cellules stromales de l'ovaire. Dans le premier cas, ils sont localisés comme un noeud dans le mésovarium, et dans le second - dans la couche cérébrale de l'ovaire.

La majorité des tumeurs sont bénignes, bien que la littérature décrit des cas de métastases de telles tumeurs, qui ont été la cause de la mort des patients. La principale source de testostérone dans les tumeurs sont les cellules de Leydig et, dans une moindre mesure, les cellules de Sertoli.

Les androblastomes de type intermédiaire diffèrent du développement puissant et différencié du stroma mésenchymateux. Les androblastomes faiblement différenciés sont caractérisés par une prédominance du composant stromal du type sarcome sur l'épithélium, représenté par des structures pseudotubulaires provenant de cellules de Sertoli atypiques. Dans l'ovaire controlatéral, une hyperplasie stromale sévère est observée.

Les tumeurs à cellules lipidiques des ovaires sont un concept collectif qui unit les néoplasmes d'histogenèse incertaine ou discutable. Ceux-ci comprennent les tumeurs du dystopies du cortex surrénalien, les cellules Leydig (de leurs homologues de l'ovaire - cellules hilyusnyh), ainsi que lyuteomy lyuteomy stromale ou si une femme est enceinte, la grossesse lyuteomy. Toutes ces tumeurs sont regroupées sur la base qu'ils sont composés de cellules avec les cellules de morphologie typique et contenant des quantités élevées de lipohromnogo de pigment et de lipides liés au processus de la stéroïdogenèse (le cholestérol et ses esters).

Ces tumeurs sont toutefois dépourvues des caractéristiques topographiques et microscopiques nécessaires à leur identification. Les tumeurs de lipidectomie sont pour la plupart bénignes. Des variants malins sont trouvés parmi les tumeurs de la dystocie du cortex surrénalien. Lipidokletochnye néoplasmes différenciés est livré avec androblastome du cortex surrénalien, des ovaires et d'autres tumeurs virilisation et tekomatozom stromale de l'ovaire, accompagné virilnoe syndrome. L'étude pathohistologique de la tumeur enlevée est déterminante pour établir le diagnostic, en tenant compte de sa localisation.

Les néoplasies de la dystopie du tissu surrénalien sont rares. Ils se trouvent à tout âge. Pour la plupart, d'un côté, peuvent atteindre de grandes tailles, ils ont la forme d'un nœud bien défini de couleur jaune ocre. Les cellules tumorales forment des cordons et des colonnes abondamment vascularisés, leur cytoplasme est riche en lipides (cholestérol libre et lié). Sur les spécimens histologiques, il semble mousseux ou «vide». Une preuve forte de l'origine de la tumeur du tissu surrénal ectopique est sa sécrétion de cortisol. Ces tumeurs sont souvent malignes.

Les néoplasmes des cellules de Hylus (Leidig), attribués à ce groupe, sont caractérisés par une petite taille, jaune dans la coupe, l'abondance des lipides cytoplasmiques et parfois des cristaux de Reinke.

Les lutéomes stromaux sont une tumeur ovarienne rare. Il survient plus souvent chez les femmes ménopausées. Situé dans l'épaisseur de la couche corticale; se compose de cellules lutéinisées du tissu interstitiel de la couche corticale. Ces tumeurs sont généralement multiples, souvent bilatérales, souvent accompagnées de técomatose stromale des ovaires.

Si la tumeur virilisante lutéinisée de l'ovaire ne peut être attribuée à aucun des types énumérés, elle devrait être incluse dans la catégorie des tumeurs à cellules lipidiques non spécifiques. Dans l'ovaire avec la tumeur virilisante, des changements atrophiques sont notés avec la mort d'une partie de l'appareil folliculaire et le phénomène de compression. Le second ovaire est hypotrophique ou non microscopiquement altéré. Au microscope, une pathologie caractéristique de la técomatose stromale peut être observée.

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Symptômes tumeurs virilisantes des ovaires

Les symptômes des tumeurs ovariennes virilisantes sont déterminés par le niveau et l'activité biologique de l'androgène sécrété par la tumeur et ne dépendent pas de la structure morphologique de la tumeur. On sait qu'avec la même histologie, les tumeurs peuvent produire des androgènes et produire des œstrogènes et provoquer une image clinique correspondante.

L'un des premiers symptômes de la virulence des tumeurs des ovaires est l'arrêt soudain de la menstruation -  aménorrhée, moins souvent précédée d'une courte période de menstruations maigres irrégulières - oligoopmentenorei. Dans le cas d'une production mixte par une tumeur d'androgènes, une métrorragie (saignement utérin acyclique) est possible, le plus souvent sous la forme d'une décharge sanglante.

Simultanément avec la violation de la fonction menstruelle, il y a l' hirsutisme progressif  , puis l'alopécie dite androgénique, c'est-à-dire la calvitie masculine. Le grossissement de la voix est ajouté assez rapidement. Il y a une défémination notable - la disparition des caractéristiques sexuelles féminines secondaires. Diminués en taille et deviennent des glandes mammaires «molles», disparaissent les dépôts graisseux sur les hanches, le physique s'approche du mâle. L'examen gynécologique attire l'attention sur l'hypertrophie et la virilisation du clitoris. Les muqueuses deviennent atrophiques, avec une teinte cyanosée. Les dimensions de l'utérus sont réduites, il est parfois possible de palper un ovaire élargi.

Lorsque l'étude colpocytologique a montré une diminution de CI à O, la prédominance des cellules parabasales et basales de l'épithélium. Le symptôme "élève" est négatif.

Tous ces signes sont prononcés, ils apparaissent soudainement (les patients peuvent indiquer avec précision à partir de quel mois ils sont tombés malades) et progressent rapidement. Dans le cas d'une sécrétion mixte d'androgènes et d'œstrogènes, ces symptômes peuvent ne pas être aussi prononcés.

Avec les tumeurs virilisantes des ovaires, l'excrétion d'œstrogènes peut être diminuée, normale ou élevée. Le niveau d'excrétion du 17-KS très différente, selon nos données, à partir de 22,53 à 206,63 pmol / s, soit une moyenne de - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, ce qui réduit de manière significative le diagnostic la valeur de cet indicateur. Androstérone - (9,36 ± ± 1,04) μmol / s à n = 7 et 11-oxydé à 17-CS - (7,62 ± 0,93) μmol / s pour n = 6. Excrétion 17 = ACS ne diffère pas de la norme - (12,9 ± 1,15) μmol / s à n = 37.

Un indicateur plus fiable de la fonction androgénique des ovaires est le niveau de T dans le plasma. Son niveau dans tous les patients avec VOJ dépasse significativement la norme - (15.58 ± 0.92) nmol / l à la norme (1.47 ± 0.41) nmol / l. Le degré de sa croissance et détermine la gravité du syndrome viril en général. La corrélation entre le niveau T et la taille de la tumeur n'a pas été révélée.

Le contenu de HG (LH et FSH) avec les tumeurs virilizing des ovaires, en règle générale, n'est pas perturbé. Selon nos données, le niveau de LH moyen (11,53 ± 2,5) ED / L à n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L pour n = 7. Chez 4 patients, le niveau de prolactine semblait normal (588 ± 177) MED / L, tandis que chez les patients restants, le taux de prolactine était significativement élevé (3249 ± 1011) MED / l. Galactorrhée chez ces patients n'a pas été observée.

Chez tous les patients de moins de 18 ans, sur les clichés thoraciques, l'âge osseux correspondait à la maturité sexuelle - les zones de croissance étaient fermées, ce qui est probablement dû à l'effet anabolisant des androgènes. Les violations du métabolisme des protéines, des hydrates de carbone et des minéraux chez les patients présentant des tumeurs virilisantes des ovaires n'ont pas été révélées. Environ un quart des patients souffraient d'obésité.

Parmi les caractéristiques de l'écoulement devrait être noté la progression rapide de tous les symptômes de la maladie. Il n'est pas exclu le développement de tumeurs virilisantes des ovaires pendant la grossesse. Chez certains patients, il existe des preuves de hypothalamo-hypophyso troubles tels que l'obésité II (15%) et III (10%) degrés de vergetures roses sur les hanches (5%), la présence endokranioza sur la radiographie du crâne (32%), l'hypertension artérielle, neurologique microsymptomatiques (10%), changements caractéristiques de l'EEG (3%). La présence de ces symptômes rend parfois le diagnostic beaucoup plus difficile.

Les données sur l'état des glandes surrénales avec des tumeurs ovariennes virilisantes sont intéressantes.

Diagnostics tumeurs virilisantes des ovaires

Diagnostic et diagnostic différentiel des tumeurs ovariennes virilisantes. Il n'est pas difficile de suspecter une tumeur virilisante avec une image clinique prononcée, mais il est souvent difficile d'identifier la source de l'hyperandrogénisme. Le diagnostic est basé sur ces manifestations cliniques, une augmentation significative du taux de T dans le plasma et ne présente pas de difficultés avec une taille de tumeur suffisante, ce qui lui permet de palper librement. Cependant, les tumeurs virilisantes des ovaires sont rarement grandes, souvent leur diamètre est de 1-2 cm, ce qui ne permet pas de détecter un néoplasme même avec une pneumopelvigraphie ou une laparoscopie.

En outre, la présence de tumeurs virilisantes bilatérales des ovaires, ce qui rend également le diagnostic difficile. Dans le même temps, l'introduction de la laparoscopie et de l'échographie dans la pratique a considérablement augmenté les capacités de diagnostic. Cependant, avec une très petite taille de la tumeur et avec des changements dans la glande surrénale, le diagnostic topique est également difficile. Dans de tels cas, la méthode de cathétérisme séparé de l'ovaire et des glandes surrénales avec prélèvement sanguin est très utile pour l'étude du taux d'androgènes. La lympho- et la phlébographie peuvent être utilisées.

Le test fonctionnel avec DM et HC dans les tumeurs ovariennes virilisantes est peu instructif, car il n'y a pas de diminution ou d'augmentation significative du niveau de T dans le sang, mais la présence d'une tumeur dans le corps est indiquée par un niveau initial élevé de T.

Ne pas oublier la possibilité de métastases lors de la détermination des tumeurs virilisantes des ovaires. Obligatoire est l'examen radiographique des patients.

La différenciation des tumeurs virilisantes des ovaires suit avec les androstéromes, les glucoandrostéromes, avec la técomatose stromale des ovaires, avec la forme post-pubertaire du dysfonctionnement du cortex surrénalien.

Avec l'androstérémie, le tableau clinique est le même qu'avec les tumeurs ovariennes virilisantes, la différence est seulement dans la source de l'hyperandrogénie. En outre, avec ces tumeurs, l'excrétion dans l'urine du 17-CS, en général, et dans le cas de glucoandrosteremia - et 17-ACS est habituellement augmentée. L'introduction de DM ne réduit pas leurs niveaux élevés.

Des méthodes de diagnostic topique (rétropneumopéritoine, échographie, tomodensitométrie) permettent d'identifier la tumeur surrénale, alors que des méthodes similaires de recherche ovarienne déterminent leur hypoplasie.

Lorsque la forme postpubertaire dysfonctionnement corticosurrénale avec des symptômes de dysfonctionnement virilisation et menstruel a montré une augmentation de l'excrétion urinaire de 17-KS et un niveau élevé de T dans le sang est ainsi supprimée DM. Simultanément, l'hyperplasie bilatérale révélée du cortex surrénalien et l'hypoplasie ovarienne résolvent enfin le problème du diagnostic.

Dans l'ovaire stromales tekomatoze marqué fréquemment observé des symptômes de la virilité, jusqu'à ce que l'alopécie, virilisation du clitoris, l'approfondissement de la voix, t. E. La clinique est en grande partie similaire à la Mugir la clinique. Cependant, lorsque l'ovaire tekomatoze stromale ont généralement des symptômes des troubles hypothalamo-hypophyso, la peau parties de hyperpigmentation peuvent être des troubles du métabolisme des glucides, une maladie progresse généralement lentement T level est plus faible que lorsque le hurlante. Sous l'influence de DM, le niveau de T est réduit de manière fiable, et la stimulation de HG provoque son augmentation significative. L'augmentation de la taille des ovaires est bilatérale.

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Traitement tumeurs virilisantes des ovaires

Le traitement des tumeurs virilisantes des ovaires est seulement efficace. Compte tenu des données disponibles dans la littérature sur les perturbations neuroendocriniennes après l'ablation de l'ovaire, même un et le jeune âge des patients, de nombreux auteurs, adhèrent à doux, sparing tactiques - ablation de la tumeur avec une préservation maximale du tissu ovarien sain et une deuxième biopsie de l'ovaire obligatoire.

L'utérus est préservé dans tous les cas. Comme l'a souligné SS Selitskaya (1973), la préservation d'un ovaire sain - est la prévention des troubles endocriniens, qui sont l'arrière-plan pour le développement des tumeurs et des rechutes. Seulement chez les patients ménopausés, l'ablation des deux ovaires et l'amputation supravaginale du corps de l'utérus est possible. Il est obligatoire d'examiner l'ensemble du petit bassin et l'épiploon pour exclure les métastases. RT Dtsamyan recommande une tactique chirurgicale plus active: extirpation ou amputation corps utérin supravaginale avec des appendices, mais note que les résultats du traitement des patients atteints de tumeurs de l'ovaire virilisation dépendent plus du type histologique que des différences dans les méthodes de traitement.

Selon la recherche, chez tous les patients en âge de procréer, la récupération de la fonction menstruelle, la disparition des signes de la défémination, l'hirsutisme et l'alopécie, et le ramollissement de la voix ont été notés. Une partie des femmes sous des termes différents après l'opération a eu une grossesse, qui s'est terminée par un travail urgent ou un avortement artificiel.

Des rechutes de la maladie ou des métastases tardives que nous n'avons pas révélées dans tous les cas.

Après l'opération, il se produit une diminution rapide et régulière du niveau T aux valeurs normales. A notre avis, le taux de T après chirurgie peut être utilisé comme indicateur de récidive tumorale. La chimiothérapie dans la période postopératoire est réalisée uniquement dans le cas de métastases à distance. Les patients doivent être sous surveillance du dispensaire avec un contrôle obligatoire de la fonction ovarienne selon TFD. Dans le cas d'une violation de l'ovulation, nous utilisons une thérapie visant à la stimuler, pour laquelle tout l'arsenal d'agents hormonaux (SEGP, progestatifs purs, clomifène, etc.) peut être utilisé. La restauration de l'ovulation en tant qu'indicateur de la fonction complète des ovaires est considérée comme une condition nécessaire à la prévention des rechutes.

Prévoir

Le pronostic des tumeurs ovariennes virilisantes en l'absence de métastases est favorable.

La capacité de travail n'est pas violée.

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