Tuberculose laryngée : causes, symptômes, diagnostic, traitement

La tuberculose du larynx (de phthisie laryngée, de la tuberculose de l'appareil respiratoire) - une maladie infectieuse chronique causée par Mycobacterium tuberculosis, développer, généralement sur le fond de la tuberculose pulmonaire généralisée, hématogène (nodal) disseminironannogo de processus de localisation extrapulmonaire, ou par contact (sputogenno). Caractérisé par le développement d'allergies cellulaires, des granulomes spécifiques et image clinique polymorphe.

La tuberculose est connue depuis l'antiquité. D'après les données publiées, des modifications pathologiques des os de la colonne vertébrale, caractéristiques des lésions tuberculeuses, ont été trouvées sur le squelette lors des fouilles sous Heidelberg; l'âge de la découverte est attribué à la première période de l'âge de pierre (5000 avant JC). Parmi 10 squelettes de momies égyptiennes, référées au XXVII siècle. BC. E., quatre ont eu des caries de la colonne vertébrale. Comme l'écrit VL Einie, la tuberculose pulmonaire n'a probablement pas été retrouvée lors des fouilles car, dans l'Antiquité, les intérieurs, à l'exception du cœur, étaient enterrés séparément. Les premières descriptions convaincantes des manifestations de la tuberculose pulmonaire se trouvent chez les anciens peuples des pays de l'Est. Dans la Grèce antique, les médecins connaissaient les manifestations de la tuberculose et Isocrate (390 av. J.-C.) parlait de la contagiosité de cette maladie. Dans la Rome antique (1er-2ème siècle après JC) Aretei, Galen et d'autres donnent une description assez complète des signes de la tuberculose pulmonaire, qui a prévalu tout au long des siècles suivants. Cette information nous trouvons dans les écrits d'Avicenne, Silvia, Frakastro et d'autres médecins exceptionnels du Moyen Age. Dans les institutions médicales russes de la seconde moitié du XVII siècle.

La tuberculose était appelée «maladie sèche» et «tristesse consomptive». Cependant, durant cette période, le concept de tuberculose était très superficiel. Des réalisations significatives dans l'enseignement sur la tuberculose ont été réalisées aux XVIIIe et XIXe siècles. Dans l'anatomie pathologique de cette maladie, lorsque les principales manifestations pathomorphologiques de cette maladie ont été découvertes, bien que l'infectiosité de cette maladie ait déjà été prouvée, son agent causal était encore inconnu. Et en 1882, un éminent bactériologiste allemand, l'un des fondateurs de la microbiologie moderne, Robert Koch (1843-1910) a rapporté la découverte d'un agent pathogène de la tuberculose. Dans son rapport à la Société de Physiologie de Berlin, la morphologie du MBT, les méthodes de détection, etc., ont été caractérisées en détail: en Russie, au milieu du XIXe siècle, NI Pirogov a décrit les formes généralisées de la tuberculose, la tuberculose miliaire aiguë, la tuberculose des poumons, des os et des articulations.

La scène de grande importance fut la découverte par le scientifique français K. Geren en 1921-1926. Vaccination antituberculeuse avec introduction d'une culture de TBB bovine affaiblie (vaccin BCG). Un rôle majeur dans le diagnostic de la tuberculose a été joué par les travaux d'un grand pathologiste autrichien et pédiatre K. Pirke, qui en 1907 a ouvert un test cutané de diagnostic de la tuberculose (diagnostic tuberculinique). Ces travaux, ainsi que l'ouverture en 1895 « rayons X » le grand physicien allemand V.K.Rentgenom ont permis la différenciation clinique des changements dans les organes et en particulier dans les poumons, les voies gastro-intestinales et de l'os. Cependant, les progrès dans le diagnostic et d'autres domaines du problème de la tuberculose au cours de l'ensemble du XIXe siècle. Ils se reposaient en l'absence de traitement étiologique. Au cours du XIXème siècle. Et même dans la seconde moitié, le médecin avait principalement des méthodes hygiéno-diététiques de traitement de l'infection tuberculeuse. Les principes de traitement sanatorium ont été développés à l'étranger (H. Brehmer) et en Russie (VA Manassein, GA Zakharin, VA Vorobyov, et d'autres).

La base dans la direction la plus nouvelle de l'antibiothérapie de la tuberculose était les considérations théoriques de II Mechnikov sur l'antagonisme des micro-organismes. Dans les années 1943-1944. S.Vaksman, A.Shats et E.Byozhi (S.Vaksman, A.Schtz, E.Vugie) ont découvert la streptomycine - un puissant antibiotique antituberculeux. Par la suite, des médicaments chimiothérapeutiques antituberculeux tels que le PASK, l'isoniazide, le ftivazide, etc., ont été synthétisés et la direction chirurgicale dans le traitement de la tuberculose s'est également développée.

Code de la CIM-10

A15.5 Tuberculose du larynx, de la trachée et des bronches, confirmée bactériologiquement et histologiquement.

Épidémiologie de la tuberculose laryngée

Environ un tiers de la population mondiale est infectée par la mycobactérie tuberculeuse. Au cours des 5 dernières années, le nombre de patients tuberculeux nouvellement diagnostiqués avec des organes respiratoires a augmenté de 52,1%, et le taux de mortalité parmi eux - de 2,6 fois. La complication la plus fréquente de la tuberculose pulmonaire est le développement de la tuberculose du larynx. Il représente 50% des patients atteints de pathologie pulmonaire, la part de la tuberculose de l'oropharynx, le nez et l'oreille représentent 1 à 3%. Un faible pourcentage de lésions tuberculeuses du nez et oropharyngée expliquer comment les fonctionnalités structure histologique de la muqueuse Organon et les sécrétions des glandes muqueuses bactéricides émise.

La principale source d'infection est un patient atteint de tuberculose, qui sécrète des mycobactéries dans l'environnement externe, ainsi que des bovins atteints de tuberculose. Les principales voies de l'infection sont l'air, la poussière de l'air, moins souvent - alimentaire, hématogène, lymphogène et le contact.

Le risque de développer une tuberculose est élevé:

• les personnes sans lieu de résidence fixe (sans-abri, réfugiés, immigrants);
• les personnes qui ont été libérées de leurs lieux par la privation de liberté
• les patients des institutions narcologiques et psychiatriques;
• professions de personnes associées à une communication étroite et directe avec les personnes;
• patients atteints de diverses maladies concomitantes (diabète sucré, ulcère peptique de l'estomac et du duodénum, patients infectés par le VIH ou atteints du SIDA);
• les personnes recevant la radiothérapie, le traitement à long terme avec les glucocorticoïdes, la pleurésie exsudative transférée; les femmes dans la période post-partum;
• patients avec hérédité surchargée: en particulier: en présence d'antigène leucocytaire humain, le risque de tuberculose augmente de 1,5 à 3,5 fois.

L'incidence maximale tombe sur l'âge de 25-35 ans avec une incidence assez élevée dans la gamme de 18-55 ans. Le rapport des hommes et des femmes parmi les patients atteints de tuberculose du larynx est de 2,5 / 1.

Dépistage

Les diagnostics tuberculiniques (de masse et individuels) sont utilisés pour dépister la maladie, un test diagnostique permettant de déterminer la sensibilisation spécifique de l'organisme aux mycobactéries de la tuberculose.

La fluorographie pour la population devrait être effectuée au moins une fois en deux ans.

L'examen endoscopique des organes ORL avec microlaringoscopie obligatoire doit être effectué par tous les patients atteints de tuberculose, en particulier ceux qui souffrent de formes bacillaires ouvertes de tuberculose pulmonaire.

Classification de la tuberculose du larynx

En conformité avec la localisation et la prévalence du processus dans le larynx:

• monochordite;
• la bhordite;
• défaite des plis vestibulaires:
• la défaite de l'épiglotte;
• la défaite de l'espace inter-têtes;
• la défaite de la gorge des ventricules;
• la défaite des cartilages aryténoïdes;
• défaite de l'espace podogolosovogo.

Conformément à la phase du processus de la tuberculose:

• infiltration;
• exploitation;
• désintégration
• compactage;
• cicatrices.

Par la présence de l'excrétion bactérienne:

• avec l'isolement de mycobacterium tuberculosis (MBT +);
• sans isolement de mycobactéries tuberculeuses (MBT-).

Causes de la tuberculose laryngée

Les agents responsables de la tuberculose du larynx sont considérés comme des mycobactéries acido-résistantes découvertes par R. Koh en 1882. Il existe plusieurs types de mycobactéries tuberculeuses (espèce humaine, intermédiaire et bovine). Les agents causant la tuberculose chez l'homme sont le plus souvent (80-85% des cas) des mycobactéries tuberculeuses de type humain. Les mycobactéries de type intermédiaire et bovin provoquent respectivement la tuberculose chez l'homme dans 10 et 15% des cas.

Les mycobactéries sont considérées aérobies, mais elles peuvent aussi être anaérobies facultatives. Les mycobactéries sont immobiles, ne forment pas d'endospores, de conidies et de capsules. Ils sont très résistants aux effets de divers facteurs environnementaux. Sous l'influence de substances antibactériennes, les mycobactéries peuvent acquérir une résistance aux médicaments. Les cultures de telles mycobactéries sont ultrafines (filtrantes), persistent longtemps dans l'organisme et favorisent l'immunité antituberculeuse. En cas d'affaiblissement de l'immunité, les formes décrites de l'agent pathogène peuvent à nouveau être transformées en formes typiques et provoquer l'activation d'un processus tuberculeux spécifique. En outre, d'autres manifestations de la variabilité des mycobactéries comprennent le développement d'une résistance aux médicaments antituberculeux.

Sources d'infection. Le plus important d'entre eux est une personne malade, et toutes ses sécrétions peuvent servir de source d'infection. Le plus important est l'expectoration d'un patient atteint de tuberculose pulmonaire et de voies respiratoires supérieures, séché dans la poussière et se propageant dans l'atmosphère (théorie de Koch-Kornet). Selon Flügge, la principale source d'infection est une infection aéroportée qui se propage lorsqu'on tousse, en parlant éternuement. La source de l'infection peut être le bétail: l'infection est transmise par le lait des animaux malades atteints de tuberculose.

Les portes d'entrée de l'infection chez les humains peuvent être la peau, la muqueuse et l'épithélium des alvéoles pulmonaires. Le lieu d'entrée du MBT peut être le tissu lymphadenoid du pharynx, la conjonctive oculaire, la membrane muqueuse des organes génitaux. L'infection tuberculeuse se propage lymphogène et hématogène, ainsi que par continuitatem.

La résistance aux médicaments du MBT est due à la large utilisation de médicaments chimiothérapeutiques. Déjà en 1961, 60% des souches MBT résistaient à la streptomycine, 66% au phtivazide et 32% au PASC. L'émergence de formes stables de MBT est due à une exposition plus ou moins prolongée à des doses sub-bactériostatiques du médicament. À l'heure actuelle la stabilité du MBT à des médicaments spécifiques respectifs est considérablement réduit grâce à l'utilisation combinée d'un des médicaments antituberculeux de synthèse, des immunomodulateurs, des vitamines et rationnellement choisi additifs nutritionnels.

La pathogenèse est complexe et dépend de la variété des conditions dans lesquelles le pathogène et l'organisme interagissent. L'infection ne provoque pas toujours le développement du processus de la tuberculose. VA Manasein dans la pathogenèse de la tuberculose attachait une grande importance à la résistance générale de l'organisme. Cette situation a attiré l'attention des spécialistes de la tuberculose pour étudier la réactivité de l'organisme, l'allergie et l'immunité, qui approfondit les connaissances dans l'étude de la tuberculose et a permis de faire valoir que la tuberculose maladie apparemment mortelle plus tôt - curable. Le rôle principal dans l'émergence de la tuberculose est joué par des conditions de vie défavorables et aussi par une diminution de la résistance du corps. Il existe des preuves d'une prédisposition héréditaire à la maladie. Dans le développement de la tuberculose, les périodes primaires et secondaires sont isolées. La tuberculose primaire est caractérisée par une sensibilité élevée des tissus au MBT et à leurs toxines. Au cours de cette période, à la place de l'introduction de l'infection peut être un site primaire (affect primaire), en réponse à laquelle dans le cadre d'un processus de sensibilisation spécifique se développe le long des vaisseaux lymphatiques et des ganglions lymphatiques pour former un complexe primaire, souvent dans les poumons et les ganglions lymphatiques hilaires. Dans la formation de foyers de tuberculose primaire observée bactériémie, ce qui peut conduire à la diffusion lymphogènes et hématogène de la tuberculose pour former des foyers dans divers organes -. Poumon, des voies respiratoires supérieures, les os, les reins, etc. Bactériémie conduit à une augmentation de l'activité immunitaire de l'organisme.

L'immunité à la tuberculose selon les idées modernes dépend de la présence dans le corps du MBT vivant, ainsi que des fonctions des cellules immunocompétentes; L'immunité cellulaire joue un rôle de premier plan dans la formation de la résistance à l'infection tuberculeuse.

Pathogénie de la tuberculose du larynx

La tuberculose du larynx est considérée comme une maladie secondaire. La source de dommages la plus fréquente est le larynx. Les voies d'infection du larynx sont différentes: hématogène, lymphogène, contact (sputogène).

L'apparition de la tuberculose du larynx est associée à un certain nombre de facteurs défavorables, généraux et locaux. Parmi les facteurs comprennent la réactivité réduite de l'organisme. Parmi les facteurs locaux, les caractéristiques topographiques et anatomiques du larynx doivent être prises en compte. Sa position est telle que les mucosités de bronches et de la trachée entrant dans le larynx peut persister pendant une longue période et les ventricules laryngés espace de mezhcherpalovidnom, provoquant couche superficielle de macération de la muqueuse du larynx, le desserrage et la desquamation de l'épithélium. Ainsi mycobactérie par endommagé (ou même en bon état) épithélium pénètre dans la couche sous-épithéliale lymphatique espace clos de l'espace plis vocaux et mezhcherpalovidnogo et déclencher un processus spécifique tuberculeuse. En outre, les facteurs prédisposants locaux comprennent les processus inflammatoires chroniques dans le larynx.

Le développement de la tuberculose du larynx se déroule en 3 étapes:

• formation d'infiltrat;
• la formation d'ulcères;
• dommages au cartilage.

L'infiltration conduit à un épaississement de la membrane muqueuse du larynx, à l'apparition de tubercules semblables au papillome, puis à la formation d'un tubercule suivi d'ulcération. L'attachement d'une infection secondaire est accompagné de l'implication du périchondre et du cartilage dans le processus, ce qui peut conduire au développement d'une sténose du larynx.

La tuberculose primaire du larynx est rare, plus il est souvent un processus secondaire sur le site primaire de l'infection dans les poumons avec une lésion des ganglions lymphatiques intrathoraciques. La tuberculose du larynx accompagne souvent la tuberculose de la trachée et des bronches, pleurésie tuberculeuse et la tuberculose à d'autres sites (tuberculose du nez, de la gorge, les amygdales, les os, articulations, la tuberculose de la peau). La tuberculose secondaire du larynx, ainsi que la trachée et les bronches tuberculose est la complication la plus fréquente et grave de la tuberculose pulmonaire. L'incidence de la tuberculose du larynx et la sévérité de l'évolution clinique dépendent directement de la durée et de la forme de la maladie. Par A.Ryuedi (A.Ruedi), la tuberculose laryngé survient chez environ 10% des patients atteints de tuberculose pulmonaire primaire, 30% des personnes qui ont une longue histoire du processus et dans 70% des cas, à l'autopsie de tuberculose pulmonaire décédée. La tuberculose du larynx est plus fréquente chez les patients atteints exsudative, la tuberculose pulmonaire ouverte et active et moins productifs lorsque les formes. Parfois, les tuberculose pulmonaire primaire ou inactifs chronique premiers précédemment non reconnues signes de flambées de tuberculose au total infection de la tuberculose peuvent être les symptômes du larynx, ce qui donne lieu à une identification de diagnostic et le patient correspondant, ou la tumeur primaire ou de l'activation de l'infection tuberculeuse dormant. Significativement plus souvent la tuberculose du larynx est malade chez les hommes âgés de 20-40 ans. Chez les femmes, la tuberculose du larynx est plus fréquente pendant la grossesse ou peu de temps après l'accouchement. Les enfants tombent malades moins souvent, et à l'âge de moins de 10 ans - très rarement.

En règle générale, au cours clinique entre le larynx et la tuberculose pulmonaire tuberculose un certain parallélisme, qui se manifeste par les mêmes phénomènes productifs ou exsudative. Cependant, dans certains cas, un tel parallélisme est pas observé, soit la tuberculose aiguë du larynx et réduit la tuberculose pulmonaire, ou vice versa. Chez de nombreux patients, il n'y a pas de correspondance entre le nombre de mucus infectées sécrétées des lésions pulmonaires et la fréquence ou sous forme de lésions tuberculeuses du larynx. Ceci indique la présence ou l'absence de prédisposition individuelle du patient de la tuberculose pulmonaire une maladie de la tuberculose du larynx. Probablement que nous parlons d'une immunité dite locale soit un état actif ou déprimé par certains facteurs externes nocifs. Par exemple, il a prouvé que la tuberculose pulmonaire, la tuberculose laryngée primaire et secondaire souffrent principalement les fumeurs, les alcooliques et les personnes dont les professions liées à la présence dans les agents nocifs air inhalé qui réduisent la résistance de la muqueuse des voies respiratoires supérieures et des poumons contre l'infection.

L'infection se produit du larynx ou le chemin ascendant dans lequel l'infection pénètre dans la muqueuse de mucus pulmonaire sécrétée à partir du foyer, ou, beaucoup plus souvent, la voie hématogène. La desmination hématogène est observée avec les formes fermées et miliaires de la tuberculose. La présence de la laryngite banale favorise l'introduction de MW dans la membrane muqueuse du larynx. Il est établi que les lésions du larynx sont plus souvent du même côté que le foyer primaire dans les poumons. Cela est dû au fait que l'infection du larynx était bien lymphogènes des ganglions lymphatiques de la trachée et des bronches, du même côté. Un autre larynx gomoloteralyyugo explication est dans l'action épithélium resnitchatnogo, qui « délivre » l'infection par « leur » main sur le même côté du larynx. Cette explication confirme mécanisme de canal homolatérale lésions locales du larynx ou de la « commissure postérieure » dans l'espace de mezhcherpalovidnom ou monolatéral, tout en foyers de chemin hématogène des infections de tuberculose peut se produire de façon aléatoire sur toute la surface du larynx, la capture et son seuil.

Anatomie pathologique. Du point de vue du principe de la classification clinique anatomique, les changements pathologiques dans le larynx de la tuberculose iifiltrativnuyu divisés en larynx erythematosus chronique, forme aiguë et miliaire. Dans la forme infiltrante chronique examen microscopique a révélé des infiltrats sous-épithéliaux, convertit à diffuser, qui se propage à la surface de la muqueuse d'être exposé et la décomposition caséeuse, convertis en les ulcères, entouré par des formations granulomateuses, contenant également des nodules tuberculeux caractéristiques. La membrane muqueuse apparaît épaissie en raison de l'œdème et de la prolifération de la membrane du tissu conjonctif. Lorsque la forme productive prédomine processus de fibrosante de la tuberculose avec une infiltration locale couvert aspect normal de la muqueuse et évolution lente et progressive. Dans la forme exsudative de la tuberculose laryngée révélé ulcères diffus recouverts de plaque-gris sale et un gonflement des tissus environnants. Cette forme de tuberculose a évolué beaucoup plus rapide que productive et la distribution dans la profondeur des parois du larynx et la fixation de l'infection secondaire donne lieu hondroperihondrita cherpalonadgortannyh et l'inflammation des articulations.

Dans certains cas, il y a destruction de l'épiglotte, dont les restes ont l'apparence d'une souche déformée et œdémateuse. Les bords des ulcères sont élevés et entourés d'infiltrats nodulaires.

Forme du larynx miliaire beaucoup plus rare deux ci-dessus et caractérisé diffusément dispersés petits infiltrats nodulaires, oedème de la muqueuse rouge et gris, qui couvrent toute la surface de la muqueuse du larynx et sont souvent distribués sur la muqueuse du pharynx. Ces nodules s'ulcèrent rapidement, représentant des plaies qui sont à différents stades de développement.

Le lupus est une tuberculose laryngée genre et les changements évidents anatomopathologique microscopiquement similaire avec les premières manifestations de la tuberculose dans le larynx normal. Lupus infiltrats encapsulé et disposées symétriquement (laryngite circumscripta), caractérisé par un polymorphisme dans lequel les prochaines infiltrats nodulaires fraîches peuvent détecter des plaies et même leur cicatrisation superficielle, entouré de tissu conjonctif dense. Ces changements sont le plus souvent observés le long du bord de l'épiglotte, dont le contour a l'aspect d'une entaille et est souvent complètement détruit.

Les symptômes de la tuberculose laryngée

Une plainte caractéristique des patients atteints de tuberculose du larynx est l'enrouement de la voix, exprimée dans une certaine mesure, la douleur dans le larynx. Lorsque le processus est localisé dans le podgolospace, une insuffisance respiratoire se développe.

Avec la laryngoscopie indirecte de la manifestation précoce de la tuberculose des cordes vocales, la mobilité de l'un ou des deux cordes vocales est caractéristique, mais il n'y a jamais d'immobilité complète. La muqueuse du larynx est hyperémique. L'hyperémie est causée par des éruptions sous-épithéliales de bosses de tubercule. Au fur et à mesure que le processus progresse, le nombre de tubercules augmente et ils commencent à soulever l'épithélium, et l'hyperémie de la muqueuse s'épaissit (s'infiltre). Les infiltrats ulcérés, l'érosion et les ulcères sont formés sur le pli, imitant un «ulcère de contact», qui acquiert une forme lenticulaire: le fond acquiert une couleur gris pâle.

Le processus tuberculeux dans le larynx peut commencer par la défaite de l'espace inter-tête. Les premières manifestations de la tuberculose dans ce domaine, comme dans les cas de destruction des véritables cordes vocales sont représentées les régions bornées d'hyperémie et une ulcération suivie par une infiltration, l'apparition de la coloration de la muqueuse gris sale.

Le foyer tuberculeux dans les ventricules gutturaux, progressant, s'étend à la surface inférieure du pli vestibulaire, puis à la surface de la voix. C'est le soi-disant "ramper" de l'infiltrat dans le pli. Les lésions tuberculeuses des plis vestibulaires sont caractérisées par une unilatéralité, ainsi que par la partialité de la lésion. Il y a un processus d'hyperhémie floue des segments individuels des plis vestibulaires, suivie d'une légère infiltration de tout ou partie du pli vestibulaire. Ce dernier couvre dans ce cas presque complètement les cordes vocales. Le processus se termine par une ulcération suivie de cicatrices. Très rarement (3% des cas) le processus tuberculeux affecte le podogolospace. Cela détermine les infiltrations qui peuvent s'ulcérer.

Les premières manifestations de la tuberculose épiglotte: infiltration de la couche sous-muqueuse à la jonction des surfaces laryngées et linguales, ou à la frontière de l'épiglotte et des plis vestibulaires. Le processus tuberculeux extrêmement rare affecte le pétale de l'épiglotte et les cartilages aryténoïdes. Par conséquent, avec la tuberculose du larynx, il existe une mosaïque, un tableau clinique polymorphe.

Le processus tuberculeux de l'oropharynx se manifeste par une hyperhémie, une infiltration et une ulcération des arcades antérieures (rarement postérieures), des amygdales, du palais mou et de la langue. Sur la muqueuse, un grand nombre de nodules gris jaunâtre-tuberculome est détecté. Dans ce cas, palpé élargi (jusqu'à la taille de la prune) ganglions lymphatiques sous-maxillaires, solide dans la consistance de la surface et les ganglions lymphatiques profonds du cou.

Procédé tuberculeuse dans le nez peut être situé à la fois à l'avance du nez (la surface intérieure du nez) et le cartilage de la cloison nasale et dans les extrémités avant des cornets inférieurs et intermédiaires. En règle générale, la moitié du nez est affectée. Formes cliniques de la tuberculose du nez: infiltrative-diffuse, limitée (tuberculose), ulcéreuse (superficielle et profonde avec périchondrite).

Pour les otites tuberculeuses caractérisées par de multiples perforations de la membrane tympanique, qui, en fusionnant, conduisent à sa désintégration rapide; écoulement abondant avec une forte odeur putride. Dans ce cas, souvent impliqué dans le processus de l'os, avec la formation de séquestres et le développement de la parésie ou la paralysie du nerf facial.

La forme infiltrative chronique survient plus souvent que les autres formes. Au stade initial, une inflammation spécifique se développe lentement et asymptomatiquement; l'état général du patient ne souffre pas beaucoup, il peut y avoir une condition subfébrile du soir. Au fur et à mesure que la MBT progresse du foyer pulmonaire de l'infection, la température du corps augmente, des frissons apparaissent. Peu à peu, le patient a une sensation d'un corps étranger dans la gorge, augmentation de la douleur pendant la phonation, le soir - enrouement, qui devient bientôt un permanent et augmente de façon constante. Le patient est perturbé par une toux sèche constante, causée à la fois par la sensation d'un corps étranger dans le larynx et par le processus pathologique en cours de développement dans son sein et dans les poumons. Souvent, ces phénomènes ne tiennent pas compte à la fois le patient et le médecin, les changements morphologiques initiales du larynx sont très semblables à l'exacerbation de la laryngite catarrhale chronique, observée chez un patient pendant une longue période. Cependant, atypique pour l'exacerbation de la laryngite chronique catarrhale est la progression de l'expression de l'aphonie, qui devient rapidement très prononcée, jusqu'à l'aphonie complète. L'apparition d'ulcères sur l'épiglotte, cherpalonadgortannyh plis perihondrita aryténoïdes et suppléments de cartilage cricoïde plaintes du patient sur la difficulté et la douleur lors de la déglutition. Les mouvements de déglutition s'accompagnent également de l'irradiation de la douleur dans l'oreille, correspondant au côté de la lésion du larynx. Souvent même la déglutition de la salive provoque des douleurs douloureuses, et les patients refusent la nourriture, ce qui explique pourquoi ils développent très rapidement une cacexie. Violation de la fonction obturatrice du larynx en raison de la destruction de l'épiglotte et les muscles qui rassemblent le cartilage aryténoïde, conduit à la pénétration de liquide dans les voies respiratoires inférieures et le développement de la pneumonie. L'insuffisance respiratoire due au développement et à l'adaptation progressive de la sténose à progressivement croissante hypoxie ne se produit que dans une extrême sténose du larynx, mais la tachycardie et dyspnée au cours de l'exercice se produire dans une sténose modérée et du larynx. La progression de la sténose du larynx est une indication pour trachéotomie préventive que les événements obstructifs peuvent soudainement atteindre un état critique dans lequel trachéotomie est nécessaire de le faire à la hâte sans une préparation minutieuse pour elle.

Le tableau endoscopique du larynx avec cette forme de tuberculose varie en fonction de la localisation et de la prévalence de la lésion, qui elle-même dépend de la forme de la tuberculose - exsudative ou productive. Au stade initial, les changements qui se produisent dans le larynx sont à peine perceptibles et ne diffèrent guère des manifestations de la laryngite banale. Une indication indirecte peut être muqueuse pâleur de la tuberculose laryngée du voile du palais et le vestibule du larynx et de l'espace peut être vu infiltration papillaire mezhchernalovidnom similaire à pachydermie. C'est cette infiltration qui empêche la convergence complète des appendices vocaux des cartilages aryténoïdes, provoquant les phénomènes de dysphonie.

Un autre lieu de développement fréquent du processus de la tuberculose est les cordes vocales, dont l'une développe une monochordite spécifique, qui n'est pas difficile à détecter. Le pli vocal affecté semble enflé avec une marge libre épaissie. Une telle localisation monolatérale fréquente de l'infection tuberculeuse peut durer longtemps, même pendant tout le processus principal de la tuberculose, jusqu'à ce qu'elle soit achevée de manière inclusive, et que le repli opposé puisse rester pratiquement dans un état normal.

Le développement ultérieur de la tuberculose du larynx est déterminé par la dynamique de l'évolution clinique du principal processus tuberculeux. Avec sa progression et une diminution des propriétés protectrices du corps, un processus inflammatoire spécifique dans le larynx progresse: les infiltrats augmentent et s'ulcèrent, les bords des cordes vocales acquièrent une apparence irrégulière. Avec la laryngoscopie indirecte, seule une partie de l'ulcère est observée dans l'espace inter-ponctué, entourée d'infiltrats de forme irrégulière, semblables à une crête de coq épaissie. Des phénomènes infiltratifs similaires sont observés sur le cordeau vocal, dans l'espace de doublure, et plus rarement sur l'épiglotte. Ce dernier a la forme d'une tige stationnaire épaissie, couverte d'ulcères et d'infiltrats de l'aine, recouvrant le vestibule du larynx. Parfois, le gonflement de l'épiglotte de la couleur gris-rouge cache ces changements. Ces changements sont typiques de la tuberculose laryngée exsudative, alors qu'une forme productive limitée manifeste de type défaites circonscrite, en saillie dans la lumière du larynx dans un seul tuberculomes. La sévérité des troubles de la mobilité dans les cordes vocales dépend du degré d'atteinte des muscles internes du larynx, de l'arthrite secondaire des articulations du plexus péricalaire, des phénomènes infiltrants et productifs. Dans de rares cas, une infiltration de la membrane muqueuse du ventricule est observée, ce qui couvre le raclage de la voix appropriée.

Avec le développement de processus de tuberculose survenant périchondre il affecte l'ensemble du larynx du squelette et des tissus apparaissent infiltrats purulentes pregortannyh désintégration de fromage pour former une fistule externe à travers laquelle la sonde à ventre fragments de cartilage détectables séquestre attribués. Au cours de cette période, le patient éprouve une forte douleur spontanée dans la gorge, augmente fortement la nuit, et ne pas tomber sous l'influence non seulement des analgésiques classiques, mais la morphine et d'autres opiacés promedola. Dans le même temps, le processus dans les poumons s'aggrave également. L'hémoptysie résultante peut être non seulement pulmonaire, mais aussi gutturale. Souvent, les patients meurent de saignements abondants pulmonaires ou gutturaux dans l'artère d'une grosse artère.

Forme miliaire aiguë de la tuberculose du larynx se pose par voie hématogène et est causée par l'ensemencement du MBT du larynx et souvent du pharynx. La maladie progresse rapidement, la température du corps s'élève à 39-40 ° C, l'état général est pauvre, dysphonie marquée, atteignant une perte complète de la fonction vocale dans quelques jours. En même temps, il y a une violation de la fonction de déglutition, accompagnée d'un syndrome douloureux douloureux, d'une toux paroxystique extrêmement douloureuse, d'une bave, d'une paralysie du palais mou, d'une obstruction respiratoire croissante.

Lorsque laryngoscopie à la muqueuse pâle et oedémateux observée dispersées dans beaucoup de la taille de miliaire d'une tête d'épingle, gris, rose entouré fouettant. Dans la période initiale de précipitation sont isolés les uns des autres et ensuite fusionnent pour former une surface continue inflammatoire et soumis désintégration caséeuse, laissant des ulcères superficiels, sont à différents stades de développement - de nouveau à des lésions des cicatrices. Des changements semblables apparaissent sur la membrane muqueuse du pharynx. A la même forme et développe des nœuds lymphatiques adénopathie de la tuberculose laryngée du larynx, caractérisé en douleurs sévères, souvent avec leur désintégration caséeuse, la formation de fistules et une calcification subséquente, et la cicatrisation. Plusieurs formes de tuberculose miliaire aiguë du larynx sont décrites: aiguë, supra-aiguë, subaiguë.

La forme superficielle est caractérisée par un développement très rapide du processus inflammatoire, conduisant le patient dans les 1-2 semaines à la mort. Il caractérisée par une ulcération de la muqueuse diffuse, la formation d'abcès et le développement du larynx phlegmon, avec une douleur extrêmement sévère et syndrome obstructif, une intoxication grave, cartilages laryngés de désintégration rapide et les tissus environnants, l'apparition arrozioniyh saignements. Avec cette forme, tous les traitements existants sont inefficaces. Forme subaiguë évolue lentement pendant plusieurs mois, caractérisé par la colonisation de la muqueuse formations nodulaires à différents stades de développement.

Le larynx lupulaire, en règle générale, est un processus descendant, dont le foyer principal est soit dans la région du nez externe, ou dans la région de la cavité nasale, le nasopharynx et le pharynx. Selon les données statistiques d'Albrecht, le lupus laryngé survient chez 10% des patients atteints de ces formes de lupus primaire. Le larynx primaire du larynx est rare. Le lupus le plus fréquent est l'épiglotte et les plis scapulaires. Les hommes sont malades à l'âge mûr, un peu plus souvent - les femmes.

Caractéristiques des manifestations cliniques. Le syndrome d'intoxication générale peut être de sévérité différente. Il est basé sur la multiplication des bactéries, leur dissémination et l'action de la toxine tuberculeuse. Par la sévérité des changements locaux, il est possible d'identifier des foyers limités (petites formes) de lésions, des changements communs sans destruction, y compris la défaite de plusieurs organes, un processus destructeur progressif. Dans le passé, des formes telles que la pneumonie caséeuse tuberculeuse, la tuberculose miliaire et la méningite tuberculeuse, ainsi que des formes généralisées de tuberculose avec des lésions multiples de divers organes, étaient souvent rencontrées. Et bien qu'à notre époque ces formes de tuberculose soient beaucoup moins fréquentes, le problème de la tuberculose primaire et secondaire reste pertinent, surtout pour les groupes fermés.

La tuberculose secondaire prend beaucoup de temps, ondule, avec un changement dans les périodes d'exacerbation et de décoloration. Les manifestations locales de la tuberculose primaire (par exemple, du larynx, des bronches, de la gorge et d'autres voies respiratoires supérieures) principalement détectée chez les enfants non vaccinés, les enfants et les adolescents présentant des symptômes des états et immunosuppressives. Immunodéficientes Chez les personnes âgées et les personnes âgées, les symptômes de la tuberculose sont observés dans le contexte de signes de modifications liées à l'âge dans divers organes et systèmes (principalement dans les voies respiratoires supérieures et le système bronchopulmonaire), ainsi que dans des maladies concomitantes.

Négativement affecter l'évolution clinique de la grossesse de la tuberculose, en particulier au début, et la période post-partum. Cependant, les mères atteintes de tuberculose sont des enfants nés à part entière et en bonne santé. Ils ne sont généralement pas infectés et doivent être vaccinés avec le BCG.

Diagnostic de la tuberculose laryngée

Examen physique

Anamnèse Une attention particulière devrait être accordée à:

• le moment de l'apparition et la durée de la violation sans cause de la fonction vocale (enrouement), ne se prête pas aux méthodes standard de traitement:
• contacts avec des patients atteints de tuberculose, l'appartenance du patient aux groupes à risque:
• chez les jeunes (jusqu'à 30 ans) il est nécessaire de préciser s'ils ont été vaccinés et revaccinés contre la tuberculose:
• les particularités de la profession et les risques professionnels, les habitudes nocives;
• maladies transférées du larynx et des poumons.

Recherche en laboratoire

Dans l'analyse de sang clinique, les changements typiques incluent la leucocytose modérée avec un décalage à gauche et l'anémie.

L'examen microscopique des expectorations avec coloration selon Tsiol Nilsen, ou la microscopie luminescente est considéré comme le plus instructif.

La culture des expectorations sur les milieux nutritifs est également utilisée. Les lacunes de la méthode de culture comprennent la durée de l'étude (jusqu'à 4-8 semaines). Néanmoins, la méthode est assez fiable. Dans certains cas, seulement avec cette méthode peut détecter mycobacterium tuberculosis.

L'examen pathomorphologique des spécimens de biopsie du larynx, dans lequel l'épithélioïde, les cellules géantes et d'autres éléments caractéristiques de l'inflammation tuberculeuse, y compris les foyers de maladie caséeuse, sont déterminés.

Appliquer la moelle osseuse, examen des ganglions lymphatiques.

Recherche instrumentale

Pour diagnostiquer la tuberculose du larynx, utiliser la microlaringoscopie, la microlaringostroboscopie, la bronchoscopie, la biopsie, la radiographie et la tomodensitométrie du larynx et des poumons.

Il est nécessaire d'effectuer une spirométrie, spirographie, qui permet de déterminer l'état fonctionnel des poumons et de révéler les manifestations initiales d'insuffisance respiratoire dues à la pathologie du larynx, de la trachée et des poumons.

Le diagnostic différentiel de la tuberculose du larynx

Le diagnostic différentiel est effectué avec:

• mycose du larynx;
• La granulomotose de Wegener;
• sarcoïdose;
• le cancer du larynx;
• granulomes syphilitiques;
• lupus dans les voies respiratoires supérieures;
• ulcère de contact;
• pachidermie;
• sclérome;
• laryngite hyperplasique chronique.

Pour le diagnostic différentiel, CT larynx est largement utilisé. Identifier spécifiques aux symptômes laryngés de la tuberculose: une maladie bilatérale, épaississement de l'épiglotte et l'intégrité nadgortannikovogo espaces parafaringealnyh, même avec des lésions étendues du processus de la tuberculose du larynx. Inversement, le cancer radiologique du larynx est unilatéral, s'infiltre dans les zones adjacentes: souvent destruction du cartilage et envahissement extrarortal de la tumeur, métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux. Les données de tomodensitométrie doivent être confirmées par les résultats d'un examen pathomorphologique d'échantillons de biopsie sur les parties atteintes du larynx.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

En l'absence de l'effet de la thérapie en raison de la résistance aux médicaments de la tuberculose mycobactérienne, des consultations sont nécessaires.

Traitement de la tuberculose du larynx

Objectifs du traitement de la tuberculose du larynx

Le traitement vise à éliminer les symptômes et les signes cliniques de laboratoire du larynx et la tuberculose pulmonaire, des signes radiologiques de régression d'un processus spécifique dans le larynx et les poumons, et la fonction respiratoire de la restauration de la voix et les patients handicapés.

Indications d'hospitalisation

Longue durée (plus de 3 semaines) d'enrouement et de douleur dans la gorge lors de l'ingestion d'aliments liquides et solides, ne se prêtant pas aux méthodes standard de traitement.

Présence de laryngite hypertrophique chronique, "ulcère de contact".

Traitement non médicamenteux de la tuberculose du larynx

De méthodes non pharmacologiques de traitement recommandent:

• mode vocal doux:
• épargner des aliments riches en calories;
• traitement balnéologique.

Traitement médicamenteux de la tuberculose du larynx

Le traitement est choisi individuellement, en tenant compte de la sensibilité de mycobacteria tuberculosis aux médicaments de chimiothérapie. Le traitement est effectué dans des institutions spécialisées dans la lutte contre la tuberculose.

Les médicaments hautement efficaces sont l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide, l'éthambutol et la streptomycine. Habituellement, pas moins de 3 médicaments sont prescrits en tenant compte de la sensibilité des mycobactéries. Par exemple, l'isoniazide, la rifampicine, l'éthambutol pendant une longue période (jusqu'à 6 mois). La thérapie systémique est combinée à l'inhalation de médicaments antituberculeux (10% de solution d'isoniazide).

L'application locale de préparations d'onguent effectuées sous anesthésie à infiltrats moxibustion de surface ulcérée et des ulcères 30 à 40% d'une solution de nitrate d'argent, le blocage de la novocaïne faire blocage du nerf laryngé supérieur, ou par procaine intradermique AN Ascension, blocus Vagosimpathetic sur AB Vishnevsky.

Le traitement des patients atteints de tuberculose laryngée, est effectuée dans les cliniques de la tuberculose spécialisés dans l'État qui a otolaryngologist spécialisée dans les lésions tuberculeuses des voies respiratoires supérieures. Sa tâche comprend l'examen ORL primaire et systématique de tous les patients entrant et traitant et participant au processus médical. L'objectif principal du traitement « otorhinolaryngologie » consiste à guérir le patient de la maladie laryngée (et d'autres ORL) et la prévention de la surinfection (perihondrita, phlegmon, processus ruminale « maligne »), et de faire des mesures d'urgence asphyxie dans une sténose aiguë du larynx ( trachéotomie).

Le traitement est divisé en général, visant à arrêter la thérapeutique foyer d'infection de la tuberculose ou l'élimination de l'extirpation de la partie affectée du tissu pulmonaire, et localement, au moyen duquel tentent de réduire ou même empêcher les changements destructeurs du larynx et de leurs conséquences. Pour une sténose cicatricielle chronique, en fonction de leur degré et les méthodes de traitement chirurgical laringoplastiki.

Les mêmes médicaments utilisés dans le traitement des patients atteints de tuberculose laryngée comme la tuberculose pulmonaire (antibiotikoteraniya), mais il convient de garder à l'esprit que utilisé dans les antibiotiques de la tuberculose ont seulement bactériostatique plutôt que l'effet bactéricide, donc dans des conditions défavorables (déficit immunitaire, une mauvaise hygiène et conditions climatiques, carences nutritionnelles, avitaminose, risques domestiques, etc.). Infection tuberculeuse peut se reproduire. Par conséquent, dans le complexe d'agents thérapeutiques doivent nécessairement inclure des mesures d'hygiène et de prévention visant à consolider l'effet thérapeutique obtenu et prévenir les rechutes. Les antibiotiques utilisés dans le traitement des patients atteints de TB laryngée sont données ci-dessus streptomycine, kanamycine, rifabutine, Rifampicine La rifampicine, Cyclosérine. Parmi les médicaments d'autres classes utilisées vitamines et des agents de vitamines comme (rétinol, ergocalciférol et al.), Corticoïdes (hydrocortisone, la dexaméthasone, méthylprednisolone), les antibactériens synthétiques (aminosalicylique, isoniazide, metazid, Opiniziazid, ftivazid et al.), Immunomodulateurs (Glutoxim) macro- et micro-éléments (chlorure de calcium, Pentavit) Sekretolitiki stimulants fonction des voies aériennes du moteur (acétylcystéine, Bromhexine), stimulateurs de l'hématopoïèse (Butilol, Gidroksokobolamin, Glutoxim glucone de fer lactate et d'autres médicaments contenant du fer, Leucogen, lenograstim, Metiluratsil et d'autres stimulants, le sang "blanc"). Lors de l'utilisation des antibiotiques bons résultats sont obtenus avec une combinaison de ftivazid streptomycine, surtout quand miliaire et formes infiltrant-ulcéreux de la tuberculose. On comprendra qu'un certain nombre d'antibiotiques utilisés dans le traitement des patients atteints de tuberculose ont un effet ototoxiques (streptomycine, kanamycine, etc.). Leurs effets nocifs sur SPO ne se produisent pas souvent, mais, ayant surgi, peuvent mener à la surdité complète. En règle générale effet ototoxique commence par les acouphènes, mais à la première apparition du traitement antibiotique des symptômes doit être interrompu et de diriger le patient vers un spécialiste ORL. Dans de tels cas, prescrire des vitamines, préparations améliorant la session de la microcirculation et la plasmaphérèse effectuées 3-4 n traitement de déshydratation administré par voie intraveineuse reopoligljukin, reoglyuman et autre agent détoxifiant.

Le traitement local est symptomatique (aérosols avec anesthésiques, agents mucolytiques, perfusion dans le larynx de l'huile de menthol). Dans certains cas, avec des processus prolifératifs importants, il est possible d'utiliser des interventions chirurgicales microchirurgicales intra-buccales avec galvanocaustique, diathermocoagulation, microchirurgie au laser. Dans le syndrome douloureux sévère avec otodonie, dans certaines cliniques, un nerf laryngé supérieur est coupé du côté de cette oreille, dans lequel la douleur irradie.

Le traitement du lupus larynx comprend l'utilisation de la vitamine D2, en combinaison avec un supplément de calcium par la méthode proposée en 1943 par le British phtisiologist K.Charpi: attribuer trois fois par semaine de 15 mg de vitamine pendant 2-3 mois, suivie de 15 mg toutes les 2 semaine pendant 3 mois - soit per os, ou parenterale. Attribuer également gluconate de calcium par jour pour 0,5 g par voie parentérale ou per os, le lait jusqu'à 1 l / jour. Les aliments doivent être riches en protéines et en glucides; Les graisses animales dans l'alimentation quotidienne ne doivent pas dépasser 10 g Le patient doit recevoir beaucoup de légumes et de fruits.

Avec des lésions infiltrantes et ulcératives prononcées du larynx, PASK et la streptomycine sont ajoutés.

Le traitement chirurgical de la tuberculose du larynx

Avec le développement de la sténose du larynx, la trachéotomie est indiquée.

Gestion ultérieure

Les patients atteints de tuberculose du larynx ont besoin d'un suivi régulier. Conditions approximatives d'incapacité pour la tuberculose du larynx: de 10 mois ou plus à la conclusion de VTEK (quand il y a une tendance à guérir), ou l'enregistrement de l'invalidité pour les patients des professions vocales.

Prévision

Le pronostic dépend de la durée de la maladie, de la sévérité du processus tuberculeux, de la pathologie concomitante des organes internes et des mauvaises habitudes.

Prédiction la tuberculose laryngée dépendent de nombreux facteurs: la gravité du processus pathologique, il forme et les étapes, le calendrier et l'exhaustivité du traitement, l'état général du corps et, enfin, sur les mêmes facteurs liés au processus de la tuberculose dans les poumons. En général, dans les conditions modernes de soins médicaux «civilisés», le pronostic concernant l'état du larynx et d'autres foyers d'infection tuberculeuse est favorable. Cependant, dans les cas négligés, il peut être défavorable pour les fonctions du larynx (respiratoire et vocaliforme) et l'état général du patient (handicap, handicap, cachexie, mort).

Le pronostic du lupus tuberculeux dans le larynx est favorable si la résistance générale du corps est suffisamment élevée. Cependant, les complications cicatricielles locales, dans lesquelles on recourt à des méthodes de dilatation ou d'intervention microchirurgicale, ne sont pas exclues. Dans les conditions immunodéficientes, des foyers tuberculeux dans d'autres organes peuvent survenir, dans lesquels le pronostic devient sérieux ou même douteux.

Prévention de la tuberculose du larynx

Prévention de la tuberculose du larynx est réduite à la prévention de la tuberculose pulmonaire. Il est admis de faire la distinction entre la prévention médicale et sociale.

Une prophylaxie spécifique de la tuberculose est réalisée avec un vaccin antituberculeux sec pour administration intradermique (BCG) et un vaccin antituberculeux sec pour épargner l'immunisation primaire (BCG-M). La primovaccination est pratiquée le 3ème jour de la vie de l'enfant. Les enfants âgés de 7-14 ans qui ont une réaction négative au test de Mantoux sont sujets à la revaccination.

Le prochain point important de la prévention est l'examen clinique des patients atteints de tuberculose, ainsi que l'introduction de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement.

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