Torsion du pédicule tumoral ovarien

Les tumeurs de diverses structures histologiques (épithéliales, stroma des cordons sexuels, tératomes), non fusionnées aux organes adjacents et présentant un pédicule distinct, peuvent être sujettes à une torsion pédiculaire. Il s'agit généralement de néoplasies bénignes et limites de la maladie, mais des tumeurs malignes peuvent également survenir.

La torsion du pédicule anatomique et/ou chirurgical d'une tumeur ovarienne (lorsqu'une torsion se produit, la trompe de Fallope, moins souvent l'épiploon, les anses intestinales sont incluses dans ces formations) s'accompagne du développement d'une perturbation aiguë de la nutrition tumorale et du développement rapide de processus nécrotiques.

Épidémiologie

En pratique gynécologique, l'abdomen aigu peut être la conséquence d'une torsion du mésentère d'une trompe de Fallope et d'un ovaire pathologiquement altérés ou non. Mais beaucoup plus souvent, on observe une torsion du pédoncule tumoral (cystome) ou une formation tumorale, souvent rétentionnelle, de l'ovaire (kyste). Cette complication est observée chez 10 à 20 % des patientes présentant cette pathologie.

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Causes torsion de la tige de la tumeur ovarienne

La torsion de la tumeur ovarienne ou du pédicule kystique peut être associée à un changement de position, à un stress physique, à une augmentation du péristaltisme intestinal, à un débordement vésical, à la transition du kyste du bassin vers la cavité abdominale, ou à un pédicule kystique long et mobile. Une augmentation de la pression artérielle dans les veines du pédicule kystique et du kyste, ou dans la tumeur elle-même, peut jouer un rôle dans cette complication. On sait que, comparativement aux femmes en bonne santé atteintes de kystes ovariens et de cystomes, on observe une augmentation de l'intensité du remplissage sanguin, un ralentissement du flux sanguin et une congestion veineuse sur fond de diminution du tonus vasculaire du côté atteint.

Ces complications sont plus fréquentes chez les filles et les jeunes femmes. La fréquence relative de la torsion du pédicule kystique est caractéristique chez les enfants, et même chez les nouveau-nés.

Souvent, la torsion de la tige tumorale ovarienne survient pendant la grossesse et dans la période post-partum.

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Pathogénèse

Le pédicule anatomique de la tumeur est constitué d'un ligament étiré suspendant l'ovaire, du ligament propre de l'ovaire et du mésovaire. Le pédicule contient les vaisseaux sanguins qui irriguent la tumeur (l'artère ovarienne, anastomose avec l'artère utérine), ainsi que des vaisseaux lymphatiques et des nerfs. Le pédicule chirurgical est une formation qui doit être sectionnée lors de l'intervention chirurgicale pour retirer la tumeur. Le plus souvent, outre le pédicule anatomique, le pédicule chirurgical comprend une trompe de Fallope surétirée.

Certains auteurs considèrent la torsion comme une rotation de 90° du kyste autour de son pédoncule, tandis que d'autres la considèrent comme une rotation de 120° à 180°. Cependant, il est difficile d'adhérer à une telle approche mécanique, car le degré de torsion ne détermine pas encore la gravité des manifestations cliniques de la maladie. Parfois, même avec une torsion relativement faible du pédoncule (de 90 à 120°), des symptômes prononcés apparaissent, tandis qu'avec une torsion plus importante (parfois jusqu'à 360°), les signes de la maladie peuvent être absents ou rester inexprimés.

La torsion du pédicule tumoral ovarien peut survenir soudainement (aiguë) ou progressivement, et peut être complète ou partielle. Les modifications pathologiques de la tumeur lors de la torsion de son pédicule dépendent de la vitesse de rotation de la tumeur le long de son axe et du degré de torsion. Si la torsion est lente et incomplète, les modifications sont principalement observées au niveau des veines à parois fines et instables du pédicule, du fait de leur compression et de l'arrêt du flux sanguin, tandis que les artères élastiques continuent d'alimenter la tumeur en sang artériel. Il en résulte une congestion veineuse prononcée: la tumeur grossit rapidement et des hémorragies parenchymateuses surviennent fréquemment. La tumeur change brutalement de couleur; sa surface brillante et nacrée devient brun-jaunâtre, rouge cuivré ou bleu-violet. Parfois, la paroi tumorale se rompt, entraînant un saignement dans la cavité abdominale. La torsion du pédicule tumoral, accompagnée de la compression des artères, entraîne des modifications nécrotiques des tissus tumoraux, voire une péritonite.

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Symptômes torsion de la tige de la tumeur ovarienne

Les symptômes de torsion de la tige du kyste ou de cystome sont pratiquement indépendants de la nature de la tumeur ovarienne et sont assez caractéristiques. La maladie débute généralement par de fortes douleurs abdominales basses, accompagnées de nausées et de vomissements. L'apparition de la douleur coïncide parfois avec un effort physique ou un mouvement brusque. La température corporelle reste normale pendant les premières heures de la maladie, et la réaction leucocytaire est inexistante.

En cas de torsion partielle du pédicule, tous les symptômes sont beaucoup moins prononcés et peuvent disparaître sans traitement. Plus tard, une torsion du pédicule du kyste peut être une découverte inattendue lors d'une intervention chirurgicale pour un kyste ovarien ou une autre affection abdominale.

En cas de torsion complète du pédoncule du cystome, l'apport sanguin et la nutrition de la tumeur sont gravement perturbés. Cliniquement, cela se manifeste par un tableau d'abdomen aigu. La patiente est contrainte de rester au lit en raison des douleurs aiguës. La palpation révèle une tension de la paroi abdominale antérieure, un symptôme de Shchetkin-Blumberg positif, une parésie intestinale, une rétention de selles et, plus rarement, une diarrhée. La température corporelle peut augmenter, le pouls est rapide, la peau et les muqueuses pâlissent et des sueurs froides apparaissent. Le toucher vaginal révèle une tumeur au niveau des appendices utérins; les tentatives de déplacement provoquent une douleur aiguë. Un signe diagnostique important de torsion du cystome est l'augmentation de sa taille, qui est cruciale. Cependant, elle ne peut être détectée que sous surveillance médicale active. Ces patients nécessitent une intervention chirurgicale urgente: l'ablation de la tumeur.

Une torsion rare des appendices utérins se manifeste également par un abdomen aigu. La douleur abdominale et/ou dorsale est toujours présente, augmentant progressivement, mais pouvant aussi être soudaine. Chez 50 % des femmes, la douleur est aiguë; elle devient parfois sourde et constante, souvent localisée dans le quadrant inférieur droit ou gauche de l'abdomen. Des nausées et des vomissements sont observés chez 2/3 des patientes. Plus rarement, des troubles urinaires et une sensation de lourdeur dans le bas-ventre sont observés.

Un examen objectif révèle des signes d'intoxication modérée: température corporelle ne dépassant pas 38 °C; tachycardie à moins de 100 battements/min.

La palpation de l'abdomen révèle une tension musculaire de la paroi abdominale antérieure et des douleurs dans les parties inférieures. Des symptômes d'irritation péritonéale sont souvent observés. Les bruits péristaltiques intestinaux sont bien audibles.

Des appendices utérins hypertrophiés peuvent être palpés chez environ un tiers des patientes, et 70 % d'entre elles ressentent des douleurs au niveau des appendices utérins. Une douleur au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur n'est pas typique, contrairement à l'endométriose ou à une grossesse extra-utérine. Une douleur bilatérale au niveau des appendices peut être observée en cas de déplacement du col de l'utérus.

Diagnostics torsion de la tige de la tumeur ovarienne

Le diagnostic de torsion d'un appendice utérin est rarement posé avant une intervention chirurgicale. Plusieurs études ont montré que seulement 18 % des cas, le diagnostic était posé correctement et rapidement. Les examens de laboratoire et instrumentaux ne permettent guère de clarifier le diagnostic. La leucocytose atteint souvent 16 à 10 ⁶ /l, et dépasse ces valeurs chez environ 20 % des patientes. L'échographie n'apporte pas d'informations diagnostiques supplémentaires si les appendices sont palpables, mais permet de les identifier chez 80 % des patientes chez qui ils n'ont pas été identifiés lors du toucher vaginal. La pyélographie excrétrice peut indiquer une compression de la vessie ou un déplacement de l'uretère et permet également d'exclure une lithiase urinaire. L'irrigoscopie peut être utilisée dans les formations pseudo-tumorales pour exclure une pathologie primitive du côlon. La présence de liquide séreux-sanglant lors de la ponction du cul-de-sac vaginal postérieur n'apporte généralement pas d'informations supplémentaires. Ainsi, nous pensons que lorsque les femmes sont admises à l'hôpital avec un abdomen aigu et une formation de type tumoral située dans le bassin, l'échographie, les examens radiographiques et la ponction du fornix vaginal postérieur, qui retardent le début du traitement chirurgical, ne sont guère conseillés.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la torsion du pédicule du kyste ovarien ou du cystome ovarien est réalisé en cas de grossesse tubaire perturbée, d'inflammation des appendices, d'apoplexie ovarienne, de colique néphrétique, d'appendicite et d'occlusion intestinale aiguë.

La grossesse extra-utérine se caractérise par un retard des règles et des pertes sanglantes foncées au niveau des voies génitales; les symptômes d'hémorragie interne et de collapsus prédominent, plutôt que l'irritation péritonéale. La nature de la douleur et sa localisation sont d'une grande importance pour le diagnostic différentiel. En cas de rupture de trompe, la douleur est généralement vive et intense, et en cas d'avortement tubaire, elle se manifeste par des crampes. La douleur irradie presque toujours vers le rectum et les organes génitaux externes, plus rarement vers l'épaule et la clavicule (symptôme de mal phrénique). Un test de grossesse est souvent utile dans ce cas.

Les abcès tubo-ovariens, ou salpingites, se caractérisent généralement par une fièvre plus intense et une leucocytose, une sensibilité bilatérale des appendices utérins et un écoulement purulent des voies génitales. Du pus ou du liquide séreux est présent dans les ponctuations de la cavité abdominale.

L'apoplexie ovarienne est le plus souvent observée au milieu du cycle menstruel (au moment de l'ovulation) ou au cours de la deuxième phase du cycle. Le tableau clinique est similaire à celui d'une grossesse extra-utérine.

En cas de lithiase urinaire, aucune masse tumorale n'est détectée dans la région pelvienne, et des érythrocytes peuvent être détectés à l'examen des urines. En cas de colique néphrétique, la douleur irradie généralement vers le bas, des troubles dysuriques et une douleur à la palpation de la région lombaire sont observés. La pyélographie excrétrice est alors un examen diagnostique efficace.

Le diagnostic différentiel d'une torsion du pédoncule kystique ou d'un cystome de l'ovaire droit et d'une appendicite aiguë peut présenter certaines difficultés. Il convient de noter qu'en cas d'appendicite aiguë, la douleur débute généralement dans la région épigastrique; les symptômes appendiculaires (Rovsing, Sitkovsky, etc.) sont positifs et le toucher vaginal ne révèle aucune altération pathologique de l'utérus ou des appendices.

L'occlusion intestinale aiguë se caractérise par des crampes abdominales, une rétention de selles et de gaz, des flatulences, un pouls fréquent précédant la fièvre et une langue sèche. Le diagnostic clinique est confirmé par un examen radiologique du patient (niveaux horizontaux de liquide dans les anses intestinales distendues).

Les erreurs diagnostiques de torsion des appendices utérins peuvent s'expliquer par la relative rareté de cette pathologie, ainsi que par le fait que de nombreuses autres maladies présentent un tableau clinique similaire. L'échographie et la ponction du cul-de-sac vaginal postérieur doivent être réalisées pour exclure d'autres pathologies chez les patientes présentant des symptômes légers. Cependant, en présence de formations tumorales au niveau des appendices utérins, accompagnées de douleurs, de symptômes d'abdomen aigu, ou en cas de diagnostic incertain, une laparoscopie ou une laparotomie semble nécessaire pour clarifier la nature de la maladie.

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Traitement torsion de la tige de la tumeur ovarienne

Les patientes diagnostiquées avec une torsion du pédicule d'un kyste ovarien ou un cystome doivent être opérées en urgence. L'incision longitudinale est considérée comme la plus indiquée parmi les autres approches chirurgicales, car elle permet la révision des organes abdominaux. Après ouverture de la cavité abdominale, avant toute intervention ultérieure, il est nécessaire d'examiner attentivement l'utérus, les deux ovaires et les trompes de Fallope, de déterminer l'état du péritoine, la présence d'adhérences, etc. Il est nécessaire d'obtenir une idée précise de la formation provenant de l'ovaire.

Lors de l'intervention, la principale tâche du médecin est de déterminer la malignité du processus, car l'étendue de l'intervention chirurgicale en dépend principalement. Pour cela, outre un examen approfondi des organes pelviens et de la cavité abdominale, il est nécessaire d'examiner les surfaces externe et interne de la capsule tumorale, ainsi que son contenu. La surface externe de la capsule peut être lisse et ne pas laisser planer le doute sur la bénignité de la tumeur, tandis que l'incision peut révéler des signes de malignité (papilles fragiles et saignant facilement, aspect marbré de la tumeur, etc.). En cas de complications diverses, la tumeur ovarienne perd son aspect caractéristique en raison de modifications nécrotiques ou de la libération de son contenu dans la cavité abdominale. Cela complique considérablement le diagnostic et conduit plus souvent à choisir une intervention chirurgicale inadaptée que lors d'interventions planifiées pour une tumeur ovarienne d'évolution simple.

Lors du diagnostic d'une tumeur maligne de l'ovaire, l'intervention chirurgicale, quel que soit l'âge de la patiente, doit être radicale: panhystérectomie et résection du grand épiploon. Les patientes âgées atteintes de maladies somatiques chroniques sévères peuvent faire exception. On procède alors à une amputation sus-vaginale de l'utérus avec appendices et à une résection du grand épiploon, ou à l'ablation des appendices utérins des deux côtés et à une résection du grand épiploon. Les jeunes femmes atteintes d'une tumeur maligne de l'ovaire de stade 1 peuvent bénéficier d'une chirurgie conservatrice consistant en l'ablation des appendices de l'ovaire atteint et la résection du second ovaire, visuellement inchangé, avec une surveillance attentive pendant plusieurs années.

En cas de tumeur bénigne, la tactique du chirurgien dépend de la structure tumorale, de l'état du deuxième ovaire et de l'utérus, ainsi que de l'âge de la patiente. En cas d'incertitude quant à la nature de la tumeur lors d'une intervention en urgence, la portée de l'intervention est déterminée individuellement. Chez les femmes jeunes de moins de 40 ans présentant une lésion ovarienne unilatérale et un utérus de taille normale, l'ablation unilatérale des appendices utérins et la résection du deuxième ovaire sont pratiquées afin d'exclure toute lésion tumorale. Chez les patientes de plus de 40 ans, le champ d'intervention chirurgicale est élargi, car le risque de survenue d'une tumeur dans les ovaires restants est particulièrement élevé chez les femmes plus âgées.

Si le pédoncule tumoral est tordu, il doit être sectionné sans le détorsionner, si possible au-dessus du site de la torsion. Cette pratique est due à la formation de thrombus dans le pédoncule tumoral, qui, une fois détordu, peut se détacher et pénétrer dans la circulation sanguine.

Une évolution postopératoire défavorable après une intervention d'urgence pour tumeur ovarienne est plus fréquente qu'après une intervention chirurgicale programmée. Cela peut s'expliquer par la présence de modifications inflammatoires et dégénératives dans les tumeurs ovariennes compliquées, ainsi que par l'impossibilité de bien préparer la patiente à l'intervention chirurgicale en urgence.