Tachycardie non paroxystique chez l'enfant

La tachycardie non paroxystique est un trouble du rythme cardiaque fréquent chez l'enfant et survient dans 13,3 % des cas d'arythmie. Une tachycardie est qualifiée de chronique si elle est présente chez le patient depuis plus de trois mois consécutifs (tachycardie sinusale chronique) et depuis plus d'un mois en cas de tachycardie due à un mécanisme électrophysiologique anormal. La fréquence du pouls dans la tachycardie non paroxystique est de 90 à 180 par minute, sans apparition ni fin brutales. Les tachycardies ventriculaires et chaotiques sont beaucoup plus rares chez l'enfant.

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Quelles sont les causes de la tachycardie non paroxystique chez les enfants?

La tachycardie non paroxystique peut survenir lors de maladies cardiaques aiguës et chroniques (myocardite, rhumatismes, malformations cardiaques). L'apparition de ce type d'arythmie, due à des troubles métaboliques graves, à une hypoxie ou à une ischémie du muscle cardiaque, est principalement caractéristique de l'âge adulte. Chez l'enfant, cette cause d'arythmie est beaucoup plus prononcée. Il a été démontré que ce type d'arythmie est dû à une altération du fonctionnement du système de conduction cardiaque (SCC), responsable de la formation et de la propagation des impulsions cardiaques.

Que se passe-t-il en cas de tachycardie non paroxystique chez les enfants?

Le mécanisme cardiaque généralement admis de la tachycardie non paroxystique repose sur le concept de foyer ectopique, de réentrée de l'excitation et d'activité de déclenchement. Dans certaines conditions, les fibres myocardiques présentent la capacité de générer spontanément des impulsions dépolarisantes, acquérant ainsi les propriétés d'un stimulateur cardiaque. Pour que l'excitation se propage dans le myocarde, la présence de voies fonctionnellement isolées du reste du cœur est nécessaire: les voies de conduction accessoires (PAC) (faisceaux de Kent, de Mahaim, etc.). Une fréquence élevée de détection de PAC dans la tachycardie non paroxystique a été observée chez les personnes atteintes de troubles systémiques du tissu conjonctif (maladie de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos et autres maladies héréditaires). L'importance des facteurs génétiques est soulignée par la description de cas familiaux.

Cependant, les données obtenues concernant la détection de DPT chez des individus sains sans arythmie indiquent que l'anomalie du système de conduction cardiaque est une condition du développement, et non la cause, de la tachycardie non paroxystique. Ce trouble du rythme est basé sur une altération de la régulation neurohumorale du cœur, observée chez 87 % des patients et réalisée par des influences vagosympathiques. Il a été établi que la tachycardie auriculo-ventriculaire non paroxystique chez les enfants sans signes de lésion cardiaque organique résulte d'une altération de l'état fonctionnel des structures cérébrales, qui, par altération de la régulation végétative, conduit à la tachycardie.

Il n'existe pas de classification généralement acceptée de la tachycardie non paroxystique chronique. On distingue trois principales formes cliniques et pathogéniques de tachycardie non paroxystique: sinusale, hétérotopique récurrente et constante, qui diffèrent par la nature et la gravité des troubles du système nerveux autonome et central. Tous les enfants atteints de tachycardie non paroxystique présentent un syndrome psychovégétatif de gravité variable.

Symptômes de la tachycardie non paroxystique chez les enfants

La tachycardie sinusale chronique (TSC) est plus fréquente chez les filles que chez les garçons. La durée de la maladie avant le diagnostic correct varie de 6 mois à 6 ans. Ces enfants présentent une évolution périnatale et postnatale défavorable (70 %), un taux d'infection élevé (44,8 %) et des conditions environnementales stressantes défavorables (famille monoparentale, alcoolisme parental, conflits scolaires, etc.). Outre les facteurs environnementaux, les enfants atteints de tachycardie sinusale présentent des caractéristiques familiales: une concentration accrue de maladies psychosomatiques de nature ergotrope dans le pedigree (hypertension, maladie coronarienne, diabète sucré, thyrotoxicose, etc.), et chez les parents et la fratrie, dans 46 % des cas, des réactions sympathiques-toniques du système cardiovasculaire (hypertension artérielle, accélération du rythme cardiaque, etc.).

La tachycardie chronique peut être découverte par hasard lors d'un examen, surtout si l'enfant ne présente aucune plainte. En règle générale, tous les enfants tolèrent bien la tachycardie. Parmi les plaintes les plus fréquentes, on trouve la fatigue, l'excitabilité, les douleurs abdominales et des jambes, les vertiges, les céphalées et les cardialgies. Les enfants atteints de tachycardie sinusale chronique présentent une constitution asthénique, un faible poids corporel, une peau pâle et de l'anxiété. Les symptômes neurologiques se manifestent par des microsignes organiques isolés, manifestations d'un syndrome hypertensif-hydrocéphalique compensé. Sur la base de l'ensemble des données cliniques et des résultats des tests végétatifs, ces enfants présentent un syndrome de dystonie végétative mixte dans 56 % des cas et un syndrome sympathique dans 44 % des cas. Chez 72,4 % des enfants, l'échocardiographie a révélé un syndrome de prolapsus et un dysfonctionnement de la valve mitrale dû à une dysrégulation autonome.

Il est important de noter que 60 % des enfants atteints de tachycardie sinusale chronique ont été suivis par des neuropsychiatres pour des tics, un bégaiement, des terreurs nocturnes et des maux de tête. Les enfants de ce groupe se caractérisent par une forte instabilité émotionnelle, de l'anxiété et une agressivité accrue. Lors des contacts intersociaux, leur zone d'adaptation est fortement rétrécie; ils ressentent de l'inconfort dans près de la moitié des situations de la vie quotidienne, ce qui s'accompagne de réactions névrotiques anxieuses et dépressives. L'EEG montre de légères modifications sous la forme d'un rythme alpha irrégulier et de faible amplitude, ainsi qu'un lissage des différences zonales. On observe des signes d'activité accrue des structures mésencéphaliques.

Ainsi, une tachycardie sinusale chronique survient chez les enfants atteints de dystonie végétative, caractérisée par une prédisposition héréditaire aux réactions sympathiques du système cardiovasculaire sur fond d'état névrotique prolongé. Les mécanismes périphériques de l'arythmie consistent en une accélération de l'automatisme sinusal par hypercatécholaminemie (50 %) ou par hypersensibilité du nœud sinusal aux catécholamines (37,5 %), plus rarement par hypovagotonie (14,3 %).

Comment diagnostique-t-on la tachycardie non paroxystique chez les enfants?

La tachycardie chronique hétérotopique d'origine fonctionnelle est détectée par hasard lors d'un examen médical dans 78 % des cas. L'ignorance de cette forme de dysrégulation autonome du rythme cardiaque chez 54,8 % des enfants examinés a été à l'origine d'un diagnostic erroné d'infarctus du myocarde, de rhumatismes, avec prescription d'hormones et d'antibiotiques sans effet, ce qui a conduit à des restrictions thérapeutiques injustifiées et à des névroses. L'ECG de ce type d'arythmie se caractérise par la présence de deux types de troubles du rythme: une forme permanente de tachycardie non paroxystique, dans laquelle le rythme ectopique n'est pas interrompu par des contractions sinusales (tachycardie chronique de type permanent – CPTT), et une forme récurrente, où les contractions ectopiques alternent avec des contractions sinusales (tachycardie chronique non paroxystique de type récurrent – CPTT). La transformation d'une forme permanente de tachycardie chronique en une forme récurrente et, à son tour, la transition d'une tachycardie non paroxystique en tachycardie paroxystique indiquent la présence de liens pathogéniques communs dans ces troubles du rythme.

Traitement de la tachycardie non paroxystique chez l'enfant

Contrairement aux formes organiques de troubles du rythme, le traitement de la tachycardie non paroxystique par des antiarythmiques est totalement inefficace dans 81 % des cas. Comme la tachycardie sinusale, la tachycardie hétérotopique peut persister de nombreuses années sans traitement. Parallèlement, une tachycardie prolongée (surtout avec une fréquence cardiaque élevée) peut entraîner une cardiomyopathie arythmogène (hypertrophie myocardique, augmentation de la taille du cœur, diminution de la contractilité du muscle cardiaque), voire une insuffisance cardiaque. Ainsi, l'arythmie chez les enfants atteints de dystonie végétative est loin d'être une manifestation sans danger et nécessite une correction rapide et adaptée.

Dans ce groupe de patients, aucune prédominance de genre n'a été constatée. Il convient de noter un retard de développement physique (85 %) de 2 à 3 ans par rapport à la norme d'âge, ainsi qu'un retard pubertaire (75 % des enfants) chez les filles de plus de 10 ans et les garçons de plus de 12 ans.

Les antécédents familiaux de tachycardie sinusale chronique et de tachycardie non paroxystique chronique diffèrent peu de ceux des enfants atteints de tachycardie non paroxystique en termes de fréquence de la pathologie. Cependant, la prématurité est plus fréquente et le pourcentage de troubles asphyxiques pendant le travail est plus élevé (tachycardie sinusale chronique: 28 %, tachycardie hétérotopique: 61 %). L’étude des antécédents familiaux révèle une orientation prédominante trophotrope des maladies chez les parents des enfants (84 %), en particulier l’hypotension artérielle.

Les enfants atteints de ce type de tachycardie chronique non paroxystique diffèrent sensiblement en apparence de ceux atteints de tachycardie sinusale chronique: il s'agit généralement d'enfants apathiques, asthéniques, de poids normal ou en surpoids, présentant de nombreuses plaintes anxieuses, dépressives et hypocondriaques. Malgré la fréquence générale des situations psychotraumatiques chez ce groupe d'enfants, ces derniers présentent des spécificités propres, notamment des formes d'éducation pathologiques: hypersocialisation de l'enfant, éducation dans le « culte de la maladie », familles avec des parents anxiophobes, et développement précoce d'une origine iatrogène dans la structure de la maladie.

Un dysfonctionnement végétatif prononcé a été observé chez tous les enfants atteints de tachycardie hétérotopique, tandis que dans 86 % des cas de TVNHT et 94 % des cas de PTHT, un syndrome de dystonie végétative s'est développé, tandis que les autres enfants présentaient une labilité végétative. En termes de tonus végétatif, les influences parasympathiques prédominaient chez plus de la moitié des enfants, et le tonus mixte chez un tiers d'entre eux. Le soutien végétatif de l'activité était insuffisant chez 59 % des enfants atteints de TVNHT et 67 % des enfants atteints de PTHT. Cela indique une insuffisance fonctionnelle du système sympatho-surrénalien, confirmée par des indicateurs biochimiques.

Les enfants atteints de tachycardie hétérotopique présentent souvent diverses anomalies psychoneurologiques: bégaiement, énurésie, tics, retard psychomoteur, syndrome convulsif. À l'examen neurologique, plus de 85 % des enfants présentent des symptômes microbiens similaires à ceux observés dans d'autres formes de dystonie végétative, mais plus distincts, associés à des signes de syndrome hypertensif-hydrocéphalique chez 76 % des patients.

Les enfants atteints de ce type de tachycardie se caractérisent par une forte anxiété, des difficultés d'adaptation à l'école et entre pairs, et la présence de conflits, généralement prédictive de la maladie et de son attitude. Chez les enfants de ce groupe, la formation de l'image interne de la maladie est associée à des représentations hypertrophiées du danger d'arythmie à vie et à un traitement hypocondriaque prolongé des informations névrotiques. L'utilisation de l'EEG chez les enfants atteints de tachycardie hétérotopique a révélé la présence de troubles fonctionnels caractérisés par une représentation accrue des oscillations lentes (intervalle 6-8) et une immaturité générale du rythme. Les troubles électrophysiologiques reflètent un dysfonctionnement des structures diencéphaliques et souches cérébrales et, chez les enfants de plus de 11 ans, indiquent un retard de maturation morphofonctionnelle des relations cortico-sous-corticales. L'état fonctionnel du cerveau est caractérisé par une mobilisation insuffisante des systèmes d'activation du complexe limbique-réticulaire. Compte tenu des particularités de l'organisation cérébrale des enfants atteints de tachycardie hétérotopique, de la présence de signes de retards partiels de maturation, de l'existence d'un dysfonctionnement autonome avec une prédominance du lien parasympathique et de changements de personnalité névrotiques prononcés, une thérapie de base a été développée pour le traitement des troubles du rythme, en tenant compte de ces caractéristiques, y compris des médicaments ayant un effet stimulant sur le métabolisme (pyriditol, acide glutamique, etc.), des agents psychotropes et vasculaires.