Sténose de la veine rénale

L'expérience accumulée dans la recherche sur le système veineux rénal nous permet non seulement d'établir une sténose de la veine rénale, conduisant à une congestion veineuse dans le rein, mais souvent aussi de déterminer le facteur étiologique de la sténose.

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Causes sténose de la veine rénale

Une sténose de la veine rénale peut survenir pour les raisons suivantes.

• Pincettes aorto-mésentériques artérielles comprimant la veine rénale (sténose orthostatique).
• Sténose veineuse rénale acquise: néphroptose, pédonculite post-traumatique et pyélonéphritique, anneau fibreux artériel, etc. (sténose permanente).
• Mobilité pathologique du rein (sténose orthostatique): unilatérale, bilatérale.
• Veine rénale annulaire gauche (sténose permanente).
• Artères rénales multiples comprimant la veine rénale (sténose permanente).
• Veine rénale gauche rétroaortique (sténose permanente).
• Drainage extracave de la veine rénale gauche, compression par l'artère iliaque commune (sténose permanente).

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Symptômes sténose de la veine rénale

La varicocèle (varices du cordon spermatique) est l'un des symptômes les plus fréquents de sténose veineuse rénale en urologie. Une pression élevée dans la veine rénale entraîne une défaillance des valvules de la veine testiculaire et le développement d'un pontage avec reflux du sang veineux depuis la veine rénale, le long du testicule, vers le plexus pampiniforme. Puis, le long de la veine spermatique externe, vers l'iliaque commune, une anastomose réno-cave compensatrice se forme.

La sténose de la veine rénale (ou de sa branche) entraîne généralement des troubles hémodynamiques de l'ensemble du lit veineux rénal. Le degré de rétrécissement, ainsi que sa nature (constante ou orthostatique), déterminent la gravité des troubles circulatoires du système veineux rénal. La compensation des troubles est assurée par la capacité de stockage des structures veineuses intra-organiques (plexus veineux des culs-de-sac des calices) et par la transformation des affluents de la veine rénale en voies de dérivation.

L'hypertension veineuse congestive au niveau du rein, le ralentissement du flux sanguin dans le segment veineux au niveau du lit microcirculatoire, le débordement des plexus fornicaux, la collatéralisation veineuse extraorganique sont la base physiopathologique de certains symptômes et (ou) complexes de symptômes de sténose veineuse rénale (hématurie, varicocèle, dysménorrhée, etc.).

La nature du lien entre le type de sténose veineuse rénale et les symptômes cliniques est évidente. La varicocèle se développe le plus souvent avec une sténose orthostatique de la veine (en pince aorto-mésentérique). L'hématurie n'est pas typique de ce type de sténose. Une augmentation transitoire et fréquente de la pression dans la veine rénale suffit à perturber le flux sanguin dans la veine testiculaire et à provoquer une défaillance de ses valvules. L'écoulement sanguin de la veine rénale dans le plexus pampiniforme favorise la décompression veineuse et protège les culs-de-sac d'un débordement excessif, des ruptures et des saignements forniculaires.

Tout comme la varicocèle chez l'homme, les lésions sténotiques des veines rénales chez la femme entraînent une perturbation de l'hémodynamique veineuse réno-ovarienne, sa perversion et le développement de varices ovariennes, appelées varicocèles ovariennes descendantes. Elles se caractérisent par une dysménorrhée, des douleurs abdominales gauches, une dyspareunie (douleurs lors des rapports sexuels), une dysurie, une hématurie et une protéinurie. Dans ces cas, un examen radiologique de contraste du système veineux des deux reins est recommandé.

Lorsque la dysménorrhée est associée à une hématurie, la vigilance oncologique nécessite d'exclure une tumeur du rein, de la vessie ou des voies urinaires supérieures. En présence d'une tumeur rénale, un shunt artérioveineux pathologique dans le tissu tumoral peut entraîner l'apparition d'une fistule hypertensive dans le système veineux rénal et le développement d'un reflux pathologique de la veine rénale vers le plexus veineux de l'ovaire, l'apparition d'une varicocèle ovarienne et une dysménorrhée symptomatique. De plus, une tumeur rénale, ayant un potentiel polyhormonal, peut entraîner un dysfonctionnement ovarien.

L'hématurie survient en cas d'hypertension veineuse persistante due à une sténose veineuse permanente (organique), acquise ou congénitale. L'hématurie associée à une sténose orthostatique de la veine du rein droit pathologiquement mobile s'explique par une stase veineuse significativement prononcée et prolongée du rein droit, qui, contrairement au rein gauche, présente des possibilités limitées de drainage veineux par pontage.

L'association d'une varicocèle et d'une hématurie n'est possible que dans les formes persistantes de sténose veineuse rénale.

Diagnostics sténose de la veine rénale

Le diagnostic de sténose veineuse rénale et la détermination de son étiologie reposent sur un ensemble d'examens cliniques, biologiques et radiologiques. Les spécificités de la réalisation des examens et le passage d'une méthode à l'autre dépendent des résultats obtenus à l'étape précédente du diagnostic.

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Diagnostic clinique de la sténose veineuse rénale

Tout d'abord, la présence de signes cliniques d'altération du flux veineux rénal est déterminée: hématurie, protéinurie, varicocèle, dysménorrhée, etc. Le côté du symptôme (gauche, droit, bilatéral), sa nature (orthostatique constante) et son association avec d'autres symptômes sont importants. Par exemple, l'association d'une hématurie et d'une varicocèle indique la possibilité d'un rétrécissement veineux persistant et prononcé. L'association d'une hématurie et d'une hydronéphrose est généralement due à la présence de multiples troncs veineux ou à une veine annulaire rénale anormale. L'association d'une dysménorrhée et d'une hématurie indique une sténose des veines des deux reins avec pénétration simultanée de la veine ovarienne droite dans la veine rénale droite.

Il est conseillé de prendre en compte les manifestations cliniques et leur évolution en fonction de l'âge du patient. Cela permet de prédire la probabilité d'une cause ou d'une autre de sténose veineuse rénale. Le jeune âge est caractérisé par des facteurs de sténose congénitale: pinces artérielles, artères multiples comprimant la veine rénale, veine annulaire. Chez les patients plus âgés, des lésions veineuses acquises dues à une néphroptose, un anneau fibreux artériel, etc., sont plus fréquentes.

Les antécédents familiaux concernant la présence de symptômes similaires chez les proches du patient peuvent être importants, suggérant une genèse congénitale de sténose veineuse rénale. Des antécédents de traumatisme lombaire ou abdominal suggèrent une sténose acquise. L'évaluation de la durée et de la dynamique des symptômes permet d'établir le diagnostic étiologique et pathogénique correct. Par exemple, si une varicocèle orthostatique présente depuis l'enfance est devenue permanente avec l'âge, il faut envisager la transformation de la « pince » artérielle en anneau fibreux artériel. Si l'arrêt de l'hématurie chez un patient ayant précédemment souffert d'hémorragie rénale gauche a coïncidé avec l'apparition progressive d'une varicocèle gauche, on peut supposer la formation de collatérales veineuses qui ont réduit la congestion veineuse rénale et modifié le tableau clinique de la maladie.

Comme le montre l'expérience, une interprétation correcte des symptômes cliniques permet non seulement de suspecter une sténose veineuse rénale chez un patient, mais également de juger de son étiologie avec des degrés de probabilité variables.

L'examen commence par l'examen du patient. La présence de varices du cordon spermatique, le côté de la lésion et la nature de la varicocèle (modifications du remplissage des veines du plexus pampiniforme en position horizontale et verticale du patient) sont déterminés. La manœuvre d'Ivanissevich est démonstrative: le patient étant en position allongée, le cordon spermatique, au niveau de l'anneau externe du canal inguinal, est pressé contre l'os pubien. Dans ce cas, les veines du cordon dans le scrotum ne sont pas remplies; lorsque le patient est transféré en position verticale, si la compression du cordon n'est pas arrêtée, les veines ne se remplissent pas. Si la pression sur le cordon est arrêtée, le plexus pampiniforme se remplit immédiatement et devient plus lourd. Dès l'examen du patient, il est possible de supposer la nature de l'hypertension de la veine rénale (persistante ou transitoire), de déterminer la présence et le degré d'atrophie testiculaire du côté de la lésion.

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Diagnostic en laboratoire de la sténose veineuse rénale

Les méthodes de diagnostic en laboratoire comprennent l'analyse d'urine selon Almeida-Nechiporenko, la détermination de l'excrétion quotidienne de protéines, les tests immunochimiques de l'urine et du sang.

Ces indicateurs sont importants non pas tant pour établir un diagnostic (bien que le degré et la nature de la protéinurie caractérisent la gravité des troubles hémodynamiques rénaux), mais pour évaluer le résultat du traitement entrepris en fonction de la dynamique de l'excrétion des protéines et des modifications de l'uroprotéinogramme.

Diagnostic instrumental de la sténose veineuse rénale

Parmi les méthodes les plus modernes de diagnostic de la sténose veineuse rénale figurent la phlébographie 3D en bolus spiralé avec reconstruction du lit vasculaire et l'IRM à haut champ avec produit de contraste. Ces technologies permettent d'obtenir des informations complètes sur l'architecture vasculaire sans recourir à des méthodes diagnostiques invasives.

La cartographie Doppler couleur largement utilisée sur les échographes modernes en déterminant le flux sanguin rétrograde dans le lit veineux permet de diagnostiquer les formes dites subcliniques de varicocèle, en particulier chez les enfants d'âge préscolaire et scolaire.

La sténose veineuse rénale est diagnostiquée à l'aide d'études veinographiques, qui déterminent le choix de la méthode de traitement de cette pathologie.

Le cathétérisme de l'aorte abdominale, de la veine cave inférieure et de leurs branches est réalisé selon la méthode de Seldinger.

Méthodes d'examen radiologique de contraste de la veine cave inférieure et de ses affluents

• Cavographie de la couronne inférieure:
  • non obstructif - antérograde et rétrograde;
  • obstructif - antérograde.
• Veino-cavographie rénale.
• Phase veineuse en artériographie rénale.
• Non obstructif:
  • phlébographie rénale rétrograde sélective;
  • phlébographie rénale rétrograde sélective avec interruption ou réduction préalable du flux artériel (à l'aide d'un ballon, d'un médicament pharmacologique, d'une substance embolisante).
• Phlébographie rénale de reflux avec veinocavagraphie inférieure après occlusion de l'artère rénale à l'aide d'un ballon, d'un médicament pharmacologique ou d'un agent embolisant.
• Phlébographie rénale bilatérale par reflux avec cavographie inférieure obstructive.
• Rehaussement de contraste antérograde de la veine rénale gauche lors d'une phlébographie testiculaire gauche.