Saignements utérins à la puberté

Le saignement utérin pubertaire (SUP) est un saignement pathologique causé par des anomalies du rejet de l'endomètre chez les adolescentes présentant une production cyclique perturbée d'hormones stéroïdes sexuelles depuis le moment des premières règles jusqu'à l'âge de 18 ans.

Épidémiologie

La fréquence des saignements utérins pubertaires dans la structure des maladies gynécologiques de l'enfance et de l'adolescence varie de 10 à 37,3 %. Plus de 50 % des consultations gynécologiques des adolescentes sont associées à des saignements utérins pubertaires. Près de 95 % des saignements vaginaux pubertaires sont dus à une PPCM. Les saignements utérins surviennent le plus souvent chez les adolescentes au cours des trois premières années suivant les premières règles.

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Causes hémorragie utérine pubertaire

La principale cause de saignements utérins à la puberté est l'immaturité du système reproducteur à un âge proche de la ménarche (jusqu'à 3 ans). Les adolescentes présentant des saignements utérins présentent un défaut de rétroaction négative des ovaires et de la région hypothalamo-hypophysaire du système nerveux central. L'augmentation des taux d'œstrogènes caractéristique de la puberté n'entraîne pas de diminution de la sécrétion de FSH, laquelle stimule la croissance et le développement simultanés de nombreux follicules. Le maintien d'une sécrétion de FSH supérieure à la normale inhibe la sélection et le développement d'un follicule dominant parmi de nombreux follicules kystiques à maturation simultanée.

L'absence d'ovulation et la production subséquente de progestérone par le corps jaune entraînent un effet constant des œstrogènes sur les organes cibles, dont l'endomètre. Lorsque l'endomètre proliférant déborde de la cavité utérine, des troubles trophiques surviennent dans certaines zones, entraînant un rejet local et des saignements. Les saignements sont entretenus par la formation accrue de prostaglandines dans l'endomètre proliférant depuis longtemps. L'absence prolongée d'ovulation et l'influence de la progestérone augmentent significativement le risque de saignements utérins pendant la puberté, alors qu'une seule ovulation accidentelle suffit à stabiliser temporairement l'endomètre et à provoquer son rejet complet sans saignement.

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Symptômes hémorragie utérine pubertaire

Les critères suivants sont distingués pour les saignements utérins pendant la puberté.

• La durée des saignements vaginaux est inférieure à 2 ou supérieure à 7 jours dans le contexte d'un raccourcissement (moins de 21 à 24 jours) ou d'un allongement (plus de 35 jours) du cycle menstruel.
• La perte de sang est supérieure à 80 ml ou est subjectivement plus prononcée par rapport aux menstruations normales.
• Présence de saignements intermenstruels ou post-coïtaux.
• Absence de pathologie structurelle de l'endomètre.
• Confirmation d'un cycle menstruel anovulatoire pendant la période de saignement utérin (la concentration de progestérone dans le sang veineux au 21e-25e jour du cycle menstruel est inférieure à 9,5 nmol/l, température basale monophasique, absence de follicule préovulatoire selon l'échographie).

Formes

Il n'existe pas de classification internationale officielle des saignements utérins pubertaires. Pour déterminer le type de saignements utérins chez les adolescentes, ainsi que chez les femmes en âge de procréer, les caractéristiques cliniques des saignements utérins (polyménorrhée, métrorragie et ménométrorragie) sont prises en compte.

• La ménorragie (hyperménorrhée) est un saignement utérin chez les patientes ayant un rythme menstruel préservé, chez lesquelles la durée de l'écoulement sanguin dépasse 7 jours, la perte de sang est supérieure à 80 ml et il y a un petit nombre de caillots sanguins dans l'écoulement sanguin abondant, l'apparition de troubles hypovolémiques les jours de règles et la présence d'une anémie ferriprive modérée et sévère.
• La polyménorrhée est un saignement utérin qui survient dans le contexte d'un cycle menstruel régulier raccourci (moins de 21 jours).
• La métrorragie et la ménométrorragie sont des saignements utérins sans rythme, survenant souvent après des périodes d'oligoménorrhée et caractérisés par des augmentations périodiques des saignements sur fond d'écoulement sanguin peu abondant ou modéré.

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Diagnostics hémorragie utérine pubertaire

Le diagnostic de saignement utérin pendant la puberté est posé après avoir exclu les maladies énumérées ci-dessous.

• Interruption spontanée de grossesse (chez les filles sexuellement actives).
• Maladies de l'utérus (myome, polypes endométriaux, endométrite, anastomoses artérioveineuses, endométriose, présence d'un dispositif contraceptif intra-utérin, très rarement adénocarcinome et sarcome de l'utérus).
• Pathologie du vagin et du col de l'utérus (traumatisme, corps étranger, processus néoplasiques, condylomes exophytiques, polypes, vaginite).
• Maladies ovariennes (ovaires polykystiques, insuffisance ovarienne prématurée, tumeurs et formations tumorales).
• Maladies du sang [maladie de von Willebrand et déficit d'autres facteurs d'hémostase plasmatiques, maladie de Werlhof (purpura thrombopénique idiopathique), thrombasthénie de Glanzmann-Nageli, maladie de Bernard-Soulier, maladie de Gaucher, leucémie, anémie aplasique, anémie ferriprive].
• Maladies endocriniennes (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, maladie d'Addison ou de Cushing, hyperprolactinémie, forme postpubertaire d'hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs surrénales, syndrome de la selle vide, variante mosaïque du syndrome de Turner).
• Maladies systémiques (maladie du foie, insuffisance rénale chronique, hypersplénisme).
• Causes iatrogènes - erreurs d'application: non-respect de la posologie et du schéma d'administration, prescription injustifiée de médicaments contenant des stéroïdes sexuels féminins et utilisation à long terme de doses élevées d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d'agents antiplaquettaires et d'anticoagulants, de médicaments psychotropes, d'anticonvulsivants et de warfarine, chimiothérapie.

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Antécédents et examen physique

• Recueil d'anamnèse.
• Examen physique.
  • Comparaison du degré de développement physique et de maturation sexuelle selon Tanner avec les normes d'âge.
  • La vaginoscopie et les données d'examen permettent d'exclure la présence d'un corps étranger dans le vagin, de condylomes, de lichen plan, de néoplasies du vagin et du col de l'utérus. L'état de la muqueuse vaginale et la saturation en œstrogènes sont également évalués.
    • Signes d'hyperestrogénie: pli prononcé de la muqueuse vaginale, hymen juteux, forme cylindrique du col de l'utérus, symptôme positif de « pupille », traînées abondantes de mucus dans les écoulements sanglants.
    • L'hypoestrogénémie se caractérise par une muqueuse vaginale rose pâle; son repliement est faiblement exprimé, l'hymen est mince, le col de l'utérus est de forme subconique ou conique et les pertes sanglantes ne sont pas mélangées à du mucus.
• Evaluation du calendrier menstruel (ménocyclogramme).
• Clarification des caractéristiques psychologiques du patient.

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Recherche en laboratoire

• Un test sanguin général pour déterminer la concentration d’hémoglobine et le nombre de plaquettes est effectué sur toutes les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté.
• Analyse biochimique du sang: étude de la concentration de glucose, de créatinine, de bilirubine, d'urée, de fer sérique, de trans-ferrine dans le sang.
• L'hémostase (détermination du temps de thromboplastine partielle activée, de l'indice de prothrombine, du temps de recalcification activée) et l'évaluation du temps de saignement permettent d'exclure une pathologie macroscopique du système de coagulation sanguine.
• Détermination de la sous-unité β de la gonadotrophine chorionique humaine dans le sang des filles sexuellement actives.
• Test de concentration hormonale sanguine: TSH et T libre pour clarifier la fonction thyroïdienne; estradiol, testostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone, LH, FSH, insuline, peptide C pour exclure le SOPK; 17-hydroxyprogestérone, testostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone, rythme circadien de sécrétion de cortisol pour exclure une hyperplasie congénitale des surrénales; prolactine (au moins 3 fois) pour exclure une hyperprolactinémie; progestérone sérique au jour 21 (avec un cycle menstruel de 28 jours) ou au jour 25 (avec un cycle menstruel de 32 jours) pour confirmer la nature anovulatoire des saignements utérins.
• Test de tolérance aux glucides pour le SOPK et le surpoids (indice de masse corporelle égal à 25 kg/m2 ^et plus).

Recherche instrumentale

• La microscopie d'un frottis vaginal (coloration de Gram) et la PCR du matériel obtenu par grattage des parois vaginales sont réalisées pour diagnostiquer la chlamydia, la gonorrhée et la mycoplasmose.
• L'échographie des organes pelviens permet de préciser la taille de l'utérus et l'état de l'endomètre pour exclure une grossesse, des anomalies utérines (utérus bicorne, en forme de selle), des pathologies du corps de l'utérus et de l'endomètre (adénomyose, myome utérin, polypes ou hyperplasie, adénomatose et cancer de l'endomètre, endométrite, anomalies des récepteurs de l'endomètre et adhérences intra-utérines), d'évaluer la taille, la structure et le volume des ovaires, d'exclure les kystes fonctionnels (kystes folliculaires, du corps jaune qui provoquent des troubles du cycle menstruel tels que des saignements utérins à la fois dans le contexte d'un cycle menstruel raccourci et dans le contexte d'un retard préliminaire des menstruations jusqu'à 2 à 4 semaines avec des kystes du corps jaune) et des formations volumétriques dans les appendices utérins.
• L'hystéroscopie diagnostique et le curetage de la cavité utérine chez les adolescentes sont rarement utilisés et sont utilisés pour clarifier l'état de l'endomètre lorsque des signes échographiques de polypes endométriaux ou du canal cervical sont détectés.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• La consultation d'un endocrinologue est indiquée en cas de suspicion de pathologie thyroïdienne (symptômes cliniques d'hypothyroïdie ou d'hyperthyroïdie, hypertrophie diffuse ou formations nodulaires de la glande thyroïde à la palpation).
• Une consultation chez un hématologue est nécessaire dès l'apparition de saignements utérins à la période pubertaire avec ménarche, indications de saignements de nez fréquents, apparition de pétéchies et d'hématomes, augmentation des saignements dus à des coupures, des plaies et des manipulations chirurgicales, et lorsqu'une augmentation du temps de saignement est détectée.
• La consultation d'un phthisiatre est indiquée en cas de saignement utérin pendant la puberté sur fond de température subfébrile persistante prolongée, de nature acyclique du saignement, souvent accompagnée d'un syndrome douloureux, en l'absence d'agent infectieux pathogène dans l'écoulement du tractus génito-urinaire, de lymphocytose relative ou absolue dans le test sanguin général, de tests tuberculiniques positifs.
• Une consultation avec un thérapeute doit être effectuée en cas de saignement utérin pendant la puberté dans le contexte de maladies systémiques chroniques, notamment des maladies des reins, du foie, des poumons, du système cardiovasculaire, etc.

Diagnostic différentiel

L'objectif principal du diagnostic différentiel des saignements utérins pubertaires est de clarifier les principaux facteurs étiologiques à l'origine du développement de la maladie. Les maladies dont il convient de distinguer les saignements utérins pubertaires sont listées ci-dessous.

• Complications de la grossesse chez les adolescentes sexuellement actives. Tout d'abord, les plaintes et les données de l'anamnèse sont clarifiées, permettant d'exclure une grossesse interrompue ou des saignements après un avortement, y compris chez les filles refusant tout contact sexuel. Les saignements surviennent plus souvent après un léger retard des règles de plus de 35 jours, moins fréquemment en cas de cycle menstruel raccourci de moins de 21 jours ou à des moments proches de la date prévue des règles. L'anamnèse indique généralement des rapports sexuels au cours du cycle menstruel précédent. Les patientes se plaignent d'engorgement des glandes mammaires et de nausées. Un écoulement sanguin, généralement abondant, avec des caillots, des fragments de tissu, est souvent douloureux. Les tests de grossesse sont positifs (dosage de la sous-unité β de la gonadotrophine chorionique dans le sang de la patiente).
• Anomalies du système de coagulation sanguine. Pour exclure une anomalie du système de coagulation sanguine, on recueille les antécédents familiaux (tendance des parents aux saignements) et les données biochimiques (saignements de nez, saignements prolongés lors d'interventions chirurgicales, apparition fréquente et inexpliquée de pétéchies et d'hématomes). Les saignements utérins, en règle générale, ont le caractère d'une ménorragie, dès la ménarche. Les examens (pâleur de la peau, ecchymoses, pétéchies, jaunissement des paumes et de la partie supérieure du palais, hirsutisme, vergetures, acné, vitiligo, taches de naissance multiples, etc.) et les analyses de laboratoire (coagulogramme, bilan sanguin général, thromboélastogramme, détermination de la concentration des principaux facteurs de coagulation sanguine) permettent de confirmer la pathologie du système hémostatique.
• Polypes du col de l'utérus et du corps de l'utérus. Les saignements utérins sont généralement acycliques, avec des intervalles courts et légers; les pertes sont modérées, souvent accompagnées de filaments muqueux. L'échographie révèle souvent une hyperplasie endométriale (épaisseur de l'endomètre sur fond de saignement: 10 à 15 mm) avec des formations hyperéchogènes de tailles variables. Le diagnostic est confirmé par hystéroscopie et examen histologique ultérieur de la formation endométriale retirée.
• Adénomyose. Les saignements utérins pendant la puberté, sur fond d'adénomyose, se caractérisent par une dysménorrhée sévère, des pertes sanguines prolongées avec une teinte brune caractéristique avant et après les règles. Le diagnostic est confirmé par les résultats d'une échographie des 1re et 2e phases du cycle menstruel et par une hystéroscopie (chez les patientes présentant un syndrome douloureux sévère et en l'absence d'effet du traitement médicamenteux).
• Maladies inflammatoires des organes pelviens. En règle générale, les saignements utérins sont acycliques et surviennent après une hypothermie, des rapports sexuels non protégés, notamment occasionnels ou de promiscuité (promiscuité) chez des adolescentes sexuellement actives, sur fond d'exacerbation de douleurs pelviennes chroniques. Des douleurs abdominales basses, une dysurie, une hyperthermie, une leucorrhée pathologique abondante en dehors des règles, avec une odeur forte et désagréable sur fond de saignement, sont préoccupantes. L'examen recto-abdominal révèle un utérus élargi et ramolli, une pâte de tissus au niveau des appendices utérins; l'examen est généralement douloureux. Les données de l'examen bactériologique (microscopie des frottis avec coloration de Gram, examen des pertes vaginales à la recherche d'infections sexuellement transmissibles par PCR, examen bactériologique du fornix vaginal postérieur) aident à clarifier le diagnostic.
• Traumatisme des organes génitaux externes ou présence d'un corps étranger dans le vagin. L'anamnèse et les résultats de la vulvo-vaginoscopie sont nécessaires au diagnostic.
• Syndrome des ovaires polykystiques. Chez les patientes atteintes du SOPK, des saignements utérins pendant la puberté, des plaintes de retard de règles, une pilosité excessive, de l'acné sur le visage, la poitrine, les épaules, le dos, les fesses et les cuisses peuvent indiquer une ménarche tardive accompagnée de troubles progressifs du cycle menstruel tels que l'oligoménorrhée.
• Formations ovariennes productrices d'hormones. Des saignements utérins pendant la puberté peuvent être le premier symptôme de tumeurs œstrogéniques ou de formations tumorales des ovaires. Un diagnostic plus précis est possible après une échographie des organes génitaux, permettant de déterminer le volume et la structure des ovaires, ainsi que la concentration d'œstrogènes dans le sang veineux.
• Dysfonctionnement thyroïdien. Les saignements utérins pendant la puberté surviennent généralement chez les patientes atteintes d'hypothyroïdie infraclinique ou clinique. Les patientes se plaignent de frissons, de gonflements, de prise de poids, de pertes de mémoire, de somnolence et de dépression. En cas d'hypothyroïdie, la palpation et l'échographie, avec détermination du volume et des caractéristiques structurelles de la glande thyroïde, permettent de détecter son hypertrophie. L'examen des patientes révèle également la présence d'une peau sèche sous-ictérique, d'une texture pâteuse des tissus, d'un gonflement du visage, d'une hypertrophie de la langue, d'une bradycardie et d'une augmentation du temps de relaxation des réflexes ostéotendineux. Le dosage sanguin de la TSH et de la T4 libre permet de préciser l'état fonctionnel de la glande thyroïde.
• Hyperprolactinémie. Pour exclure une hyperprolactinémie comme cause de saignements utérins pubertaires, il est indiqué d'examiner et de palper les glandes mammaires afin de déterminer la nature de l'écoulement mamelonnaire, de doser la prolactine dans le sang, de réaliser une radiographie des os du crâne avec une étude ciblée de la taille et de la configuration de la selle turcique ou une IRM cérébrale. Un traitement expérimental par médicaments dopaminomimétiques chez les patientes présentant des saignements utérins pubertaires dus à une hyperprolactinémie permet de rétablir le rythme et la nature des menstruations en 4 mois.

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Traitement hémorragie utérine pubertaire

Indications d'hospitalisation:

• Saignements utérins abondants (profus) qui ne sont pas soulagés par un traitement médicamenteux.
• Diminution potentiellement mortelle de la concentration d’hémoglobine (inférieure à 70–80 g/l) et de l’hématocrite (inférieur à 20 %).
• La nécessité d’un traitement chirurgical et d’une transfusion sanguine.

Traitement non médicamenteux des saignements utérins pendant la puberté

Il n’existe pas de données permettant de soutenir l’utilisation d’un traitement non médicamenteux chez les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté, sauf dans les situations nécessitant une intervention chirurgicale.

Traitement médicamenteux des saignements utérins pendant la puberté

Les objectifs généraux du traitement médicamenteux des saignements utérins pendant la puberté sont les suivants:

• Arrêter le saignement pour éviter le syndrome hémorragique aigu.
• Stabilisation et correction du cycle menstruel et de l'état de l'endomètre.
• Thérapie antianémique.

Les médicaments suivants sont utilisés:

Au début du traitement, il est conseillé d'utiliser des inhibiteurs de la conversion du plasminogène en plasmine (acides tranexamique et aminocaproïque). L'intensité des saignements diminue grâce à une diminution de l'activité fibrinolytique du plasma sanguin. L'acide tranexamique est prescrit par voie orale à la dose de 5 g 3 à 4 fois par jour en cas de saignement abondant, jusqu'à son arrêt complet. Une administration intraveineuse de 4 à 5 g est possible pendant la première heure, puis une perfusion à la dose de 1 g/h pendant 8 heures. La dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 30 g. À fortes doses, le risque de développer un syndrome de coagulation intravasculaire augmente, et avec l'utilisation simultanée d'œstrogènes, la probabilité de complications thromboemboliques est élevée. Il est possible d'utiliser le médicament à la dose de 1 g 4 fois par jour du 1er au 4e jour des règles, ce qui réduit le volume des pertes sanguines de 50 %.

Une réduction significative de la perte de sang chez les patients atteints de ménorragie est observée avec l’utilisation d’AINS, de COC monophasiques et de danazol.

• Le danazol est très rarement utilisé chez les patients présentant des saignements utérins pendant la puberté en raison d'effets secondaires graves (nausées, voix plus grave, perte de cheveux et augmentation de la sébum, acné et hirsutisme).
• Les AINS (ibuprofène, diclofénac, indométacine, nimésulide, etc.) affectent le métabolisme de l'acide arachidonique, réduisent la production de prostaglandines et de thromboxanes dans l'endomètre, diminuant ainsi de 30 à 38 % le volume des pertes sanguines menstruelles. L'ibuprofène est prescrit à la dose de 400 mg toutes les 4 à 6 heures (dose quotidienne de 1 200 à 3 200 mg) les jours de ménorragie. Cependant, une augmentation de la dose quotidienne peut entraîner une augmentation indésirable du temps de prothrombine et de la concentration d'ions lithium dans le sang. L'efficacité des AINS est comparable à celle de l'acide aminocaproïque et des COC. Afin d'accroître l'efficacité du traitement hémostatique, l'utilisation combinée d'AINS et d'un traitement hormonal est justifiée. Cependant, ce type de traitement combiné est contre-indiqué chez les patientes présentant une hyperprolactinémie, des anomalies structurelles des organes génitaux et une pathologie thyroïdienne.
• Les contraceptifs oraux à faible dose contenant des progestatifs modernes (désogestrel à la dose de 150 µg, gestodène à la dose de 75 µg, diénogest à la dose de 2 mg) sont plus souvent utilisés chez les patientes présentant des saignements utérins abondants et acycliques. L'éthinylestradiol contenu dans les COC a un effet hémostatique, tandis que les progestatifs stabilisent le stroma et la couche basale de l'endomètre. Seuls les COC monophasiques sont prescrits pour arrêter les saignements.
  • Il existe de nombreux schémas posologiques d'utilisation des COC à des fins hémostatiques chez les patientes présentant des saignements utérins. Le schéma suivant est souvent recommandé: 1 comprimé 4 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 comprimé 3 fois par jour pendant 3 jours, puis 1 comprimé 2 fois par jour, puis 1 comprimé par jour jusqu'à la fin de la deuxième plaquette. En dehors des saignements, les COC sont prescrits pendant 3 à 6 cycles pour réguler le cycle menstruel, à raison d'un comprimé par jour (21 jours d'utilisation, 7 jours de repos). La durée du traitement hormonal dépend de la gravité de l'anémie ferriprive initiale et de la vitesse de restauration du taux d'hémoglobine. L'utilisation de COC dans ce schéma posologique est associée à un certain nombre d'effets secondaires graves: hypertension artérielle, thrombophlébite, nausées et vomissements, allergies. De plus, le choix du traitement antianémique approprié est difficile.
  • Une alternative consiste à utiliser des COC monophasiques à faible dose, à raison d'un demi-comprimé toutes les 4 heures jusqu'à hémostase complète. La concentration sanguine maximale est atteinte 3 à 4 heures après l'administration orale et diminue significativement dans les 2 à 3 heures suivantes. La dose totale d'EE varie alors de 60 à 90 µg, soit plus de trois fois moins que le schéma thérapeutique traditionnel. Les jours suivants, la dose quotidienne de COC est réduite d'un demi-comprimé par jour. En réduisant la dose quotidienne à 1 comprimé, il est conseillé de poursuivre le traitement en tenant compte du taux d'hémoglobine. En règle générale, la durée du premier cycle de COC ne doit pas être inférieure à 21 jours, à compter du premier jour suivant le début de l'hémostase hormonale. Au cours des 5 à 7 premiers jours de prise, une augmentation temporaire de l'épaisseur de l'endomètre est possible, qui régresse sans saignement avec la poursuite du traitement.
  • Par la suite, afin de réguler le rythme menstruel et de prévenir la récidive des saignements utérins, les COC sont prescrits selon le schéma standard (cures de 21 jours espacées de 7 jours). Toutes les patientes ayant pris les médicaments selon ce schéma ont constaté une cessation des saignements dans les 12 à 18 heures suivant le début du traitement et une bonne tolérance en l'absence d'effets secondaires. L'utilisation de COC en cures courtes (10 jours en 2e phase du cycle modulé ou en cure de 21 jours pendant 3 mois maximum) n'est pas justifiée d'un point de vue pathogénique.
• Si l'arrêt rapide d'un saignement potentiellement mortel est nécessaire, les médicaments de première intention sont les œstrogènes conjugués administrés par voie intraveineuse à la dose de 25 mg toutes les 4 à 6 heures jusqu'à l'arrêt complet du saignement, qui survient dans les 24 premières heures. Il est possible d'utiliser des comprimés d'œstrogènes conjugués à la dose de 0,625 à 3,75 µg toutes les 4 à 6 heures jusqu'à l'arrêt complet du saignement, avec une réduction progressive de la dose au cours des 3 jours suivants jusqu'à 0,675 mg/jour, ou de l'estradiol selon un schéma similaire avec une dose initiale de 4 mg/jour. Après l'arrêt du saignement, des progestatifs sont prescrits.
• En dehors des saignements, afin de réguler le cycle menstruel, des œstrogènes conjugués sont prescrits par voie orale à la dose de 0,675 mg/jour ou de l'estradiol à la dose de 2 mg/jour pendant 21 jours avec l'ajout obligatoire de progestérone pendant 12 à 14 jours dans la 2e phase du cycle modulé.
• Dans certains cas, notamment chez les patientes présentant des effets secondaires graves, une intolérance ou des contre-indications aux œstrogènes, la progestérone seule peut être prescrite. Une faible efficacité de faibles doses de progestérone a été constatée en cas de saignements utérins abondants, principalement lors de la deuxième phase du cycle menstruel avec ménorragie. Les patientes présentant des saignements abondants se voient prescrire de fortes doses de progestérone (acétate de médroxyprogestérone à la dose de 5 à 10 mg, progestérone micronisée à la dose de 100 mg ou dydrogestérone à la dose de 10 mg), soit toutes les 2 heures en cas de saignements menaçant le pronostic vital, soit 3 à 4 fois par jour en cas de saignements abondants mais non menaçants, jusqu'à l'arrêt des saignements. Après l'arrêt des saignements, les médicaments sont prescrits 2 fois par jour, 2 comprimés pendant 10 jours maximum, car une utilisation prolongée peut provoquer une récidive. La réaction au sevrage des progestatifs se manifeste généralement par des saignements abondants, nécessitant souvent le recours à une hémostase symptomatique. Afin de réguler le cycle menstruel en cas de ménorragie, la médroxyprogestérone peut être prescrite à la dose de 5-10-20 mg/jour, la dydrogestérone à la dose de 10-20 mg par jour, ou la progestérone micronisée à la dose de 300 mg par jour pendant la deuxième phase (en cas de déficit de la phase lutéale), ou à la dose de 20, 20 et 300 mg/jour, respectivement, du 5e au 25e jour du cycle menstruel (en cas de ménorragie ovulatoire). Chez les patientes présentant des saignements utérins anovulatoires, les progestatifs doivent être prescrits pendant la deuxième phase du cycle menstruel, en complément d'un traitement œstrogénique régulier. Il est possible d'utiliser la progestérone sous forme micronisée à une dose quotidienne de 200 mg pendant 12 jours par mois dans le cadre d'une thérapie œstrogénique continue.

Un saignement continu dans le contexte d'une hémostase hormonale sert d'indication à une hystéroscopie pour clarifier l'état de l'endomètre.

Toutes les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté se voient prescrire des préparations à base de fer afin de prévenir le développement d'une anémie ferriprive. L'efficacité de l'association du sulfate de fer et de l'acide ascorbique, à la dose de 100 mg de fer bivalent par jour, a été démontrée. La dose quotidienne de sulfate de fer est choisie en fonction du taux d'hémoglobine dans le sang. Le critère de sélection des préparations à base de fer pour l'anémie ferriprive est l'apparition d'une crise réticulocytaire (multiplication par trois ou plus du nombre de réticulocytes 7 à 10 jours après le début du traitement). Un traitement antianémique est mis en place pendant au moins 1 à 3 mois. Les sels de fer doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant une pathologie gastro-intestinale concomitante.

L'étamsylate de sodium aux doses recommandées a une faible efficacité pour arrêter les saignements utérins abondants.

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Traitement chirurgical

Le grattage du corps et du col de l'utérus (séparé) sous hystéroscope est très rarement pratiqué chez les filles. Les indications du traitement chirurgical sont:

• saignements utérins aigus et abondants qui ne s'arrêtent pas malgré un traitement médicamenteux;
• la présence de signes cliniques et échographiques de polypes endométriaux et/ou du canal cervical.

S'il est nécessaire d'enlever un kyste ovarien (kyste endométrioïde, folliculaire dermoïde ou du corps jaune persistant depuis plus de 3 mois) ou de clarifier le diagnostic chez les patientes présentant une formation volumétrique dans la région des appendices utérins, une laparoscopie thérapeutique et diagnostique est indiquée.

Éducation des patients

• La patiente doit être mise au repos et, en cas de saignements abondants, au repos au lit. Il est nécessaire d'expliquer à l'adolescente la nécessité d'un examen obligatoire chez un obstétricien-gynécologue et, en cas de saignements abondants, d'une hospitalisation au service de gynécologie de l'hôpital dès les premiers jours.
• Il est recommandé d’informer le patient et sa famille immédiate des complications et conséquences possibles d’une attitude inattentive face à la maladie.
• Il est conseillé d'engager des conversations au cours desquelles les causes des saignements sont expliquées et de tenter d'apaiser le sentiment de peur et d'incertitude quant à l'issue de la maladie. Compte tenu de son âge, il est nécessaire d'expliquer à la jeune fille la nature de la maladie et de lui apprendre à suivre correctement les prescriptions médicales.

Prise en charge ultérieure du patient

Les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté nécessitent une surveillance dynamique constante une fois par mois jusqu'à la normalisation du cycle menstruel. Ensuite, la fréquence des examens peut être limitée à une fois tous les 3 à 6 mois. Une échographie des organes pelviens doit être réalisée au moins une fois tous les 6 à 12 mois. Toutes les patientes doivent être formées aux règles de suivi du calendrier menstruel et à l'évaluation de l'intensité des saignements, ce qui permet d'évaluer l'efficacité du traitement.

Les patients doivent être informés de l’opportunité de corriger et de maintenir un poids corporel optimal (aussi bien en cas de carence qu’en cas d’excès) et de normaliser les régimes de travail et de repos.

Prévoir

La plupart des adolescentes répondent au traitement médicamenteux et développent des cycles menstruels ovulatoires complets et des menstruations normales au cours de la première année.

Chez les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté, sous traitement visant à inhiber la formation du SOPK au cours des 3 à 5 premières années suivant les premières règles, les récidives de saignements utérins sont extrêmement rares. Le pronostic des saignements utérins pendant la puberté associés à une pathologie du système hémostatique ou à des maladies chroniques systémiques dépend du degré de compensation des troubles existants. Les filles en surpoids et présentant des récidives de saignements utérins pendant la période utérine entre 15 et 19 ans doivent être incluses dans le groupe à risque de cancer de l'endomètre.

Les complications les plus graves des saignements utérins à la puberté sont le syndrome de perte sanguine aiguë, qui entraîne toutefois rarement le décès chez les filles en bonne santé, et le syndrome anémique, dont la gravité dépend de sa durée et de son intensité. La mortalité chez les adolescentes présentant des saignements utérins à la puberté est le plus souvent due à un dysfonctionnement aigu de plusieurs organes dû à une anémie et une hypovolémie sévères, à des complications liées à la transfusion de sang total et de ses composants, et au développement de troubles systémiques irréversibles sur fond d'anémie ferriprive chronique chez les filles présentant des saignements utérins prolongés et récurrents.

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