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Néphropathie goutteuse
Dernière revue: 12.07.2025
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Épidémiologie
La goutte touche 1 à 2 % de la population, principalement des hommes, et des lésions rénales apparaissent chez 30 à 50 % des patients. En cas d'augmentation asymptomatique persistante de l'uricémie au-dessus de 8 mg/dl, le risque d'insuffisance rénale chronique est multiplié par 3 à 10. Un patient goutteux sur quatre développe une insuffisance rénale chronique terminale.
Pathogénèse
Les principaux mécanismes pathogéniques de la néphropathie goutteuse sont associés à une synthèse accrue d'acide urique dans l'organisme, ainsi qu'au développement d'un déséquilibre entre les processus de sécrétion tubulaire et de réabsorption des urates. L'hyperproduction d'acide urique est due à un déficit en hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransférase. Cette dernière est contrôlée par des gènes localisés sur le chromosome X, ce qui explique pourquoi la goutte touche principalement les hommes. Un déficit complet en hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransférase entraîne le syndrome de Lesch-Nyhan, caractérisé par une évolution précoce et particulièrement sévère de la goutte. L'hyperuricémie est également causée par une destruction intracellulaire accrue de l'ATP, un défaut caractéristique de la glycogénose (types I, III, V), de l'intolérance congénitale au fructose et de l'alcoolisme chronique.
Parallèlement, la plupart des patients atteints de goutte primaire présentent un dysfonctionnement tubulaire rénal: diminution de la sécrétion, augmentation des différentes phases de réabsorption. Un rôle important dans la pathogenèse est joué par le défaut de l'acidification tubulaire, qui favorise la cristallisation des urates dans les urines, entraînant la formation d'urines à acidité persistante (pH < 5) dans la goutte.
L'hyperuricosurie, dont les effets délétères sur les reins entraînent une néphrolithiase urique avec pyélonéphrite secondaire, des lésions uriques du tissu interstitiel rénal avec développement d'une néphrite tubulo-interstitielle chronique (CTIN) et une insuffisance rénale aiguë due à une obstruction intratubulaire par des cristaux d'acide urique (néphropathie urique aiguë). L'hyperuricémie, due à l'activation du SRAA rénal et de la cyclooxygénase-2, augmente la production de rénine, de thromboxane et du facteur de prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires. Par conséquent, une artériopathie afférente se développe, accompagnée d'une hypertension rénale et d'une glomérulosclérose ultérieure. L'obésité de type abdominal, l'hyperlipidémie avec résistance à l'insuline et l'hyperphosphatémie caractéristiques de la goutte contribuent au développement d'une athérosclérose sévère des artères rénales avec hypertension rénovasculaire, à la formation de kystes rénaux médullaires bilatéraux et à l'ajout d'une néphrolithiase urique et calcique.
Symptômes néphropathie goutteuse
Les symptômes de la néphropathie goutteuse incluent le développement d'une arthrite aiguë sur fond de signes évidents de syndrome métabolique. Cliniquement, le diagnostic de « néphropathie goutteuse » est plus probable en présence de signes d'obésité alimentaire de type abdominal, associés à une hypertension volémique, une hyperlipidémie athérogène, une hyperinsulinémie et une microalbuminurie.
La lithiase urinaire se caractérise généralement par des lésions bilatérales, des récidives fréquentes de calculs et parfois une lithiase corallienne. Les calculs d'urate sont radiotransparents et mieux visualisés par échographie. En dehors d'une crise, les analyses d'urine sont souvent absentes. En cas de colique néphrétique, une hématurie et une cristallurie d'urate sont détectées. En cas de colique néphrétique prolongée, la lithiase urinaire peut entraîner une crise de pyélonéphrite secondaire, une insuffisance rénale aiguë post-rénale; à long terme, une transformation hydronéphrotique du rein, une pyonéphrose.
La néphrite tubulo-interstitielle chronique se caractérise par un syndrome urinaire persistant, souvent associé à une hypertension artérielle. Une protéinurie ne dépassant pas 2 g/l s'accompagne d'une microhématurie chez plus de la moitié des patients. Les calculs ne sont généralement pas détectés, mais des épisodes de macrohématurie avec oligurie et azotémie transitoires, provoqués par une déshydratation et des affections respiratoires, sont observés. Des kystes médullaires bilatéraux (0,5 à 3 cm de diamètre) sont détectés chez un tiers des patients. L'association précoce d'une hyposthénurie et d'une nycturie, ainsi que d'une hypertension associée à une glomérulosclérose, sont typiques. L'hypertension artérielle est généralement contrôlée. L'apparition d'une hypertension difficile à contrôler indique la progression de la glomérulosclérose et de la néphroangiosclérose, ou la formation d'une sténose athéroscléreuse de l'artère rénale.
La néphropathie aiguë à acide urique se manifeste brutalement par une oligurie, une douleur sourde dans le bas du dos avec dysurie et macrohématurie, souvent associée à une crise d'arthrite goutteuse, une crise hypertensive et une crise de colique néphrétique. L'oligurie s'accompagne d'une urine rouge-brun (cristallurie d'urate). Parallèlement, la capacité de concentration des reins est relativement préservée et l'excrétion urinaire de sodium n'augmente pas. Par la suite, l'oligurie se transforme rapidement en anurie. Avec l'aggravation de l'obstruction intratubulaire par la formation de nombreux calculs d'urate dans les voies urinaires et la vessie, l'azotémie augmente particulièrement rapidement, ce qui fait de cette variante une forme urgente de néphropathie goutteuse d'apparition soudaine.
Diagnostics néphropathie goutteuse
Souvent, les patients souffrant de goutte souffrent d’obésité abdominale.
Diagnostic en laboratoire de la néphropathie goutteuse
Le diagnostic de laboratoire de la néphropathie goutteuse repose sur le diagnostic des troubles du métabolisme de l'acide urique: détection d'hyperuricémie (> 7 mg/dl), d'hyperuricosurie (> 1100 mg/jour), de cristaux d'acide urique intracellulaires dans le liquide synovial.
Diagnostic instrumental de la néphropathie goutteuse
Les cristaux d'acide urique sont détectés dans le contenu des tophus à l'aide d'une microscopie polarisée.
Diagnostic différentiel de la néphropathie goutteuse
Il est nécessaire de distinguer la goutte de l'hyperuricémie secondaire. Les maladies suivantes sont connues, souvent accompagnées de troubles du métabolisme des purines:
- intoxication chronique au plomb (néphropathie au plomb);
- abus chronique d'alcool;
- néphropathie analgésique;
- psoriasis généralisé;
- sarcoïdose;
- bérylliose;
- hypothyroïdie;
- maladies myéloprolifératives;
- maladie polykystique;
- cystinose.
L'hyperuricémie secondaire d'origine médicamenteuse doit également être différenciée de la goutte primaire. Les médicaments qui retiennent l'acide urique dans les reins comprennent:
- diurétiques thiazidiques et de l'anse;
- salicylates;
- AINS;
- acide nicotinique;
- éthambutol;
- cyclosporine;
- cytostatiques;
- antibiotiques.
Une importance particulière est accordée au diagnostic de l’insuffisance rénale chronique (« masque » goutteux d’urémie), qui perturbe fortement l’élimination rénale de l’acide urique.
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Traitement néphropathie goutteuse
Le traitement de la néphropathie goutteuse (forme aiguë) est réalisé selon les principes de l'insuffisance rénale aiguë due à une obstruction intratubulaire aiguë (voir « Insuffisance rénale aiguë »). En l'absence d'anurie et de signes d'obstruction urétérale par les urates (insuffisance rénale aiguë post-rénale), un traitement conservateur est utilisé. Un traitement par perfusion intensive continue (400-600 ml/h) est utilisé, comprenant:
- solution isotonique de chlorure de sodium;
- solution de bicarbonate de sodium à 4 %;
- Solution de dextrose à 5 %;
- Solution de mannitol à 10 % (3-5 ml/kg/h);
- furosémide (jusqu'à 1,5-2 g/jour, en doses fractionnées).
Dans ce cas, il est nécessaire de maintenir la diurèse à 100-200 ml/h et le pH urinaire à un niveau supérieur à 6,5, ce qui assure la dissolution des urates et l'excrétion de l'acide urique. Parallèlement, l'allopurinol est prescrit à la dose de 8 mg/(kg x jour). Si le traitement indiqué n'est pas efficace dans les 60 heures, le patient est transféré en hémodialyse aiguë.
Le traitement de la néphropathie goutteuse (forme chronique) est complexe et implique la résolution des problèmes suivants:
- correction des troubles du métabolisme des purines;
- correction de l'acidose métabolique et du pH urinaire;
- normalisation de la pression artérielle;
- correction de l'hyperlipidémie et de l'hyperphosphatémie;
- traitement des complications (principalement la pyélonéphrite chronique).
Le régime alimentaire est pauvre en purines et en calories; il doit être associé à une consommation abondante de boissons alcalines. L'adhésion prolongée à ce régime réduit le taux d'acide urique dans le sang de 10 % (uricosurie: de 200 à 400 mg/jour), contribue à normaliser le poids corporel, les taux de lipides et de phosphates sanguins, ainsi que l'acidose métabolique. En cas de néphropathie goutteuse au stade d'insuffisance rénale chronique, un régime pauvre en protéines doit être suivi.
L'allopurinol réduit la production d'urate et le taux d'acide urique sanguin en inhibant l'enzyme xanthine oxydase. Il favorise la dissolution des urates. En plus de contrôler le métabolisme des purines, la xanthine oxydase entraîne la formation de radicaux libres qui endommagent l'endothélium vasculaire. L'effet hypouricémiant de l'allopurinol est corrélé à son effet néphroprotecteur associé à une diminution de la protéinurie, de la production de rénine et des radicaux libres, ainsi qu'à un ralentissement de la glomérulosclérose et de la néphroangiosclérose.
Indications d'utilisation de l'allopurinol:
- hyperuricémie asymptomatique associée à une hyperuricosurie supérieure à 1100 mg/jour;
- néphrite tubulo-interstitielle chronique goutteuse;
- lithiase rénale urique;
- Prévention de la néphropathie aiguë à l'acide urique chez les patients atteints de cancer et son traitement.
La dose quotidienne d'allopurinol (200 à 600 mg/jour) dépend de la sévérité de l'hyperuricémie. En raison du risque d'exacerbation de l'arthrite goutteuse, il est conseillé de débuter le traitement par allopurinol à l'hôpital et d'associer le médicament à des AINS ou à de la colchicine (1,5 mg/jour) pendant 7 à 10 jours. Au cours des premières semaines de traitement de la néphrolithiase urique par allopurinol, il est conseillé de l'associer à des médicaments augmentant la solubilité des urates dans l'urine (magurlite, citrate hydrogéné de potassium et de sodium, bicarbonate de potassium, acétazolamide). En cas de néphrite tubulo-interstitielle chronique, la dose d'allopurinol est réduite à mesure que la mucoviscidose diminue, et il est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale chronique sévère. L'allopurinol renforce l'effet des anticoagulants indirects.
Les médicaments uricosuriques corrigent l'hyperuricémie en augmentant l'excrétion d'acide urique dans les urines. Ils sont utilisés en cas d'hyperuricémie asymptomatique et de néphrite tubulo-interstitielle chronique goutteuse. Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d'hyperuricosurie, de lithiase urique et d'insuffisance rénale chronique. Le probénécide (dose initiale de 0,5 g/jour), la sulfinpyrazone (0,1 g/jour) et la benzobromarone (0,1 g/jour) sont les médicaments les plus couramment utilisés. Une association d'allopurinol avec la benzobromarone ou la sulfinpyrazone est possible. Le losartan a également un effet uricosurique.
Les mélanges de citrate (citrate de potassium, de sodium et d'hydrogène, magurlit, blemaren) corrigent l'acidose métabolique, augmentent le pH urinaire à 6,5-7 et dissolvent ainsi les petits calculs d'urate. Ils sont indiqués en cas de néphrolithiase urique. Le citrate de potassium, de sodium et d'hydrogène ou le magurlit sont pris avant les repas 3 à 4 fois par jour (dose quotidienne de 6 à 18 g). Pendant le traitement, une surveillance constante du pH urinaire est nécessaire, car son alcalinisation brutale peut entraîner la cristallisation des phosphates. Les mélanges de citrate sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale chronique et de pyélonéphrite active, et doivent être utilisés avec prudence en cas d'hypertension (ils contiennent beaucoup de sodium). Les mélanges de citrate sont inefficaces pour les calculs volumineux, lorsqu'une lithotripsie à distance ou une pyélolithotomie sont indiquées.
Médicaments antihypertenseurs
Le traitement hypotenseur de la néphropathie goutteuse vise notamment à assurer un effet néphroprotecteur et cardioprotecteur. Il est déconseillé d'utiliser des médicaments qui retiennent l'acide urique (thiazidiques et diurétiques de l'anse) et aggravent l'hyperlipidémie (bêtabloquants non sélectifs). Les médicaments de choix sont les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et les inhibiteurs calciques.
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Médicaments hypolipidémiants
Les statines (lovastatine, fluvastatine, pravastatine) sont utilisées chez les patients goutteux dont le taux de LDL est supérieur à 130 mg/dl. L'association des statines aux IEC renforce les effets hypolipémiants et hypotenseurs, et réduit le risque de mortalité par infarctus aigu du myocarde en diminuant la concentration sanguine de protéine C-réactive et en ralentissant l'hypertrophie ventriculaire gauche. L'effet néphroprotecteur des statines est également renforcé en association avec les IEC, ce qui réduit la protéinurie et stabilise la mucoviscidose.
Prévoir
La lithiase urique et la néphrite tubulo-interstitielle chronique goutteuse surviennent généralement à l'un des stades d'une goutte tophacée chronique au long cours, avec crises d'arthrite goutteuse, et sont caractérisées par une évolution prolongée. Dans 30 à 40 % des cas, la néphropathie est le premier signe du « masque » rénal de la goutte ou se développe dans le contexte d'un syndrome articulaire atypique de la goutte (lésions des grosses articulations, polyarthrite, arthralgie). La lithiase urique se caractérise souvent par une évolution récurrente avec des épisodes répétés d'insuffisance rénale aiguë post-rénale. La néphropathie urique aiguë se caractérise par une évolution cyclique réversible, typique d'une insuffisance rénale aiguë causée par une obstruction intratubulaire aiguë. La néphrite tubulo-interstitielle chronique goutteuse est généralement latente ou infraclinique. Les facteurs de risque de développement d'une insuffisance rénale chronique dans la goutte comprennent:
- hypertension artérielle persistante;
- protéinurie supérieure à 1 g/l;
- ajout d'une pyélonéphrite chronique;
- vieillesse d'un patient goutteux.
La néphropathie goutteuse évolue souvent vers une insuffisance rénale chronique. La durée moyenne de cette transition est de 12 ans.