Otite moyenne exsudative

L'otite moyenne (otite moyenne sécrétoire ou non) est une otite, dans laquelle les membranes muqueuses des cavités de l'oreille moyenne sont affectées.

L'otite moyenne exsudative est caractérisée par la présence d'un exsudat et d'une perte auditive en l'absence de syndrome douloureux, avec un tympan préservé.

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Épidémiologie

La maladie se développe souvent à l'âge préscolaire, moins souvent - à l'âge scolaire. La plupart des garçons sont malades. Selon M. Tos, 80% des personnes en bonne santé dans l'enfance avaient une otite moyenne exsudative. Il convient de noter que chez les enfants présentant une fente labio-palatine congénitale, la maladie survient beaucoup plus souvent.

Au cours de la dernière décennie, un certain nombre d'auteurs nationaux ont noté une augmentation significative de la morbidité. Peut-être il n'y a pas l'augmentation réelle et améliorer le diagnostic en raison de l'équipement des bureaux et des centres surdologichesky surdoakusticheskoy équipement et la mise en œuvre des méthodes de recherche objectives de santé pratiques (impédance, reflexometer acoustique).

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Causes otite moyenne exsudative

Les théories les plus courantes du développement de l'otite moyenne exsudative:

• "hydrops ex vacuo", proposé par A. Politzer (1878), selon lequel la cause sous-jacente de la maladie, contribuant au développement de la pression négative dans les cavités de l'oreille moyenne;
• exsudative, expliquant la sécrétion d'une sécrétion dans le tympan par des modifications inflammatoires de la muqueuse de l'oreille moyenne;
• sécrétoire, basé sur les résultats de l'étude des facteurs qui contribuent à l'hypersécrétion de la muqueuse de l'oreille moyenne.

Au stade initial de la maladie, l'épithélium plat dégénère en un épithélium sécréteur. Dans la sécrétion (la période d'accumulation de l'exsudat dans l'oreille moyenne) - la densité pathologiquement élevée des cellules caliciformes et des glandes muqueuses se développe. Dans la dégénérescence - la production de sécrétion diminue en raison de leur dégénérescence. Le processus se déroule lentement et s'accompagne d'une diminution progressive de la fréquence de division des cellules caliciformes.

Les théories présentées du développement de l'otite moyenne exsudative sont en fait des liens dans un processus unique reflétant les différentes étapes du cours de l'inflammation chronique. Parmi les causes menant à l'apparition de la maladie, la plupart des auteurs se concentrent sur la pathologie des voies respiratoires supérieures inflammatoires et allergiques. Une condition nécessaire pour le développement de l'otite moyenne exsudative (mécanisme de déclenchement) est la présence d'une obstruction mécanique de l'oreille pharyngée du tube auditif.

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Pathogénèse

L'examen endoscopique chez les patients présentant un dysfonctionnement des trompes d'Eustache montre que la raison exsudative otite moyenne dans la plupart des cas - sécrétions des voies de sortie de violation des sinus, principalement des chambres avant (maxillaire, frontal, antérieure grillagée), le nasopharynx. Normalement, le transport passe à travers l'entonnoir et ethmoïde poche frontale sur le bord libre de la partie arrière de processus en forme de crochet, puis sur la surface interne de la voie de contournement inférieure du cornet d'embouchure du conduit auditif à l'avant et le bas; et à l'arrière des cellules grillagées et des sinus sphénoïde - arrière et le haut des trous de tubarnogo ensemble dans l'oropharynx par gravité. Avec des maladies vasomotrices et une viscosité fortement accrue de la sécrétion, la clairance mucociliaire est inhibée. A ce point de fusion des flux de tubarnogo trous tourbillons ou boucle de sécrétions pathologiques autour de l'orifice du conduit auditif avec reflux pharyngien pathologique dans sa bouche. Avec l'hyperplasie des végétations adénoïdes, le trajet de l'écoulement postérieur du mucus est mélangé vers l'avant, également à l'embouchure du tube auditif. Modification du tube d'écoulement peut être provoqué par un changement de la cavité nasale et architectonique, en particulier méat moyen et la paroi latérale de la cavité nasale.

Dans la sinusite purulente aiguë (en particulier la sinusite) n en raison de changements dans les sécrétions de viscosité voie de sortie naturelle du sinus paranasal est également rompue, ce qui conduit à une chute de décharge à l'embouchure du tube auditif.

L'otite moyenne exsudative débute par la formation d'un vide et d'une cavité tympanique (hydrops ex vacuo). Par conséquent, l'oxygène de la dysfonction du tube auditif est absorbée, la pression chute dans la cavité tympanique et, par conséquent, apparaît transsudat. Par la suite, le nombre de cellules caliciformes augmente, glandes muqueuses sont formées dans la membrane muqueuse du tympan, ce qui conduit à une augmentation de la capacité de sécrétion. Ce dernier est facilement retiré de toutes les parties à travers le tympanostome. La forte densité des cellules caliciformes et des glandes de mucus conduit à une augmentation de la viscosité et la sécrétion de densité, de se déplacer dans l'exsudat, ce qui est plus difficile, voire impossible d'évacuer à travers le tympan. A l'étape tympan de la muqueuse fibreuse processus dégénératifs prévalent: les cellules caliciformes et glandes sécrétoires subissent une dégénérescence, diminue la production de mucus, puis arrête complètement, la transformation fibreuse se produit avec la participation de la muqueuse dans le processus des osselets auditifs. Prédominance des éléments formés d'exsudat conduit à la mise au point du procédé de l'adhésif et accroître informes - le développement tympan-MS.

Bien sûr, les maladies inflammatoires et allergiques des voies respiratoires supérieures, des changements dans l'immunité locale et générale affectent le développement de la maladie et jouent un grand rôle dans le développement des formes récurrentes de l'otite moyenne chronique avec épanchement.

Le mécanisme de déclenchement, comme mentionné ci-dessus, est le dysfonctionnement du tube auditif, qui peut être dû à une obstruction mécanique de sa bouche pharyngée. Plus souvent il se produit avec l'hypertrophie de l'amygdale pharyngée, l'angiofibrome juvénile. L'obstruction se produit également avec une inflammation de la muqueuse du tube auditif, provoquée par une infection bactérienne et virale des voies respiratoires supérieures et accompagnée d'un œdème secondaire.

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Symptômes otite moyenne exsudative

Malosymptomnoe cours de l'otite moyenne exsudative est la raison de l'établissement tardif du diagnostic, en particulier chez les jeunes enfants. La maladie est souvent précédée de la pathologie des voies respiratoires supérieures (aiguë ou chronique). Caractérisé par une diminution de l'audition.

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Formes

Actuellement, l'otite moyenne médiative pour la durée de la maladie est divisée en trois formes

• aiguë (jusqu'à 3 semaines);
• subaiguë (3-8 semaines);
• chronique (plus de 8 semaines).

Compte tenu de la difficulté à déterminer l'apparition de la maladie chez les enfants d'âge préscolaire, ainsi que l'identité de la stratégie de traitement des formes aiguës et subaiguës zkssudativnogo otite moyenne, considèrent qu'il est approprié d'allouer deux formes - aiguës et chroniques.

Conformément à la pathogenèse de la maladie, diverses classifications de ses stades ont été adoptées. M. Tos (1976) identifie trois périodes de développement de l'otite moyenne maximale:

• primaire ou stade des changements métaplasiques initiaux dans la muqueuse (sur le fond de l'occlusion fonctionnelle du tube auditif);
• sécrétoire (activité accrue des cellules caliciformes et métaplasie de l'épithélium):
• dégénérative (diminution de la sécrétion et développement du processus adhésif dans la cavité tympanique).

O.V. Strathieva et al. (1998) distinguent quatre stades de l'otite moyenne maximale:

• exsudatif initial (inflammation catarrhale initiale);
• sécrétion prononcée; par la nature de la subdivision secrète en:
  • séreux;
  • mucus (mucoïde):
  • séreuse-muqueuse (séreuse-mucoïde);
• sécrétion productive (avec prédominance du processus sécrétoire);
• dégénérative-sécrétoire (avec prédominance du processus fibro-sclérotique);

Sous la forme de:

• fibreux-mucoïde;
• fibreux-kystique;
• fibro-adhérence (sclérotique),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) ont proposé une variante, qui est fondée sur des principes similaires (le contenu caractère paramètres physiques Tympan - viscosité, la clarté, la couleur, densité), et la différence réside dans la détermination de la stratégie de traitement des patients en fonction du stade de la maladie. Pathogénétiquement les étapes IV du cours sont distinguées:

• catarrhale (jusqu'à 1 mois);
• sécrétoire (1-12 mois);
• muqueuse (12-24 mois);
• fibrotique (plus de 24 mois).

Tactiques thérapeutiques au premier stade de l'otite moyenne chronique: assainissement des voies respiratoires supérieures; dans le cas d'une intervention chirurgicale après 1 mois. Après l'opération, l'audiométrie et la tympanométrie sont effectuées. Avec la préservation de la perte auditive et l'enregistrement des tympanogrammes de type C, des mesures sont prises pour éliminer le dysfonctionnement du tube auditif. L'initiation rapide du traitement au stade catarral entraîne une guérison rapide de la maladie, qui dans ce cas peut être interprétée comme une tubo-otite. En l'absence de thérapie, le processus passe à l'étape suivante.

Tactiques thérapeutiques au deuxième stade de l'otite moyenne maxigative: assainissement des voies respiratoires supérieures (si elle n'a pas déjà été effectuée); myringostomie dans les parties antérieures de la membrane tympanique avec l'introduction d'un tube de ventilation. Vérifier ipopératoirement le stade de l'otite moyenne maximale: au stade II, l'exsudat est facilement et complètement retiré de la cavité tympanique à travers le trou de myrrhostomie.

Tactiques thérapeutiques au troisième stade de l'otite moyenne maxigative: une étape avec pontage, assainissement des voies respiratoires supérieures (si elle n'a pas déjà été effectuée); tympanostomie dans la partie antérieure de la membrane du tympan avec le tuyau d'introduction évent tympanotomie avec tympan de révision, le blanchiment et le retrait de l'exsudat épaisse de toutes les parties de la cavité tympanique. Indications pour la tympanotomie en une étape - l'impossibilité d'enlever un exsudat épais à travers le tympanostome.

Prise en charge médicale de stade IV exsudative otite moyenne: réajustement des voies respiratoires supérieures (le cas n'a pas été effectuée avant): dans le tympan antérieur tympanostomie avec l'introduction tuyau de ventilation; tympanotomie en un temps avec élimination des foyers tympanosclérotiques; mobilisation des osselets auditifs.

Cette classification - l'algorithme de mesures diagnostiques, thérapeutiques et préventives.

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Diagnostics otite moyenne exsudative

Un diagnostic précoce est possible chez les enfants de plus de 6 ans. À cet âge (et plus), les plaintes sur la congestion de l'oreille, la fluctuation de l'audition sont probables. Les sensations douloureuses sont rares, de courte durée.

Examen physique

Lors de l'examen, la couleur de la membrane tympanique est variable - de blanchâtre, rose à cyanotique, dans le contexte de l'augmentation de la vascularisation. Vous pouvez détecter des bulles d'air ou le niveau d'exsudat derrière la membrane tympanique. Ce dernier, en règle générale, est rétracté, le cône de lumière est déformé, le court processus du marteau pénètre brusquement dans la lumière du conduit auditif externe. La mobilité de la membrane tympanique rétractée avec l'otite moyenne exsudative est sévèrement limitée, ce qui est assez facile à déterminer en utilisant l'entonnoir pneumatique Siegles. Les données physiques varient en fonction de l'étape du processus.

Avec l'otoscopie au stade catarral, la rétraction et la restriction de la mobilité de la membrane tympanique, le changement de sa couleur (de trouble à rose), et le raccourcissement du cône de lumière sont révélés. Exsudat derrière le tympan n'est pas visible à une longue pression négative en raison de la violation de la chambre d'aération crée les conditions d'apparition de contenu sous la forme de transsudat des vaisseaux de la muqueuse nasale.

A otoscopie détectée dans l'épaississement de la phase sécrétoire de la membrane tympanique, en changeant sa couleur (à cyanose), la rétraction de la partie supérieure bombée et dans la partie inférieure, qui est considéré comme une indication indirecte de la présence de l'exsudat et le tympan. La muqueuse apparaissent et se développent des changements métaplasiques sous la forme de la quantité accrue des glandes sécrétoires et les cellules caliciformes qui se traduit par la formation et l'accumulation de mucus exsudat et le tympan.

Un stade muqueux est caractérisé par une perte auditive persistante. Avec l'otoscopie, on découvre une forte traînée de la membrane tympanique dans la partie non étirée, son immobilité complète, son épaississement, sa cyanose et sa protubérance dans les quadrants inférieurs. Le contenu du tympan devient épais et visqueux, ce qui s'accompagne d'une restriction de la mobilité des osselets auditifs.

Avec l'otoscopie au stade fibreux, la membrane tympanique est amincie, atrophique, de couleur pâle. Une évolution prolongée de l'otite moyenne exsudative conduit à la formation de cicatrices et d'atélectasie, foyers de myringosclérose.

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Recherche instrumentale

L'approche diagnostique de base est la tympanométrie. Dans l'analyse des tympanogrammes, la classification de B. Jerger est utilisée. En l'absence de milieu pathologie de l'oreille en fonctionnement normal conduit auditif de la pression de la cavité tympanique égale à la pression atmosphérique, de sorte que la ductilité registre du tympan maximal lors de la création de la pression du canal de l'oreille externe égale à la pression atmosphérique (pris comme origine). La courbe résultante correspond à un tympanogramme de type A.

Avec un dysfonctionnement du tube auditif dans l'oreille moyenne, la pression est négative. La compliance maximale de la membrane tympanique est obtenue en créant un passage auditif externe d'une pression négative égale à celle du tympan. Tympanogramme dans de telles situations conserve la configuration normale, mais ses déplacements de pointe vers la pression négative, ce qui correspond tympanogramme de type C. En présence de fluide dans le changement de pression de la cavité tympanique dans le conduit auditif ne change pas de manière significative la conformité. Le tympanogramme est représenté par une ligne montante régulière ou horizontale dans la direction de la pression négative et correspond au type B.

Lors du diagnostic de l'otite moyenne exsudative, les données d'audiométrie à seuil de tonalité sont prises en compte. La diminution de la fonction auditive chez les patients se développe par type inductif, les seuils de perception du son étant compris entre 15 et 40 dB. La déficience auditive est de nature fluctuante, par conséquent, lors de l'observation dynamique du patient avec une otite moyenne exsudative, un examen répété de l'audition est nécessaire. La nature de la courbe de conduction aérienne sur l'audiogramme dépend de la quantité d'exsudat dans la cavité tympanique, de sa viscosité et de l'amplitude de la pression intratampale.

Lorsque le seuil de tonalité d'audiométrie à la fièvre catarrhale du pas des seuils de conduction de l'air ne dépasse pas 20 dB, os - Rapport reste fonction ventilatoire normale trompe d'Eustache correspond tympanogramme du type C, avec un écart maximal vers la dépression de 200 mm de colonne d'eau En présence de transudate, un tympanogramme de type B est déterminé, qui occupe souvent la position intermédiaire entre les types C et B: le genou positif répète le type C. Négatif - type B.

Avec l'audiométrie à seuil tonal au stade de la sécrétion, la perte d'audition conductrice du premier degré est détectée avec une augmentation des seuils de sondage à 20-30 dB. Les seuils de conduction du son osseux restent normaux. Avec l'impédance acoustique, un tympanogramme de type C avec une pression négative dans la cavité du tambour au-dessus de 200 mm de diamètre peut être obtenu, mais le plus souvent le type B et aucun réflexe acoustique n'est enregistré.

Le stade muqueux est caractérisé par une augmentation des seuils de production de son à 30-45 dB avec une audiométrie à seuil de tonalité. Dans certains cas, les seuils de bruit osseux augmentent à 10-15 dB dans la plage des hautes fréquences, ce qui indique le développement d'une NST secondaire, principalement en raison du blocage des fenêtres du labyrinthe avec un exsudat visqueux. Avec la mesure de l'impédance acoustique, un tympanogramme de type B est enregistré et l'absence de réflexes acoustiques du côté de la lésion.

Au stade fibreux, une forme mixte de perte auditive progresse: les seuils de bruit aérien augmentent à 30-50 dB, le niveau osseux - jusqu'à 15-20 dB dans la gamme des hautes fréquences (4-8 kHz). Lors de la mesure de l'impédance, un tympanogramme de type B et un manque de réflexes acoustiques sont enregistrés.

Une attention particulière doit être accordée à la corrélation possible des caractéristiques otoscopiques et du type de tympanogramme. Ainsi, lors de la rétraction de la membrane tympanique, ce qui raccourcit le réflexe de lumière, changeant la couleur de la membrane du tympan registre C. En l'absence du type souvent réflexe à la lumière, et une cyanose avec un épaississement de la membrane du tympan, bombée dans son quadrant inférieur, exsudat mirer déterminer le tympanogramme type B.

Lors de l'endoscopie de l'ouverture pharyngienne du tube auditif, un processus obstructif de granulation hypertrophique peut être détecté, parfois en association avec une hyperplasie de la conque nasale inférieure. C'est cette étude qui donne l'information la plus complète sur les causes de l'otite moyenne exsudative. Avec l'aide de l'endoscopie, il est possible d'identifier une variété suffisamment importante de changements pathologiques dans la cavité nasale et le nasopharynx, conduisant à un dysfonctionnement du conduit auditif et soutenant l'évolution de la maladie. La recherche du nasopharynx devrait être effectuée avec la rechute de la maladie afin de clarifier la cause de l'apparition de l'otite moyenne exsudative et le développement de tactiques thérapeutiques adéquates.

L'examen radiographique des os temporaux dans les projections classiques chez les patients atteints d'otite moyenne exsudative est peu instructif et pratiquement non utilisé.

La TDM des os temporaux est une méthode de diagnostic très informative; il doit être réalisé avec une rechute de l'otite moyenne exsudative, et aussi dans les stades III et IV de la maladie (selon la classification de NS Dmitriev). La TDM des os temporaux permet d'obtenir des informations fiables sur la légèreté de toutes les cavités de l'oreille moyenne, l'état de la muqueuse, les fenêtres du labyrinthe, la chaîne des osselets, la section osseuse du tube auditif. En présence de contenus pathologiques et de cavités de l'oreille moyenne - sa localisation et sa densité.

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel de l'otite moyenne exsudative est réalisée avec des maladies de l'oreille. Accompagnée d'une perte auditive conductrice dans la membrane tympanique intacte. Cela peut être:

• anomalies dans le développement des osselets auditifs, dans lesquels un tympanogramme de type B est parfois enregistré, une augmentation significative des seuils de conduction du son aérien (jusqu'à 60 dB), une diminution de l'ouïe à la naissance. Le diagnostic est confirmé définitivement après la réalisation de la tympanométrie multifréquence;
• l'otosclérose, dans laquelle l'image otoscopique correspond à la norme, et le tympanogramme de type A avec un aplatissement de la courbe tympanométrique est enregistré avec tympanométrie.

Parfois, il existe un besoin de différencier l'otite moyenne exsudative avec une tumeur glomique de la cavité tympanique et la rupture des osselets auditifs. Le diagnostic de la tumeur est confirmé par des données radiographiques, la disparition du bruit lorsque le faisceau vasculaire est comprimé sur le cou, et aussi par l'image pulsante des tynanogrammes. Quand une chaîne d'osselets auditifs est rompue, un tympanogramme de type E est enregistré.

Traitement otite moyenne exsudative

Les tactiques de traitement des patients avec otites séreuses: l'élimination des causes du dysfonctionnement du tube auditif, puis appliquer des mesures correctives pour rétablir la fonction auditive et la prévention des changements morphologiques persistants dans l'oreille moyenne. Lorsque le dysfonctionnement du tube auditif causé par la pathologie du nez, des sinus paranasaux et du pharynx, la première étape du traitement doit être l'assainissement des voies respiratoires supérieures.

Le but du traitement est la restauration de la fonction auditive.

Indications d'hospitalisation

• La nécessité d'une intervention chirurgicale.
• Impossibilité d'un traitement conservateur en ambulatoire.

Traitement non médicamenteux

Souffler le tube auditif:

• cathétérisme du tube auditif;
• soufflant sur le Politzer;
• l'expérience Valsalva.

Dans le traitement des patients atteints d'otite moyenne exsudative, la physiothérapie est largement utilisée - l'électrophorèse intra-auriculaire avec des enzymes protéolytiques, des hormones stéroïdiennes. Je préfère endaurale phonophorèse acétylcystéine (8-10 procédures de traitement à des stades I-III), ainsi que sur l'apophyse avec de la hyaluronidase (8-10 sessions par cycle de traitement pour le stade II-IV).

Médicament

Dans la seconde moitié du siècle dernier, il a été prouvé que l'inflammation dans l'oreille moyenne avec ekesudativnom otite moyenne dans 50% des cas est le caractère aseptique. Le reste des patients inclus dont exsudat de Haemophilus influenzae semée, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, cependant, est typiquement réalisée la thérapie antibactérienne. Les antibiotiques sont utilisés le même nombre que dans le traitement de l'otite moyenne aiguë (amoxicilline + acide klanulanovaya, macrolides). Cependant, la question de l'inclusion dans le système de traitement de l'otite moyenne avec épanchement d'antibiotiques est débattu. Leur effet est seulement 15%, en combinaison avec la réception avec des corticostéroïdes par voie orale (par exemple pour 7-14 jours) les résultats de la thérapie de plus en plus que 25%. Néanmoins, la plupart des chercheurs étrangers l'utilisation d'antibiotiques est considérée comme justifiée. Les antihistaminiques (diphenhydramine, Chloropyramine, hifenadina), en particulier en combinaison avec des antibiotiques, inhibent la formation de l'immunité induite par le vaccin et suppriment la résistance non spécifique anti-infectieux. De nombreux auteurs dans le traitement de la recommandent inflammatoire de phase aiguë (fenspirid), anti-gonflement, la thérapie de désensibilisation intégrée non spécifique, l'utilisation d'un vasoconstricteur. Les enfants atteints de stade IV otite moyenne exsudative en parallèle avec le traitement physiothérapeutique est administré 32 unités de hyaluronidase pendant 10-12 jours. Dans la pratique quotidienne, est largement utilisé comme poudres mucolytiques, sirops, comprimés (acétylcystéine karbotsistein) pour la liquéfaction du fluide dans l'oreille moyenne. Le cours du traitement est de 10-14 jours.

Une condition indispensable pour le traitement conservateur de l'otite moyenne exsudative est l'évaluation des résultats du traitement direct et de contrôle après 1 mois. Pour ce faire, des mesures d'audiométrie de seuil et d'impédance acoustique sont effectuées.

Traitement chirurgical

En cas d'échec du traitement conservateur des patients atteints d'otite moyenne chronique sécrétoire conduite traitement chirurgical, dont le but - l'élimination du liquide, la récupération de la fonction auditive et la prévention de la rechute, l'interférence Otohirurgicheskoe produit seulement après ou pendant un réajustement des voies respiratoires supérieures.

Myrinyctomy

Avantages de la technique:

• égalisation rapide de la pression du tympan;
• évacuation rapide de l'exsudat.

Inconvénients

• impossibilité d'enlever l'exsudat épais;
• fermeture rapide du trou de myringotomie;
• fréquence élevée de rechutes (jusqu'à 50%).

En relation avec ce qui précède, la méthode est considérée comme une procédure médicale temporaire. L'indication est une otite moyenne exsudative au stade de l'intervention chirurgicale visant à assainir les voies respiratoires supérieures. La tympanopuncture a des déficits similaires de myringotomie. L'utilisation des méthodes doit être arrêtée en raison de leur inefficacité et de leur risque élevé de complications (traumatisme des osselets auditifs, fenêtres de labyrinthe).

Timpakostoynya avec l'introduction d'un tube de ventilation

L'idée a été avancée tympanostomy P. Politzer et Dalby au XIXe siècle., Mais seulement A. Armstrong a introduit un by-pass en 1954. Il a utilisé la lance tube en plastique droite avec un diamètre de 1,5 mm, en laissant aux semaines W chez les patients atteints sans solution après un traitement conservateur et myringotomy otites séreuses. À l'avenir, l'amélioration des tubes de ventilation de conception otology, ont utilisé les meilleurs matériaux pour leur production (téflon, silicone, silastic, acier, or plaqué argent et titane). Des études cliniques ont toutefois montré aucune différence significative dans l'efficacité du traitement en utilisant différents matériaux. La conception des tubes dépend des tâches de traitement. Dans les étapes initiales du tube utilisé pour la ventilation de courte durée (6-12 semaines) A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiter, Canette. Les patients traités par ces tubes (soi-disant coup-terme tubes), ce qui montre une nouvelle tympanostomy - candidats à la chirurgie à l'aide de tubes d'usure prolongée (dits tubes à durée longue) K. Leopold. B. McCabe. Dans ce groupe de patients comprend également des enfants présentant des anomalies craniofaciales, les tumeurs pharyngées après palatorezektsii ou rayonnement.

Actuellement, les tubes à long terme sont en Silastic avec une grande bride médiale et des quilles souples pour faciliter l'insertion (J.Pre-lee, en forme de T, d'argent et d'or, de titane). Les retombées spontanées des tubes à long terme sont extrêmement rares (pour la modification de Re-lee - dans 5% des cas), la durée de l'usure jusqu'à 33-51 semaines. La fréquence du prolapsus dépend de la vitesse de migration de l'épithélium de la membrane tympanique. Beaucoup d'otochirurgiens préfèrent la tympanostomie dans le quadrant médian, tandis que K. Leopold et al. A noté que les tubes de modification de Shepard sont préférables à être introduits dans le quadrant antérieur, tel que Renter-Bobbin - dans l'antichambre. I.B. Soldatov (1984) by-pass proposé la cavité tympanique à travers l'incision de la peau du conduit auditif externe d'une partie limitée de sa paroi Lowback otseparovki par celui-ci conjointement avec la membrane du tympan, l'établissement d'un tube de polyéthylène par l'intermédiaire de cette connexion. Certains auteurs russes forment un trou myrrhostomique dans le quadrant postérieur de la membrane tympanique en utilisant l'énergie d'un laser au dioxyde de carbone. À leur avis, l'ouverture, diminuant progressivement en taille, se ferme complètement dans 1,5-2 mois sans signes de cicatrices brutes. Aussi pour mnrigotmii appliquer ultrasons à basse fréquence, sous l'action de laquelle il y a une coagulation biologique des bords de l'incision, ce qui entraîne pratiquement aucun saignement, ce qui réduit la probabilité d'infection.

Miringhotomie avec introduction d'un tube de ventilation dans le quadrant antérieur

Équipement: microscope opératoire, entonnoirs d'oreille, micro-aiguilles droites et courbes, micro-disrupteur, micro-formule, micro-pointes pour l'aspiration d'un diamètre de 0.6: 1.0 et 2.2 mm. L'intervention est réalisée chez l'enfant sous anesthésie générale chez l'adulte - sous anesthésie locale.

Le champ opératoire (espace parotidien, oreillette et méat auditif externe) est traité selon des règles généralement acceptées. Avec une aiguille courbée, l'épiderme est disséqué devant le manche dans le quadrant antéro-postérieur de la membrane tympanique, décollé de la couche médiane. Les fibres circulaires de la membrane tympanique sont disséquées et les fibres radiales sont expansées par une micro-aiguille. Si ces conditions sont correctement observées, le trou de myringotomie acquiert une forme dont les dimensions sont corrigées par le micro-désassemblage en fonction du calibre du tube de ventilation.

Après l'aspiration mnrigotmii retirer l'exsudat de la cavité tympanique: le composant liquide - sans difficulté en plein volume; visqueux - par liquéfaction en introduisant dans la cavité du tambour des solutions d'enzymes et de mucolytiques (trypsine / chymotrypsine, acétylcystéine). Parfois, il est nécessaire d'effectuer cette manipulation à plusieurs reprises jusqu'à ce que l'exsudat soit complètement enlevé de toutes les parties de la cavité tympanique. En présence d'un exsudat mucoïde non évaporé, un tube d'évent est installé.

Le tube est pris avec mikrofishchitsami pour la bride, conduire à l'orifice de myringotomy à un angle, et le bord de la deuxième bride est inséré dans la lumière de la myringostomie. Mikroschiptsy retiré du conduit auditif externe, et la micro-aiguille courbée, en appuyant sur la partie cylindrique du tube au niveau de la limite avec la deuxième bride, située à l'extérieur du tympan, il est fixé dans le trou miringotomicheskom. Après la procédure, laver la cavité avec une solution de 0,1% de dexaméthasone, injecter 0,5 ml avec sa seringue: augmenter la pression dans le conduit auditif externe avec une poire en caoutchouc. Avec le libre passage de la solution dans le nasopharynx, l'opération est terminée. Lorsque l'obstruction du tube auditif est aspirée, le médicament et les médicaments vasoconstricteurs sont administrés; La pression dans le conduit auditif externe est de nouveau augmentée avec une poire en caoutchouc. De telles manipulations sont répétées jusqu'à atteindre la perméabilité du tube auditif. Avec cette technique, il n'y a pas de rupture spontanée du tube en raison de son ajustement serré entre les brides des fibres radiales de la couche médiane de la membrane tympanique.

Drainage dans l'établissement de la partie antérieure séparée tympan possible non seulement d'obtenir une ventilation optimale de la cavité tympanique, mais à venir et de la chaîne ossiculaire blessure possible, ce qui est possible lorsque le tube de fixation quadrant caudineural. De plus, avec cette forme d'administration, le risque de complications sous la forme d'atélectasie et de myringosclérose est plus faible, et le tube lui-même a un effet minimal sur la production sonore. Le tube de ventilation est enlevé selon les indications à des moments différents, en fonction de la restauration de la perméabilité du tube auditif en fonction des résultats de la tympanométrie.

La localisation de la coupe de myringostomie peut être différente: 53% des otolaryngologistes appliquent un tympanostome dans le quadrant postérieur, 38% dans la région antérieure. 5% dans le quadrant antéro-postérieur et 4% dans le quadrant postérieur. Cette dernière variante est contre-indiquée en raison de la forte probabilité de traumatisme des osselets auditifs, de la formation d'une poche rétractive ou d'une perforation dans cette zone, ce qui entraîne le développement de la perte auditive la plus prononcée. Les quadrants inférieurs sont préférables à la tympanostomie en raison du moindre risque de blessure au mur du promontoire. En cas d'atélectasie généralisée, le seul endroit possible pour l'introduction du tube de ventilation est le quadrant antérolatéral.

Shuntant tympan dans l'otite moyenne exsudative est très efficace pour éliminer l'exsudat, d'améliorer l'audition et la prévention des rechutes de seulement II (séreux) étape (classification NS n Dmitrieva et al.) Une mission d'observation de dispensaire pendant 2 ans.

Timpanotomie

Après mélange dans le quadrant antérieur transtympaniques de la membrane tympanique sont injectés avec une solution de 1% eadneverhney lidokainz sur la paroi de délimitation du conduit auditif externe pour faciliter le rabat de otseparovki meatotimpanalnogo. Tyapochnym couteau sous la peau microscope opératoire d'agrandissement coupé conduit auditif externe, au départ de 2 mm à partir de la bague de tambour à paroi caudineural dans la direction allant de 12 à 6 heures, selon le schéma de la molette. Avec un micro-dissecteur, un lambeau métallique est retiré, un anneau tympanique avec un tympan est extrait avec une aiguille incurvée. Tout le complexe est détourné antérieurement jusqu'à ce que l'on obtienne une bonne vue des fenêtres du labyrinthe, de la muraille promontoire et des osselets auditifs; accès à gipotimpanuma et approfondissement perabarabannomu. L'exsudat est éliminé par aspiration, la cavité du tambour est lavée avec de l'acétylcystéine (ou enzyme), puis l'évacuation est à nouveau évacuée. Une attention particulière est portée epitympanum et situé dans au moment de l'articulation kovalno-marteau, car c'est là dépôt muftoobraznoe souvent observé établi exsudat. A la fin de la manipulation, le tympan est lavé avec une solution de dexaméthasone. Le rabat meatotimponal est mis en place et fixé avec une bande de caoutchouc du gant chirurgical.

Gestion ultérieure

Si le tube de ventilation est installé, le patient est averti de la nécessité de protéger l'oreille opérée contre les infiltrations d'eau. Après son retrait, informer sur la possibilité de récidive de l'otite moyenne exsudative et la nécessité d'une visite à l'audiologiste-otorhinolaryngologiste après tout épisode de maladie inflammatoire du nez et des voies respiratoires supérieures.

Le contrôle audiologique est effectué un mois après le traitement chirurgical (otoscopie, otomicroscopie, avec indication - évaluation de la perméabilité du conduit auditif). Avec la normalisation de l'acuité auditive et la fonction du tube auditif après 2-3 mois. Le tube d'évent est retiré.

Après le traitement, une observation de dispensaire longue, prudente et compétente par un oto-rhino-laryngologiste et un surdologue est nécessaire, car la maladie est sujette à récurrence. Il semble rationnel de différencier la nature de l'observation des patients, respectivement, le stade établi de l'otite moyenne exsudative.

Dans le cas du stade I, après la première étape du traitement et au stade II, le premier examen avec contrôle audiométrique doit être effectué 1 mois après la désinfection des voies respiratoires supérieures. Parmi les caractéristiques des enfants, on peut noter l'apparition d'un point semi-lunaire dans les quadrants antérieurs de la membrane tympanique et l'enregistrement de tympaogrammes de type C avec des mesures d'impédance acoustique. Le suivi des enfants à l'avenir devrait être effectué une fois tous les trois mois pendant deux ans.

Après le shunt du tympan, le premier examen du patient doit être effectué également 1 mois après la sortie de l'hôpital. D'après les indicateurs de l'otoscopie, il faut prêter attention au degré d'infiltration de la membrane tympanique et à sa couleur. Par les résultats de la tympanométrie dans le mode d'examen de la perméabilité du tube auditif, on peut juger du degré de sa récupération. Un contrôle audiologique supplémentaire est effectué une fois tous les trois mois pendant deux ans.

Aux sites de l'introduction des tubes de la ventilation chez les patients avec le stade II et III de l'otite moyenne exsudative, l'apparition de la myringosclerose est possible.

A otoscope à l'étape IV libre avec otite moyenne exsudative peut être l'apparition prévue atélectasie perforations tympaniques NST secondaire. En présence de ces complications devrait être des cours résorbables, siimuliruyuschey et améliore le traitement de la microcirculation: injections de hyaluronidase, FIB, vitreux par voie intramusculaire à une dose d'âge, phonophorèse avec hyaluronidase endaurale (10 procédures).

A tous les stades de la guéri patient otite moyenne exsudative ou ses parents mettent en garde le contrôle audiologie obligatoire après des épisodes prolongés rhinite toute étiologie, ou otite moyenne, ces conditions peuvent provoquer l'exacerbation de la maladie, un diagnostic tardif qui conduit au développement de stade plus sévère.

Les oto-rhino-laryngologistes américains recommandent d'observer les patients atteints d'otite moyenne exsudative avec un tympanogramme préservé de type B ne dépassant pas 3-4 mcch. Montre plus tard une tympanostomie.

En cas de récidive de la maladie avant re-chirurgie CT recommande os temporaux tenir pour évaluer l'état du tube auditif, vérifier la présence d'exsudat dans toutes les cavités de l'oreille moyenne, en gardant la chaîne des osselets, des exceptions processus ruminale tympanum.

Conditions approximatives d'incapacité de travail dépendent du stade de l'évolution de la maladie et sont de 6 à 18 jours.

La prévention

Prévention de l'otite moyenne exsudative - assainissement rapide des voies respiratoires supérieures.

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Prévoir

La dynamique du premier stade de la maladie et un traitement adéquat conduisent à une guérison complète des patients. Le diagnostic primaire de l'otite moyenne exsudative au deuxième stade et aux stades ultérieurs et, par conséquent, l'initiation tardive de la thérapie entraînent une augmentation progressive du nombre de résultats indésirables. La pression négative, la restructuration de la membrane muqueuse dans la cavité du tympan provoque un changement dans la structure de la membrane tympanique et de la muqueuse. Leurs changements primaires créent les prérequis pour le développement des rétractions et attelectasis, la mucosité, l'immobilisation de la chaîne des osselets auditifs, le blocus des fenêtres labyrinthiques.

• L'atélectasie est la rétraction de la membrane tympanique due à un dysfonctionnement prolongé du tube auditif.
• Atrophie - amincissement de la membrane tympanique, accompagnée d'un affaiblissement ou d'une cessation de sa fonction due à l'inflammation.
• Miringoskleroz - le flux de résultats les plus fréquents exsudative otites moyenne: caractérisé par la présence de formations blanches tympans, situé entre l'épiderme et des muqueuses de ceux-ci, en raison de l'organisation du fluide dans la couche fibreuse. Dans le traitement chirurgical, les foyers peuvent facilement être détachés de la membrane muqueuse et de l'épiderme sans libération de sang.
• Rétraction de la membrane tympanique. Apparaît en raison de la pression négative prolongée dans la cavité tympanique, peut être localisée à la fois dans la partie non étirée (panflaccida) et dans la contrainte (pars tensa), être limitée et diffuse. La membrane tympanique atrophique et rétractée s'affaisse. La rétraction précède la formation de la poche de rétraction.
• Perforation de la membrane tympanique.
• Otite moyenne adhésive. Caractérisé par la cicatrisation de la membrane tympanique et la prolifération de tissu fibreux dans la cavité tympanique, l'immobilisation de la chaîne des osselets, conduisant à des modifications atrophiques dans le passé, jusqu'à la nécrose du bras long de l'enclume.
• Timpanosclérose - la formation de foyers tympanosclérotiques dans le tympan. Le plus souvent situé à epitimpanuma. Autour des osselets auditifs et dans la niche de la fenêtre du vestibule. En intervention chirurgicale, les foyers tympano-sclérotiques exfolient des tissus environnants sans libération de sang.
• Surdité Il se manifeste par des formes conductrices, mixtes et neurosensorielles. Conducteurs et mixtes, en général, sont dus à l'immobilisation de la chaîne des osselets auditifs par des cicatrices et des foyers tympanosclérotiques. HCT - une conséquence de l'intoxication de l'oreille interne et du blocus des fenêtres du labyrinthe,

Ces complications peuvent être isolées ou dans diverses combinaisons.

La création d'un algorithme pour le traitement des patients, en fonction du stade de l'otite moyenne exsudative, a permis de restaurer la fonction auditive chez la majorité des patients. Dans le même temps, les observations d'enfants atteints d'otite moyenne exsudative pendant 15 ans ont montré que 18 à 34% des patients développent des rechutes. Parmi les raisons les plus importantes ont noté la persistance de la maladie chronique de la muqueuse de la cavité nasale et le début du traitement.

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