Otite moyenne exsudative

L'otite moyenne (otite moyenne sécrétoire ou non purulente) est une otite dans laquelle les muqueuses des cavités de l'oreille moyenne sont affectées.

L'otite moyenne exsudative se caractérise par la présence d'exsudat et une perte auditive en l'absence de douleur, avec un tympan intact.

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Épidémiologie

La maladie se développe le plus souvent à l'âge préscolaire, plus rarement à l'âge scolaire. Les garçons sont majoritairement touchés. Selon M. Tos, 80 % des personnes en bonne santé ont souffert d'otite moyenne exsudative durant l'enfance. Il convient de noter que chez les enfants présentant une fente labio-palatine congénitale, la maladie est beaucoup plus fréquente.

Au cours de la dernière décennie, plusieurs auteurs nationaux ont constaté une augmentation significative de la morbidité. Il ne s'agit peut-être pas d'une augmentation réelle, mais plutôt d'une amélioration du diagnostic résultant de l'équipement des cabinets et centres d'audiologie en matériel surdoacoustique et de l'introduction de méthodes de recherche objectives (impédancemétrie, réflexométrie acoustique) dans les soins de santé.

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Causes otite moyenne exsudative

Les théories les plus courantes sur le développement de l’otite moyenne exsudative:

• « hydrops ex vacuo », proposé par A. Politzer (1878), selon lequel la maladie est basée sur des causes qui contribuent au développement d'une pression négative dans les cavités de l'oreille moyenne;
• exsudatif, expliquant la formation de sécrétion dans la cavité tympanique par des modifications inflammatoires de la muqueuse de l'oreille moyenne;
• sécrétoire, sur la base des résultats de l'étude des facteurs qui contribuent à l'hypersécrétion de la muqueuse de l'oreille moyenne.

Au stade initial de la maladie, l'épithélium plat dégénère en épithélium sécrétoire. Au stade sécrétoire (période d'accumulation d'exsudat dans l'oreille moyenne), une densité anormalement élevée de cellules caliciformes et de glandes muqueuses se développe. Au stade dégénératif, la production de sécrétions diminue en raison de leur dégénérescence. Ce processus est lent et s'accompagne d'une diminution progressive de la fréquence de division des cellules caliciformes.

Les théories présentées sur le développement de l'otite moyenne exsudative sont en réalité les maillons d'un processus unique reflétant les différents stades d'une inflammation chronique. Parmi les causes conduisant au développement de la maladie, la plupart des auteurs privilégient les pathologies des voies respiratoires supérieures de nature inflammatoire et allergique. Une condition nécessaire au développement de l'otite moyenne exsudative (mécanisme déclencheur) est considérée comme la présence d'une obstruction mécanique de l'orifice pharyngé du conduit auditif.

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Pathogénèse

L'examen endoscopique des patients présentant un dysfonctionnement du conduit auditif montre que l'otite moyenne exsudative est, dans la plupart des cas, due à une altération des voies d'écoulement des sécrétions des sinus paranasaux, principalement des chambres antérieures (maxillaire, frontale, ethmoïdale antérieure), vers le nasopharynx. Normalement, le transport s'effectue par l'entonnoir ethmoïdal et le récessus frontal jusqu'au bord libre de la partie postérieure du processus unciforme, puis vers la face médiale de la cornette nasale inférieure, contournant l'orifice du conduit auditif en avant et en bas; et depuis les cellules ethmoïdales postérieures et le sinus sphénoïdal, en arrière et au-dessus de l'orifice tubulaire, pour se réunir dans l'oropharynx sous l'effet de la gravité. En cas de maladies vasomotrices et d'augmentation importante de la viscosité des sécrétions, la clairance mucociliaire est ralentie. Dans ce cas, on observe une fusion des flux vers l'orifice tubulaire ou des tourbillons pathologiques avec circulation des sécrétions autour de l'embouchure du conduit auditif, avec reflux pathologique dans son orifice pharyngé. En cas d'hyperplasie des végétations adénoïdes, le trajet du mucus postérieur se déplace vers l'avant, jusqu'à l'embouchure du conduit auditif. Des modifications des voies d'écoulement naturelles peuvent également être causées par des modifications de l'architecture des fosses nasales, en particulier du conduit nasal moyen et de la paroi latérale.

Dans la sinusite purulente aiguë (en particulier la sinusite), en raison des modifications de la viscosité de la sécrétion, les voies de drainage naturelles des sinus paranasaux sont également perturbées, ce qui conduit à ce que la décharge soit déversée dans l'embouchure du tube auditif.

L'otite moyenne exsudative débute par la formation d'un vide et d'une cavité tympanique (hydrops ex vacuo). Suite à un dysfonctionnement du conduit auditif, l'oxygène est absorbé, la pression dans la cavité tympanique chute et, par conséquent, un transsudat apparaît. Par la suite, le nombre de cellules caliciformes augmente et des glandes muqueuses se forment dans la muqueuse de la cavité tympanique, ce qui entraîne une augmentation du volume des sécrétions. Ces dernières sont facilement éliminées de toutes les sections par tympanostomie. La forte densité de cellules caliciformes et de glandes muqueuses entraîne une augmentation de la viscosité et de la densité des sécrétions, ce qui entraîne leur transformation en exsudat, dont l'évacuation par tympanostomie est déjà plus difficile, voire impossible. Au stade fibreux, les processus dégénératifs prédominent dans la muqueuse de la caisse du tympan: les cellules caliciformes et les glandes sécrétoires dégénèrent, la production de mucus diminue, puis s'arrête complètement, et une transformation fibreuse de la muqueuse se produit avec l'implication des osselets auditifs. La prédominance d'éléments formés dans l'exsudat entraîne le développement d'un processus adhésif, tandis que l'augmentation d'éléments informes conduit au développement d'une tympanosclérose.

Bien entendu, la pathologie inflammatoire et allergique des voies respiratoires supérieures, les modifications de l'immunité locale et générale influencent le développement de la maladie et jouent un rôle majeur dans le développement de la forme récurrente de l'otite moyenne exsudative chronique.

Le mécanisme déclencheur, comme mentionné précédemment, est un dysfonctionnement du conduit auditif, pouvant être causé par une obstruction mécanique de son orifice pharyngé. Ce phénomène survient le plus souvent en cas d'hypertrophie de l'amygdale pharyngée ou d'angiofibrome juvénile. L'obstruction survient également en cas d'inflammation de la muqueuse du conduit auditif, provoquée par une infection bactérienne ou virale des voies respiratoires supérieures et accompagnée d'un œdème secondaire.

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Symptômes otite moyenne exsudative

L'évolution peu symptomatique de l'otite moyenne exsudative explique le retard du diagnostic, surtout chez les jeunes enfants. La maladie est souvent précédée d'une pathologie des voies respiratoires supérieures (aiguë ou chronique). Une perte auditive est typique.

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Formes

Actuellement, l’otite moyenne exsudative est divisée en trois formes selon la durée de la maladie.

• aiguë (jusqu'à 3 semaines);
• subaiguë (3 à 8 semaines);
• chronique (plus de 8 semaines).

Compte tenu des difficultés à déterminer le début de la maladie chez les enfants d'âge préscolaire, ainsi que de l'identité des tactiques de traitement pour les formes aiguës et subaiguës d'otite moyenne exsudative, il est jugé approprié de distinguer seulement deux formes - aiguë et chronique.

Selon la pathogénèse de la maladie, différentes classifications de ses stades sont admises. M. Tos (1976) identifie trois périodes de développement de l'otite moyenne exsudative:

• stade primaire ou initial des modifications métaplasiques de la muqueuse (sur fond d'occlusion fonctionnelle du tube auditif);
• sécrétoire (activité accrue des cellules caliciformes et métaplasie épithéliale):
• dégénérative (diminution de la sécrétion et développement d'un processus adhésif dans la caisse du tympan).

OV Stratieva et al. (1998) distinguent quatre stades de l'otite moyenne exsudative:

• exsudatif initial (inflammation catarrhale initiale);
• prononcé sécrétoire; selon la nature de la sécrétion, il est divisé en:
  • séreux;
  • muqueux (mucoïde):
  • séreux-muqueux (séreux-mucoïde);
• sécrétoire productif (avec une prédominance du processus sécrétoire);
• dégénérative-sécrétoire (avec une prédominance du processus fibro-sclérotique);

Selon la forme, il y a:

• fibro-mucoïde;
• fibrokystique;
• fibreux-adhésif (sclérotique),

Dmitriev NS et al. (1996) ont proposé une variante basée sur des principes similaires (la nature du contenu de la caisse du tympan étant déterminée par des paramètres physiques – viscosité, transparence, couleur, densité). La différence réside dans la détermination des stratégies thérapeutiques en fonction du stade de la maladie. Sur le plan pathogénique, on distingue les stades IV de l'évolution:

• catarrhale (jusqu'à 1 mois);
• sécrétoire (1 à 12 mois);
• muqueuse (12-24 mois);
• fibreux (plus de 24 mois).

Traitement de l'otite moyenne exsudative de stade I: assainissement des voies respiratoires supérieures; en cas d'intervention chirurgicale, une audiométrie et une tympanométrie sont réalisées un mois après l'opération. Si la perte auditive persiste et qu'un tympanogramme de type C est enregistré, des mesures sont prises pour corriger le dysfonctionnement du conduit auditif. Un traitement précoce au stade catarrhal permet une guérison rapide de la maladie, qui peut alors être interprétée comme une tubootite. En l'absence de traitement, le processus passe au stade suivant.

Traitement de l'otite moyenne exsudative de stade II: assainissement des voies respiratoires supérieures (si non réalisé plus tôt); myringostomie des parties antérieures du tympan avec mise en place d'une sonde de ventilation. Le stade de l'otite moyenne exsudative est vérifié en peropératoire: au stade II, l'exsudat est facilement et complètement évacué de la caisse du tympan par l'orifice de myringostomie.

Traitement de l'otite moyenne exsudative de stade III: assainissement simultané des voies respiratoires supérieures avec dérivation (si non réalisée plus tôt); tympanotomie des parties antérieures du tympan avec insertion d'un tube de ventilation, tympanotomie avec révision de la caisse du tympan, lavage et élimination de l'exsudat épais de toutes les parties de la caisse du tympan. Indications de la tympanotomie simultanée: impossibilité d'éliminer l'exsudat épais par tympanotomie.

Tactiques de traitement pour l'otite moyenne exsudative de stade IV: assainissement des voies respiratoires supérieures (si non réalisé plus tôt): tympanostomie dans les parties antérieures du tympan avec insertion d'un tube de ventilation; tympanotomie en un temps avec ablation des foyers tympanoscléreux; mobilisation de la chaîne ossiculaire auditive.

Cette classification est un algorithme pour les mesures diagnostiques, thérapeutiques et préventives.

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Diagnostics otite moyenne exsudative

Un diagnostic précoce est possible chez les enfants de plus de 6 ans. À cet âge (et plus), des plaintes de congestion auriculaire et de fluctuations auditives sont fréquentes. Les sensations douloureuses sont rares et de courte durée.

Examen physique

À l'examen, la couleur du tympan est variable: blanchâtre, rose ou cyanosée, sur fond de vascularisation accrue. Des bulles d'air ou un exsudat peuvent être détectés derrière le tympan. Ce dernier est généralement rétracté, le cône lumineux est déformé et le court processus du marteau fait saillie dans la lumière du conduit auditif externe. La mobilité du tympan rétracté en cas d'otite moyenne exsudative est fortement limitée, ce qui est facile à déterminer à l'aide d'un entonnoir pneumatique de Zigls. Les données physiques varient selon le stade du processus.

Lors d'une otoscopie au stade catarrhal, on observe une rétraction et une mobilité limitée du tympan, une modification de sa couleur (du trouble au rose) et un raccourcissement du cône lumineux. L'exsudat derrière le tympan n'est pas visible, mais une dépression prolongée due à une mauvaise aération de la cavité favorise l'apparition de transsudats provenant des vaisseaux de la muqueuse nasale.

Lors de l'otoscopie, au stade sécrétoire, on observe un épaississement du tympan, une modification de sa couleur (bleutée), une rétraction de la partie supérieure et un bombement de la partie inférieure, signes indirects de la présence d'exsudat et de la cavité tympanique. Des modifications métaplasiques apparaissent et une augmentation de la muqueuse se manifeste par une augmentation du nombre de glandes sécrétoires et de cellules caliciformes, ce qui entraîne la formation et l'accumulation d'exsudat muqueux et de la cavité tympanique.

Le stade muqueux se caractérise par une perte auditive persistante. L'otoscopie révèle une rétraction marquée du tympan dans sa partie relâchée, son immobilité complète, un épaississement, une cyanose et un bombement des quadrants inférieurs. Le contenu de la caisse du tympan devient épais et visqueux, ce qui s'accompagne d'une mobilité limitée de la chaîne des osselets auditifs.

Lors d'une otoscopie au stade fibreux, le tympan est aminci, atrophié et pâle. Une otite moyenne exsudative prolongée entraîne la formation de cicatrices et d'atélectasie, foyers de myringosclérose.

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Recherche instrumentale

La méthode diagnostique fondamentale est la tympanométrie. L'analyse des tympanogrammes utilise la classification de B. Jerger. En l'absence de pathologie de l'oreille moyenne dans un conduit auditif fonctionnant normalement, la pression dans la caisse du tympan est égale à la pression atmosphérique. Par conséquent, la compliance maximale du tympan est enregistrée lors de la création d'une pression dans le conduit auditif externe égale à la pression atmosphérique (prise comme pression initiale). La courbe obtenue correspond à un tympanogramme de type A.

En cas de dysfonctionnement du conduit auditif, la pression dans l'oreille moyenne est négative. La compliance maximale du tympan est obtenue en créant une pression négative dans le conduit auditif externe égale à celle du tympan. Dans ce cas, le tympanogramme conserve sa configuration normale, mais son pic se déplace vers la pression négative, ce qui correspond à un tympanogramme de type C. En présence d'exsudat dans le tympan, une variation de pression dans le conduit auditif externe n'entraîne pas de modification significative de la compliance. Le tympanogramme est représenté par une ligne ascendante horizontale ou plate vers la pression négative, ce qui correspond au type B.

Lors du diagnostic d'otite moyenne exsudative, les données de l'audiométrie à seuil tonal sont prises en compte. La diminution de la fonction auditive chez les patients évolue selon le type inductif, les seuils de perception sonore se situant entre 15 et 40 dB. La déficience auditive étant fluctuante, un test auditif répété est nécessaire lors de l'observation dynamique d'un patient atteint d'otite moyenne exsudative. La nature de la courbe de conduction aérienne sur l'audiogramme dépend de la quantité d'exsudat dans la caisse du tympan, de sa viscosité et de la valeur de la pression intratympanique.

En audiométrie tonale à seuil au stade catarrhal, les seuils de conduction aérienne ne dépassent pas 20 dB; la conduction osseuse reste normale. Une altération de la fonction ventilatoire du conduit auditif correspond à un tympanogramme de type C avec une déviation maximale vers la pression négative jusqu'à 200 mm H₂O. En présence de transsudat, un tympanogramme de type B est déterminé, occupant le plus souvent une position intermédiaire entre les types C et B: un genou positif correspond au type C, un genou négatif correspond au type B.

En audiométrie à seuil tonal au stade sécrétoire, une surdité de transmission du premier degré est détectée avec une augmentation des seuils de conduction aérienne à 20-30 dB. Les seuils de conduction osseuse restent normaux. En impédancemétrie acoustique, un tympanogramme de type C peut être obtenu avec une dépression dans la caisse du tympan supérieure à 200 mm H₂O, mais le type B et l'absence de réflexes acoustiques sont plus souvent enregistrés.

Le stade muqueux se caractérise par une augmentation des seuils de conduction aérienne à 30-45 dB en audiométrie tonale. Dans certains cas, les seuils de conduction osseuse augmentent jusqu'à 10-15 dB dans les hautes fréquences, ce qui indique le développement d'une NST secondaire, principalement due au blocage des fenêtres labyrinthiques par un exsudat visqueux. L'impédancemétrie acoustique enregistre un tympanogramme de type B et l'absence de réflexes acoustiques du côté atteint.

Au stade fibreux, une surdité mixte évolue: les seuils de conduction aérienne augmentent jusqu'à 30-50 dB, et les seuils de conduction osseuse jusqu'à 15-20 dB dans les hautes fréquences (4-8 kHz). L'analyse d'impédance enregistre un tympanogramme de type B et l'absence de réflexes stérique.

Il est nécessaire de prêter attention à la corrélation possible entre les signes otoscopiques et le type de tympanogramme. Ainsi, en cas de rétraction du tympan, de raccourcissement du réflexe photonique ou de modification de la couleur du tympan, le type C est plus souvent observé. En l'absence de réflexe photonique, avec épaississement et cyanose du tympan, bombement des quadrants inférieurs et translucidité de l'exsudat, le tympanogramme de type B est déterminé.

L'endoscopie de l'orifice pharyngé du conduit auditif peut révéler un processus obstructif de granulation hypertrophique, parfois associé à une hyperplasie des cornets inférieurs. Cet examen fournit les informations les plus complètes sur les causes de l'otite moyenne exsudative. L'endoscopie peut révéler une grande variété de modifications pathologiques des fosses nasales et du nasopharynx, entraînant un dysfonctionnement du conduit auditif et le maintien de l'évolution de la maladie. Un examen du nasopharynx doit être réalisé en cas de récidive afin de clarifier la cause de l'otite moyenne exsudative et de mettre au point un traitement adapté.

L'examen radiographique des os temporaux en projections classiques chez les patients atteints d'otite moyenne exsudative n'est pas informatif et n'est pratiquement pas utilisé.

La TDM des os temporaux est une méthode diagnostique très instructive; elle doit être réalisée en cas de récidive d'otite moyenne exsudative, ainsi qu'aux stades III et IV de la maladie (selon la classification de NS Dmitriev). Elle permet d'obtenir des informations fiables sur la qualité de l'air dans toutes les cavités de l'oreille moyenne, l'état de la muqueuse, les fenêtres du labyrinthe, la chaîne des osselets auditifs et la partie osseuse du conduit auditif. En présence de contenu pathologique dans les cavités de l'oreille moyenne, on évalue sa localisation et sa densité.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'otite moyenne exsudative est réalisé en présence de maladies de l'oreille associées à une surdité de transmission avec tympan intact. Ces pathologies peuvent être:

• anomalies du développement des osselets auditifs, parfois associées à un tympanogramme de type B, augmentation significative des seuils de conduction aérienne (jusqu'à 60 dB) et perte auditive congénitale. Le diagnostic est finalement confirmé par tympanométrie multifréquence;
• otospongiose, dans laquelle l'image otoscopique correspond à la norme, et la tympanométrie enregistre un tympanogramme de type A avec un aplatissement de la courbe de tympanométrie.

Il est parfois nécessaire de différencier une otite moyenne exsudative d'une tumeur glomique de la caisse du tympan et d'une rupture de la chaîne ossiculaire auditive. Le diagnostic de tumeur est confirmé par des radiographies, la disparition du bruit lors de la compression du faisceau vasculaire cervical et un tympanogramme pulsatile. En cas de rupture de la chaîne ossiculaire auditive, un tympanogramme de type E est réalisé.

Traitement otite moyenne exsudative

La stratégie thérapeutique pour les patients atteints d'otite moyenne exsudative consiste à éliminer les causes du dysfonctionnement du conduit auditif, puis à mettre en œuvre des mesures thérapeutiques visant à restaurer la fonction auditive et à prévenir les modifications morphologiques persistantes de l'oreille moyenne. En cas de dysfonctionnement du conduit auditif dû à une pathologie du nez, des sinus paranasaux et du pharynx, la première étape du traitement doit être l'assainissement des voies respiratoires supérieures.

L’objectif du traitement est de restaurer la fonction auditive.

Indications d'hospitalisation

• La nécessité d’une intervention chirurgicale.
• Impossibilité de réaliser un traitement conservateur en ambulatoire.

Traitement non médicamenteux

Gonflage du tube auditif:

• cathétérisme du tube auditif;
• Politzer soufflant;
• La manœuvre de Valsalva.

Dans le traitement des patients atteints d'otite moyenne exsudative, la physiothérapie est largement utilisée: électrophorèse intra-auriculaire avec enzymes protéolytiques et hormones stéroïdes. La phonophorèse endaurale à l'acétylcystéine est privilégiée (8 à 10 séances par cure aux stades I à III), ainsi que sur l'apophyse mastoïdienne avec hyaluronidase (8 à 10 séances par cure aux stades II à IV).

Traitement médicamenteux

Au cours de la seconde moitié du siècle dernier, il a été démontré que l'inflammation de l'oreille moyenne associée à une otite moyenne exsudative est aseptique dans 50 % des cas. Les autres patients présentaient des bactéries Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes isolées de l'exsudat. C'est pourquoi, en règle générale, un traitement antibactérien est mis en œuvre. Des antibiotiques de la même série que ceux utilisés pour le traitement de l'otite moyenne aiguë (amoxicilline + acide clonulanique, macrolides) sont utilisés. Cependant, l'inclusion d'antibiotiques dans le traitement de l'otite moyenne exsudative reste controversée. Leur efficacité n'est que de 15 %, leur prise en association avec des glucocorticoïdes en comprimés (pendant 7 à 14 jours) n'augmente l'efficacité du traitement que de 25 %. Néanmoins, la plupart des chercheurs étrangers considèrent que l'utilisation d'antibiotiques est justifiée. Les antihistaminiques (diphenhydramine, chloropyramine, quifénadine), notamment en association avec des antibiotiques, inhibent la formation de l'immunité vaccinale et suppriment la résistance anti-infectieuse non spécifique. De nombreux auteurs recommandent un traitement anti-inflammatoire (fenspiride), anti-œdémateux, hyposensibilisant complexe non spécifique et l'utilisation de vasoconstricteurs pour le traitement de la phase aiguë. Les enfants atteints d'otite moyenne exsudative de stade IV reçoivent de l'hyaluronidase en parallèle de la kinésithérapie à la dose de 32 U pendant 10 à 12 jours. En pratique courante, les mucolytiques sous forme de poudres, de sirops et de comprimés (acétylcystéine, carbocystéine) sont largement utilisés pour fluidifier l'exsudat dans l'oreille moyenne. La durée du traitement est de 10 à 14 jours.

Une condition essentielle du traitement conservateur de l'otite moyenne exsudative est l'évaluation des résultats du traitement immédiat et du contrôle après un mois. À cette fin, une audiométrie seuil et une impédancemétrie acoustique sont réalisées.

Traitement chirurgical

En cas d'inefficacité du traitement conservateur, les patients atteints d'otite moyenne exsudative chronique subissent un traitement chirurgical visant à éliminer l'exsudat, à restaurer la fonction auditive et à prévenir les récidives. L'intervention otochirurgicale n'est pratiquée qu'après ou pendant l'assainissement des voies respiratoires supérieures.

Myringotomie

Avantages de la méthode:

• égalisation rapide de la pression tympanique;
• évacuation rapide de l'exsudat.

Défauts:

• incapacité à éliminer l’exsudat épais;
• fermeture rapide de l'ouverture de la myringotomie;
• taux de récidive élevé (jusqu'à 50%).

Dans ce contexte, cette méthode est considérée comme un traitement temporaire. Son indication est l'otite moyenne exsudative au stade d'une intervention chirurgicale visant à désinfecter les voies respiratoires supérieures. La tympanopuncture présente les mêmes inconvénients que la myringotomie. Son utilisation doit être interrompue en raison de son inefficacité et du risque élevé de complications (traumatisme des osselets auditifs, fenêtres labyrinthiques).

Tympakostome avec insertion d'un tube de ventilation

L'idée de la tympanostomie a été avancée pour la première fois par P. Politzer et Delby au XIXe siècle, mais seul A. Armstrong a introduit la dérivation en 1954. Il a utilisé un tube droit en polyéthylène en forme de lance de 1,5 mm de diamètre, qu'il a laissé pendant 3 semaines chez un patient souffrant d'otite moyenne exsudative persistante après un traitement conservateur et une myringotomie. Plus tard, les otologistes ont amélioré la conception des tubes de ventilation en utilisant de meilleurs matériaux (Téflon, silicone, silastic, acier, argent plaqué or et titane). Cependant, les études cliniques n'ont pas révélé de différences significatives dans l'efficacité du traitement selon les matériaux utilisés. La conception des tubes dépendait des objectifs thérapeutiques. Au début, des tubes pour ventilation à court terme (6 à 12 semaines) de A. Armstrong, M. Shepard et A. Reiter-Bobbin ont été utilisés. Les patients traités avec ces tubes (dits tubes à court terme), indiqués pour une tympanostomie répétée, sont candidats à une intervention chirurgicale utilisant des tubes à long terme (dits tubes à long terme) de K. Leopold. V. McCabe. Ce groupe de patients comprend également les enfants présentant des anomalies craniofaciales, des tumeurs pharyngées après résection du palais ou irradiation.

Actuellement, les tubes à usage prolongé sont en silastic avec une large bride médiale et des quilles flexibles pour une insertion plus facile (J. Per-lee, en forme de T, en argent et or, titane). La perte spontanée des tubes à usage prolongé est extrêmement rare (pour la modification Per-lee, dans 5 % des cas), la durée de port pouvant aller jusqu'à 33 à 51 semaines. La fréquence de perte dépend de la vitesse de migration de l'épithélium de la membrane tympanique. De nombreux oto-chirurgiens préfèrent la tympanostomie dans le quadrant antéro-inférieur, tandis que K. Leopold et al. ont noté que les tubes de type Shepard sont préférables pour une insertion dans le quadrant antéro-inférieur, et de type Renter-Bobbin, dans le quadrant antéro-inférieur. IB Soldatov (1984) propose de shunter la caisse du tympan par une incision cutanée sur une section limitée de sa paroi postéro-inférieure, en la séparant du tympan et en installant un tube en polyéthylène à travers cet accès. Certains auteurs nationaux pratiquent une myringostomie dans le quadrant postéro-inférieur du tympan à l'aide d'un laser au dioxyde de carbone. Selon eux, l'ouverture, dont la taille diminue progressivement, se ferme complètement après 1,5 à 2 mois sans laisser de cicatrices rugueuses. L'échographie basse fréquence est également utilisée pour la myringotomie, ce qui entraîne une coagulation biologique des bords de l'incision, ce qui réduit pratiquement le saignement et diminue le risque d'infection.

Myringotomie avec insertion d'un tube de ventilation dans le quadrant supérieur antérieur

Matériel: microscope opératoire, entonnoirs auriculaires, micro-aiguilles droites et courbes, micro-raspatoire, micro-forcept, micro-embouts d'aspiration de diamètres 0,6:1,0 et 2,2 mm. L'opération est réalisée sous anesthésie générale chez l'enfant et sous anesthésie locale chez l'adulte.

Le champ opératoire (espace parotidien, pavillon et conduit auditif externe) est traité selon les règles généralement admises. L'épiderme est disséqué à l'aide d'une aiguille courbe, placée devant le manche, dans le quadrant antéro-supérieur du tympan, après décollement de la couche intermédiaire. Les fibres circulaires du tympan sont disséquées et les fibres radiales sont écartées à l'aide d'une micro-aiguille. Si ces conditions sont correctement respectées, l'ouverture de myringotomie prend une forme dont les dimensions sont ajustées à l'aide d'une micro-râpe en fonction du calibre du tube de ventilation.

Après une mningotomie, l'exsudat est retiré de la caisse du tympan par aspiration: la partie liquide est aspirée sans difficulté; la partie visqueuse est liquéfiée par l'introduction de solutions enzymatiques et mucolytiques (trypsine/chymotrypsine, acétylcystéine) dans la caisse du tympan. Il est parfois nécessaire de répéter cette manipulation jusqu'à ce que l'exsudat soit complètement éliminé de la caisse du tympan. En cas d'exsudat mucoïde impossible à évacuer, une sonde de ventilation est mise en place.

Le tube est saisi par la bride à l'aide d'une micro-pince, amené en biais jusqu'à l'ouverture de la myringotomie, puis le bord de la seconde bride est inséré dans la lumière de la myringotomie. La micro-pince est retirée du conduit auditif externe et une micro-aiguille courbée, appuyant sur la partie cylindrique du tube au niveau de la bordure de la seconde bride située à l'extérieur du tympan, le fixe dans l'ouverture de la myringotomie. Après l'intervention, la cavité est lavée avec une solution de dexaméthasone à 0,1 % et 0,5 ml est injecté à la seringue: la pression dans le conduit auditif externe est augmentée à l'aide d'une poire en caoutchouc. Si la solution pénètre librement dans le nasopharynx, l'opération est terminée. En cas d'obstruction du conduit auditif, le médicament est aspiré et des vasoconstricteurs sont injectés; la pression dans le conduit auditif externe est à nouveau augmentée à l'aide d'une poire en caoutchouc. Ces manipulations sont répétées jusqu'à ce que le conduit auditif soit perméable. Avec cette technique, il n'y a pas de retrait spontané et intempestif du tube en raison de son ajustement serré entre les brides des fibres radiales de la couche moyenne du tympan.

L'installation d'un drain dans la partie antéro-supérieure du tympan permet non seulement d'obtenir une ventilation optimale de la caisse du tympan, mais aussi d'éviter une lésion de la chaîne des osselets auditifs, possible lors de la fixation du drain dans le quadrant postéro-supérieur. De plus, ce type d'introduction réduit le risque de complications telles qu'atélectasie et myringosclérose, et le drain lui-même a un impact minimal sur la conduction sonore. Le drain de ventilation est retiré selon les indications, à différents moments, en fonction du rétablissement de la perméabilité du conduit auditif selon les résultats de la tympanométrie.

La localisation de l'incision de la myringostomie peut varier: 53 % des ORL placent la tympanostomie dans le quadrant postéro-inférieur, 38 % dans le quadrant antéro-inférieur, 5 % dans le quadrant antéro-supérieur et 4 % dans le quadrant postéro-supérieur. Cette dernière option est contre-indiquée en raison du risque élevé de lésion des osselets auditifs, de formation d'une poche de rétraction ou de perforation dans cette zone, ce qui entraîne une perte auditive plus prononcée. Les quadrants inférieurs sont préférables pour la tympanostomie en raison du risque moindre de lésion de la paroi du promontoire. En cas d'atélectasie généralisée, le seul site possible pour l'insertion du tube de ventilation est le quadrant antéro-supérieur.

Le shunt de la cavité tympanique dans l'otite moyenne exsudative est très efficace en termes d'élimination de l'exsudat, d'amélioration de l'audition et de prévention des rechutes uniquement au stade II (séreux) (selon la classification de NS Dmitriev et al.) sous réserve d'une observation en dispensaire pendant 2 ans.

Tympanotomie

Après une tympanostomie pratiquée dans le quadrant antéro-supérieur du tympan, de la lidocaïne à 1 % est injectée au bord de la paroi postéro-supérieure du conduit auditif externe afin de faciliter la séparation du lambeau méato-tympanique. À l'aide d'un couteau pulvérisateur, sous le grossissement d'un microscope opératoire, la peau du conduit auditif externe est incisée, reculant de 2 mm de l'anneau tympanique le long de la paroi postéro-supérieure, dans le sens de 12 à 6 heures, selon le schéma du cadran. Le lambeau méatal est séparé à l'aide d'une microraspatoire, et l'anneau tympanique est isolé avec le tympan à l'aide d'une aiguille courbe. L'ensemble du complexe obtenu est rétracté antérieurement jusqu'à obtenir une bonne vue des fenêtres du labyrinthe, de la paroi du promontoire et des osselets auditifs; accès à l'hypotympan et au récessus épitympanique. L'exsudat est retiré par aspiration, la caisse du tympan est lavée à l'acétylcystéine (ou à l'enzyme), puis les sécrétions sont à nouveau évacuées. Une attention particulière est portée au récessus épitympanique et à l'articulation coccoïdo-malléorale qui s'y trouve, car c'est à cet endroit qu'on observe souvent un dépôt en forme de manchon d'exsudat formé. À la fin de la manipulation, la caisse du tympan est lavée avec une solution de dexaméthasone. Le lambeau méato-tympanique est remis en place et fixé avec une bande de caoutchouc provenant d'un gant chirurgical.

Gestion ultérieure

Si une sonde de ventilation est installée, le patient est averti de la nécessité de protéger l'oreille opérée de l'eau. Après son retrait, il est informé du risque de récidive d'otite moyenne exsudative et de la nécessité de consulter un audiologiste-ORL après tout épisode de maladie inflammatoire du nez et des voies respiratoires supérieures.

Une surveillance audiologique est réalisée un mois après l'intervention chirurgicale (otoscopie, otomicroscopie et, si nécessaire, évaluation de la perméabilité du conduit auditif). Lorsque l'acuité auditive et la fonction du conduit auditif sont normalisées, le conduit de ventilation est retiré au bout de 2 à 3 mois.

Après le traitement, une surveillance médicale attentive et compétente à long terme par un oto-rhino-laryngologiste et un audiologiste est nécessaire, car la maladie a tendance à récidiver. Il semble judicieux de différencier la nature de la surveillance des patients selon le stade d'otite moyenne exsudative.

En cas de stade I, après la première étape du traitement et en cas de stade II, un premier examen audiométrique doit être réalisé un mois après l'assainissement des voies respiratoires supérieures. Chez l'enfant, on observe notamment l'apparition d'une tache en forme de croissant dans les quadrants antérieurs du tympan et l'enregistrement d'un tympanogramme de type C par impédancemétrie acoustique. L'observation des enfants devra être effectuée tous les trois mois pendant deux ans.

Après la dérivation tympanique, le premier examen du patient doit également être effectué un mois après sa sortie de l'hôpital. Les indicateurs otoscopiques doivent être pris en compte pour évaluer le degré d'infiltration du tympan et sa couleur. Les résultats de la tympanométrie, visant à évaluer la perméabilité du conduit auditif, permettent d'évaluer son degré de restauration. Par la suite, un suivi audiologique sera effectué tous les trois mois pendant deux ans.

Aux sites d'insertion des tubes de ventilation chez les patients atteints d'otite moyenne exsudative de stade II et III, une myringosclérose peut survenir.

Lors d'une otoscopie chez les patients atteints d'otite moyenne exsudative de stade IV, on peut s'attendre à l'apparition d'une atélectasie du tympan, de perforations et d'une ostéosynthèse tympanique secondaire. En présence de ces complications, des traitements de résorption, de stimulation et d'amélioration de la microcirculation doivent être mis en œuvre: injections intramusculaires de hyaluronidase, de fibroblastes, de corps vitré à une dose adaptée à l'âge, phonophorèse endaurale à la hyaluronidase (10 interventions).

À tous les stades de l'otite moyenne exsudative guérie, le patient ou ses parents sont avertis de la surveillance audiologique obligatoire après des épisodes de rhinite prolongée de toute étiologie ou d'inflammation de l'oreille moyenne, car ces conditions peuvent provoquer une exacerbation de la maladie, dont le diagnostic intempestif conduit au développement d'un stade plus sévère.

Les ORL américains recommandent de surveiller les patients atteints d'otite moyenne exsudative à l'aide d'un tympanogramme de type B conservé pendant 3 à 4 mois maximum. Une tympanostomie est alors indiquée.

En cas de récidive de la maladie, avant une intervention chirurgicale répétée, il est recommandé d'effectuer une TDM des os temporaux afin d'évaluer l'état du tube auditif, de vérifier la présence d'exsudat dans toutes les cavités de l'oreille moyenne, l'intégrité de la chaîne des osselets auditifs et d'exclure le processus cicatriciel de la cavité tympanique.

Les périodes approximatives d’incapacité dépendent du stade de la maladie et varient de 6 à 18 jours.

La prévention

La prévention de l’otite moyenne exsudative passe par un assainissement rapide des voies respiratoires supérieures.

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Prévoir

La dynamique au stade I de la maladie et un traitement adéquat permettent une guérison complète des patients. Le diagnostic initial d'otite moyenne exsudative aux stades II et suivants et, par conséquent, l'instauration tardive du traitement entraînent une augmentation progressive du nombre d'issues défavorables. La pression négative et la restructuration de la muqueuse tympanique entraînent des modifications structurelles du tympan et de la muqueuse. Ces modifications initiales créent les conditions préalables au développement de rétractions et d'atélectasies, de mucites, d'immobilisation de la chaîne ossiculaire auditive et de blocage des fenêtres labyrinthiques.

• L'atélectasie est une rétraction du tympan due à un dysfonctionnement à long terme du tube auditif.
• L'atrophie est un amincissement du tympan, accompagné d'un affaiblissement ou d'un arrêt de sa fonction en raison d'une inflammation.
• La myringosclérose est l'évolution la plus fréquente de l'otite moyenne exsudative: elle se caractérise par la présence de lésions blanchâtres du tympan, situées entre l'épiderme et la muqueuse de ce dernier, se développant suite à l'organisation de l'exsudat dans la couche fibreuse. Lors du traitement chirurgical, les lésions se séparent facilement de la muqueuse et de l'épiderme sans saignement.
• Rétraction du tympan. Elle survient suite à une pression négative prolongée dans la caisse du tympan. Elle peut être localisée aussi bien dans la partie non étirée (panflaccida) que dans la partie étirée (pars tensa), et peut être limitée et diffuse. Un tympan atrophié et rétracté s'affaisse. La rétraction précède la formation d'une poche de rétraction.
• Perforation du tympan.
• Otite moyenne adhésive. Elle se caractérise par une cicatrisation du tympan et une prolifération de tissu fibreux dans la caisse du tympan, ainsi que par l'immobilisation de la chaîne des osselets auditifs, entraînant des modifications atrophiques de ces derniers, pouvant aller jusqu'à la nécrose du long processus de l'enclume.
• La tympanosclérose est la formation de foyers tympanoscléreux dans la caisse du tympan. Ils sont le plus souvent localisés dans l'épitympanum, autour des osselets auditifs et dans la niche de la fenêtre vestibulaire. Lors d'une intervention chirurgicale, les foyers tympanoscléreux sont séparés des tissus environnants sans saignement.
• La perte auditive se manifeste par des formes conductrices, mixtes et neurosensorielles. Ces formes sont généralement dues à l'immobilisation de la chaîne des osselets auditifs par des cicatrices et des foyers tympanoscléreux. La HCT est une conséquence de l'intoxication de l'oreille interne et de l'obstruction des fenêtres labyrinthiques.

Les complications énumérées peuvent être isolées ou sous diverses combinaisons.

L'élaboration d'un algorithme de traitement adapté au stade de l'otite moyenne exsudative a permis de restaurer l'audition chez la plupart des patients. Parallèlement, l'observation d'enfants atteints d'otite moyenne exsudative pendant 15 ans a montré que 18 à 34 % des patients présentent des rechutes. Parmi les principales raisons figurent la persistance des manifestations d'une maladie chronique de la muqueuse nasale et l'instauration tardive du traitement.

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